GUIA RÁPIDO DE ANTI-INFECCIOSOS DO HGV 2013
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GUIA RÁPIDO DE ANTI-INFECCIOSOS DO HGV
2014
Elaboração: Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria Médico Infectologista
GUIA RÁPIDO DE ANTI-INFECCIOSOS DO HGV 2013
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APRESENTAÇÃO
O Hospital Getúlio Vargas (HGV) coloca à disposição de seus profissionais de saúde este guia de consulta rápida para a prescrição de anti-infecciosos com o objetivo de promover o uso racional dessa classe de medicamentos com base em evidências amparadas na pesquisa científica.
A multiplicidade de agentes anti-infecciosos disponíveis, a velocidade de surgimento de novos fármacos, as pressões exercidas pela indústria farmacêutica e a má-formação médica dificultam a atualização profissional predispondo a uma ocorrência de erros quanto à escolha do medicamento de comprovada eficácia, a correta administração posológica e a duração do tratamento.
Esperamos que esta ferramenta possibilite um acesso fácil e rápido das informações necessárias para que os profissionais de saúde passem a ter uma prescrição com maiores benefícios e menores riscos e custos.
Dr. Carlos Iglézias Brandão de Oliveira Diretor Geral do HGV
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PREFÁCIO
O uso de anti-infecciosos não é uma tarefa simples. Poucos são os profissionais que dominam, de fato, o uso de tais substâncias. Este guia foi elaborado, a partir da análise de várias fontes, tendo como meta auxiliar na escolha e administração destes fármacos. Espero que o mesmo seja útil a todos os profissionais que no dia a dia utilizam os referidos medicamentos.
Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria Médico infectologista
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SECRETARIA DO ESTADO DO PIAUÍ HOSPITAL GETÚLIO VARGAS COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO PIAUÍ
Dr. Ernani de Paiva Maia
DIRETORIA GERAL Dr. Carlos Iglézias Brandão de Oliveira
DIRETORIA TÉCNICA ASSISTENCIAL
Dr. Sebastião Nunes Martins
DIRETORIA ADMINISTRATIVA FINANCEIRA Dra. Cássia Maria Barradas Vilarinho
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
Dra. Francisca Cecília Viana Rocha
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COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
MEMBROS EXECUTORES Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria (coordenador)
Débora Castelo Branco Brito (Enfermeira) Ivonizete Pires Ribeiro(Enfermeira)
MEMBROS CONSULTORES
Sebastião Nunes Martins (Médico) Francisca Cecília Viana Rocha (Enfermeira)
Nilson Lima Lopes Buenos Aires (Farmacêutico) Glouberg Nóbrega dos Santos (Bioquímico) Neiva dos Santos Ferreira (Administrador)
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ABREVIATURAS Ad ................ Adulto AD ............... Água destilada Atb .............. Antibiótico BGN ............. Bacilo gram-negativo DEV ............. Droga endovenosa DU ............... Dose única DUD ............. Dose única diária EV ................ Endovenoso IM ................ Intramuscular MDR ............ Multidroga resistente SARG ........... S. aureus resistente a glicopeptídeo SARO ........... S. aureus resistente à oxacilina SMZ+TMP .. Sulfametoxazol + trimetoprim SNC.............. Sistema nervoso central SVD ............. Sonda vesical de demora VO................ Via oral VM ............... Ventilação mecânica
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SUMÁRIO 1. Escolha empírica do anti-infeccioso por sítios em pacientes sob
regime hospitalar .............................................................................08 2. Antibioticoprofilaxia cirúrgica..........................................................15 3. Doses dos anti-infecciosos em adultos com funções renal e
hepática normais .............................................................................17 4. Doses dos anti-infecciosos na insuficiência renal... ..........................20 5. Doses dos anti-infecciosos em crianças com funções renal e
hepática normais.............................................................................21 6. Principais apresentações comerciais................................................25 7. Referências..............................................................................................28
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1 ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTI-INFECCIOSO POR SÍTIOS EM PACIENTES SOB REGIME HOSPITALAR (Adultos)*
* Coletar material para cultura antes da antibioticoterapia * Reajustar conforme resultado de antibiograma
CARDIOVASCULAR
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Endocardite de válvula nativa ( não usuário de drogas endovenosas)
S. viridan (35%), Estreptococos (20%) Enterococos(15%) Estafilococos (30%)
Ampicilina + oxacilina + gentamicina
Ampicilina + ceftriaxona + gentamicina
4 a 6 semanas (aminoglico-sídeo somente 10 dias)
Endocardite de válvula nativa ( usuário de DEV)
S. aureus, Streptococcus spp, BGN
Vancomicina + amicacina + ceftazidima
Vancomicina + amicacina + ciprofloxacina
4 a 6 semanas (aminoglico- sídeo somente 10 dias)
Endocardite de válvula protética
Estreptococos, enterococos, S. aureus, BGN
Vancomicina + gentamicina + rifampicina
Vancomicina + Amicacina + rifampicina
4 a 6 semanas (aminoglico- sídeo somente 10 dias)
Pericardites
Streptococcus spp, Staphylococcus spp, enterobactérias
Oxacilina +
cefriaxona ou ciprofloxacina
Vancomicina + cefepime
2 a 4 semanas
GINECOLÓGICO
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Doença inflamatória pélvica
N. gonorrhoeae, clamídia, anaeróbios, enterobactérias, estreptococos
Ceftriaxona + metronidazol + azitromicina ou doxiciclina
Ciprofloxacina + metronidazol + doxiciclina ou ampicilina-sulbactam + doxiciclina
14 dias ( azitromicina 1g VO a cada 7 dias)
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Infecção de sítio cirúrgico
S.aureus, estreptococos, enterobactérias, anaeróbios
Cefalotina + gentamicina + metronidazol
Ceftriaxona + clindamicina
ou ciprofloxacina + metronidazol
10 a 14 dias
Mastite S. aureus, Anaeróbios
Oxacilina Cefalotina ou clindamicina
10 dias
OSTEOARTICULAR
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Artrite séptica
N. gonorrhoeae, S. aureus, estreptococos, BGN
Oxacilina + gentamicina
(DUD) ou ceftriaxona
Cefepime + ciprofloxacina
ou vancomicina
4 semanas (gentamicina 7 a 10 dias)
Osteomielite aguda
S.aureus, BGN Oxacilina + gentamicina (DUD)
Cefalotina + gentamicina
(DUD) ou ciprofloxacina + ceftriaxona
4 semanas (gentamicina 7 a 10 dias)
Osteomielite crônica (insistir na identificação do micro-organismo)
S.aureus, enterobactérias, P. aeruginosa
Cefalotina + ciprofloxacina
Clindamicina + ciprofloxacina
4 a 6 semanas
De prótese S.aureus, BGN Oxacilina +ceftriaxona
Vancomicina + ciprofloxacina
ou vancomicina + cefepime
6 semanas
NEUTROPENIA
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Grave / com uso de Atb prévio
Polimicrobiana (Gram-negativos, anaeróbios e S. aureus).
Piperacilina- tazobactam + vancomicina
Imipenem-cilastatina + vancomicina ou meropenem + vancomicina
14 a 21 dias
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Sem tratamento prévio/moderado
S. aureus, estreptococos.
Ceftriaxona +
oxacilina ou clindamicina
Ciprofloxacina + metronidazol
ou cefepime + metronidazol
10 a 14 dias
PELE E PARTES MOLES
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Erisipela Streptococcus beta-hemolítico do grupo A.
Penicilina G cristalina
Cefalotina ou clindamicina
10 a 14 dias
Infecções necrotizantes
Polimicrobiana (enterobactérias, Streptococcus spp, Staphylococus spp e anaeróbios).
Ceftriaxona + clindamicina
ou metronidazol
Imipenem-cilastatina + amicacina
14 a 21 dias (amicacina de 7 a 10 dias)
Pé diabético
S. aureus, estreptococos, enterobactérias e anaeróbios
Ceftriaxona ou cefepime+ metronidazol
ou clindamicina
Piperacilina-tazobactam + vancomicina
ou Imipenem + vancomicina
14 a 21 dias
Piomiosite, celulites e furunculoses
S. aureus Oxacilina
Clindamicina
ou Vancomicina
10 a 14 dias
Úlcera de pressão
S. aureus, anaeróbios, enterobactérias
Ceftriaxona + clindamicina
Ciprofloxacina+metronidazol
ou piperacilina
tazobactam ou imipenem
10 dias
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Abscesso cerebral primário
Estreptococos, anaeróbios e enterobactérias
Ceftriaxona + metronidazol
Cloranfenicol
ou cefepime + metronidazol
4 a 6 semanas
Abscesso cerebral pós-cirúrgico ou pós-trauma
S. aureus e enterobactérias
Oxacilina + ceftriaxona
Vancomicina +
ceftazidima ou Cefepime
4 a 6 semanas
Encefalite herpética
Herpesvírus Aciclovir Vidarabina 14 a 21 dias
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Meningite bacteriana
Pneumococo, meningococo
Ceftriaxona Cefotaxima 7 a 14 dias
Meningite pós-cirurgia
BGN, S. aureus e S.coagulase negativa.
Vancomicina +
ceftazidima ou cefepime
Vancomicina + meropenem
10 a 14 dias
TRATO GASTROINTESTINAL
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Abscesso hepático
S.aureus, anaeróbios E.histolytica, BGN
Metronidazol + ceftriaxona ou cefepime
Piperacilina/ tazobactam + metronidazol
14 a 21 dias
Colangite e colecistite
Enterobactérias e anaeróbios
Ampicilina + gentamicina + metronidazol
Ceftriaxona +metronidazol
ou ciprofloxacina + metronidazol
10 dias
Colite pseudo-membranosa
C. difficile Metronidazol (VO)
Vancomicina (VO)
10 dias
Diarreia bacteriana
Enterobactérias Ciprofloxacina Cloranfenicol 3 a 5 dias
Diarreia por protozoários
E. hystolitica, G. lamblia
Metronidazol Secnidazol(DU)
7 a 10 dias
Diverticulite moderada a grave
Enterobactérias, Anaeróbios
Ceftriaxona + metronidazol
Ciprofloxacina + metronidazol ou imipenem-cilastatina ou meropenem
10 dias
Peritonite primária ou espontânea
Enterobactérias (60%) pneumococo, enterococo, anaeróbios
Cefotaxima ou ciprofloxacina + aminoglicosídeo
Ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam
7 a 10 dias
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Peritonite secundária
Enterobactérias, anaeróbios, enterococos e P. aeruginosa
Cefepime + metronidazol + aminoglicosídeo
Ampicilina-sulbactam ou piperacilina- tazobactam ou imipenem-cilastatina
14 dias
TRATO RESPIRATÓRIO
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Fibrose cística e bronquiectasia
P. aeruginosa, B. cepacia e S. aureus
Ciprofloxacina
Cefepime ou Piperacilina- tazobactam associado ou não ao SMZ + TMP
21 dias
Pneumonia
Streptococcus pneumoniae,
ermes atípicosinfluenzae.
Ceftriaxona +
azitromicina ou claritromicina
Cefepime + azitromicina
ou claritomicina
ou fluorquinolona respiratória
7 a 10 dias (azitromicina de 5 a 7 dias)
Pneumonia aspirativa/ abscesso
pulmonar
Anaeróbios, enterobactérias,
S. aureus
Clindamicina associada ou não
à ceftriaxona
Cloranfenicol
ou Piperacilina-tazobactam
21 a 28 dias
Pneumonia associada à VM
P. aeruginosa, S. aureus, outros BGN
Cefepime +
aztreonam ou ciprofloxacina
Imipenem-
cilastatina ou meropenem + vancomicina
ou Piperacilina-tazobactam + fluorquinolona respiratória
14 a 21 dias
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TRATO URINÁRIO
TIPO DE INFECÇÃO
ETIOLOGIA PROVÁVEL
1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Complicada (com SVD, germe MDR, etc)
BGN não fermentadores
Piperacilina-tazobactam
Imipenem-cilastatina
10 a 14 dias
Não complicada
Enterobactérias, S. saprophyticus e outros BGN
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
7 a 10 dias
Epididimo-orquite
N. gonorrhoeae e C.trachomatis ( < 35 anos)
Ceftriaxona + doxiciclina
Ceftriaxona + azitromicina
10 dias (azitromicina- 1g DU)
Enterobactérias (coliformes)
Ciprofloxacina Ceftriaxona ou cefepime
SEPSE
FOCO 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO
Pulmão
Comunitária
Ceftriaxona +
macrolídeo ou ceftriaxona + clindamicina ( aspirativa)
Cefepime +
macrolídeo ou fluorquinolona respiratória
10 a 14 dias
Hospitalar
Cefepime ou
ciprofloxacina ou piperacilina-tazobactam associado
ou não à vancomicina
Imipenem-cilstatina
ou meropenem Polimixina ( A ou E) se germes produtores de carbapenemase
14 a 21 dias
Trato urinário
Comunitária Ciprofloxacina Ceftriaxona 10 a 14 dias
Hospitalar Cefepime
Imipenem-cilastatina
ou meropenem
14 a 21 dias
Infecção abdominal
Comunitária Ceftriaxona + metronidazol + ampicilina
Ciprofloxacina + metronidazol + ampicilina
10 a 14 dias
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Hospitalar Cefepime + metronidazol
Imipenem-cilastatina
ou meropenem
14 a 21 dias
Pele e partes moles
Comunitária Oxacilina + clindamicina
Cefalotina + clindamicina
10 a 14 dias
Hospitalar Cefepime+ vancomicina
Imipenem ou meropenem + vancomicina ou linezolida ( SARG)
14 a 21dias
Corrente sanguínea associada a cateter
Piperacilina-tazobactam + vancomicina
Imipenem-cilastatina
ou meropenem + vancomicina
10 a 14 dias
Com fatores de risco para candidemia
Fluconazol Anfotericina b ou equinocandinas
10 a 14 dias
Sem foco definido Comunitária
Ceftriaxona + clindamicina
Cefepime + metronidazol
10 dias
Hospitalar
Imipenem-cilastatina
ou meropenem+ vancomicina
Imipenem-cilastatina
ou meropenem+ linezolida
14 dias
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2 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA
O uso da antibioticoprofilaxia cirúrgica constitui uma questão
controvertida e a decisão de usá-la deve ser baseada no peso da evidência do possível benefício em relação ao peso da evidência de possíveis eventos adversos. A utilização inadequada de um antibiótico determina, além das consequências da má utilização no paciente, um comprometimento importante para toda a comunidade hospitalar,pois pode produzir ou piorar a resistência bacteriana. Assim, o bom senso é o grande doutrinador, sempre, quando se utilizar um antibiótico.
PROCEDIMENTO ANTI-INFECCIOSO DURAÇÃO ALTERNATIVAS EM
ALÉRGICOS
Amputação de Membros
Clindamicina + gentamicina
24 h Metronidazol + ciprofloxacina
Apendicectomia Em casos de complicação por perfuração ou abscesso deverá ser instituída a antibioticoterapia (não utilizar a cefazolina).
Cefazolina + metronidazol
24 h Clindamicina
Cesariana ( após clampeamento do cordão)
Cefazolina Dose única Clindamicina
Cirurgias de cabeça e pescoço
Cefazolina 24 h Clindamicina
Cirurgias Cardiovasculares
Cefazolina 24- 48 h Vancomicina
Cirurgias de jejuno, cólon e íleo
Cefazolina + metronidazol
24 h
Clindamicina
Cirurgias de mamas Cefazolina Dose única Clindamicina
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PROCEDIMENTO ANTI-INFECCIOSO DURAÇÃO ALTERNATIVAS EM
ALÉRGICOS
Cirurgias neurológicas Em cirurgias com prótese utilizar vancomicina associada à ceftriaxona
Cefazolina 24h Vancomicina
Cirurgias oftálmicas
Colírios contendo gentamicina, tobramicina ou neomicina.
Iniciar 2h antes e manter até 24h
Colírios contendo ciprofloxacina
Cirurgias ortopédicas Em cirurgias sem prótese utilizar dose única. Nas fraturas expostas> 6h realizar terapêutica (não utilizar cefazolina).
Cefazolina 24h Clindamicina
Cirurgias otorrinolaringológicas
Cefazolina Dose única Clindamicina
Cirurgias plásticas Cefazolina 24h Clindamicina
Colecistectomia Cefazolina 24 h Clindamicina
Colpoperinoplastia Cefazolina 24 h Clindamicina
Histerectomia Na histerectomia pela via vaginal manter o antibiótico por 24 h
Cefazolina Dose única Clindamicina
Hernioplastia Cefazolina Dose única Clindamicina
Ooforectomia Cefazolina Dose única Clindamicina
Prostatectomia e cirurgia de uretra No caso de infecção urinária realizar terapia
Cefazolina 24 h Clindamicina
DOSE ADULTA 1. CEFAZOLINA-1g EV na indução anestésica e 1g EV às 3h de cirurgia e 1g EV de 8/8h no pós-operatório. Em
pacientes acima de 80 kg administrar em 2g EV de cefazolina. 2. METRONIDAZOL-1g EV na indução anestésica e 500mg EV de 8/8h no pós-operatório. 3. CLINDAMICINA-600mg EV na indução anestésica e 600mg EV no pós-operatório. 4. VANCOMICINA- 1g EV na indução anestésica 5. GENTAMICINA: 3 -5mg/kg
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3 DOSES DOS ANTI-INFECCIOSOS (ADULTOS-FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA NORMAIS)
ANTI-INFECCIOSO
DOSE USUAL DOSE
MÁXIMA DIÁRIA
INTERVALO E VIA
DILUIÇÃO
Aciclovir 30mg/kg/dia 200-800mg
4-6g 8/8h EV 5 x dia VO
EV lenta em 100ml de SF 0,9% ou SG 5%
Amicacina 15mg/kg/dia 1,5g Dose única diária (DUD) ou 12/12 h EV/IM
EV lento (com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%
Amoxicilina 500mg a 1g 3g 8/8 h ou 12/12h VO
Não se aplica
Ampicilina 500mg a 1g 16g 6/6h VO ou EV EV (comAD) ou lento(com SF 0,9%-100ml)
Ampicilina-sulbactam
1,5 a 3g 375 a 750mg
12g 6/6 h (EV) 12/12h (VO)
EV (comAD) ou lento(com SF 0,9%-100ml)
Anfotericina b 0,5 a 1mg/kg/dia
50mg 1xdia EV infusão de 4 a 6 h
EV (com 500ml de SG 5% após reconstituir o pó com água destilada) em 4a 6h.
Anidulafungina
200mg no 1º dia e 100mg nos dias seguintes
100mg DU EV EV lenta em 50 a 200ml de SF 0,9% ou SG 5%).
Azitromicina 250 a 500mg 500mg 1x dia EV ou VO EV lento ( com 100ml de SF 0,9%.
Aztreonam 1 a 2g 8g 8/8hou 12/12h EV
EV lento ( com100ml de SF 0,9% ou SG 5%)
Cefalexina 500mg a 1g 4g 6/6h VO Não se aplica
Cefalotina 500 a 2g 12g 6/6h EV
EV lento com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%
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Cefazolina 1 a 2g 6g 8/8hEV EV lento com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%.
Cefepime 1 a 2g 6g 8/8h EV
EV (3-5 min com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento (com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%)
Ceftazidima 1 a 2g 6g 8/8h EV
EV (3- 5min com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%)
Ceftriaxona 1 a 2g 4g 12/12h ou 24/24h EV ou IM
EV (3-5 min com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento (com 100ml de SF 0,9%ou SG 5%) /IM ( AD-3ml)
Ciprofloxacina 500 a 750mg 400 a 800mg
1500mg 1200mg
12/12h V0 12/12h EV ou 8/8h(em casos gravíssimos)
EV lento (60 min)
Claritromicina 250 a 500mg 1g 12/12h VO EV lento (com 100ml a 250ml de SF 0,9% ou SG 5%)
Clindamicina 300mg(V0) a 600mg(EV)
1200mg (VO) 2400mg (EV)
6/6h VO ou EV EV lento (com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%)
Fluconazol 50 a 400mg 400mg 1x dia EV ou VO EV lento (200mg/h)
Gentamicina 3 a 5mg/kg/dia
300mg
12/12 ou 24/24h EV (infusão 60 min)ou I.M
EV lento (com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%)
Imipenem/ cilastatina
50mg a 1g 4g 6/6h EV
EV em 100ml de SG 5% ou SF 0,9%. 500mg infundir durante 15 a 30 minutos. Acima de 500mg infundir em 40-60 minutos
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Levofloxacina 250 a 750mg 750mg 24/24 h EV ou VO
EV lento( com 100ml de SF 0,9% ou SG5%)
Linezolida 600mg 1200mg 12/12h EV ou VO
EV em 30 a 120min
Meropenem 10 a 20mg/kg Infecções do SNC:40mg/kg
6g 8/8h EV
EV (em 5 min com 20ml de AD) ou lento (com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%)
Metronidazol 500mg 1,5 g 8/8h EV EV lento (60 min)
Oxacilina 1 a 2g 12g 4/4 ou 6/6h EV EV lenta com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%
Penicilina Benzatina
1.200.000 a 2.400.000U
2.400.000 DU IM IM com AD -4ml
Penicilina G cristalina
50.000 - 300.000U/Kg/dia
20 milhões U 4/4 ou 6/6h EV
100ml de SF 0,9% ou SG%. Reconstituir com AD 500.000UI/ml antes de diluir em SF 0,9%
Piperacilina-tazobactam
4,5g 18g 6/6h EV EV lenta em 100ml de SG 5% ou SF 0,9%
Polimixina B 15-30mil UI/kg/dia
2.500000 U 12/12h EV EV - 300-500ml SG 5%
Sulfametoxazol/trimetoprim
Ad: 800mg/160mg VO de 12/12h. Em pneumocistose75-100mg/kg/dia de SMZ e 15-20mg de TMP
S-100mg/kg T-8 a 20mg/kg
12/12h VO ou EV
EV lento: 01 ampola+ 150ml de SG 5% 02 ampolas+250ml de SG 5% 03 ampolas+ 500ml de SG 5%
Tigeciclina
100mg na 1ª dose e 50mg nas doses subsequentes
100mg 12/12h EV EV lento em 100ml de SG 5% ou SF 0,9%
Vancomicina 1g 2g 12/12h EV
EV lento :1g em 100ml de SF 0,9% ou SG 5%
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DOSES DOS ANTI-INFECCIOSOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL
Clearence (masculino) = Peso. (140 - idade) / (72. creatinina) Clearence (feminino) = 0.85. Peso .(140 - idade) / (72. creatinina)
Equação válida para creatinina entre >0.5 e < 5
ANTI-INFECCIOSO MÉTODO DE AJUSTE
AJUSTE NA INSUFICIÊNCIA RENAL
CLEARENCE DE CREATININA
50-80 10-50 <10
Amicacina Intervalo(h) 12 24-36 36-48
Dose(%) 75-100 50 25
Amoxicilina Intervalo 8 8-12 16-24 Ampicilina Intervalo 6 6-8 8-12 Ampicilina-sulbactam Intervalo 6 6-8 8-12 Anfotericina b Intervalo 24-48 24-48 24-48 Azitromicina Intervalo 24 24 24
Aztreonam intervalo 8-12 12-24 24-36 Dose 100 50 25
Cefalexina Intervalo 6-8 8-12 12-24 Cefalotina Intervalo 6 6-8 12 Cefazolina Intervalo 8 12 24-48 Cefepime Intervalo 8-12 12-24 24-48 Ceftazidima Intervalo 8-12 12-24 24-48 Ceftriaxona Intervalo 12-24 12-24 12-24 Ciprofloxacina Intervalo 12 12 24
Claritromicina Dose 100 50 50 Clindamicina Intervalo 6-8 6-8 12 Fluconazol Intervalo 24 24 24
Gentamicina Intervalo 8-12 12-24 24-48 Dose 75-100 50-75 25-50
Imipenem/cilastatina Intervalo 6-8 8-12 24-48 Linezolida Intervalo 12 12 12 Meropenem Intervalo 8 12 24 Metronidazol Intervalo 8 8 8-12 Oxacilina Intervalo 4-6 4-6 4-6
Penicilina G cristalina Intervalo 4 4-6 8-12 Dose 100 75-100 25-50
Piperacilina/Tazobactam Intervalo 6 6-8 8-12
Polimixina B Dose 75 50 25
Sulfametoxazol/ Trimetoprim Intervalo 12 18 24-48
Vancomicina Intervalo 24-72 72-240 240
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5 DOSES DOS ANTI-INFECCIOSOS (CRIANÇAS- FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA NORMAIS)
ANTI-INFECCIOSO
DOSE USUAL
INTERVALO
VIA
OBSERVAÇÃO
Amicacina 15mg/kg/dia 8/8 ou DU diária
EV ou IM
Amoxicilina Criança>20kg: 250 a 500mg/dose
8/8 ou 12/12h
VO
Criança< 20kg: 20 a 50mg/kg/dia
Amoxicilina+ ác. clavulânico
Criança: 50mg/kg/dia
8/8h ou 12/12h
VO
Criança< 3 meses: 20 a 30mg/kg/dia de 12/12h
Ampicilina
Crianças: 100 a 200mg/kg/dia, de 4/4 ou 6/6 h; infecções graves: 300 mg/kg/dia, de 6/6 h.
6/6 h
VO ou EV
Neonatos: 25 a 50 mg/kg/dose, EV; nos casos de meningite e sepse por Streptococcus B: 100mg/kg/dose.
Azitromicina
10mg/kg/dia
1x dia
VO
Criança>45kg: 500mg/dia
Aztreonam
Crianças: 90 a 120 mg/kg/dia, de 6/6 ou 8/8 h
8/8h ou 12/12h
EV
RN >7 dias: 30mg/kg de 8/8h EV
Cefalexina 50 a 100mg/kg/dia
6/6h
VO
Cefalotina Criança: 80 a 160mg/kg/dia
6/6h
EV
Neonatos < 1,2 kg de 0 a 4 semanas: 20 mg/kg/dose, de 12/12 h.
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entre 1,2 e 2 kg de 0 a 7 dias:
20 mg/kg/dose, de 12/12 h; acima de 7 dias: 20 mg/kg/dose, de 8/8 h.
onatos > 2 kg de 0 a 7 dias: 20 mg/kg/dose, de 8/8 h; acima de 7 dias: 20 mg/kg/dose, de 6/6 h.
Cefazolina Crianças: 50 a 100 mg/kg/dia
8/8h
EV Neonatos: 40 mg/kg/dose de 12/12h.
Cefepime 50mg/kg/dia 12/12 ou 8/8h
EV
Cefotaxima Criança: 100 a 200mg/kg/dia
8/8h
EV
Neonatos: 100 mg/kg/dose, de 12/12 h.
Ceftazidima >2 meses:50 a 100mg/kg/dia
12/12h ou 8/8h
EV
RN e lactentes até 2 meses: 25 a 60mg/kg/dia de 12/12h
Ceftriaxona Crianças: 50 a 100 mg/kg/dia
12/12h ou 24/24h
EV ou IM
RN até 14 dias: 20 a 50mg/kg/dia
Claritromicina
7,5mg/kg/ Dose
12/12h
VO ou EV
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Clindamicina 15 a 25mg/kg/dia
6/6h
EV
Infecções graves: 25 a 40mg/kg/dia
Fluconazol 3 a 6 mg/kg/dose
1x dia
VO ou EV
IV neonatos: infecções sistêmicas, i: 12 mg/kg; dose de manutenção: 6 mg/kg/dose.
criptococose meníngea: 12 mg/kg, DU; doseusual: 3 a 6 mg/kg/dia, DU .
Gentamicina Criança: 5 a 7mg/kg
1x dia
EV ou IM
Imipenem/ cilastatina
Criança: 50 a 100mg/kg/dia
6/6h
EV
Linezolida 10mg/kg/dia 8/8h
VO ou EV
Neonatos: 10 mg/kg/dose, de 8/8 h. Em pré-termos <7 dias: 10mg/kg/dose, de 12/12 h.
Meropenem 60mg/kg/dia 8/8h
EV
Neonatos sepse: 20 mg/kg/dose, de 12/12 h. Meningite e infecções por Pseudomonas: 40 mg/kg/dose, de 8/8 h;
Metronidazol
20mg/kg/dia
8/8h
VO ou EV
Oxacilina Criança:100 a 200 mg/kg/dia
6/6h
EV
Criança<40kg: 50 a 100mg/kg/dia de 6/6h
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Penicilina Benzatina
Criança>25kg: 1200000UI
DU
IM
Criança<25kg: 50000UI/kg
Penicilina G cristalina
50000 a 250000 UI/kg/dia
4/4h
EV
RN até 7 dias: 50000UI/kg/dia de 12/12h RN>7 dias: 75000UI/kg/dia de 8/8h
Sulfametoxazol/trimetoprim
Criança: 6 a 12 anos: 80 mg de TMP/400 mg de SMZ,
12/12h
VO ou EV
Crianças de 5 semanas a 6 meses: 20 mg de TMP/100 mg de SMZ, a 12 h; de 6 meses a 5 anos: 40 mg de TMP/200 mg de SMZ, 12/12 h.
Vancomicina Criança: 40 a 60mg/kg/dia
6/6 ou 12/12h
EV
Neonatos: na meningite: 15 mg/kg/dose; na bacteremia: 10 mg/kg/dose.
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6 PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES COMERCIAIS
Ampicilina AMPLACILINA® suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg e frasco-ampola de 1g Ampicilina-sulbactam UNASYN® comprimidos: 375mg; injetável: 1,5g e 3g; suspensão 250mg. Amoxicilina AMOXIL® suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg AMOXIL BD® suspensão de 200mg/5ml e 400mg /5ml; comprimidos: 875mg VELAMOX ® suspensão: 250mg/5ml, 500mg/5ml; comprimidos 500mg, 875mg e1g. Amoxicilina-clavulanato NOVAMOX ® suspensão 250mg/5ml; comprimidos: 500mg. NOVAMOX 2X® suspensão:400mg /5ml; comprimidos: 875mg/125mg SIGMA CLAV BD suspensão 400mg/75mg/5ml; comprimidos: 875mg/125mg. Amicacina NOVAMIN® injetável: 100mg, 250mg, 500mg. Azitromicina AZI®- suspensão: 600, 9000 e 1500mg; comprimidos: 500 e 1000mg ZITROMAX® suspensão: 600e 900mg; cápsulas: 250mg; comprimidos:500mg; frasco-ampola: 500mg. Aztreonam AZACTAM® Frasco-ampola: 500mg, 1g. Cefalexina CEFAPOREX® suspensão: 250mg/5ml KEFLEX® suspensão: 250mg/5ml e 500mg/5ml; gotas: 100mg/ml; drágeas: 500mg, 1g Cefalotina KEFLIN® Frasco-ampola: 250mg, 500mg, 1g, 2g Cefazolina
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Ceftrat® Frasco-ampola: 1g Cefepima MAXCEF® Frasco-ampola: 500mg, 1g, 2g. Cefotaxima CLAFORAN ® Frasco-ampola: 500mg, 1g Ceftazidima FORTAZ® Frasco-ampola: 1g, 2g. Ceftriaxona ROCEFIN® Frasco-ampola 250mg, 500mg, 1g (uso IM) e 500mg e 1g(uso EV) Ciprofloxacina CIPRO® comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg, 400mg CIPRO XR®- comprimidos de 500 e 1000mg Claritromicina KLARICID® suspensão: 25mg/5ml, 50mg/5ml; frasco-ampola: 500mg KLARICID UD® comprimidos 500mg Clindamicina DALACIN C ® cápsulas: 300mg; CLINDACIN®- ampolas: 300mg, 600mg e 900mg Anidulafungina ECALTA® Frasco-ampola: 100mg Gentamicina GENTAMICIN® Ampola 20mg e 80mg. Imipenem-cilastatina TIENAM® Frasco de infusão: 500mg Levofloxacina LEVAQUIN ® comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 250mg, 500mg. TAMIRAM® - comprimidos de 500mg. Linezolida ZYVOX®: Bolsas de 300ml com 2mg/ml e comprimidos de 600mg
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Meropenem MERONEM® Frasco-ampola: 500mg, 1g. Metronidazol FLAGYL comprimidos:250 e 400mg; bolsa plástica com 100ml de solução com 5mg/ml Norfloxacina FLOXACIN® comprimidos: 400mg Oxacilina OXACILINA SÓDICA Frasco-ampola: 500mg Penicilina G cristalina BENZILPEN®- Frasco-ampola de 5.000.000UI Penicilina G procaína DESPACILINA®- Frasco-ampola de 400.000UI Piperacilina/tazobactam TAZOCIN®- Frasco-ampola de 2,25g e 4,5g. Polimixina B SULFATO DE POLIMIXINA B: Frasco-ampola com 500.000UI Sulfametoxazol-trimetoprim BACTRIN® comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml; ampolas de 5ml para infusão venosa. Teicoplanina TARGOCID® Frasco-ampola: 200mg, 400mg. Tigeciclina TIGACIL®- Frasco-ampola: 50mg Vancomicina VANCOCINA® injetável: 500mg e 1g
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7 REFERÊNCIAS
BARROS E. et al. Antimicrobianos: consulta rápida. 4 ed. Artmed, 2008; BATISTA, R.S., GOMES, A. P. Antimicrobianos: guia prático.2 ed, Rio de Janeiro,Rúbio, 2011; COUTO, R.C, PEDROSA, T.M.G. Infecção Ralacionada à Assistência (Infecção Hospitalar) e Outras Complicações Não Infecciosas. 3 ed, Rio de Janeiro, Medbook, 2012; FAKIH, F. T. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis , Rio de Janeiro. Reichmann & Affonso Ed, 2000; GILBERT,N.D. et al. Guia Sanford para Terapia Antimicrobiana, Rio de Janeiro,2012. HAUSER, A.R. Antibióticos na prática clínica: fundamentos para a escolha do agente antimicrobiano correto, Porto Alegre, Artmed, 2009; LEVIN, A.S.S, Antimicrobianos: um guia de consulta rápida, São Paulo, Ed. Atheneu, 2006; Medicamentos habitualmente utilizados em pediatria. Nestlé, 2011; NETO, V.A., NICODEMOS, A.C., LOPES, H.V. Antibióticos na prática médica. 6 ed. São Paulo. Sarvier, 2007; RITCHTMANN, R. Guia prático de terapia antimicrobiana. São Paulo. Soriak, 2004.
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