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Expediente nico para la
Historia Clnica
Aprobado mediante Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre de 2006
Repblica del Ecuador
Ministerio de Salud Pblica
Consejo Nacional de Salud
Comisin de Reforma de la Historia Clnica
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Consejo Nacional de SaludComisin de Reforma de la Historia Clnica
Expediente nico para la
Historia ClnicaManejo del Registro Mdico Orientado por Problemas
Gua para el anlisisRediseo de los formularios bsicos
Aprobado mediante
Resolucin del Directorio del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre del 2006
Acuerdo Ministerial N 0000620 del 12 de enero de 2007
Acuerdo Ministerial N 0000116 del 16 de marzo de 2007
4 Edicin
Agosto 2007
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Directorio del Consejo Nacional de Salud
Agosto 2007
Dra. Caroline Chang CamposMinistra de Salud Pblica - Presidenta del Directorio
Ec. Jeaneth SnchezMinistra de Bienestar Social
Dra. Nancy VsconezDirectora General de Salud
Dr. Wellington Sandoval Crdova
Presidente del Consejo Directivo del IESS
Lic. Elena ValdiviesoPresidenta de AFEME
Dr. Ivn TinilloRepresentante de los Gremios Profesionales
Dr. Paolo MarangoniRepresentante de la Honorable Junta
de Benecencia de Guayaquil
Dr. Santiago ContrerasRepresentante de SOLCA
CPNV CSM Dr. Jos Estvez PrezRepresentante de la Fuerza Pblica
Ing. Jorge MarnPresidente del CONCOPE
Ing. Jhonny Tern
Presidente de la AME
Dr. Leonardo PazmioRepresentante de las Entidades deSalud Privadas con nes de lucro
Dr. Nelson OviedoRepresentante de las Entidades deSalud Privadas sin nes de lucro
Ab. Marianela Rodrguez
Representante de los Gremios de Trabajadores
Dr. Jorge Albn VillacsDirector Ejecutivo del CONASA
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Consejo Nacional de Salud
Comisin de Reforma de la Historia Clnica 2004-2005
Consejo Nacional de Salud
Dr. Jorge Albn Villacs Coordinador General de las Comisiones Tcnicas
Dra. Irina Almeida Mario Coordinadora Tcnica
Ministerio de Salud Pblica
Dr. Jos Villacs Verdesoto Director General de Salud
Comisin permanente ad-honorem
Dra. Diana Andrade Ypez Delegada del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social PresidentadelaComisinCientcadelaAsociacin
Ecuatoriana de Medicina Interna
Dr. Carlos Guarderas Recalde Profesor de la Facultad de Medicina de la UniversidadCentral. Jefe del Departamento de Medicina Interna delHospital Pablo Arturo Surez
Dr. Juan Jos Surez Martnez Subdecano, Profesor y Delegado de la Facultad deCiencias de la Salud Eugenio Espejo. UniversidadTecnolgica Equinoccial
Colaboradores ocasionales ad-honorem
Dr. Harold Aguirre Herrera Presidente de la Asociacin Ecuatoriana de MedicinaInterna. Profesor de la Facultad de Ciencias Mdicasde la Universidad Central
Lcda. Nancy Burbano de Brady Delegada de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica
Dr. Carlos Castillo Flaman Delegado de la Federacin Mdica EcuatorianaProfesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de laUniversidad San Francisco de Quito
Dr. Oswaldo Chaves Cevallos Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica.Coordinador Acadmico de la Federacin Latinoamericanay del Caribe de Biotica
Dr. Telmo Fernndez Ronquillo Coordinador del Foro Nacional de Investigadores enSalud. Director del Instituto de Investigaciones Mdicasde la Universidad de Guayaquil
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Ministerio de Salud Pblica
Comisin de Reforma de la Historia Clnica nica 2006
Dr. Jos Avils Director General de Salud
Dr. Agustn Cevallos Direccin General de Salud
Dr. Fernando Astudillo Proceso de Normatizacin
Dr. Mario Paredes Proceso de Ciencia y Tecnologa
Dr. Jos Castro Proceso de Normatizacin
Dr. Washington Estrella Proceso de Normatizacin
Lcdo. Segundo Silva Proceso de Servicios de SaludDr. Xavier Toledo Proceso de Oferta-Demanda
Dem. Renata Jara Proceso de Aseguramiento de la Calidad
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No. 0000620
EL MINISTRO DE SALUD PBLICA
CONSIDERANDO:
de conformidad con lo previsto en los artculos 176 y 179; Captulo 3, Ttulo VII dela Constitucin Poltica de la Repblica, los Ministros de Estado, representarn alPresidente de la Repblica, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto enconcordancia con los dispuesto en el ltimo inciso del Art. 17 del Decreto EjecutivoNo.2428publicadoenelRegistroOcialNo.536de28demarzode2002,quemo-dicaelEstatutodelRgimenJurdicoyAdministrativodelaFuncinEjecutiva;
el Artculo 42 de la Carta Magna, dispone que: El Estado garantizar el derecho ala salud, su promocin y proteccin y la posibilidad de acceso permanente e ininte-rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad,solidaridad,calidadyeciencia;
el Artculo 45 de la Carta Magna, dispone que: El Estado organizar un SistemaNacional de Salud, que se integrar con las entidades pblicas, autnomas, privadasy comunitarias del sector, funcionar de manera descentralizada, desconcentrada yparticipativa;
el Artculo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de
Salud dispone que la provisin de servicios de salud es plural y se realiza con laparticipacincoordinadadelasinstitucionesprestadoras;y,el Artculo 17 de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, de-termina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, sern de cumplimientoobligatorio para todos los integrantes del Sistema.
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 176 Y 179DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RGI-MEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA:
ACUERDA:
Aprobar y publicar los productos consensuados y conocidos por el Directorio del Con-sejo Nacional de Salud, que a continuacin se detallan:
Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en reunin de Directorio del 19 dejulio de 2006.
Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Bsicos de la Historia Clnica
nica, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.
Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directoriodel 25 de octubre de 2006.
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
Art.1.-
a.
b.
c.
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Poltica y Plan de Promocin del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Direc-torio del 21 de diciembre del 2006.
VI Revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, aprobada en Directo-rio del 21 de diciembre del 2006.
De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar en vigencia a partir desususcripcin,sinperjuiciodesupublicacinenelRegistroOcial,encrguenselaDireccin General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.
Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 12/01/07
DR. GUILLERMO WAGNER CEVALLOS
MINISTRO DE SALUD PBLICA
PRESIDENTE DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD
d.
e.
Art.2.-
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No. 0000116
EL MINISTRO DE SALUD PBLICA
CONSIDERANDO:
de conformidad con lo previsto en los artculos 176 y 179; Captulo 3, Ttulo VII dela Constitucin Poltica de la Repblica, los Ministros de Estado, representarn alPresidente de la Repblica, en los asuntos propios del Ministerio a su cargo, esto enconcordancia con los dispuesto en el ltimo inciso del Art. 17 del Decreto EjecutivoNo.2428publicadoenelRegistroOcialNo.536de28demarzode2002,quemo-dicaelEstatutodelRgimenJurdicoyAdministrativodelaFuncinEjecutiva;
el Artculo 42 de la Carta Magna, dispone que: El Estado garantizar el derecho ala salud, su promocin y proteccin y la posibilidad de acceso permanente e ininte-rrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad,solidaridad,calidadyeciencia;
el Artculo 45 de la Carta Magna, dispone que: El Estado organizar un SistemaNacional de Salud, que se integrar con las entidades pblicas, autnomas, privadasy comunitarias del sector, funcionar de manera descentralizada, desconcentrada yparticipativa;
el Artculo 11, y sus literales a) a la i) de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de
Salud dispone que la provisin de servicios de salud es plural y se realiza con laparticipacincoordinadadelasinstitucionesprestadoras;y,el Artculo 17 de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, inciso segundo, de-termina que las resoluciones del Consejo Nacional de Salud, sern de cumplimientoobligatorio para todos los integrantes del Sistema.
mediante Acuerdo No. 000620 de 12 de enero del 2007, se aprueba y publica el lista-do de productos consensuados por el Directorio del Consejo Nacional de Salud
EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDAS POR LOS ARTCULOS 176 Y 179DE LA CONSTITUCIN POLTICA DE LA REPBLICA Y 17 DEL ESTATUTO DEL RGI-MEN JURDICO Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN EJECUTIVA:
ACUERDA:
Publicar en detalle los productos enunciados en el Acuerdo Ministerial No. 000620 de12 de enero del 2007:
Poltica Nacional de Medicamentos, aprobada en reunin de Directorio del 19 de
julio de 2006.
Reforma del Marco Conceptual y de los Formularios Bsicos de la Historia Clnicanica, aprobado en Directorio del 25 de octubre de 2006.
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
QUE;
Art.1.-
a.
b.
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c.
d.
e.
Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, aprobado en Directoriodel 25 de octubre de 2006.
Poltica y Plan de Promocin del Sistema Nacional de Salud, aprobados en Direc-torio del 21 de diciembre del 2006.
VI Revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, aprobada en Directo-rio del 21 de diciembre del 2006.
De la ejecucin del presente Acuerdo Ministerial que entrar en vigencia a partir desususcripcin,sinperjuiciodesupublicacinenelRegistroOcial,encrguenselaDireccin General de Salud y el Consejo Nacional de Salud.
Dado en el Distrito Metropolitano de Quito, a, 06/03/07
DRA. CAROLINE CHANG CAMPOS
MINISTRA DE SALUD PBLICA
PRESIDENTA DEL DIRECTORIO DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD
Art.2.-
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10 Expediente nico para la Historia Clnica
ndice
Resumen ejecutivo 15
Expediente nico para la Historia Clnica 17Marco legal 17
Justicacin17
Situacin propuesta 18
Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas 18
Gua para el anlisis y discusin de un caso clnico 19
Fase I 21
Recoleccin de la informacin
Fase II 21
Anlisis
Lista de Problemas
Hiptesis
Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales
Notas de evolucin
Fase III 25
Sntesis
Lista condensada de diagnsticos y manejo
Epicrisis, referencia y contrarreferencia
Bibliografa 27
Formularios 29
Lista y Formularios Bsicos rediseados de la Historia Clnica 31
Lista y Formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas 65
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11Resumen
Sistema Nacional de Salud
Resumen Ejecutivo
Desdefebreroaseptiembredel2003,laDireccinNacionaldePlanicacinyFinanciamiento
del Ministerio de Salud Pblica, elabora la propuesta de rediseo de los formularios bsicosde la Historia Clnica.
Entreoctubreynoviembredel2003,laDireccinNacionaldePlanicacindelMSPintegralaComisin Nacional de la Historia Clnica, con delegados de la Direccin Nacional de reas deSalud, Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de Salud, Divisin de Estadsticay de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud Pblica, encargada del Sistema Comn deInformacin, para discutir la propuesta.
En enero del 2004, el Ministerio de Salud Pblica entrega de manera formal la propuesta de
modicacinanteelDirectoriodelConsejoNacionaldeSalud.Enfebrerodel2004,serealizalaprimera socializacin la propuesta a travs de un taller nacional convocado por el CONASA.
En junio del 2004, se realiza el taller nacional de seguimiento y recopilacin de observaciones,comentarios y aportes a la propuesta; y, se inicia el estudio de la propuesta del Manejo delRegistro Mdico Orientado por Problemas con los aportes de 17 instituciones del Sistema Na-cional de Salud. En noviembre de 2004, se realiza el taller de anlisis y validacin del primerpilotaje y se elabora el primer borrador, que es entregado al Directorio del Consejo Nacionalde Salud.
En enero del 2005, con anuencia del Directorio del CONASA, se conforma la Comisin Ad hocde la Historia Clnica con delegados del Ministerio de Salud Pblica, del Instituto Ecuatorianode Seguridad Social, del Hospital Pablo Arturo Surez, de la Federacin Mdica Ecuatoriana,de la Universidad Tecnolgica Equinoccial, de la Asociacin Ecuatoriana de Medicina Interna,de la Sociedad Ecuatoriana de Biotica, del CONASA y de la OPS/OMS.
Entre abril y mayo del 2005, se realiza el segundo pilotaje y validacin de la propuesta en lasunidades operativas pblicas y privadas, sistematizndose la propuesta con cooperacin deOPS/OMS y se elabora el segundo borrador. A partir de julio del 2005, se realizan reunionessemanales de la Comisin Ad-hoc para el anlisis del segundo borrador y elaboracin de lapropuestadenitiva,lamismaqueespresentadaalasautoridadesdelCONASAyenviadaa
las autoridades del Ministerio de Salud Pblica.
En diciembre de 2005, se revisa y analiza el documento en el Proceso de Normatizacin delSistema Nacional de Salud y se propone realizar un tercer pilotaje para validar la propuestaen las unidades operativas del Ministerio de Salud Pblica.
En febrero de 2006, se integra la Comisin de la Historia Clnica del Ministerio de Salud P-blica, conformada por la Direccin General de Salud, la Direccin de Aseguramiento de laCalidad, la Direccin de Normatizacin, la Direccin de Servicios de Salud, la Direccin deDemanda y Oferta, la Direccin de Salud Pblica; y, la Direccin de Ciencia y Tecnologa que
revisaladocumentacinyentregasuinformenalenseptiembrede2006;luegodequeelDirectorio del 19 de julio aprueba la solicitud de la Directora General de Salud de ese enton-ces, para ampliar el plazo en dos meses para que el Ministerio de Salud Pblica presente suscomentarios y aportes tcnicos al instrumento Historia Clnica nica.
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12 Expediente nico para la Historia Clnica
SobrelabasedelinformenalenviadoporelMinisteriodeSalud,semantieneunareuninde trabajo en octubre del 2006, entre los delegados de la Comisin de la Historia Clnica delMinisterio de Salud y de la Comisin de Reforma de la Historia Clnica del Consejo Nacionalde Salud, en la que se llega a los siguientes acuerdos:
Elevar para la aprobacin del Directorio del Consejo Nacional de Salud los formularios quehan sido revisados durante el proceso de reforma de la Historia Clnica iniciado en enerodel 2004 y validados por la Comisin de Historia Clnica nica del Ministerio de Salud, esdecir, los siguientes 14 formularios bsicos: consulta externa, anamnesis y examen fsico,signos vitales, evolucin y prescripciones, epicrisis, interconsulta, emergencia, laboratorioclnico, referencia, imagenologa, histopatologa, odontologa, administracin de medica-mentos; y, trabajo social.
Losformulariosdeadmisinyalta,atencinprehospitalariaylachafamiliar,propuestospor el Ministerio de Salud, luego de ser consensuados al interior de la Comisin de Refor-
ma de la Historia Clnica del Consejo Nacional de Salud, se elevarn para conocimiento yaprobacin del Directorio en su ltima reunin del presente ao.
Los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas, lista de problemas, notasde evolucin SOAP, prescripciones mdicas SOAP, lista de diagnsticos, concentrado delaboratorio;y, concentrado de exmenes especiales; debern ser utilizados en forma inicialpor los profesionales formados en el manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas;para posteriormente de manera progresiva difundir su utilizacin por todas las institucionesdel Sistema Nacional de Salud.
Eldocumentonal,puestoaconsideracindelDirectoriodelCONASA,fueaprobadomedian -te Resolucin del 25 de octubre de 2006 y Acuerdos Ministeriales N 0000620 y N 0000116del 12 de enero y 16 de marzo de 2007 respectivamente.
1.
2.
3.
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13Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas
Sistema Nacional de Salud
Expediente nico para la Historia Clnica
Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas
Gua para el anlisisRediseo de los Formularios Bsicos
Marco legal
El actual proceso de revisin conceptual y de los formularios de la Historia Clnica nica, sefundamenta en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, artculo 11, literal d; y, artculo27,publicadaenelRegistroOcialNo.670del25deSeptiembredel2002;y,enlosartculos77, 78 y 79, y en la disposicin transitoria cuarta del Reglamento a la Ley Orgnica del Siste-
maNacionaldeSalud,publicadoenelRegistroOcialNo.9del28deenerodel2003.
Justicacin
La Historia Clnica, es un documento que registra la experiencia mdica con el paciente yrepresenta un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro, que requiere de unsistema de metodologa de registro y anlisis que rena la informacin para anlisis posterio-res dentro de un contexto mdico legal.
La progresiva complejidad en la gestin de servicios de salud y los avances en la inform-tica exigen que la implantacin de los nuevos modelos de atencin y gestin se apoyen en
sistemas documentales de informacin y registros que permitan un monitoreo y evaluacindinmicos de las actividades de salud utilizando los datos obtenidos de la prctica clnica,para bajo los conceptos actuales de biotica asegurar estndares de calidad en la atencinmdica, mejorar la precisin diagnstica, regular el uso de exmenes complementarios, racio-nalizarlostratamientosdemaneraecaz,favorecerlainvestigacinyladocenciaeincorporaraotrosprofesionalesdelasaludenelseguimientoycontroldelpaciente;loqueendenitivaredundar en disminuir la morbimortalidad, evitar el subregistro de enfermedades, mejorar larelacincosto-benecio,optimizarlosrecursoshumanosymaterialesexistentesenlasunida -des de salud y mejorar el acceso y la calidad de atencin.
Laevaluacinintegralde lacalidadcientcadeltrabajoprofesional requieredemanera
urgenteuna redenicin conceptual e instrumental de laHistoria Clnicanicahacia elManejo del Registro Mdico Orientado por Problemas (MRMOP) cuyos pilares funda-mentales son:
1. Base de datos
2. Lista de problemas
3. Hiptesis
4. Planes
5. Notas de evolucin
Los resultados esperados dependern de su aplicacin a nivel nacional, de la capacitacin,difusin y retroalimentacin del proceso y sobre todo del compromiso institucional de las or-ganizaciones miembros del Sistema Nacional de Salud.
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14 Expediente nico para la Historia Clnica
Situacin propuesta
El cambio en el modelo, incorporando el Manejo del Registro Mdico Orientado por Proble-mas (MRMOP), surge como una necesidad que implica el rediseo e introduccin de nuevos
formulariosparalarecopilacindelainformacinyuncambioenlaconductacientcayenla atencin de salud en nuestro pas. En realidad constituye un nuevo paradigma asistencial,docente, investigativo y de evaluacin en la prestacin de salud que siempre deben estarinterrelacionados.
El nuevo modelo exige una actitud de cambio, un proceso continuo de capacitacin, moni-toreo, supervisin y evaluacin; todo en funcin del trabajo en equipo multidisciplinario. Suimplementacin fortalecer la investigacin epidemiolgica retrospectiva y prospectiva, conbases de datos de calidad.
Elbeneciario intermediodeestaimplementacinserelSistemaNacionaldeSaludpues
permitirelahorroderecursosylaoptimizacindeprocesos.Elbeneciarionalserelciudadano, sano o enfermo, que recibir una atencin de salud que privilegia la calidad, conrespetoalosprincipiosdeequidad,universalidad,solidaridad,pluralidad,eciencia,ticaeintegridad.
Manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas
El expediente nico para la historia clnica es el documento en el que se registra la historiadesaluddeunapersonaylosconocimientoscientcosylaexperienciadelequipodesalud.Representa un instrumento imprescindible para el cuidado actual o futuro de la salud. Los for-mularios del expediente varan segn el servicio donde se lo aplique (emergencias, consulta
externa u hospitalizacin) o del nivel de atencin (medicina general o de especialidad).
La Historia Clnica Orientada por Problemas propuesta por Lawrence Weed, en 1964, tambinconocidacomoMtododeWeed,esunametodologainnovadora,sistemticayordenadade la informacin, que rebasa el mbito de la historia clnica tradicional.
Endenitivaeselresultadodeunregistrodeinformacincompiladoparaunanlisisposterior,que ha sido probado por universidades y centros asistenciales de todo el mundo.
Nosotros ampliamos el concepto cuando hablamos del Manejo del Registro Mdico Orientadopor Problemas, introduciendo la Gua de Anlisis.
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15Gua para el anlisis
Sistema Nacional de Salud
Gua para el anlisis y discusin de un caso mdico
1. Historia Clnica: Recoleccin de los datos
1.1 Comentarios a la anamnesis1.2 Comentarios al examen fsico
Aplicacin de la Semiotecnia general y especial
2. Anlisis de los sntomas:
2.1 Elaboracin de una lista de las probables estructuras o estadios de la funcin en la quese origina cada sntoma
2.2 Anlisis para seleccionar la estructura o el estadio de la funcin en la que se originacada sntoma
2.3 Anlisis para establecer las razones por las cuales se presente este sntoma
NOTA: Los numerales 2.2 y 2.3, pueden tratarse simultneamente
3. Anlisis de los signos
Sganse las mismas pautas y el mismo orden que para el anlisis de los sntomas
4. Formacin de los sndromes (Primer nivel de hiptesis diagnstica)
5. Elaboracin de una lista de los exmenes complementarios necesarios para confrmar
los sndromes, y anlisis de dichos exmenes
Aplicacin de la Anatoma Patolgica, Fisiopatologa y Semiologa
(Se necesita como prerrequisito, de todas las Ciencias Bsicas)
6. Diagnstico diferencial por exclusin:
6.1 Formulacin de una lista de probables entidades nosolgicas a las cuales pudieranpertenecer los sndromes
6.2 Anlisis de cada una de las entidades nosolgicas propuestas6.3 Toma de decisin sobre la entidad nosolgica ms probable (Segundo nivel de hiptesis
diagnstica)6.4Formulacindeunalistadeexmenescomplementariosespeccosparaelcaso,y
anlisis de los mismos6.5Tomadedecisinsobreeldiagnsticonosolgicodenitivo
Aplicacin de la Semiologa y la Nosologa
7. Formulacin de un esquema teraputico:
7.1 Elaboracin de una lista de medidas generales y anlisis del por qu de las mismas7.2 Elaboracin de una lista de medicamentos a usarse y anlisis del por qu de la misma.
Aplicacin de las Buenas Prcticas de Prescripcin
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16 Expediente nico para la Historia Clnica
8. Criterios para el establecimiento del pronstico y evolucin
9. Elaboracin de una lista de criterios educativos, proflcticos y de otros rdenes,debidamente justifcados por el anlisis
Aplicacin de conceptos nutricionales, higinicos, ticos y otros
10. Bibliografa
NOTA: A lo largo de todo el proceso debe aplicarse las conductas recomendadas porla Medicina Basada en Evidencias
Otro fundamento del MRMOP es un enfoque sistematizado cuyos principales elementos deacuerdo a la descripcin original de Weed y aadidos a la misma son:
Tabla I
Fases del Manejo del RMOP(Modifcado de Weed)
Fase I
1. Recoleccin y registro de la informacin:
1.1. Base de datos
1.2. Lista inicial de problemas
Fase II
2. Anlisis2.1. Lista complementaria de problemas
2.2. Hiptesis
2.3. Planes
2.4. Notas de evolucin
Fase III
3. Sntesis
3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo
3.2.Informemdiconal(Epicrisis)
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17Gua para el anlisis
Sistema Nacional de Salud
Fase I
1. Recoleccin de la informacin para formar la base de datos
Weed, cre el concepto de base de datos en respuesta al siguiente cuestionamiento: Qu in-formacinexactapuededescubrirseenformamsproductivaparabeneciodelpacientequerecibeatencinmdica?Lainformacinexactasignicaunaanamnesisyunexamenfsicocompleto y debidamente registrado, lo que se favorece con los formularios que se proponen.Por ejemplo:
Tabla II
Base de Datos del RMOP
1.Datosdeliacin
2. Motivo de consulta o ingreso
3.Perldelpaciente(hbitos,factoresepidemiolgicosderiesgo,personalidad, situacin sociofamiliar, etc.)
4. Antecedentes familiares y personales relevantes
5. Historia del problema actual
6. Anamnesis por aparatos o sistemas
7. Exploracin fsica
8. Datos complementarios disponibles
Fase II
2. Anlisis
2.1. Lista de problemas
Consiste en la elaboracin correcta de un listado de los problemas extrados de la Base deDatos (Formulario 001-A), que van a ser los que requieran la atencin continua del mdicoo de otros miembros del equipo sanitario. Deber consignar los problemas de cualquier tipo:sicolgicos, sociales, factores de riesgo, sntomas, signos, hallazgos de pruebas comple-mentarias de laboratorio o imagen o situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos,alergias, etc.), todos ellos, partiendo del nivel ms elemental (como sntomas o signos) y/o
expresados en un mayor nivel de comprensin, es decir, agrupados como sndromes, sifueraposible,osustituidosporundiagnsticoetiolgicocuandostehayasidoconrmado.En ningn caso, sin embargo, debe considerarse como una lista de diagnstico diferencialo de posibilidades que expliquen el cuadro clnico del paciente.
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18 Expediente nico para la Historia Clnica
Su correcta elaboracin exige ciertos requisitos:
Debera contener siempre la edad y el sexo del paciente en mencin, siempre como unparmetro de referencia y anlisis. Los mismos se debern registrar en el apartado y
columna respectivos creados para el efecto.El listado de problemas deber ser completo y extrado imprescindiblemente de unaadecuada base de datos.
Cada problema deber ser consignado con su respectivo nmero, que permita su iden-ticacinatravsdelRMOPensuanlisisinicialyenlasnotasdeevolucin.
Cada problema tendr su fecha de aparicin o deteccin, lo ms precisa posible.
Los problemas debern ser ordenados, de manera secuencial por cronologa (antece-dentes, hbitos, factores de riesgo, sntomas, signos y exmenes complementarios, enese orden).
Cada problema deber registrarse en forma concreta y resumida (no se trata de trasla-dar la enfermedad actual a la lista de problemas).
Seaceptaasociarproblemascuyacausalidadyexplicacinsiopatolgicasealamis -ma,ejemplo:nusea-vmitooescalofro-ebre,etc.
Cada problema deber consignarse en la lista usando terminologa semiolgica y mdi-ca, ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza.
Cadaproblemadeberconstarenlaformamsdenidaposible,ejemplo:sermejorepigastralgia, que dolor abdominal y mejor an ardor epigstrico, pues se est delimi-tando en dos palabras el lugar y el tipo de dolor abdominal.
Se debern diferenciar los problemas activos de los problemas pasivos, lo cual permitirpriorizar aquellos problemas que requieren atencin y anlisis inmediatos, ejemplo: unaapendicectoma pasada debe consignarse como problema pasivo en el contexto de unacefalea. Sin embargo, cabe mencionar que la designacin no es rgida y puede cambiar,ejemplo: la misma apendicectoma en el contexto de un dolor abdominal relacionado aun abdomen agudo obstructivo, debera consignarse como un problema activo en re-lacin probable con adherencias. La catalogacin en activos o pasivos se la hace conlas letras A y P respectivamente en la columna creada para el efecto. Se excluyen losantecedentes familiares.
La lista de problemas es por esencia misma, dinmica. Puede estar sujeta a correccin, cuan-
do nose conrmanlosproblemasoestnmal consignados.La aparicin odeteccindenuevos sntomas o signos, de resultados anormales de laboratorio o imagen y la conclusinde diagnsticos, obtenidos con su fecha correspondiente, se constituyen sucesivamente ennuevos problemas, que se registrarn secuencialmente en la misma (complementacin de lalista de problemas).
De esta forma, la lista de problemas deber ser completada continuamente en la medida queevolucione la enfermedad del paciente, o que se disponga de datos adicionales o aparezcannuevassituaciones.LaListadeProblemasdeberser,nalmente,cerradao resuelta una vezque todos los problemas hayan sido explicados a travs de uno o varios diagnsticos, que pasa-ranesemomentoaconstituirseenlosproblemasnalesyafuturoenantecedentes.Esto,facili -
tar su seguimiento posterior en consulta ambulatoria o en una nueva internacin hospitalaria.
Su correcta implementacin exige una permanente actitud crtica ante su elaboracin y unaestrecha supervisin por un sistema asistencial y docente piramidal.
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19Gua para el anlisis
Sistema Nacional de Salud
La lista de problemas debe estar situada al principio de la historia y sirve como un resumen va-liosoyactualizado,comounndicedeestudioylistadecotejodejusticacinoexclusindeposibles diagnsticos, que permite al mdico responsable y al estudiante un enfoque comple-to del paciente o del caso problema y a otros profesionales (mdicos consultores, residentes
de guardia, enfermeras, entre otros) el acceso rpido y sin prejuicios a la informacin.
2.2. Hiptesis
En el planteamiento original de Weed este paso est implcito, pero debe estar francamenteexplicitado y consignado en las hojas de evolucin y prescripciones mdicas (Formulario 005).De manera concreta se propone la aplicacin de la Gua para el Anlisis.
Connesacadmicos,lasntesisylaintegracindelosproblemaspermitenmedianteanlisisprobabilstico la formulacin de una o, mejor an, varias hiptesis. Este paso tambin exige elcumplimiento de ciertos requisitos:
Deberan ser lo ms amplias posibles (la hiptesis nica no es aconsejable).
Enloposible,sedeberapartirdeunahiptesisgeneralmarcoseguidasdelasmsespeccas,ejemplo:SangradoDigestivoAlto-SndromedeMallory-Weiss.
Se debe procurar que las hiptesis guarden una lgica correlacin y concatenacincausa-efecto, ejemplo: Disentera porEntamoeba histolytica, proceso primario a secun-dario, ejemplo: Doble lesin mitral secundaria a Fiebre reumtica, y enfermedad-com-plicacin, ejemplo: Neumona complicada con Empiema.
Todahiptesisdebeestarjusticadasobrelabasedeunanlisislgico,sustentadoenelestudio y conocimiento, utilizando la base de datos disponible del caso, cotejado con la lis-ta de problemas. Este razonamiento debe quedar registrado en forma escrita y concreta.Conlarealizacindeesteejercicioesposibleapreciarlainuenciaqueunproblemapue-de tener sobre otro y, a veces, de inicio llegar a una clara comprensin de la enfermedaddelpaciente.Ejemplo:anteuncasodeebreysoplocardaco,quiennosigaesteprocesoes posible que en principio, no piense en una Endocarditis Bacteriana subaguda; sin em-bargo, la experiencia adquirida con el uso de la lista de problemas y el planteamiento dehiptesis le exigir recordar que cualquier tem no resuelto debe obligarlo a detenerse ypensarpara preguntarse si los problemas tienen o no relacin entre s.
La lista de problemas, necesariamente obliga al mdico, estudiante y al equipo de salud a
percibir al paciente como un todo y a construir la hiptesis basada en la totalidad de los pro-blemas.
2.3. Planes: diagnsticos, teraputicos y educacionales
Otro elemento esencial del MRMOP es la descripcin de los planes que el mdico estableceparalaconrmacin-exclusindelasrespectivashiptesis.Losmismosdebernsercon-signados en forma separada para cada una de las hiptesis. Dichos planes pueden incluir:procedimientos diagnsticos, medidas teraputicas y educacionales.
En cuanto a los planes diagnsticos, si el problema est aclarado es muy poco lo que se
debe hacer para llegar al diagnstico. De hecho, existen entidades nosolgicas cuyo diag-nstico es puramente clnico, ejemplo: Sndrome gripal. Al contrario, si l o las hiptesis noestnconrmadasesconvenientehacerunalistadeestudiosconsignandoypriorizandolainvestigacin que se va a efectuar para cada posibilidad.
1.
2.
3.
4.
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20 Expediente nico para la Historia Clnica
Este ejercicio obliga el empleo razonado de las tcnicas o pruebas diagnsticas evitando surealizacin indiscriminada o en serie. Una prctica inteligente con una buena relacin riesgo-coste-ecacia,consisteenseleccionarlaspruebasdiagnsticasmsapropiadasparacadapacienteenparticulartomandoencuentaademslasensibilidad,especicidadyvalorpredic -
tivo de cada prueba en funcin de la patologa. No existe nada ms costoso e improductivoquelarealizacindepruebasderutina.Estasistematizacinquizsseaunadelasmayoresventajas del mtodo propuesto, tanto en el aprendizaje de los futuros mdicos como en laprcticaasistencialambulatoriauhospitalariapblicaoprivada,conlanalidadltimadeoptimizar recursos y mejorar el acceso y calidad de atencin.
Por otra parte, como queda dicho, se deben realizarplanes teraputicos. Para ello es preci-so que el mdico determine cul es el tratamiento necesario en ese momento. A las rdenesiniciales seguirn otras de acuerdo con la evolucin de los problemas. Aun sin un diagnsticonaldenidoexistenmedidasteraputicastemporalesosintomticasuniversalmenteacepta -
dasquedebenindicarse,ejemplo:antitrmicosencasodeebreelevada,hidratacinoraloparenteral en caso de deshidratacin y analgsicos en caso de dolor, entre otros.
En el caso de pacientes hospitalizados que pueden requerir tratamientos complejos, las indi-caciones o instrucciones de diagnstico y tratamiento deben estar redactadas de forma claray ordenada y cubrir todos los aspectos de atencin al enfermo.
Es necesario seguir siempre un mismo orden para evitar errores u omisiones, para lo cualse plantea:
1. Prescripciones generales
2. Prescripciones de frmacos e insumos mdicos
3.Procedimientosespeccos
4. Recomendaciones para cada caso
5. Establecimiento del criterio pronstico utilizando cdigos de alarma rojo, amarillo y verde
Cuando el paciente ingresa por consulta externa o emergencias, en el Expediente nico parala Historia Clnica constar el servicio que deber continuar con la atencin.
En otro orden, es til consignar los planes educacionales que incluyen los derechos y de-
beres de los pacientes y sus familiares, durante todo el proceso desde su primera consultahasta el ingreso o alta. En ellos, se indicar si se advirti al paciente acerca del riesgo dealgn procedimiento y si se le explic por qu y para qu se realiz el mismo (ConsentimientoInformado).
Adems, al momento del alta se deben incluir las indicaciones educativas y preventivas quereforzarn el tratamiento.
2.4. Notas de Evolucin
Tambin conocidas como notas de progreso.Suobjetivoesreejarlaevolucindelaenfer-medad, durante el ingreso o en sucesivas revisiones ambulatorias, con especial inters en laaparicin de complicaciones o nuevos datos y su interpretacin, la respuesta teraputica y lanecesidad de pruebas diagnsticas adicionales.
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21Gua para el anlisis
Sistema Nacional de Salud
Resulta muy til seguir un modelo propuesto que ha sido consignado con las siglas SOAP yque permite el registro sistemtico y ordenado de la informacin:
referido a los sntomas manifestados por el paciente durante su evaluacino la variabilidad de los mismos;
referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente;
referido al anlisis lgico de la nueva informacin en el contexto de la previa,conunanalidaddiagnsticaypronostica;y,
como corolario dinmico y lgico en las tres esferas previamente comen-tadas.
Es recomendable realizar esto, con cierta periodicidad, una especie de resumen o valoracinglobal de la situacin del enfermo y de los planes diagnsticos, teraputicos y educacionales.Esto depender en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva informacin y seelaborarn cuantas veces sean necesarias.
Fase III
3. Sntesis
3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo
3.2. Epicrisis, referencia y contrarreferencia
La lista condensada de diagnsticos y manejo (Formulario 006 reverso) se constituye enun complemento necesario de la Lista de Problemas, que solo consigna los problemas y losdiagnsticos, las explicaciones o resoluciones de los mismos, pero no como se manejaron.Evita tener que revisar mltiples notas de evolucin e indicaciones mdicas de fechas distin-tas donde estara dispersa esta informacin.
La Epicrisis (Formulario 006 anverso) constituye el resumen condensado de la evaluacindelpaciente,quereejalosantecedentesyfactoresderiesgo,uncuadroclnicocondensado,los diagnsticos y pronsticos establecidos, el tratamiento recibido, el plan de manejo, sucontrol a futuro y las medidas educativas as como preventivas.
La referencia y contra-referencia (Formulario 006 anverso) facilita en forma breve y resu-mida el conocer de manera secuencial en el tiempo (a qu edad y en qu fecha?) todos losdiagnsticosconrmadosdeunpacienteconsurespectivocdigodeasignacininternacional(CIE) y el tratamiento respectivo recibido, informacin muy til cuando el paciente es valoradoluego de algn tiempo, por otros actores y en otros centros asistenciales.
(S) de subjetivo:
(O) de objetivo:
(A) de anlisis:
(P) de planes:
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22 Expediente nico para la Historia Clnica
Bibliografa
American Board of Internal Medicine. Clinical competence in Internal Medicine. Ann InternMed 1979; 90: 402-11.
Campbell EJ. El pensamiento diagnstico. Lancet (Edicin. esp.) 1987; 11: 132-4.Castillo C, Surez JJ, Hidalgo R. Historia Clnica Orientada por Problemas. En Hidalgo R.Medicina Basada en Evidencias. Cuadernos Acadmicos de la Facultad de Medicina. PUCE.Quito, 1999.
Foz G, Prieto A, Fbrega S. Historia clnica y sistema de registro. En: Martn-Zurro A,Cano F, editores. Manual de atencin primaria, 2a edicin. Barcelona: Doyma, 1988.
Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Grunland P. Selection and interpretation of diagnostictests and procedures. Ann Intern Med 1981; 94: 553-600.
Guarderas C. Gua para el anlisis y discusin de un caso clnico. En: Reforma de la Es-cuela de Medicina de la Universidad Central. Editorial Casa del Estudiante. Quito. 2003.
Hurst JW, Walker H. The problem-oriented system. Baltimore: Williams Wilkins, 1972.Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 1973; 288:629-30.
Hurst JW. El ejercicio de la medicina. En Hurst JW, ed. Medicina Interna. Tratado para laprctica mdica. Madrid: Panamericana, 1984.
Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900.
Lalama M, Tern R. Buenas prcticas de prescripcin. Editorial Color Offsett. Quito.2000.
PozoRodrguezF.Laecaciadelaspruebasdiagnsticas(IyII).MedClin(Barc)1988;90: 779-89 y 91: 177-83.
Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in Doctor- Patient communication. AnnIntern Med 1989; 111: 51-7.
Reiser SJ. The clinical record in medicine (part I). Learning from cases. Ann Intern Med1991; 114: 902-7.
Reiser SJ. The clinical record in medicine (part II). Reforming content and purpose. AnnIntern Med 1991; 114: 980-5.
Surez JJ. Registro Mdico Orientado por Problemas. En Carrillo E. Problemas en Medi-cina Interna-SOAP. Abya-Yala. Quito. 2001.
Surez JJ, Hidalgo R. Registro Mdico Orientado por Problemas. En Hidalgo R. MedicinaBasada en Evidencias. Libro Universitario Regional. Costa Rica. 2002.
Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratoryexaminations. 2d edicin. Boston: Butterworths, 1980.
Weed IL. Medical records, patient care, and medical education. Brish J M Sc 1964; 6: 271-282.
Weed IL. New approach to medical teaching. Resident Physician. Brish J M Sc 1967; 13:77-93
Weed IL. Patient record as extension of basic science training of physician. Syllabus, casepresented at Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, 1967.
Weed IL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278: 593-600, 652-657.
Weed IL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The problem-orientedrecord as basic tool. Cleveland. The Press of Case Western Reserve University, 1969.
Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Me-dical Publishers, 1969.
20.
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2.3.
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Lista deformularios
bsicos
rediseados
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24 Expediente nico para la Historia Clnica
Formulario
SNS MSP
002
003
004
005
006
007
008
010
011
012
013
014
015
016
Denominacin
Consulta externa
Anamnesis y examen fsico
Signos vitales
Evolucin yprescripciones
Epicrisis
Interconsulta
Emergencia
Laboratorio clnico
Referencia
Imagenologa
Histopatologa
Odontologa
Administracin de
Medicamentos
Trabajo social
Anverso
Anamnesis y examen fsico
Anamnesis (hospitalizacin)
Signos vitales (1)
Evolucin yprescripciones (1)
Epicrisis (1)
Interconsultasolicitud
Emergencia (1)
Solicitud
Referencia
Solicitud
Solicitud
Odontologa (1)
Administracin de
medicamentos (1)
Evaluacin
Reverso
Evolucin
Examen fsico
(hospitalizacin)
Signos vitales (2)
Evolucin yprescripciones (2)
Epicrisis (2)
Interconsulta-informe
Emergencia (2)
Informe
Contrareferencia
Informe
Informe
Odontologa (2)
Administracin de
Medicamentos (2)
Evolucin
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25Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
Modicaciones en la nomenclatura de los formularios bsicos
Los formularios 003(Anamnesis)y004(ExamenFsico)vigentes,seunicarnenelnuevoformulario003(Anamnesis y Examen Fsico)
El formulario 006
(Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagregar en los nuevos formulario 006 (Epicrisis)y formulario 011 (Referencia)
El formulario 021
(Signos Vitales) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 004 (Signos Vitales)
El formulario 017
(Administracin de Medicamentos) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 015(Administracin de Medicamentos)
El formulario 033
(Odontologa) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 014
El formulario 038
(Servicio Social) vigente, ser sustituido por el nuevo formulario 016 (Trabajo Social)
1.
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Formularios
bsicos
rediseados
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35Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
1 MOTIVO DE CONSULTA
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
HISTORIA CLINICAESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDOSEXO NUMERO DE
HOJAM F
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
6 SIGNOS VITALES
2 ANTECEDENTES PERSONALES
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EF
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
8 PRE DEF
FECHA
TEMPERATURA C
PESION ARTERIAL
PULSO X min
MEDICO
CODIGO
FECHA PARA
CONTROLHORA FIN
7 EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE
1 3
9
4
PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES
FIRMA
2
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36 Expediente nico para la Historia Clnica
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2007 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCION
MEDICA
MENTOS
REGISTRARADMINISTR.
FECHA(DIA/MES/AO)
HORAEVOLUCION PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES
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37Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS
23. RELIGION Y
CULTURA
MENARQUIA
-EDAD-
3. ENF.
INFANCIA
5. ENF.
ALERGICA
2. ENF.
PERINATAL
9. ENF.
NEUROLOGICA
10. ENF.METABOLICA
22. DIETA YHABITOS
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
FUC
VIDA SEXUALACTIVA
BIOPSIA
HIJOSVIVOSCESAREASPARTOS
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOG IA2
1.VACUNAS
6. ENF.CARDIACA
18. RIESGOSOCIAL
ANTECEDENTES PERSONALESDESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
CORRESPONDIENTE
1.CARDIOPAT
1
21. ACTIVIDADFISICA
7. ENF.RESPIRATORIA
MOTIVO DE CONSULTA
11. ENF. HEMOLINF.
19. RIESGOLABORAL
15. ENF.MENTAL
ABORTOS
4. ENF.ADOLESCENCIA
12. ENF.URINARIA
COLPOSCOPIA
MENOPAUSIA-EDAD- CICLOS
FUM
9.MALFORMACION
7. ENF. MENTAL
TERAPIAHORMONAL
MAMO-GRAFIA
GESTA
S PC P
8. ENF.INFECCIOSA
3. ENF. C.VASCULAR
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
6.TUBERCULOSIS
4
C PS P
5
DIGESTIVO
ARDIO VASCULAR4
5 ENDOCRINO RVIOSO14URINARIO 118
13 MO LINFATICO
RESPIRATORIO2
ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
5. CANCER
C P S P C P S P
1
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
10MUSCULO
ESQUELETICO7 GENITAL
10. OTRO4. HIPERTENSION
2.DIABETES
16. ENF.TRANSM. SEX.
17. TENDENCIASEXUAL
20. RIESGOFAMILIAR
13. ENF.TRAUMATICA
14. ENF.QUIRURGICA
8. ENF.DIGESTIVA
24. OTRO
HISTORIA CLINICAESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDOSEXO NUMERO DE
HOJAM F
FUP
DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
METODO DE P.FAMILIAR
A
B
C
D
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJOANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:MARCAR "X" Y NO DESCRIBIRREVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS,EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.
S P C P
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38 Expediente nico para la Historia Clnica
EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICOCP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
HORA FIN
I. MASACORPORALSIGNOS VITALES Y MEDICIONES
TALLAm
PESOKg
PERIMETROCEFALIC cm
GENITAL
ENDOCRINO
10S15R
9S
MIEMBROSINFERIORES
ORO FARINGE
5S
8S
MUSCULOESQULETICO
3S
4R
CARDIO VASCULAR
HEMO LINFTICOOIDOS AXILAS - MAMAS
3R
PIEL Y FANERAS
2R CABEZA
OJOS
TEMPERATURBUCALC
11R
FRECUENCIA
RESPIRA. minFRECUENCIACARDIACA min
S P
URINARIO6S
TEMPERATURAXILAR C
ORGANOS DE LOSSENTIDOS
2S
S P
7S
ABDOMEN 1S
RESPIRATORIO
4S DIGESTIVO
6R
13R8R CUELLO
6PRESIN
ARTERIAL
7
1R BOCA
C P C P
12R
C P C P
7R
S P SPCP
9R
NEUROLGICO10R5R NARIZ TORAX
S P
MIEMBROSSUPERIORES
INGLE-PERINE
14R
COLUMNAVERTEBRAL
CIE PRE DEF
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO
8
MEDICO
CODIGO
PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES9
5
63
4
2
CIE PRE DEF
1
FIRMA
DIAGNOSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
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39Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
140
AM PM AM PMPMAMAM PM AM PMAM
130
120
110
100
41
40
39
50
90
80
70
60
38
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA
ELIMINA
CIONES
C
C
ORINA
DRENAJE
OTROS
TOTAL
INGRESOS
CC
PARENTERAL
VIA ORAL
TOTAL
DIA DE INTERNACION
FECHA
37
PM
42
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
2
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
NUMERO DE MICCIONES
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAO
36
35
PESO Kg
TEMP
1
AM PMPM
3
BALANCE HIDRICO
PRESION ARTERIAL
DIA POSTQUIRRGICO
SIGNOS VITALES
AM PMPULSO
O
AM
SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (1)
SEXO NUMERO DEHOJA
TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICAM F
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32 Expediente nico para la Historia Clnica
TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICAM F
SEXO NUMERO DEHOJA
SNS-MSP / HCU-form.004 / 2007 SIGNOS VITALES (2)
PULSO
O
AM
DIA POSTQUIRRGICO
SIGNOS VITALES
AM PM
BALANCE HIDRICO
PRESION ARTERIAL
3
DRENAJE
PESO Kg
TEMP
1
AM PMPM
TOTAL
36
35
OTROS
MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAO
NUMERO DE MICCIONES
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
42
RECANALIZACION VIA
RESPONSABLE
2
NUMERO DE DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FISICA
CAMBIO DE SONDA
PM
DIA DE INTERNACION
FECHA
38
VIA ORAL
TOTAL
ORINA
40
FRECUENCIA RESPIRATORIA
37
41
40
39
PARENTERAL
50
90
80
70
60
130
120
110
100
INGRESOS
CC
ELIMINA
CIONES
CC
140
AM PM AM PMAM AM PM AM PMPMAM
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41Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
MEDICAMENTOS
REGISTRARADMINISTRACION
EVOLUCION
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICASEXO NUMERO DE
HOJAM F
FECHA(DIA/MES/AO) HORA
PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES
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42 Expediente nico para la Historia Clnica
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)
MEDICAMENTOS
REGISTRARADMINISTRACION
EVOLUCION
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICASEXO NUMERO DE
HOJAM F
FECHA(DIA/MES/AO) HORA
PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
35/70
43Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (1)
SIN ESPBAS
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
SEGUNDO NOMBRE
D V BACH SUP
GENERO
M F
FECHA DE
ATENCIONEMPRESA DONDE
TRABAJAHORA EDAD
UL
ESTADO CIVIL INSTRUCCIN
RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
LOCALIZACIONHISTORIA CLNICA
SEGURO DE SALUD
1
S C
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO
CDULA DE CIUDADANIAAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
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44 Expediente nico para la Historia Clnica
DEFDEF
4
PREPRE
1 1
4
5
3
CIE
2
CIE
2
DE INGRESO
3
ASINTOMATICO
5
4
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2007 EPICRISIS (2)
4
DIAS ESTADA
DE EGRESO
RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS5
DIAGNOSTICOS
CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
RETIRO INVOLUNTARIO
7
RETIRO VOLUNTARIO
ALTA TRANSITORIA
9
2
ALTA DEFINITIVA
EGRESODEFUNCION ANTES 48
HORAS
FECHAS
8
1
3
MEDICOS TRATANTES
DIAS INCAPACIDADDEFUNCION DESPUES 48
HORAS
MDICO
DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE
NOMBRE CODIGOESPOECIALIDAD
CODIGO
FIRMA
DISCAPACIDAD MODERADA
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37/70
45Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
CODIGO
6
52
3
CIE PRE DEF
4
SERVICIO QUESOLICITA
SERVICIOCONSULTADO
MEDICO INTERCONSULTADO
SALA CAMA
SNS-MSP / HCU-form.007 / 2007 INTERCONSULTA - SOLICITUD
3 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
4 CIE
6 PLAN EDUCACIONAL REALIZADO
SERVICIO FIRMAMDICO
5 PLAN TERAPEUTICO REALIZADO
D
MOTIVO Y DESTINO DE SOLICITUD
SUP ESPV ULCS
1
BACHSIN BASEDAD
NORMAL
CUADRO CLINICO ACTUAL
PRE DEF
INSTITUCION DEL SISTEMA
PRIMER NOMBREAPELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNO
HISTORIA CLNICA
SEGUNDO NOMBRE
LOCALIZACIONPARROQUIA CANTN
CDULA DE CIUDADANIA
UNIDAD OPERATIVA CODIGOPROVINCIA
FECHA DE
ATENCION
ESTADO CIVIL INSTRUCCIN EMPRESA DONDETRABAJA
GENERO
M FSEGURO DE SALUDHORA
2
URGENTE
ESTABLECIMIENTODE DESTINO
1
DIAGNSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
38/70
46 Expediente nico para la Historia Clnica
CIE PRE DEF
6
5
4
CIE DEF
3
2
8
DIAGNSTICOS PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
CUADRO CLINICO DE INTERCONSULTA
UNIDAD OPERATIVAINSTITUCION DEL SISTEMA
CANTN
13 RESUMEN DEL CRITERIO CLINICO
12 PLAN EDUCACIONAL PROPUESTO
HISTORIA CLNICALOCALIZACION
PARROQUIA
CODIGO
PROVINCIA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS PROPUEST AS
7
MDICO
CODIGO
INTERCONSULTA - INFORMESNS-MSP / HCU-form.007 / 2007
SERVICIO FIRMA
1
9 PRE
11 PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
39/70
47Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
INTENSIDAD
LEVE
MODERADO O
GRAVE
DIGITO
PRESION
SEIRRADIA
N TELEFONO
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
PUNTO DOLOROSOAIN
E
NOA
LIVIA
ANTIES
PASMODICO
OPIACEO
COLICO
POSICION
INGESTA
ESFUERZO
SILLA DE
RUEDAS
N TELEFONO
OBSERVACIONES
OTRO
TIPO DE EVENTO AUTORIDAD COMPETENTE
EPISODICO
CONTINUO
AGUDO
SUBAGUDO
CRONICO
ACCIDENTECUSTODIA
POLICIALVIOLENCIA
MAS= MASCULINO FEM= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO UL= UNION LIBRE SIN= SIN INSTRUCCION BASI= BASICA BACH= BACHILLERATO SUPE= SUPERIOR ESPE= ESPECIAL
INTOXICACION
ABUSO FSICO
OTROENVENENA
MIENTO
ALIENTO
ETILICO
CRONOLOGIA - LOCALIZACION - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD -FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTESENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS5 NOAPLICA
FECHA DEATENCION
SEXO
2 INICIO DE ATENCION
CAMILLLA
NOMBRE DEL ACOMPAANTE N CDULA DE IDENTIDAD DIRECCION
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL CANTON PROVINCIA N TELFONO
VIOLENCIA
INESTABLE
FECHA
ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACION
GRADO IIPORCENTAJESUPERFICIE
HORAEXAMEN
QUEMADURA
GRADO I
OBSERVACIONES
ABUSOPSICOLGICO
OTRASSUSTANCIAS
SE HACEALCOHOLEMIA
ESPE
NOAPLICA
HORA
OCUPACION
ESTABLE
VEHICULO O ARMADIRECCION DEL EVENTO
GRADO III
PICADURA
ESTADO CIVIL
4.TRAUMATOLOGICOS 6. QUIRURGICOS
7.FARMACOLOGICOS
SUPE
INSTRUCCIN
C ANT N PRO VINC IA
BACHUL SIN BASI
DIRECCION
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVAPARROQUIA
CODIGO LOCALIZACION
N CDULA DE CIUDADANIA
1 REGISTRO DE ADMISION
N HISTORIA CLNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD
HORA EDADMAS FEM SOL CAS DIV VIU
N SEGURO DE SALUD
IESS OTRO
LUGAR DEL EVENTO
NOMBRE DE LA PERSONA PARA NOTIFICACION PARENTESCO O AFINIDAD
3
VIA AEREALIBRE
FORMA DE LLEGADA
AMBULATORIO
FUENTE DE INFORMACION INSTITUCION O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE
1. ALERGICOS 5. PEDIATRICOS3. GINECOLOGICOS2. CLINICOS
EMERGENCIA (1)
TIPO MODIFICACIONES ALIVIA CONNO
APLICA
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007
REGION ANATOMICA
6 EVOLUCION
4
8. OTROS
NOAPLICA
MORDEDURA
VALORALCOCHECK
SOSPECHA
GRUPO - RhCONDICIONES DE
LLEGADA
MOTIVO DE LLEGADA
HORA
N TELEFONO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELEVANTES PARA DESCRIBIR SEALE EL NUMERO Y LA LETRA CORRESPONDIENTEP= PERSONAL, F= FAMILIAR
VIA AEREAOBSTRUIDA
HORADENUNCIA
ABUSO SEXUA
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
40/70
48 Expediente nico para la Historia Clnica
2
9. R-X ABDOMEN
3
NEUROLGICOGENITAL 10SMIEMBROSINFERIORES
5S5R NARIZ 10R TORAX 15R
9S HEMO LINFTICO4S DIGESTIVO14RMIEMBROSSUPERIORES
ENDOCRINO
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS
CARDIO VASCULAR 8SINGLE-PERINE 3S3R OJOS 8R CUELLO 13R
RESPIRATORIOMUSCULOESQULETICO
7R ORO FARINGE 12RCOLUMNAVERTEBRAL
2S
ORGANOS DE LOSSENTIDOS
URINARIOABDOMEN 1S
T. LLENADOCAPILAR
REACCIONPUPILAR DER
TOTALREACCION
PUPILAR IZQ
EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICOP= CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTESSP =SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
S P CP
6R BOCA
16. OTROS
CIE
2. PROCEDIMIENTOS
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
1
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
NO
APLICA
EXCORIACION
10. R-X OSEA
14
FECHA DESALIDA
MEDICO FIRMA
ESTABLECIMIENTO MUERTO ENEMERGENCIA
HORA DESALIDA
NOAPLICA
HERIDA NO PENETRANTE
FRACTURA CERRADA
HEMORRAGIA
ANOTAR EL NUMERO SOBRE EL LUGAR DE LA LESION
SERVICIO
4
PICADURA
MORDEDURA
AMPUTACION
CAUSA
ESTABLE INESTABLE
DEFORMIDAD O MASA
CODIGO
REFERENCIADIAS DE
INCAPACIDADVIVO
16
DAS
15 PLAN DE TRATAMIENTO
3
13. ECOGRAFIAPELVICA
2
VIA DOSIS POSOLOGIAMEDICAMENTO GENRICO
4
3
DOMICILIO
13 QUEMADURA G-I I
14 QUEMADURA G-II I
PLAN DIAGNOSTICO
9
10
12
11 HEMATOMA
QUEMADURA G-I
2
113
1. BIOMETRIA
12
2. UROANALISIS6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
5. GASOMETRIA
PERIMET.CEFALIC cm
8
TALLAm
PESOKg
S P C P
TEMPERATURAXILAR C
FRECUENCIARESPIRAT. min
TEMPERATURBUCAL C
S P
5
1
2
3
7PRESIN
ARTERIAL
GLASGOWINICIAL
MOTORAVERBAL
FRECUENCIACARDIACA min
OCULAR
FRACTURA EXPUESTA
HERIDA PENETRANTE
15
6
7
8
1R PIEL Y FANERAS 11R
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
6S
EMBARAZO - PARTO
7S
C P S P
2R CABEZA
C P
MOVIMIENTOFETAL
NOAPLICA
GESTAS
DIAGRAMA TOPOGRFICO
C P
4. ELECTROLITOS
3. QUIMICA SANGUINEA
SP
11. T OMOGRAFIA
MEMBRANASROTAS
TIEMPO
ANALISIS DE PROBLEMAS11
PRESENTACION
SANGRADOVAGINAL
CESAREASPARTOS
FRECUENCIAC. FETAL
FECHA ULTIMAMENSTRUACION
9
ALTURAUTERINA
10
14. ECOGRAFIAABDOMEN
16 SALIDA
1
NOAPLICA
REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
15. INTERCONSULTA
CONSULTAEXTERNA
OBSERVACION INTERNACION
PELVIS UTIL
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOSCIE
8. R-X TORAX
7. ENDOSCOPIA
1. INDICACIONESGENERALES
3. CONSENTIMIENTOINFORMADO
4. OTROS
12. RESONANCIA
PLANODILATACIONBORRAMIEN
TO
CONTRACCIONES
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2007 EMERGENCIA (2)
ABORTOS
SEMANASGESTACION
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
41/70
49Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
FOSFATASA ALCALINA
COLESTEROL LDL
QUIMICA SANGUINEA
TRANSAMINADA PIRVICA
APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CDULA DE CIUDADANIA
ELEMENTAL YMICROSCOPICO
GOTA FRESCA
GRAM
TRIGLICERIDOS
CULTIVO-ANTIBIOGRAMA
PRUEBA DE EMBARAZO
5 BACTERIOLOGI
PROTEINAS
BILIRRUBINAS
HEMATOZOARIO
4
CLULA L.E.
T. PROTROMBINA
INDICES HEMTICOS
UROANALISIS
RETICULOCITOS DREPANOCITOS
MUESTRA DE
CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
GRAM
ZIEHL
HONGOS
FRESCO
COPROPARASITARIO
SANGRE OCULTA
INV. POLIMORFO NUCLEARES
ROTAVIRUS
UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACIONPARROQUIA CANTN PROVINCIA
APELLIDO PATERNO
BIOMETRIA HEMTICA
PLAQUETAS
GRUPO / Rh
HEMATOLOGIA1
HISTORIA CLNICAINSTITUCION DEL SISTEMA
2
SERVICIO SALA PROFESIONAL SOLICITANTECAMAFECHA SOLICITUD HORA FECHA TOMAPRIORIDAD
CONTROLURGENTE NORMAL
GLUCOSA EN AYUNAS
COLESTEROL HDLACIDO URICO
GLUCOSA 2 HORAS
UREA
CREATININA
TRANSAMINASAOXALACETICA
COPROLOGICO
COLESTEROL TOTAL
3
TIEMPO T. PARCIAL
COOMBS DIRECTO
6 OT ROS
SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007 LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
COOMBS INDIRECTO
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
42/70
42 Expediente nico para la Historia Clnica
%
% %
% %
% %
% %
seg
seg
TROFO HELMINTOS
CDULA DE CIUDADANIA
PRIORIDADSALA PROFESIONAL SOLICITANTECAMA
TECNOLOGO
FIRMA
FIRMA
COLESTEROL TOTAL
FOSFATASA ALCALINA
VALOR DEREFERENCIA
CODIGO
HIPOCROMIA
APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
FECHA RECIBO HORA
RETICULOCITOS
UNIDAD OPERATIVA
APELLIDO PATERNO
SERVICIO
HEMOGLOBINA
PROVINCIAPARROQUIA CANTN
SEGUNDO NOMBRE
HUEVO LARVA
ESPORAS
GRASAMOCO
LABORATORIO CLINICO - INFORME
ERITROCITOS PC
CELULAS ALTAS
1 HEMATOLOGICO
COLOR
COPROLOGICO
g / dl
INSTITUCION DEL SISTEMA
3
FECHA ENTREGA
UR GENT E NO RMAL
HISTORIA CLNICA
MICELIOS ALMIDON
CONTROL
FIBRAS
LOCALIZACION
COLESTEROL LDL
COLESTEROL HDL
TRANSAMINASA
PIRUVICA
VALOR DE
REFERENCIA
TRIGLICERIDOS
COOMBS INDIR.
RESULTADO
T T P
T.PROTROMBINA
CAYAD
SEGME
POIQUILOCIT.
MICROCITOSIS
BILIRRUBINA DIRECTA
UREA
CREATININA
GLUCOSA EN AYUNAS
BILIRRUBINA TOTAL
GLUCOSA 2 HORAS
ACIDO URICO
POLICROMAT.
VELOCIDAD DE
SEDIMENTACION
VCM
METAM ANISOCITOSIS
MONOC
GLOBULOS
ROJOS
CHCM
HCM
GRUPO - FACTOR
RhPLAQUETAS
LEUCOCITOS
POLIMORFOS
COOMBS DIRECT
PROTOZOARIOS QUISTE
DREPANOCITOS
pH
CONSIST.
2 UROANALISIS
LEUCOCITOS PC
PIOCITOS PC
DENSIDAD
EOSIN ATIPI
QUIMICA RESULTADO
HONGOS
CILINDROS
BACTERIAS
CRISTALES
HEMOGLOBINA
UROBILINOGENO
BILIRRUBINA
pH
4
PROTEINA
CETONA
GLUCOSA
ALBUMINA
GLOBULINA
PROFE
SIONAL
NITRITO
MOCO
UNIDAD DE
MEDIDA
TRANSAMINASA
OXALACETICA
UNIDAD DE
MEDIDA
mmc
BASOF
LINFO
BACTERIOLOGIA 6 VARIOS5
SNS-MSP / HCU-form.010 / 2007
HGBHCT
mmh
mmc
PROTEINA TOTAL
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
43/70
51Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE
HACE LA REFERENCIASERVICIO QUE REFIERE
SEGUNDO NOMBRE
SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 REFERENCIA
SIN ESPBASD V BACH
INSTRUCCINGENERO
M F
FECHA DEREFERENCIA
EMPRESA DONDETRABAJA
HORA EDADUL SUP
ESTADO CIVIL
S C
RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
4 TRATAMIENTO REALIZADO
2
LOCALIZACIONHISTORIA CLNICA
PROVINCIAPAR RO QUIA C ANT N
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
1 MOTIVO DE REFERENCIA
CDULA DE CIUDADANIA
SEGURO DE SALUD
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
5 DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
44/70
52 Expediente nico para la Historia Clnica
5 DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
1 CUADRO CLINICO
CDULA DE CIUDADANIA
SEGURO DE SALUD
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO LOCALIZACIONHISTORIA CLNICA
PROVINCIAPARROQUIA CANTN
S C
FECHA DECONTRARREFERENCIA
HORA EDADGENERO
D VM F
EMPRESA DONDETRABAJASUPBACHSIN ESPBASUL
SERVICIO QUE CONTRARREFIERE
SNS-MSP / HCU-form.011 / 2007 CONTRARREFERENCIA
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS
SEGUNDO NOMBRE
ESTADO CIVIL INSTRUCCIN
4 TRATAMIENTO RECOMENDADO
ESTABLECIMIENTO AL QUE SECONTRARREFIERE
6
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
45/70
53Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
MEDICO FIRMA
CIE PRE DEF
5
4
RESUMEN CLINICO4
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
DIAGNOSTICOS3
1
2
TOMA DE RADIOGRAFA EN LA CAMAEL MEDICO ESTAR PRESENTE EN EL EXAMEN
R-XCONVENCIONAL
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APOSITOS O YESOS
OTROSRESONANCIA ECOGRAFIA
URGENTE
1
CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD FECHA TOMAFECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CDULA DE CIUDADANIA
NORMAL CONTROL
HISTORIA CLNICACODIGO LOCALIZACIONUNIDAD OPERATIVAINSTITUCION DEL SISTEMA
PARROQUIA CANT N PROVINCIA
SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - SOLICITUD
CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADESPRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO
3
ESTUDIO SOLICITADO
DESCRIBIR
TOMOGRAFIA PROCEDIMIENTOS
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
46/70
54 Expediente nico para la Historia Clnica
R-X
CONVENCIONALTOMOGRAFIA
8 X 10
MASCULINO
LONGITUD FEMUR
MULTIPLE
PERIMETRO
ABDOMIN AL
FEMENINO
3 4DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA OBSTETRICA
UTEROEDAD GEST. PESO
RETROVERSION MIOMA
MEDIDA PLACENTA
ANTEVERSIONDIAMETRO
BIPARIETAL
VALOR
PREVIA
GRADO DE MADUREZ
FUNDICA
FIRMA
TECNICO R-X
3
INSTITUCION DEL SISTEMA
MARGINAL
HISTORIA CLNICAPROVINCIA
LOCALIZACION
SALA
CDULA DE CIUDADANIASEGUNDO NOMBRE
FECHA ENTREGA
RESONANCIA
CAMA PROFESIONAL SOLICITANTE PRIORIDAD
ECOGRAFIA
UNIDAD OPERATIVA CODIGO
PARROQUIA
APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
CANTN
APELLIDO PATERNO
1
2
14 X 14 14 X 17 18 X 24
5
30 X 40 4
1
5
4
2
PLACAS
ENVIADAS
FONDO DE SACO
DOUGLAS
URGENTE NORMAL
ESTUDIO DE IMAGENOLOGIA REALIZADO
MD RADIOLOGO
FECHA INFORME HORA SERVICIO
INFORME DE IMAGENOLOGIA
CONTROL
DIAGNOSTICOS DE IMAGENOLOGIA
QUISTEHIDROSALPIX
AUSENTE
CAVIDAD UTERINA
VACIA
CON MEDIO DE
CONTRASTE
FIRMA
ANEXOS
FIBROMA
ODONT
SNS-MSP / HCU-form.012 / 2007 IMAGENOLOGIA - INFORME
10 1PALACAS
DAADAS
PROCEDIMIENTOS OTROS
CIE
DESCRIBIR
6 RECOMENDACIONES
OCUPADA
DATOS BASICOS DE ECOGRAFIA GINECOLOGICA
DIU
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
47/70
55Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007 HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD
CAMA PROFESIONAL SOLICITANTEFECHA SOLICITUD HORA SERVICIO SALA
CONTROL
6
GES
TACIONES
DATOS BASICOS PARA LA CITOLOGIA VAGINAL
IN
ICIOD
E
REL
ACIONES
SE
XUALES
PARIDAD
OTRO
END
OCERVIX
LIGADURA
OTRO
ULTIMA CITOLOGIA
FIRMA
MATERIAL
P
ARTOS
PARE
D
VAGINAL
MUO
N
CERVICAL
UNI
N
ESCAMO
CO
LUMNAR
TERAPIAHORMONAL
MEN
OPAUSIA
HISTORIA CLNICA
APELLIDO MATERNO
LOCALIZACIONPARROQUIA
CODIGO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
PRIORIDAD FECHA TOMA
CDULA DE IDENTIDADAPELLIDO PATERNO
2
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA
2 DIAGNSTICOS 3 RESUMEN CLINICO
CANTN PROVINCIA
1
4 TRATAMIENTO QUE RECIBE
4
3
HORA FIRMA
CODIGO
NORMAL
RECIBIDO PORSOLICITANTE
EXOCERVIX
FECHA
URGENTE
AB
ORTOS
CE
SAREAS
EDADES DE
CODIGO
FECHAS
ULTIMA MENSTRUACIN ULTIMO PARTO
ME
NARQUIA
ORALO
INYECTABLE
DIU
MUESTRA O PIEZA5
ANTICONCEPCION
1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGIA OTRO
CIE
DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO YZONA
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
48/70
48 Expediente nico para la Historia Clnica
SNS-MSP / HCU-form.013 / 2007
CIEDIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
4
5
TECNOLOGOMEDICO
PATOLOGO
DIAGNOSTICO
2
HISTOPATOLOGIA - INFORME
HONGOS
3
FIRMA
CODIGO
CA. IN SITU
CA
SEGUNDO NOMBRE
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA
FECHA SOLICITUD
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE
CODIGO
SALA
CDULA DE CIUDADANIA
HISTORIA CLNICALOCALIZACION
PARROQUIA CANT N PROVINCIA
CA. INVASORCA. ESCAMO
CELULAR
V-BIVIII-C
III
DISPLASIA
SEVERA
III
CA
FECHA ENTREGANUMERO DE
MUESTRA
V-A
NORMAL
II
LIE. ALTO
DISPLASIA LEVE
III-A
LIE. ALTO
GRADO DE
MADURACION
FECHA RECEPCION FECHA ENTREGAHORANUMERO DEL
INFORMENUMERO DE LA PIEZA
DISPLASIA
MODERADAOMS - DPH
SERVICIO CAMA
INFLAMATORIO
I III-B
SOLICITANTE
COLPOSCOPIACONTROL
PATOGENOSFLORA
BACTERIANA
4
5
RECOMENDACIONES
INFORME DE CITOLOGIA
1
DESCRIPCION MACROSCOPICA
DESCRIPCION MICROSCOPICA
1
2
ERITROCITOS
BIOPSIA
3
BETHESDA
PAPANICOLAOU
II
LIE. BAJO
I
LIE. ALTO
NIC
COMENTARIOS ADICIONALES
HISTIOCITOS
FECHA PROCESOCAUTERIZACIONMUESTRA
INADECUADA
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
49/70
57Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
1
SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SNTOMAS ASOCIADOS,EVOLUCIN, ESTADO ACTUAL.
MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
INDICADORES DE SALUD BUCAL CARIES
EMBARAZADAMAYOR DE20 AOS
10-14 AOSPROGRAMADOMENOR DE 1AO 1 - 4 AOS
33. HEMORRAGIAS
CALCULOPLACA
EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO
GINGIVITIS
11. A T M 12. GANGLIOS
O TOTALC PFLUOROSIS
NO APLICA4
D
15 -19 AOS5 - 9 AOSPROGRAMADO 5-14 AOS NOPROGRAMADO
TOTALES
0 - 1 - 2 - 3 - 9
6 ODONTOGRAMA
0 - 1 - 2 - 3 0 - 1 LEVELEVE
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
7
17
PIEZAS
ANGLE II
ANGLE III
MALOCLUSIONENF. PERIODONTAL
MODERADA
SEVERA
16
11 21
65
55
51
26 27
75
46 47
36 37
7131 41
85
dTOTALo
SEVERA
MODERADA ec
ANGLE I
PESOKg
TALLAm
TEMPERATURAXILAR C
DESCRIBIR LA PATOLOGIA DE LA REGION AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO5
10. ORO FARINGE9. GLANDULAS
SALIVALES
8. CARRILLOS7. PISO6. PALADAR5. LENGUA
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
2. MEJILLAS3. MAXILARSUPERIOR
TEMPERATURBUCAL C
1. LABIOS4. MAXILARINFERIOR
1. ALERGIAANTIBIOTICO
FRECUENCIARESPIRAT. min
2. ALERGIAANESTESIA
5. TUBERCULOSIS
4.VIH/SIDA
10. OTRO
SIGNOS VITALES Y MEDICIONESPRESIN
ARTERIALFRECUENCIA
CARDIACA min
8. HIPERTENSION
9. ENF.CARDIACA
6. ASMA7.DIABETES
F
SEXO NUMERO DEHOJA
SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (1)
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICAM
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
55 54 53 52 51
85 84 83 82 81
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
SIMBOLOGIA DEL ODONTOGRAMA
Caries O Restaurac. / Retos radic. F Corona C Prtesis remov. Prtesis total
Sellante * Estraccin X Ausente A Trat. endodon. I Prtesis fiia. 0-0
Usar color ROJO para Patologa actual AZUL para tratamientos odontolgicos realizados
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
50/70
58 Expediente nico para la Historia Clnica
TOPICACIONFLUOR
ANOTAR: NUMERO DE SESION, FECHA, ANAMNESIS, EXAMEN DENTAL, RESULTADO DE EXAMENES,ANALISIS, DIAGNOSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO, FIRMAS
CODIGO
MEDICAMENTO GENRICOCONCENTRACION
2. QUIMICASANGUINEA
DIAGNOSTICOS DESCRIBIR ABAJO
4. OTRO
10
SELLANTES
PROCEDIMIENTO
NTERNACION
4
2
3
4
1
11
N
12 NOTAS DE EVOLUCION
DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO, SI APLICA
CIE= CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADESPRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO FOM= FOMENTO
CIE PRE DEF FOM
1. BIOMETRIA
PLAN DIAGNOSTICO
2
3
1
9
3. RAYOS-X
VIA DOSIS FRECUENCA
PRESENTACION
DESCRIBIR ABAJO LA CAUSA Y DETALLES DE LA ACTIVIDAD SENALADA
CONSULTAEXTERNA
DIAS DEINCAPACIDAD
INTERCONSULTA
ODONTOLOGO
PLAN DE TRATAMIENTO
DAS
FECHA PROX.SESION
SERVICIOREFERENCIA
FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.014 / 2007 ODONTOLOGIA (2)
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
51/70
59Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
INI FUN FUN
NS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (1)
NOMBRE APELLIDOM F
ESTABLECIMIENTO
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS
HORA HORA INI
DIA Y MES
INI FUN HORA
HISTORIA CLINICASEXO NUMERO DE
HOJA
INIFUN HORA INI FUN HORA
9
8
1 INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
1
2
3
4
6
7
5
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
52/70
60 Expediente nico para la Historia Clnica
INI FUN FUN
NS-MSP / HCU-form.015 / 2007 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (2)
NOMBRE APELLIDOM F
ESTABLECIMIENTO
PRESENTACION, VIA, DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS
HORA HORA INI
DIA Y MES
INI FUN HORA
HISTORIA CLINICASEXO NUMERO DE
HOJA
INIFUN HORA INI FUN HORA
9
8
1 INI= INICIALES DEL RESPONSABLE FUN= SUMILLA
1
2
3
4
6
7
5
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
53/70
53Rediseo de los formularios bsicos
Sistema Nacional de Salud
SNS-MSP
/HCU-form.0
16/2007
CATEGORIAS
DIAGNOSTICO
DELRIESGOS
OCIAL
PUNTAJE
(1+2)
15-19
10-14
20-24
SELBEN
FECHA
ENFERMOSCRO
NICOS
CINCO
O
MS
TRES
O
CUATRO
UNO
O
DOS
2VECESXDIA
MENOSDE200
TOTALP
UNTOS
(A)
0
SUBTOTAL
(1)
0
SUBTO
TAL
(2)
0
SUBTOTAL
(3)
0
NO
TIENE
LETRINA
MASDE300
TAZASANITARIA
5
ENTRE200Y
300
CONSUMO
NORMAL
4
MIEMBROSCO
NENFERMEDADES
CR
ONICAS
NO
TIENE
CONSUMO
BAJO
SEGURA
3
DEPENDEND
ELJEFEFAMILIAR
CONTAMINADA
FILTRAD
A
SUFICIENTE
VIOLENCIA
2
ALIMENTACION
1VEZX
DIA
NO
PUEDEN
IR
VANA
ESCUELAPBLICA
PERSONA
SXDORMITORIO
CUATRO
oMS
TRES
UNAO
DOS
BUENA
1
HIJOSQU
ESEEDUCAN
MALA
REGULA
R
3
3
MARCAR"X"EN
LAC
ELDACORRESPONDIENTE,MULTIPLICARPORELNUMERO
DECOLUMNAYSU
MAR
MARCAR
"X"ENLACE
LDACORRESPONDIENTE,MULTIPLICAR
PORELNMERO
DE
COLUMNA
YSUM
AR
VIVIEN
DAY
SERVICIOS
1
2
3
2
CONDIC
IONES
SOCIOE
CONOMICAS
NINGUNO
DOS
O
MS
UNO
0
C
1
HORA
LUGAR
RIESGOF
AMILIAR
VAN
AESCUELAPRIVADA
DESORGANIZACION
FAMILIAR
MIGRACION
TELEFONO
TRABAJADORA
SOCIAL
FIRMA
CODIGO
CANTN
TELFONO
TRABAJO
SOCIAL-EVALU
ACION
2
0
6
7
8
DISCAPACITADOS
0
TOTALE
S
LA
SUMADE
CADA
GRUPO
DE
RESPUESTASSERIGU
ALALNMERO
DE
MIEMBROS
HISTORIACLNICA
FAMILIAR
PARROQUIA
CANTN
CODIGO
PROVINCIA
LOCALIZACION
3INSTITUCION
DELSISTEMA
UNIDAD
OPERA
TIVA
DIRECCION
DIRECCINDER
ESIDENCIAHABITUAL
(CALLEYNUMERO
-MANZANAYCASA)
PARENTESCO
O
AFINIDA
D
521
1 4
CALIDAD
DELAVIVIENDA
AGUAP
ARACONSUMO
LUZ
ELECTRICA
SERVICIOHIGINICO
9
10
INGRESOFA
MILIARMENSUAL 0
INSTRUCCIN
UNIONLIBRE
VIUDO
NINGUNO
19
20
11
12
0
13
18
0
0
0
16
14
0
0
?
0
0
0
SIELNIO
ESM
ENOR
DE
1AO,REGISTRE
-0-
33
31
32
17
22
29
30
23
24
26
27
28
SEGURO
SOCIAL
151-200
35
34
INGRESOM
ENSUAL
SEGUROPRIVADO
SINSEGURO
SEGUROPBLICO
MENOSDE100
MASDE200
15
25
PADREOMADRE
HIJO
ABUELO
ZONA
PARROQUIA
ESTRU
CTURADELGRUPOF
AMILIAR
MASCULINO
CASADO
21
SUPERIOR
SECUNDARIA
PRIMARIA
FEMENINO
ORDEN
=PADRE-MADRE-HIJOSDEMAYORAMENOR-ABUELOS-OTROSPARIENTES-NO
PARIENTES
MARQUEUNA
SOLA
x
PARACADAGRUPO
DERESPUESTAS
NUMERODE
NOMBRES
PRIMEROYSEGUNDO
AOS
ACTIVIDAD
ECONMICA
PARENTESCO
TRABAJOINDEPENDIENTE
EMPLEADOPBLICO
EMPLEADOPRIVADO
ESTUDIANTE
OTROPARIENTE
NOTRABAJA,NOESTUDIA
AMADECASA
NOPARIENTE
100-150
OBREROOJORNALERO
4
DIVORCIADO
APELLIDOS
CDULA
NUMERODEMIEMBROS
SOLTERO
GENERO
ESTAD
OC
IVIL
3
5
CUMPLIDOS
PATE
RNOYMATERNO
4
0
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
25-30
B
A
D
NOMBRE
DELAPERSONAPARANOTIFICACION
BAR
RIO
PROVINCIA
JEFE
MARCAR
"X"ENLACELDAC
ORRESPONDIENTEY
SUMAR
SUBTOTAL
(1)
0
SUBTO
TAL
(2)
SUBTOTAL
(3)
0
ADULTOSMAYO
RES
TOTALPU
NTOS
(B)
0
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
54/70
62 Expediente nico para la Historia Clnica
5 FECHA
T.SOCIAL
TRATAMIENTOYEVOLUCIONSOCIAL
TRABAJOSOCIAL-EVO
LUCION
SNS-MSP/H
CU-form.016/2007
EVOLU
CIONDELCASO
1.ENTREVISTA
2.VISITADOMICILIARIA
3.TRAMITESINTERNO
SYEXTERNOS
4.PRESTACIONDESERVICIOS
5.REFERENCIAS
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
55/70
Lista de
formularios
del Registro
Mdico Orientado
por Problemas
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
56/70
56 Expediente nico para la Historia Clnica
Formulario
SNS MSP
031
032
033
034
035
036
Denominacin
Lista de problemas
Notas de evolucin
Prescripciones mdicas
Lista de
diagnsticos
Concentracin de
laboratorio
Concentracin de
exmenes especiales
Anverso
Lista de problemas (1)
Notas de evolucinSOAP (1)
Prescripciones mdicas (1)
Lista de
diagnsticos
Concentracin de
laboratorio (1)
Concentracin de
exmenes especiales (1)
Reverso
Lista de problemas (2)
Notas de evolucinSOAP (2)
Prescripciones mdicas (2)
Lista de
diagnsticos
Concentracin de
laboratorio (2)
Concentracin de
exmenes especiales (2)
Lista de formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas
Estos formularios debern ser utilizados en forma inicial por los profesionales formados en
el manejo del Registro Mdico Orientado por Problemas; para posteriormente de manera
progresiva difundir su utilizacin por todos los profesionales de las instituciones del SistemaNacional de Salud.
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
57/70
Formularios
del Registro
Mdico Orientado
por Problemas
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
58/70
58 Expediente nico para la Historia Clnica
NOMBRE APELLIDO
NUM EDAD
ESTABLECIMIENTO
RESUELTO A:
FECHA DEDETECCIN
(DIA/MES/AO)
FECHA(DIA/MES/AO)
SEXO NUMERO DEHOJAM F
PROBLEMAS
HISTORIA CLINICA
FECHA DE INICIO(DIA/MES/AO)
ACTIVO
PASIVO
SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES ODIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS
PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS
LISTA DE PROBLEMAS (1)SNS-MSP / HCU-form.031 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
59/70
59Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas
Sistema Nacional de Salud
NOMBRE APELLIDO
NUM EDAD
ESTABLECIMIENTO
RESUELTO A:
FECHA DEDETECCIN
(DIA/MES/AO)
FECHA(DIA/MES/AO)
SEXO NUMERO DEHOJAM F
PROBLEMAS
HISTORIA CLINICA
FECHA DE INICIO(DIA/MES/AO)
ACTIVO
PASIVO
SINDROMES, DIAGNOSTICOS PROBABLES ODIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
ANTECEDENTES FAMILIARES HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS
PREVIOS, FACTORES DE RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS
LISTA DE PROBLEMAS (2)SNS-MSP / HCU-form.031 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
60/70
70 Expediente nico para la Historia Clnica
ESTABLECIMIENTO NOMBRE HISTORIA CLINICAM
FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
APELLIDOSEXO
PROBLEMAS
ANOTAR EL NMERODE LA LISTA DE
PROBLEMAS
COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
PANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
NUMERO DEHOJAF
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
CODIGO
MEDICO
S
O
A
SNS-MSP / HCU-form.032 / 2007 NOTAS DE EVOLUCION (1)CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
61/70
61Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas
Sistema Nacional de Salud
ESTABLECIMIENTO NOMBRE HISTORIA CLINICAM
FECHA
(DIA/MES/AO)
HORA
APELLIDOSEXO
PROBLEMAS
ANOTAR EL NMERODE LA LISTA DE
PROBLEMAS
COMENTARIO INICIAL Y NOTAS DE EVOLUCION
PANOTAR LOS HALLAZGOS EN FORMA CONCRETA Y RESUMIDA
NUMERO DEHOJAF
S: SUBJETIVO O: OBJETIVO A: ANALISIS P: PLANES DIAGNOSTICO (Dg), TERAPEUTICO (Tp), EDUCACIONAL (Ed)
CODIGO
MEDICO
S
O
A
SNS-MSP / HCU-form.032 / 2007 NOTAS DE EVOLUCION (2)CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA
8/3/2019 Gua historia_clinica (SOAP).
62/70
71Rediseo de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas
Sistema Nacional de Salud
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO
SNS-MSP / HCU-form.033 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA PRESCRIPCIONES MEDICAS (1)
FECHA
(DIA/MES/AO)HORA
PROBLEMAS
ANOTAR LOS NUMEROS
PRESCRIPCIONES
HISTORIA CLINICASEXO NUMERO DE
HOJAM F
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE PRESCRIPCION REG