Generalidades de la Infección VIH-SIDA – Parte 2
CARLOS ALVAREZ. MD.DTMH
CLASIFICACION
CD4 A B C
(1) 500/mm3 A1 B1 C1
(2) 200 - 490/mm3 A2 B2 C2
(3) < 200/mm3 A3 B3 C3
Sistema de Clasificación y Vigilancia de SIDA para Adolescentes y Adultos - CDC 1993
INFECCION VIH AGUDA
• Prevalencia: 53 – 93%
• Puede ocurrir seroconversión asintomática
• Periodo Incubación: 2 a 4 semanas
• Duración del estado agudo: 1 a 2 semanas
INFECCION VIH AGUDA
• Manifestaciones clínicas:
* Fiebre : 97%
* Adenopatías : 77 %
* Faringitis: 73%
* Erupción: 70%
* Mialgia o artralgia : 58%
* Otros: Diarrea, meningitis, cefalea, naúsea y/o vómito.
www.hivatis.org
INFECCION VIH AGUDA
• Diagnóstico diferencial:Monucleosis EBVMononucleosis por CMVToxoplasmosisRubeolaHepatitis ViralSífilis secundaria
CATEGORIA CLINICA B
• Síntomatica no A no C:– Angiomatosis Bacilar– Candidiasis: vulvovaginitis perisitente > 1m
con pobre respuesta al tto– Candisiasis orofaríngea– Displasia Cervical severa o Carcinoma in situ– Síntomas constitucionales: fiebre o diarrea > 1
mes
CATEGORIA CLINICA C
• Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial
• Criptococcosis extrapulmonar
• Cancer cervical invasivo
• Criptoporidiasis cronica inPruebasinal > 1mes
• Retinitis por CMV
• CMV hígado, pulmón, bazo
CATEGORIA CLINICA C
• Encefalopatía VIH
• Herpes simplex: úlcera mucocútanea > 1cm
Bronquitis, neumonía
• Histoplasmosis diseminada
• Isosporiasis crónica > 1m
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma inmunoblastico SNC
CATEGORIA CLINICA C
ENFERMEDADES DE LA PIEL
COMPLICACIONES ORALES
ESOFAGITIS E INFECCION VIH
TUBERCULOSIS
Probabilidad de desarrollar sida en 3 años
MACS bDNA: > 30K 10K-30K 3K-10K 501K-3K <500
RT-PCR: >55K 20K-55K 7K - 20K 1.5K - 7K < 1500
Carga viralCarga viral
85,5
40,1
0
64,4
40,1
8,12
0
42,9
16,1
8,1 2 3,7
32,6
16,1
8,12 0
32,6 9,53,2 2
0102030405060708090
> 750
501-750
351-500
201-350
<200
8.1
Mellors J et al. Ann Int Med 1997;12:946
Pronóstico de la Infección VIH+
Riesgo acumulado de desarrollar SIDA depende de la población estudiada:Homosexuales : 54% a los 11 añosReceptores de transfusión: 49% en 7 añosHemofilicos: 25% en 9 años Infección vertical: 20% fallecen de SIDA a los
18 meses
Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral
Distancia al sitio de impacto: CD4
Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA
CD4
CV
MANEJO GENERAL DE LOS PACIENTES VIH
• Integral: Médico, Enfermería, Sicología, Odontología, trabajador social.
• Evaluación inicial.– Historia clínica completa.
– Pruebas de laboratorio.
– CD4 y carga viral.
– Inmunizaciones.
– Necesidad de quimiprofilaxis primaria ó secundaria.
Saavedra C. Salud Holos 2001
–www.idsociety.org,www.hivatis.org
Annn. Intern Med 1996;124:633-42
ASPECTOS BASICOS DE LA TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
PARADIGMAS EN LA TERAPIA ARV
• Paradigma de cura– Pegar duro y temprano– Posibles fracasos
• Paradigma paliativo– Terapia relativamente temprana– Potente– Combinación conveniente y tolerable– Mantener opciones abiertas
Beneficios Potenciales de la Terapia ARV
• Control de la replicación viral y sus mutaciones• Prevención y potencialmente mantenimiento o
reconstrucción del sistema inmune• Retardo en la progresión a SIDA y prolongación
de la sobrevida• Disminución de la selección de virus resistente• Posible disminución de la transmisión viral
Riesgos Potencialesde la Terapia ARV
• Reducción de la calidad de vida por efectos adversos de los medicamentos
• Desarrollo temprano de resistencia viral• Transmisión de virus resistentes• Limitación de futuras elecciones por desarrollo
de resistencia• Toxicidades a largo plazo• Desconocimiento de la duración efectiva de las
terapias ARV actuales
www.hivatis.org. Feb. 2002
Cuando comenzar a tratarSINTOMATICO- SIDA ASINTOMATICO
CONTEO DE CD4
CARGA VIRAL
< 200 > 350 200-350
TRATAR
> 55.000 RT-PCR< 55.000 RT-PCR
?
?
Partícula VIHPartícula VIH
Genoma RNADNA Doble cadena
no integradoDNA
Proviral
Cromosoma del Huesped
Clivaje en laproteína de la
capside
Glycosilacióny clivage
Retículo endoplasmático
No cubierta
ReceptorReceptor
Penetración
Análogos solubles Análogos solubles recombinantes CD4recombinantes CD4Análogos solubles Análogos solubles recombinantes CD4recombinantes CD4
DNAComplementario
Citoplasma
Transcripción Reversa
Análogos NoAnálogos NoNucleósidosNucleósidosAnálogos NoAnálogos NoNucleósidosNucleósidos
Integración
Inhibidor de Inhibidor de integrasaintegrasa
Inhibidor de Inhibidor de integrasaintegrasa
mRNA Viral
Núcleo
Transcripción
InhibidorInhibidorTATTAT
InhibidorInhibidorTATTAT
Traslación
Partícula Partícula gemandogemando
PartículaPartículaVIH completaVIH completa
Proceso, esamblajeliberación
Inhibidor Proteasa Inhibidor Proteasa InterferonInterferon
Inhibidor Proteasa Inhibidor Proteasa InterferonInterferon
T-20SCH-CPRO 140AMD 3100
L-870812 and L-870810,
MIV 301, TimidinaDPC817 and ACH-126 Capravirine
Brien et al. WWW. Medscape.com. 2002
Fos amprenavir,
ANTIRETROVIRALESANTIRETROVIRALES
•AZT - 1987AZT - 1987 Saquinavir - 1995Saquinavir - 1995 Nevirapina - 1996Nevirapina - 1996
•DDI - 1991DDI - 1991 Ritonavir - 1996Ritonavir - 1996 Delavirdina - 1997Delavirdina - 1997
•DDC - 1992DDC - 1992 Indinavir - 1996Indinavir - 1996 Efavirenz - 1998Efavirenz - 1998
•d4T - 1994d4T - 1994 Nelfinavir - 1997 Nelfinavir - 1997 Loviride - Loviride -
•3TC - 19953TC - 1995 Amprenavir –2000Amprenavir –2000
•Abacavir – 1998 Lopinavir – 2000Abacavir – 1998 Lopinavir – 2000
•Adefovir – Atazanavir -Adefovir – Atazanavir -
•Tenofovir - 2001Tenofovir - 2001
O S PO S P
CUAL ESQUEMA TERAPEUTICO?
1 INNTR 2 INTR 1 IP
2 IP
Respuesta a la terapiaen pacientes con HAART
N E J M 1998;338:853-60
Mejor Terapia
• No hay datos definitivos sobre superioridad eun esquema a otro.
• Tratamiento debe ser individualizado– Potencia
– Tolerabilidad
– Efectos adversos
– Interacciones medicamentosas
– Conveniencia y adherencia
– Mantener opciones futuras abiertas
Mutaciones relacionadas con la resistencia a las drogas antiretrovirales
L10I K20M D30N M36I M46I G48V I54V V82A I84V N88D L90M
Saquinavir
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Amprenavir
Mutaciones primarias Mutaciones secundarias Polimorfismos
Inhibidores de la Proteasa
www.hiv-web.lanl.gov
No Análogos de Nucleosidos
K103N Y181C
Y188C
Nevirapina
Delavirdina
Mutaciones primarias
Polimorfismos
Mutaciones relacionadas con la resistencia a las drogas antiretrovirales
CONCLUSION
• Meta ideal:– Supresión máximaPero...No es posible en todos los pacientes– Adherencia es esencial– Infección por VIH es una enfermedad crónica en
aquellos pacientes con HAART– EL PROBLEMA en países como Colombia es el
acceso limitado a la terapia ....
Otras alternativas
• Vacunas
• Microbicidas
CROI 2004;283:2417-26
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