GÅ IND PÅ KAHOOT.IT ELLER DOWNLOAD APPEN KAHOOT JOIN AT KAHOOT.IT WITH GAME PIN:
8268836
Godmorgen og velkommen
ED/KBP 11/2016
Blødningsforstyrrelser
Klimakterielle Gener
Afdelingslæge, ph.d Eva Dreisler, Gynækologisk klinik RH
Afdelingslæge, ph.d Kathrine Birch Petersen, Fertilitetsklinikken RH
Mandag den 28. november 2016
COI
ED/KBP 11/2016
Kathrine er foredragsholder for MSD
og Merck vedrørende fertilitet
Eva ingen COI
Program
8:30 - 9:30 Velkommen og Kahoot
Blødningsforstyrrelser
9:30 - 9:45 Pause
9:45 -10:45 Klimakterielle gener
10:45-11:00 Pause
11:00-11:30 Gruppearbejde
11:30-12:00 Opsamling og resume
Kvindelige kønshormoner
• Østrogen
• Progesteron
• Androgener
ED/KBP 11/2016
To-celle teorien
ED/KBP 11/2016
Hvilke hormoner er involveret i en menstruationscyklus?
• Follikelt stimulerende hormon (FSH)
• Luteiniserende hormon (LH)
• Østrogen
• Progesteron
• Inhibin A
• Inhibin B
ED/KBP 11/2016
Ovariet
ED/KBP 11/2016
ED/KBP 11/2016
Opgave
• Tegn hormonernes udsving i en
menstruationscyklus ift slimhindens tykkelse og
ægløsning – 5 min
ED/KBP 11/2016
ED/KBP 11/2016
Blødningsforstyrrelser – hyppigt forekommende
40 % af henvendelser til gynækolog skyldes blødningsforstyrrelser
80-90 % af kvinder har stabil cyklus
Kun 40% med amenoré søger læge
Kun 25 % med metroragi søger læge
Münster K, Schmidt L Helm P
Length and variation in the mestrual cycle –a
cross sectional study fraom a Danish county
Br J Obstet Gynecol 1992: 99:422-9
ED/KBP 11/2016
Blødningsforstyrrelser
Hvad er normalt ?
Hvad er abnormt ?
Hvad er sygeligt ?
Hvad kan behandles i praksis ?
Hvad skal henvises ?
ED/KBP 11/2016
Definitioner - FIGO 2011
Cyklus regelmæssighed
Regelmæssig, uregelmæssig, fraværende.
Normal variation 2-20 dage/år
Frekvensen af menstruationen
Hyppig, normal, sjælden.
Normalt hver 23. til 35. dag
Varigheden af menstruationen
Normal, forlænget, forkortet.
Normalt 4,5 – 8 dage
Volumen af menstruationen
Kraftig (>80ml), Normal eller Sparsom (<5 ml)
Ændringer i blødningsmønster
Intermenstruelle blødninger, Pletblødninger, Kontaktblødning
DK Menarche 13 år (10-16)
DK Menopause 51,6 år (47-55)
Variationer i menstruationen gennem livet:
• Uregelmæssig cyklus m vekslende varighed og
volumen hyppig
3-5 år efter menarchen
4-6 år før menopausen
Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G menstraul blood loss a population study. Variation at different ages and attempts to define normality AOGS 1966:45(3):320-51
Variationer i menstruationen gennem livet:
• Gennemsnitlige cyklus længde aftager med 3 dage
(fra 30 til 27 fx eller 28 til 25)
• Varigheden af menstruationen tiltager gennem livet
med ca 2 dage
• Blødningstabet øges ca 50% mod slutningen af den
fertile periode (40 ml til 60 ml)
Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G menstraul blood loss a population study. Variation at different ages and attempts to define normality AOGS 1966:45(3):320-51
Anamnesen
• Hvad bringer kvinden til læge: bekymring for cancer, fremtidig
fertilitet anden sygdom
• Tidligere gynækologisk: Menarche, fertilitet, tidligere
blødningsmønster, tidligere sygdomme og operationer
• Ledsage symptomer: er der dysmenorré, dyspareuni,
tryksymptomer, klimakterielle symptomer, vægtændringer, acne,
hirsutisme, galaktoré
• Prævention aktuelt – kan denne være medvirkende ?
• Livsstilsfaktorer: Spisevaner, motions vaner, stress
• Medicin: AK-behandling, magnyl, psykofarmaka
ED/KBP 11/2016
Den klassiske menstruationskalender
ED/KBP 11/2016
Den moderne menstruationskalender
ED/KBP 11/2016
PICTORIAL BLOOD ASSAY CHART
ED/KBP 11/2016
Menoragi – Årsager > 80 ml blodtab pr. menstruation Cyklisk
Kobber spiral
Fibrom i uterus
Intramuralt eller
Submukøst
Polyp
Juvenil/perimenopausale
anovulatoriske cykli
Koagulationsforstyrrelse
Dysfunktionel uterin blødning (DUB)
Lokale forhold i endometriet
”Ideopatisk menoragi”
ED/KBP 11/2016
Menoragi - Udredning
Familieanamnese
Øget blødningstendens – von Willebrand
Blodprøver:
Hgb
TSH
GU
Spiral?
ED/KBP 11/2016
Menoragi - Behandling
Fjerne årsagen om muligt
Hvis normal GU kan medicinsk behandling forsøges
Blødningsreduktion:
NSAID 20-50%
Tranexamsyre (Cyklokapron) 33-55%
P-piller (2. generation) 43%
LNG-IUD spiral (Mirena) 82-94 % (97% efter et år)
Cyklisk gestagen (Provera)
ED/KBP 11/2016
Menoragi – henvisning til gynækolog
ED/KBP 11/2016
Hvis abnorme fund ved GU, fx udfyldning
Hvis manglede effekt af medicinsk efter 3 mdr
PCOs - Oligomenore
ED/KBP 11/2016
Anovulatoriske blødninger
Oligomenorré eller Amenoré
Overvægt
Infertilitet
Hirsurtisme Acne
Seboré
PCOS - symptomer
Perifer insulinresistens
Hyperinsulinæmi
ED/KBP 11/2016
PCOS - udredning
Rotterdamkriterierne: Mindst 2 af 3 kriterier:
1.Oligo- eller amenore
2.Klinisk eller biokemiske tegn på hyperandrogenæmi
3.Polycystiske ovarier
Blodprøver
LH/FSH ratio – høj (forhøjet basal LH, FSH relativt nedsat) mindst 2/1
Øget LH medfører stimulation af thecaceller til produktion af
androstendion og testoteron
Østradiol – konstant sv.t. tidlig proliferationsfase
SHBG – lav pga. nedsat lever syntese
Evt. henvises til gynækolog mhp. UL
TVUL: Polycystiske ovarier (15-25 follikler, 3-5 mm store)
ED/KBP 11/2016
Ferriman-Gallway Score <8 normalt
ED/KBP 11/2016
PCOS - behandling
Vægttab – f.eks samtale med vejninger,, diætist, Vægtvogterne, coach m.m.
P-piller – 2. generation er first choice
Evt. metforminbehandling
Cyklisk gestagen
Symptombehandling af hirsutisme
Specialist opgave: Spiron
ED/KBP 11/2016
Metroragi
ED/KBP 11/2016
Hos teenagere et normalt fænomen
Metroragi - årsager
Cervikale årsager, cervicit f.eks.:
Clamydia, obs mange falsk positive hos ”ældre”
Herpes
Cervix polyp
PID endometrit/salpingit
Cervix dysplasi / cancer
Graviditet
/konceptionsblødning
Kontraception med hormon
Mini-pille
P-pille
P-stav
P-sprøjte
Mirena spiral
Endometriecancer
(uhyre sjældent før 45 års alderen)
Endometrie polyp
ED/KBP 11/2016
Perimenopausal metroragi – Årsager Blødninger uden cyklisk præg
Anovulation
Uregelmæssig ovulation
Lutealfaseinsufficiens
Organiske årsager (fibromer, polypper, hyperplasi, karcinom)
ED/KBP 11/2016
Metroragi - udredning
Evaluere blødningsskemaet – hvornår er der blødning – er der en cyklus ?
Clamydiatest (specielt hos yngre)
Urin-hcg
GU – se cervix- henvise til kolposkopi ved kontaktblødning
Blodprøver
Prolaktin
TSH
.
ED/KBP 11/2016
Perimenopausal metroragi – Udredning
Urin-HCG
GU
Evt. TSH
Ved risikofaktorer: Endometriehistologi
ED/KBP 11/2016
Metroragi - udredning
Ved manglende effekt af behandlingen hos ældre præmenopausale da
henvisning til gynækolog, specielt ved risikofaktorer for c.endometrii;
adipositas, PCOS, familiær disposition. Endometriecancer sjælden v <45 år
ED/KBP 11/2016
Metroragi - behandling
Behandle årsagen
Blødningsmønster kan reguleres med 2. generations p-piller
Cyklisk gestagen 10 mg Provera daglig fra 15.-24. cyklusdag
Gestagen spiral (dog pletblødning i op til mindst 3 mdr. efter anlæggelse)
ED/KBP 11/2016
Perimenopausal metroragi – Behandling
Ingen - afvente – anovulatoriske blødninger –
går I sig selv med tiden.
Provera til afstødning af endometriet
Cykokapron ved kraftige blødninger
Trisekvens til ”ældre” med samtidige ledsage
symptomer i form af svære hede-svede ture
Fjerne organisk årsag f.eks. myomer, polypper
ED/KBP 11/2016
Sekundær amenoré
Fravær af menstruation i mere end 6 måneder
efter menarchen
Oftest hypothalæmisk betinget – stress, kronisk
sygdom mm medfærer nedsat GnRh, nedsat
FSH, nedsat østrogen- ovariet går i dvale
Iatrogent efter evac, TCRE, Mirena
Primær amenore kommer senere
ED/KBP 11/2016
Sekundær amenoré -behandling
Ved amenoré mere end 1 år kan
substitionsbehandling med østrogen overvejes
gr risiko for osteoporose
Ved fertilitets ønske da henvisning til
gynækolog
Ved tidligere indgreb og smerter da henvisning
til gynækolog
ED/KBP 11/2016
Abortus imminens
Blødning i tidlig graviditet - årsager
Cervix
- Polyp
- Erythroplaki
Vagina
-Beskadigelse af slimhinde
A
Ektopisk graviditet
ED/P 11/2016
GU
Henvise til gynækolog mhp. UL, kun akut ved
mistanke om EUG eller voldsom blødning
Blødning i tidlig graviditet - udredning
ED/KBP 11/2016
Postmenopausal blødning
ED/KBP 11/2016
Optræder hos 40 % ”netop” efter 12
måneders menostasi
Optræder hos 4 % efter 3 års menopause
Omfatter også mørkt flour og pletblødning
Karen Astrup, Niels De fine Olivarius
UfL 2005(67)
Postmenopausal blødning – udredning
GU: Blødningskilde, Atrofiske slimhinder, Portio, Tage smear
Koagulopati – er Marevan behandlingen dysreguleret?
Obs! Hæmorragisk cystit som årsag – evt. engangskateterisation
Obs! Hæmatokisi - rektaleksploration
Hvis vaginal blødning da henvisning til gynækolog, også ved Tamoxifen behandling
ED/KBP 11/2016
GU - hvor kommer blødningen fra
(også når vagtlægen er ude...).
ED/KBP 11/2016
ED/KBP 11/2016
Postmenopausal blødning
Henvisning i pakkeforløb
Smear tages først
ED/KBP 11/2016
Ny postmenopausal blødning
Efter udredningsprogram ny US: Inspektion
slimhinder, vurdering af om blødningen
kommer fra vagina, tarm eller blære
Fornyet udredning
ED/KBP 11/2016
Blødningsforstyrrelser ifm hormon behandling
ED/KBP 11/2016
Blødningsforstyrrelser under kontraception
Evaluere blødningsskemaet
Lyt til compliance
Tålmodighed 3-6 måneder før p-piller regulerer
Inspicer - er der oplagte årsager til metroragi?
Er smear og clamydia test ok ?
ED/KBP 11/2016
Blødningsforstyrrelser under kontraception
Tobaksrygere hyppigere metroragi
P-piller med højere østrogen indhold giver bedre cyklus kontrol
P-ring bedre compliance - men gestagenet mindre sikkert
Hvis samme tid i hver cyklus kan der gives østradiol 2 mg i 7 dage
startende umiddelbart før blødningen forventes
ED/KBP 11/2016
PAUSE
ED/KBP 11/2016
ED/KBP 11/2016
Kvinders ægreserve
ED/KBP 11/2016
Tekst starter uden
punktopstilling
For at få punkt-opstilling på teksten,
brug forøg indrykning
For at få venstre-stillet tekst uden
punktopstilling, brug formindsk indrykning
Overskrift her
For at ændre
”Enhedens navn” og ”Sted og dato”:
Klik i menulinjen,
vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”.
Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og
”Enhedens navn” i Sidefod
Richardson M et al. Hum. Reprod. Update 2013 ED/KBP 11/2016
Antimüllersk Hormon (AMH)
ED/KBP 11/2016
Jeppesen J et al. Mol. Hum. Reprod. 2013
ED/KBP 11/2016
Udredning?
• 15 årig pige
• Kommer til jer, fordi hun aldrig har fået sin
menstruation
• Hvad vil I spørge om?
• Hvilke undersøgelser vil I bestille?
ED/KBP 11/2016
Anamnese/objektivt
• Hun er balletdanser
• Hun er 1,75 m høj og vejer 52 kg
• Brystudvikling svt Tanner stadium 4
• Hun træner hver dag – ca 3-4 timer
• Jomfru
• Normale kromosomer, normal UL, normal GU
• S-Østradiol 0,04 nmol/l (0,15-1,90 nmol/l)
• FSH 2,01 U/l (1,4-14,6 U/l)
• LH 1,62 U/l (1-96 U/l)
• Hvad fejler hun?
ED/KBP 11/2016
Hypogonadotrop hypogonadisme
• Udløses af stort stress, vægttab, overdreven
træning, anoreksi, bulimi
• Hypothalmus: GnRH
• Hypofysen: FSH , LH
• Ovarierne: Østrogen
• Behandling:
Vægtøgning/mindre træning
ED/KBP 11/2016
Samme pige – andre blodprøver
• S-østradiol på 0,08 nmol/l
• FSH på 89 U/l
• LH på 62 U/l
• Hvad fejler hun?
ED/KBP 11/2016
Præmatur Ovarie Insufficiens
• Turner syndrom
• Andre genetiske årsager
• Tidl behandling for cancer (kemo, stråler)
• Autoimmune lidelser
• Galaktosæmi
• Kirurgisk menopause ved bilateral oophrektomi
• Idiopatisk
ED/KBP 11/2016
POI - konsekvenser
• Fertilitetsproblemer
• Øget risiko for endometriecancer
• Øget risiko for hjerte-karsygdomme
• Øget risiko for osteoporose
Behandling: Oocytdonation, hormonbehandling
Specialistopgave – henvises til udredning på
hospitalet (kromosomudredning etc)
ED/KBP 11/2016
MENOPAUSE
ED/KBP 11/2016
Menopause
• Når æg er opbrugt går kvinden i overgangsalder
• Overgangsalder i DK ≈ 52 år (gennemsnit)
• Omkring 85 % af alle kvinder udvikler menopausale
symptomer af varierende sværhedsgrad
• 95% går i menopause ml. 45 og 56 år
• 3% går i overgangsalder før 45 år
• Ufrugtbar fra 35 års alderen
• 1% går i overgangsalder før 40 år
• Ufrugtbar fra 30 års alderen
ED/KBP 11/2016
Menopause
ED/KBP 11/2016
Hvilke organer påvirkes af østrogen?
ED/KBP 11/2016
Disponerende faktorer
ED/KBP 11/2016
Arv
Rygning
Høj kropsvægt
AMH
Diagnosen?
• Ophør af menstruation og klimakterielle symptomer
er diagnostisk hos kvinder > 45 år. Dette er mere
præcist end måling af FSH eller østradiol, der
begge kan variere betydeligt i klimakteriet
• Kvinder < 45 år med menostasi og klimakterielle
symptomer bør undersøges for andre årsager til
symptomerne. Mål hCG, prolaktin og TSH!
• Et år efter sidste menstruation kan menopausen
fastslås
ED/KBP 11/2016
Menopause
• Blødningsforstyrrelser
• Vasomotoriske symptomer
- hedeture
- nattesved
• Led og muskelsmerter
• Træthed
• Humørsvingninger
• Urogenital dysfunktion
• Osteoporose
ED/KBP 11/2016
Blødningsforstyrrelser
• Varierende blødningsmønster
• Længere mellem menstruationerne, men
blødningsintervaller, -varighed og -mængde kan
skifte
• Ved langvarig østrogenproduktion uden ægløsning
udebliver gestagenpåvirkningen af endometriet.
kraftige, langvarige,
uregelmæssige blødninger,
simpel hyperplasi og anæmi
ED/KBP 11/2016
Hedeture
• 80 % oplever hedeture i varierende grad, oftest om natten
• Hedeture kan opstå i årene op til menopausen og er mest
udtalte i det første år efter sidste blødning
• Hos de fleste forsvinder hedeturene efter 4-5 år, men 9 % har
hedeture også efter 70-årsalderen
• Varme omgivelser, kaffe, alkohol, stress og stærkt krydret mad
kan provokere hedeture
• Hedeturene kan være ledsaget af hjertebanken og
panikfølelse
• Hedeture er særligt svære og langvarige hos kvinder, der
præmenopausalt har fået æggestokkene fjernet eller
destrueret
• Hyppige natlige hedeture påvirker søvnkvaliteten i udtalt grad
ED/KBP 11/2016
Atrofiske forandringer urogenitalt
• Udvikles typisk efter menopausen og har tendens til
at tiltage med årene
• Tørhed i vagina, svie, dyspareuni, som kan medføre
nedsat libido
• Stressinkontinens kan forstærkes
• Dysuri og recidiverende cystitter
ED/KBP 11/2016
Psykiske symptomer
• Klimakteriet medfører en risiko for nyopstået og
recidiverende depression
• Sammenhængen mellem søvnforstyrrelser,
depression og natlige hedeture er ikke klarlagt
ED/KBP 11/2016
Langsigtede forandringer
• Knogletab og øget risiko for osteoporotiske frakturer
• Øget risiko for hjertekarsygdomme
• Hudforandringer
• Forværring af de atrofiske slimhindeforandringer,
ikke bare i genitalia men evt. også i øjne, mund og
svælg
ED/KBP 11/2016
Kliniske fund
• Gynækologisk undersøgelse før hormonbehandling
• Ved mistænkt patologi afklares denne, før
behandling påbegyndes
• I vagina ses tynde, blege og tørre slimhinder, evt.
med petecchier, samt afglattede rugae
ED/KBP 11/2016
Supplerende undersøgelser i almen praksis
• Hvis kvinden er over 45 og har typiske klimakterielle
symptomer, er der ikke indikation for måling af FSH
• Forhøjet FSH udelukker ikke senere ovulation og
blødning
• Hvis man overvejer hormonbehandling
• Gynækologisk patologi afklares
• BT og mammae kontrolleres (ikke indikation for
mammografi udover rutinen)
ED/KBP 11/2016
HRT eller HT?
ED/KBP 11/2016
HRT eller HT?
• Regime
• Administration
• Dosis
• Monitorering
• Varighed
ED/KBP 11/2016
Behandlingsregimer
Administration
• Systemisk
P.O
Transdermalt
• Lokalt
Vaginalt
Intrauterint
ED/KBP 11/2016
Ind
ika
tio
ne
r:
HRT:
Hormone Replacement
Therapy
HT:
Hormone Treatment
Præmatur Ovarie
Insufficiens
Klimakterielle
symptomer
undgå osteoporose
øge livskvaliteten
(undgå CVD)
symptom lindring
urogenital dysfunktion
øge livskvaliteten
Risici: risiko for endometrie hyperplasi og cancer
risiko for brystkræft
ED/KBP 11/2016
Dosis - Lokalbehandling
• Gener fra vaginalslimhinde eller blære:
• vaginaltabletter à 10 eller 25 mikrogram østradiol, der
appliceres to gange ugentlig
• østradiolring der kan ligge i tre måneder
• creme og vagitorier, der indeholder det svagere østrogen
østriol
• Der skal ikke gives gestagentilskud
ED/KBP 11/2016
Lokalbehandling
• Kvindens præferencer bestemmer valget af
præparat
• Ældre og bevægelseshæmmede kan have svært
ved at føre vagitorier op i skeden vaginal ring
• Behandlingsvarighed
• Ingen tidsbegrænsning
• Kontraindikationer
• Ingen, udover igangværende behandling med
aromatasehæmmer mod brystcancer. Kan påbegyndes i
alle aldre
ED/KBP 11/2016
Systemisk behandling
• Plaster og gel
• østradiol og østriol som tabletter
• østradiol og østradiolvalerat som tabletter eller
plaster i kombination med forskellige gestagener,
cyklisk eller kontinuerligt
• det syntetiske steroid tibolon, der har både
østrogene, androgene og gestagene egenskaber
ED/KBP 11/2016
Til kvinder uden livmoder
• Start med østradiol i lav dosis.
• Plaster 25 mikrogram, 1 pump gel eller 0,5 - 1 mg
peroralt er nogenlunde ekvivalente
• Behandlingseffekten monitoreres ud fra symptomer
• Hos kvinder i normal menopausealder er der ikke
indikation for måling af s-østradiol
• Behandlingseffekten vurderes efter 2-3 måneder, og
ved behov justeres dosis
ED/KBP 11/2016
Til kvinder med livmoder
• Kontinuerlig kombineret behandling: Konstant
dosering af østrogen + gestagen
• Tibolon
• Østrogen + cyklisk gestagen (sekvensbehandling)
Behandlingsvarighed
• Mindste effektive dosis i kortest mulige tid, hvilket typisk
er 2-5 år
ED/KBP 11/2016
Kontraindikationer:
• Systemisk HT bør ikke påbegyndes hos kvinder over 60 år
eller kvinder med mere end 10 år siden menopausen
• Systemisk HT bør ikke tilbydes kvinder med brystkræft,
tromboembolisk sygdom eller leversydom i anamnesen eller
kvinder med høj risiko for disse komplikationer
Seponering:
• Behandlingen kan trappes ud eller afsluttes direkte. Det er en
myte, at de klimakterielle symptomer vil komme tilbage med
samme styrke som før behandlingen
ED/KBP 11/2016
Til kvinder med livmoder
Ikke hormonel lokalbehandling
• Hyaluronsyreholdige fugtgivere til vagina uden
indhold af hormoner
• Glidecreme
• Knibeøvelser og seksuel aktivitet kan teoretisk øge
blodcirkulationen i det lille bækken og derved
modvirke atrofien
ED/KBP 11/2016
”Alternativ behandling”
• Der er ikke evidens for at yoga, fysisk aktivitet,
afslapning, mindfulness, akupunktur, vitamin E,
omega 3 eller fytoøstrogener har positiv effekt på
hedeture. Der er enkelte urtepræparater, der er
lovende, og nye præparater afprøves løbende
• Forskning vanskeliggøres
af en meget stor placeboeffekt,
op til 60 %
ED/KBP 11/2016
Hvad kan kvinden selv gøre?
• Rygeophør
• Holde vægten normal
• Undgå varme omgivelser, særlig om natten
• Klæde sig i lag-på-lag tøj
• Undgå provokerende faktorer: Kaffe, alkohol,
kraftigt krydret mad
• Motion kan bidrage til at forebygge osteoporose og
mindske faldtendens
ED/KBP 11/2016
Risici
• I henhold til nuværende viden er der en øget risiko
for brystkræft og hjertekarsygdom hos kvinder, der
påbegynder HT efter at de er fyldt 60 år (eller mere
end 10 år efter menopausen). Dette er ikke
ensbetydende med at kvinder, der er startet tidligere
skal stoppe, når de bliver 60 år
ED/KBP 11/2016
Individuelle Risici
• En rask kvinde i 50’erne kan bruge kombinationsbehandling i
5 år og ren østrogenbehandling i mindst 7 år uden at øge sin
risiko nævneværdigt. Det er muligt at behandlingen mindsker
den totale sygdomsrisiko
• Overvægt, immobilitet, rygning, ubehandlet
blodtryksforhøjelse, alkoholindtag, sen første graviditet, alder
over 60 år og mere en 10 år siden menopausen øger risikoen
ved systemisk hormonbehandling
• Der er ikke sikker viden om hvorvidt længerevarende HRT
mindsker eller øger risikoen for bærere af gener der medfører
øget cancerrisiko, f.eks. BRCA1 og 2 eller HNPCC. Der er ikke
fundet negativ effekt af kortvarigt brug
ED/KBP 11/2016
Brystkræft
• Risikoen afhænger af individuelle risikofaktorer, dosis,
behandlingsvarighed og muligvis præparat
• De eneste større randomiserede, placebokontrollerede studier er
WHI studierne (Womens Health Initiative)
• I aldersgruppen 50 - 59 år i behandling med østrogen + gestagen er
der 6 flere brystkræfttilfælde pr 10000 kvindeår end ved placebo (ikke
signifikant). Efter ophør falder incidensen lidt
• Denne risiko er af samme størrelsesorden, som hvis kvinden f. eks.
drikker mere end 7 genstande om ugen
• I aldersgruppen 50 - 59 år i behandling med ren østrogen er der
5 færre brystkræfttilfælde pr 10000 kvindeår end ved placebo (ikke
signifikant). Efter ophør aftager risikoen yderligere og bliver
signifikant mindre end ved placebo
• Kvinder der starter på hormonbehandling efter 60 års alder har en lidt
større risiko end kvinder under 60 år
ED/KBP 11/2016
DVT
• Risikoen for venøs tromboemboli er øget gange 2
både ved peroral ren østrogen og ved
østrogen/gestagenbehandling, men den enkelte
kvindes absolutte risiko er lav
• Risikoen for DVT er størst i det første behandlingsår
(RR 4-5) og aftager herefter
• Transdermal behandling påvirker ikke
koagulationsfaktorerne. Om dette betyder at
risikoen er mindre, vides ikke endnu
ED/KBP 11/2016
Hjerte-kar sygdomme
• Østrogen medfører stigning af HDL, reduktion af LDL og øget
kardilatation, men også stigning af triglycerider og øget
tromobosetendens
• Epidemiologiske studier finder en beskyttende effekt tidligt efter
menopausen, men en øget risiko hos ældre kvinder
• HT øger risikoen for venøs tromboemboli, specielt i starten af
behandlingen
• Re-analyse af WHI viser nedsat risiko for iskæmisk hjertekarsygdom
ved start af behandlingen inden for de første 10 postmenopausale år,
en neutral effekt ved start 10-20 år efter og øget risiko mere end 10
år efter menopausen. Dette svarer til absolutte risici på hhv. -6, + 4
og +17 tilfælde/10.000 år
• HT kan anvendes hos kvinder med velbehandlet hypertension
• HT forebygger ikke hjertekarsygdom hos postmenopausale
ED/KBP 11/2016
Osteoporose
• Langtidsbehandling med østrogen kan i observationsstudier
reducere risikoen for vertebrale frakturer med ca. 50 % og
lårbensbrud med 25-30 %
• I randomiserede studier forhindrer østrogen knoglemassen
lige så længe der gives behandling. Efter seponering
genoptages det postemenopausale knogletab
• Hos kvinder i hormonbehandling har bisfosfonater ikke additiv
effekt på knogledensitet
• Reduceret frakturrisiko er dokumenteret i WHI studierne med
5-7 års behandling
• Andre risici
ED/KBP 11/2016
Kvinder med brystkræft
• Substitutionsbehandling er relativt kontraindiceret
ved brystcancer, især nylig diagnosticeret brystkræft
• Der er mistanke om øget risiko for vækst af
mikrometastaser, men der foreligger ingen evidens
herfor
• Hedeture hos kvinder i tamoxifen behandling pga.
brystkræft kan behandles med clonidin
ED/KBP 11/2016
Tidligere venetrombose
• Tidligere venøs trombose er generel
kontraindikation for systemisk hormonbehandling.
• Transdermal administration synes at være
forbundet med en lavere risiko
ED/KBP 11/2016
Postmenopausal hormonbehandling og hjerte- og karsygdom
• Hos kvinder med kendt koronar hjertesygdom
• Giver hormonbehandling en tidlig, men mindre stigning af
risikoen for koronartrombose, mens der foreligger sparsomme
data om langtidseffekt
• Østrogen + gestagen påvirker ikke risikoen for koronarsygdom
ved 6,8 års observationstid
• Koronar hjertesygdom er ikke indikation for hormonbehandling
• Hos hjerteraske kvinder
• Risikoen for hjerte- og karsygdom er reduceret ved
hormonbehandling, som startes i de første år efter menopausen
• Risikoen for venøs trombose er øget både hos hjerteraske og
hjertesyge kvinder
ED/KBP 11/2016
Hvornår skal patienten henvises?
• Kvinder over 45 år med klimakterielle symptomer og
udsættende blødninger skal ikke henvises
• Hos kvinder over 45 med langvarige og evt. kraftige
blødningen bør der udføres vaginal
ultralydsundersøgelse og endometriebiopsi, se
vejledning om metrorragi
• Tidligere henvisning ved risikofaktorer for
hyperplasi: tidligere anovulation, PCOS, metabolisk
syndrom
• Ved blødninger mere end 4 måneder efter start af
behandling med præparat med konstant
hormonindhold
ED/KBP 11/2016
Hvad skal I huske?
Plan
• Kvinder i hormonbehandling kontrolleres en gang årligt
• Indikation og kontraindikation gennemgås
Hvad bør man kontrollere
• Gynækologisk undersøgelse
• Cytologi følger det almindelige screeningsprogram
• Endometriediagnostik er indiceret ved uregelmæssige
blødninger
• Mammografi som ved det normale screeningsprogram
ED/KBP 11/2016
PAUSE
ED/KBP 11/2016
Cases – gruppe arbejde
ED/KBP 11/2016
4 personer i hver gruppe
Vælg 3 cases -
Resume
ED/KBP 11/2016
Resume Yellow flags
ED/KBP 11/2016
Menoragi- henvise til gynækolog ved
abnorme fund ved GU eller ved manglende
effekt af medicinsk behandling
PCOS henvise til gynækolog ved behov for
UL eller ved infertilitet
Hvad skal I huske?
Plan
• Kvinder i hormonbehandling kontrolleres en gang årligt
• Indikation og kontraindikation gennemgås
Hvad bør man kontrollere
• Gynækologisk undersøgelse
• Cytologi følger det almindelige screeningsprogram
• Endometriediagnostik er indiceret ved uregelmæssige
blødninger
• Mammografi som ved det normale screeningsprogram
ED/KBP 11/2016
Resume – red flags
Kontaktblødning – henvisning til gynækolog
Obs cervix cancer – smear kan være falsk
negativ og kan kun anvendes til screening
Vedvarende metrorrhagia hos kvinder over 45
Obs corpus cancer
Resume – red flags
Postmenopausal blødning – mere end 2 år
efter sidste blødning- pakkeforløb obs
corpus cancer – også ved mørkt flour
Tidligere henvisning ved risikofaktorer for
hyperplasi: tidligere anovulation, PCOS,
metabolisk syndrom
Vaginalblødning i fm Tamoxifenbehandling
Resume – red flags
Vedvarende blødningsforstyrrelser på
sekvens-hormon terapi
Ved blødninger mere end 4 måneder efter
start af behandling med præparat med
konstant hormonindhold
Henvísning til gynækolog
Kontraindikationer:
• Systemisk HT bør ikke påbegyndes hos kvinder over 60 år
eller kvinder med mere end 10 år siden menopausen
• Systemisk HT bør ikke tilbydes kvinder med brystkræft,
tromboembolisk sygdom eller leversydom i anamnesen eller
kvinder med høj risiko for disse komplikationer
ED/KBP 11/2016
Hormonbehandling
Tak for i dag
ED/KBP 11/2016
Top Related