La dialyse chez le sujet très âgé
Françoise MIGNON – CHU BICHAT - PARIS
Collège Universitaire des Enseignants de NéphrologieCollège Universitaire des Enseignants de NéphrologieSéminaire National d’Enseignement Séminaire National d’Enseignement
de la Néphrologiede la Néphrologie
GressyGressy--enen--France France –– mardi 23 juin 2009mardi 23 juin 2009
Age et sexe des malades dialysés en France
Rapport REIN 2007http://www.agence-biomedecine.fr/fr/experts/greffes-organes-rein.aspx
La prévalence croissante des malades de grand âge dialysésUne affirmation à nuancer …
• Les premières données des Registres régionaux– Stabilité du nombre des nouveaux dialysés
• Les raisons :– Les « retombées » de l’estimation systématique de la
filtration glomérulaire (Cockcroft) transmise aux médecins et aux malades
– Les traitements par l’Epo en pré-dialyse• Amélioration de l’état clinique • Rigueur du suivi
– Le meilleur savoir faire des spécialistes dans le choix entre dialyse ou traitement conservateur
La dialyse des sujets très âgésL’un des enjeux actuels de la Néphrologie• Le sujet très âgé et l’IRCT
- Particularités du groupe- Incidence - Prévalence de l’IRCT
• Le traitement de l’IRCT chez les sujets très âgés- Quelles méthodes ?- Quand débuter ?- Quels résultats ? - Comment les améliorer ?
• Limites des traitements dialytiques de l ’IRCT chez les sujets très âgés
- Médicales- Economiques- Ethiques
Le Vieillissement et la Médecine des sujets très âgés
• Le vieillissement : un phénomène complexe, résultats d’une évolution- physiologique des fonctions vitales,- psychologique, engendrée par la confrontation à la diminution
des performances physiques et intellectuelles
• Vitesse de progression - très variable selon les individus- fonction, entre autres :
- d’une pré-détermination génétique- de l’environnement
• Les vieillards : groupe très hétérogène, fonction des inégalités :• socio-économiques• médicales : pluri-pathologies• fonctionnelles : les « Is des vieillards »
Un constat : une vulnérabilité croissante : l’âge de la fragilité
La population très âgéeUne grande fragilité
0
10
20
30
40
50
60
70
60-69 70-79 80-89 > 90
MotricesSensoriellesOrganiquesMentales
Impaired vision and/or hearingIntellectual impairmentImpotenceImmobilityIsolationInanitionIncontinenceInfection
IatrogenesisIatrogenesis
The « Is » of GeriatricsHandicaps et dépendance
Kaiser F.E. Am. J. Kidney Dis. 1990, 16 : 354-59
La Gériatrie : Une médecine très particulière
• « Time-consuming »Symptômes : multiples et intriqués
incomplètement ou mal analyséspar les patients.
• L’interprétation des signes cliniques et biologiques est particulière.
• Les stratégies diagnostiques et thérapeutiques doivent être adaptées à l ’âge.
•La pratique de la néphro-gériâtrie:des équipes multi-disciplinaires
Comment dialyser les sujets très âgés Les problématiques du choix de la méthode
• Les choix se limitent à : HD en centre – DP à domicile• Le choix par le malade : souvent difficile du fait
• de la multitude des pathologies• de la diminution des capacités d’imagination, d’attention,
mnésiques• Les choix sont en grande partie fonction
• de l’heure du diagnostic de l’IRCT : le dogme : pas de traitement par DP si urgence
• des conditions socio-économiques du patient• de l’avis des proches• des moyens dont disposent les équipes :
le rôle des IDE auprès des personnes âgées est considérable
la DP et l’HD. Il n’existe pas d’essai publié de niveau de preuve suffisant pour apporter une démonstration de l’effet supérieu r d’une technique de dialyse par rapport à l’autre. En termes de mortalité, il ne semble pas y avoir de différence entres les deux techniques.
La DP en urgence : une méthode possible de traitement de l’IRCT ?
• Âge 61,7 ± 19,7 55,6 ± 13,8 < 0,01• Comorbidités (n) 2,5 ± 1,4 1,5 ± 1,1 < 0,001• Urée (mmol/l) 30,9 ± 10,4 24,8 ± 6,5 < 0,001• Complications mécaniques 15 (28 %) 4 (7,7 %) < 0,01• Reprise chirurgicale 10 2 < 0,02• Complications infectieuses 19 % 21 % NS• Survie technique à 3 mois 75 % 86 % NS
DPAen urgence
DPA programmée
Povlsen J.V. et coll. Nephrol Dial Transplant 2006, 21 : S56-S59Povlsen J.V. et coll. Perit Dial Int 2008, 28 : 461-67
En urgence, n :12
Comment dialyser les sujets très âgésLes méthodes
• HD Indispensable, y compris pour les programmes de DP
• DP AvantagesEpuration continue – Stabilité hémodynamique Fonction rénale conservée – Régime plus libreTraitement à domicile : la DP assistée
Contre-indications relativesAntécédents de pathologie digestiveObésité – Dénutrition +++
Début de traitement en urgence : une affirmation à nuancer?
Le choix : le maladeles proches
les équipes soignantes
Comment dialyser les sujets très âgésLe choix de la méthode : les malades
L’information doit tenir compte de– La diminution des capacités d’attention – d’imagination
mnésiques– Les spécificités psychologiques :
• peur de l’inconnu• inhibition face à la prise de décisions
– La relation avec les proches
Il faut :- Adapter les messages : simplifier – répéter
- Admettre le refus de dialyse et du cathéter de DP- Proposer un traitement « progressif » ??
Choix de la méthode : les patients Influence de la charge en soins
• 87 patients (âge : 69,3 ± 13,1) GFR > 5 ml/mn43 choix médical :
HD : 37DPCA : 3 DPA : 3
44 choix du patient :HD (2 séances/semaine) : 17DPCA (2 échanges/jour) : 20DPA (4 nuits/semaine) : 7
Suivi prospectif sur 24 mois
Viglino G. et coll. Kidney Int 2008, 73 : 552-55
Choix de la méthodeLes proches et les soignants
• Les proches– Des situations très diverses– Crainte des charges des traitements :
intérêt, pour le domicile, de la DP assistée
• Les équipes– Influence des prix de remboursement
des moyens disponibles, pour débuter puis soutenir le programme de DP
– Les choix varient selon les pays et même les régions
DP et sujets très âgésImportance de l’assistance infirmière
Verger C. et coll. Kidney Int. 2006 : 70 : S12-S20
La DP en France en 2006Age des malades
Autonomie des patients en DPPlace des infirmiers
RDPLF n = 11.744
Sujets très âgés et dialyse péritonéale assistéeLe budget infirmier
Dratwa M. Kidney Int. 2008, 73 : S72-S75
Recours à la DP selon la région de traitement
Couchoud C. et coll. Néphrologie & Thérapeutique 2008, 4 : S103-S120Couchoud C. et coll. Perit Dial Int 2008, 28 : 507-17Rein 2006
Quand débuter le traitement dialytique chez les vieillards
• Dialyse précoce- Intérêt d’un traitement programmé- Place de la dialyse péritonéale
� en 1er traitement � en cas - d’insuffisance cardiaque associée
- de lésions vasculaires sévères- de troubles du rythme cardiaque
• Dialyse tardive- Intérêt (++) d’un traitement symptomatique de qualité- mais attention aux risques de :
� dénutrition� exclusion déguisée
Résultats actuels des traitements dialytiqueschez les patients très âgés
Il faut apprécier :- la durée de vie : à rapprocher de celle des témoins !
Peu de résultats publiés et à interpréter avec précaution :En fonction:
’ - de l‘ hétérogénéité du groupe (même d’un même millésime) - de la source d’information
Registre/série personnelle- des co-morbidités : critères d’exclusion du traitement- de l’heure du premier traitement- du statut socio-économique- de l’intérêt des équipes pour la Géronto-Gériatrie- des moyens disponibles
- la qualité de vie (++) : difficile à quantifier- fait intervenir de multiples éléments- l’évolution psychologique propre au vieillissement
explique : - une bonne compliance- une certaine qualité de vie
Dialyses des sujets très âgésRésultats
Kurella M. et coll. Ann Inter Med 2007, 146 : 177-84
Médiane de survie : sujet dialysé : 80 à 84 = 15,6 mois
85 à 89 = 11,6 mois≥ 90 = 8,4 mois
Espérance de vie dans la population générale : 80 – 84 = 105 mois (+ 89 m/dialysé)85 – 89 = 78 mois (+ 66 m/dialysé)≥ 90 = 57 mois (+ 48 m/dialysé)
USRDS 1996-2003
Dialyse des sujets très âgésQualité de vie
• L’évolution psychologique due à l’âge intervient dans l’acceptation du traitement
• Le retentissement sur les proches a été peu étudiédoit être pris en compte par les soignants (++)
• Le rôle important du contexte : – la situation économique et familiale personnelle– les choix thérapeutiques :
DP > HD (Rapport Qualité de vie – REIN, mai 2008)
– la dimension spirituelle personnelle (Finkelstein F.O. et coll. Nephrol Dial Transplant 2007, 22 : 2432-34
– l’implication des équipes de soins
Satisfaction des patients et épuisement des soignants
Patients : 695 HD en centre (âge : 68 ± 12 ans)Néphrologues : 68 (âge : 44 ± 10 ans) – Infirmières : 334 (âge : 40 ± 7 ans)
Argentero P. et coll. Am J Kidney Dis 2008, 51 : 80-92
Dialyse des sujets très âgésComment améliorer les résultats ?
Une approche multidisciplinaire
• Recours plus précoce aux Néphrologues pour réduire la mortalité dans les 90 premiers jours
• Traiter précocement :les handicaps fonctionnels.les pathologies associées
de la chirurgie cardiaque et orthopédique aux dents !!
• Mieux appréhender les spécificités du traitement dialytique dans le grand âge :
• Les limites des bonnes pratiques !!- les abords vasculaires- les pathologies cardio-vasculaires
• les chutes et les fractures
Pathologie parodontale et insuffisance rénale chronique terminale
Kshirsagar A.V. et al. Kidney Int. 2009, 75 : 746-51
Pathologie parodontale et survie en dialyse
Kshirsagar A.V. et al. Kidney Int. 2009, 75 : 746-51
Abord vasculaire permanent et sujets très âgésLes limites des bonnes pratiques
• Toutes les règles de bonne pratique réclament la création précoce des abords vasculaires en cas d’IRC.
• Mais ces conseils sont-ils adaptés aux sujets très âgés ?– Difficultés pour obtenir une FAV fonctionnelle– Risques « opératoires » : chirurgie itérative
radiologie interventionnelle– Retentissement cardiaque des FAV et greffons– Coûts « humains » et financiers des interventions
• Le respect des règles de bonne pratique conduit à des actes inutiles dans le grand âge !!
Abords vasculaires : règles de bonne pratique
O’Hare A.M. et coll. Kidney Int 2007, 71 : 555-61N = 11290 – FG < 25 ml/mn
Limites des règles de bonne pratique
O’Hare A.M. et coll. Kidney Int 2007, 71 : 555-61
FG < 25 ml/ml FG < 20 ml/ml FG < 15 ml/ml
Traitement par HD et contrôle des chiffres tensionnelsLes conséquences d’un « bon résultat »
Davenport A. et coll. Kidney Int. 2008, 73 : 759-64
n : 2 630 – 70 % hypotenseursTA pré HD < 140/90TA post HD < 130/80
Mort subite et traitement par HD
Homme Femme ESRD
20-44 Rare Rare 13,2
45-64 1,9 0,4 34,8
> 64 2,6 1,2 88
% MS ContrôleP value
Ins. cor. 52,7 38,8 < 0,001
Ant. inf. 21,1 14,8 < 0,001
Ins. card. 59,1 44,0 < 0,001
Fib. aur. 16,3 10,9 < 0,001
Epidémiologie Facteurs de risque de mort subite
USRDS 1999
Conséquence d’un stress sur un myocarde malade
Tachycardie ventriculaire : 65 %
Hémodialyses chroniquesHeure de survenue de mort subite
Bleyer A.J. et coll. Kidney Int. 2006, 69 : 2268-73n = 80
Hémodialyses chroniques et mort subitePrévention
• Vigilance technique = débit d’UF – Na dialysat, etc...
Kaliémie : K dans le dialysat
Kayexalate
• Médications : β bloquants et autres
• Dialyse 1 jour / 2 ?
• Efficacité des défibrillateurs dans les centres ?
Défibrillateurs dans les centres d’HD Rapport coût - bénéfice
Lehrich R.W. et coll. J Am Soc Nephrol 2007, 18 : 312-20… n : 492
n : 237
Risques fracturaires et dialyseUn risque qui augmente avec l’âge
Jadoul M. et coll. Nephrol Dial Transplant 2007, 22 : 3377-80
DOPPS II n = 12782 - facteurs de risque : état osseux, chutes
Pression artérielle prédialyatique et chutes
Cook N.L. et coll. Clin J Am Soc Nephrol 2006, 1 : 1197-2004
n : 162 HD ≥ 65 Etude prospective : 305 chutes – 57 fractures
Chutes : un facteur de risque de mortalité
Li M. et coll. Nephrol Dial Transplant 2008, 23 : 1396-40
Toutes chutes Chutes en dehors d’affections aigues
n : 182 ≥ 65 ans Durée de suivi : 32,7 m
Prévenir les fracturesObjectif important en Néphro-Gériatrie
• Optimiser l’état osseux :– Ca P – PTH - Évaluation et traitement de l’ostéoporose
• Prévenir les chutes– Encourager l’activité physique– Adapter l’environnement– Traiter les troubles visuels et du rythme cardiaque– Adapter les posologies médicamenteuses
. Benzodiazépines, opiacés et antidépresseurs
. Hypotenseurs
• Intérêt (?) des prothèses protectricesKannus P. et coll. New Engl J Med 2000, 343 : 1506-13
Limites médicales à la dialyse itérative des patients très âgés
• Parfois diversement appréciées au sein d’une même équipe
• Assez proches de celles admises pour les sujets plus jeunes = cancer métastasé – algique (++)état cachectique
Avec, en plus, en Gériatrie, les états démentielsL’évaluation neuro-psychique est fondamentale avant une décision
de dialyse.Elle est souvent difficile :
- état urémique, médications nombreuses, contexte de l’urgence
- difficulté de différencier un état dépressif ou pré-démentiel
Reversible causes of Dementia
D � DrugsE � Emotional disordersM � Metabolic or endocrine disordersE � Eye and ear dysfunctionsN � Nutritional deficiencyT � Tumor and TraumaI � InfectionsA � Arteriosclerosis complications
GOEKAS M.C. Ann. Int. Med. 1990 ; 113:455-466
Les causes des décès des malades très âgés dialysés
• Cardio-vasculaires• Dénutrition• Démence• Allègement de traitement :
– la demande est, dans le grand âge, souventcontemporaine de difficultés matérielles
. ne pas méconnaître une dépressionet les risques de suicide (++)
Risque suicidaire chez le sujet très âgé
• Population générale :– Risque x 5 chez les hommes > 70 ans aux USA– Diagnostic de dépression souvent méconnu
• Le suicide est violent, non annoncé
• Ce risque est important chez les dialysés âgés
• La situation est bien différente de celle du malade qui réclame l’arrêt des séances de dialyse :– cette attitude traduit souvent un besoin d’écoute : la qualité de
la prise en charge par les proches et l’équipe soignante est alors déterminante
L’allègement des traitements dialytiqueschez les patients très âgés
Face à cette situation• L’attitude des soignants (et des familles)
- difficile à schématiser. pas toujours claire. variable dans le temps
• Importance (++) de la réflexion sur ces sujets- dans l’équipe médicale et para-médicale- dans la relation médecin - malade
bien avant le début du traitement par dialyse …avec l’implication des seniors
Les patients sont souvent « apaisés » de savoir que leur choix sera respecté.
La décision d’allègement de traitement par dialyse chez les sujets très âgés
Malades inconscients-Lorsque la famille suggère la décision, l’équipe soignante l’a, en général, déjà envisagée. -Il nous paraît préférable que les équipes soignantes prennent l’initiative du dialogue avec la famille.
Malades conscients.- Importance :
. d’en discuter les causes, souvent supprimées par des mesures simples
. de recourir éventuellement aux psychiatres
La décision d’allègement de traitement par dialyse chez les sujets très âgés
• Qui doit prendre la décision ?- le médecin
mais après une large concertation avec- l’équipe soignante
en tenant compte des souhaits antérieurementexprimés par le malade.
• La décision prise, que faire ?- abstention de dialyse n’est pas euthanasie- soins palliatifs, y compris et surtout par l’équipe médicale qui a suivi le traitement dialytique
• Elles sont connues !• Parallélisme entre PIB et : - nombre de malades dialysés
- technologies utilisées
• Les soins font partie du droit du citoyen, quels que soient• sa position sociale• son lieu de vie.
• Le coût des soins n’est pas gaspillage- 5 % des assurés (malades) consomment 50 % des dépenses- 95 % des assurés « bien portants » consomment 50 % des dépenses
. Les soins sont aussi un moteur de l’économie !
Limites économiques aux traitements par dialyse dans le Grand Age (I)
• Malgré les coûts, la dialyse dans le grand âge n’est pas à exclure,à la condition :
• de poser des indications raisonnables• de choisir des techniques adaptées• de régler un problème « insoluble » ! :
accès aux SSR, longs séjours, maisons de retraite• de savoir éviter l’acharnement thérapeutique• d’agir pour contrôler les dépenses
• Professionnels : information – innovation –évaluation
• Politiques : stop au « tout sécuritaire » !!• En cas de limitation des risques, les patients âgés sont les
premiers victimes des restrictions des soins.
Limites économiques aux traitements par dialyse dans le Grand Age (II)
Dialyser un patient très âgé
C’est, à toutes les étapes :
- une décision médicale- une décision scientifique- une décision technique- une décision économique- une décision humaine
C’est un art... qui rend attractif l’exercice de la Néphrologie Clinique
La Néphro-GériatrieUn enseignement spécifique
Le Diplôme Universitaire de Néphro-Gériatrie devient le Diplôme Inter-Universitaire de Néphro-Gériatrie
Séminaires de 48 h : 7 entre novembre et juin
Lieu : Bordeaux – Lille – Nice - Paris
Participants : tous âges!!!- Gériatres - Néphrologues – Internistes – Internes
et CCA
Renseignements :[email protected]@bch.aphp.fr
Analyse de SurvieLe « Poids » de la Comorbidité
172,81> 9
212,027-9
39,51< 7
SurvieORScore
Mois
P (S
urvi
e)
0 20 40 60 80
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
< 77-9> 9
Vrtovsnik F. Perit. Dial. Int. 2002 : 22 : 73-81
Analyse de SurvieLe « poids » de l’autonomie
Mois
P (S
urvi
e)
0 20 40 60 80
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0Autonome
Assistance
42,7 mois
21,5 mois
n = 15
n = 237
Vrtovsnik F. Perit. Dial. Int. 2002 : 22 : 73-81
Age des malades débutant un traitement de suppléance en France
0
200
400
600
800
1000
1200
0-4 5-10' 10-14' 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+
75-84 ans : 29%≥ 85 ans : 8%
Rapport REIN 2007http://www.agence-biomedecine.fr/fr/experts/greffes-organes-rein.aspx
50 % > 70 ans