Fracaso Terapéutico, cambio de Terapia Antirretroviral
Dr. MSc. Juan Pablo Rodríguez AuadPediatra Infectólogo
Hospital del NiñoLa Paz-Bolivia
Carga viral
Células CD4+
Tiempo después de la infección
Curso clínico de la infección por el VIH
Terapia Antirretroviral
Falla terapéutica
Cambio de TARV en Niños: Fracaso terapéutico• Para establecer fracaso es necesario que el paciente haya recibido
tratamiento de por lo menos 24 semanas (6 meses) habiendo demostrado una adherencia óptima.• Cuando se confirma el fracaso terapéutico es necesario cambiar el
esquema a uno de segunda línea
Cambio de esquema de 1ª línea a 2ª línea• FRACASO CLÍNICO: • Reaparición de un evento de estadio clínico 3 o 4 de la OMS después de 24
semanas en un niño adherente.
• FRACASO INMUNOLÓGICO: • Recuento de CD4+ <200 cel/mm3 o CD4+<10% para niños entre 2-5 años• Recuento de CD4+ <100 cel/mm3 para un niño de 5 años de edad o mayor
• FRACASO VIROLÓGICO: • Carga viral persistente > 1000 copias/mL después de 24 semanas de
tratamiento en un niño adherente
Virus Drogas
Pacientes
Médicos
AdherenciaAcceso médico
Acceso a medicamentosSituación familiar
Estado de la enfermedad/Comorbilidades
Retos para el éxito del tratamiento del VIH
Grado de Replicación Grado de Mutaciones
Reservorios latentes del VIH
PotenciaFarmacocinética
TolerabilidadToxicidad
ConvenienciaResistencia
Experiencia clínica
Farmacorresistencia
• Reducción/pérdida de la susceptibilidad a la acción de uno o más medicamentos antirretrovirales.
• El VIH puede desarrollar resistencia rápidamente por: La transcriptasa reversa tiene un elevado rango de error Ciclos de replicación rápidos Elevado número de mutaciones En un paciente infectado no tratado, una posible mutación ocurre por lo menos
una vez cada 24 horas, algunas de éstas pueden causar farmacorresistencia
Actividad antiviral Emergencia de resistencia Falla terapéutica
Reducidas opciones
terapéuticas
Transmisión de resistencia
Falla virológica
Por qué ocurre la resistencia?
• Causa#1: Falta de adherencia al regimen terapéutico
• Aparición al azar
• Problemas en la absorción de los medicamentos
Resistencia genotípica del VIH
• Resistencia genotípica del VIH a los anti-retrovirales se refiere a mutaciones en la secuencia del gen blanco (proteasa y transcriptasa reversa), que se asocia a un aumento de la replicación viral y a pérdida de susceptibilidad a un medicamento.
Farmacorresistencia y mutaciones
Una sola mutación puede dar al VIH resistencia a algunos medicamentos
Para la mayoría de medicamentos, varias mutaciones son necesarias antes que el VIH se vuelva resistente
Como identificamos una mutación Cómo identificamos una mutación de resistencia?
“M” es el aminoácido de “tipo silvestre”
“184” es la posición del codón
M 184 M
Como identificamos una mutación Cómo identificamos una mutación de resistencia?
“M” es el aminoácido de “tipo silvestre”
“184” es la posición del codón
“V” es el aminoácido mutante
M 184 V
Caso ClínicoNombre:
JST/HC: 112102Edad: 9añosSexo: MProcedencia: Santa Cruz
Residencia: LP. El Alto
Lugar de Nac. Santa Cruz
Fecha de Nac. 21-02-2005
Datos perinatales
Fecha de Dx de VIH en la madre 2008/DX al fallecimiento(05-03-2008) /TB/ emaciada
TARV durante el embarazo NoTipo de TARV en el embarazo -Tipo de parto Vaginal/Sta. CruzLactancia materna/Tiempo SiProfilaxis ARV en el RN NoInicio de la profilaxis -Tipo de profilaxis -Tiempo de profilaxis -
Diagnóstico
Fecha de Dx de VIH/Prueba 11-03-2008/ELISA WB+
Edad al Dx 2ª11m
Diagnósticos asociados al Dx Desnutrición severa marasmática/Diarrea persistente/Anemia leve
TratamientoFecha de inicio de TARV Marzo-2008
TARV de inicio AZT-3TC-NVP
Reacciones adversas
Fecha de cambio de esquema/Esquema
08-11-2010/AZT-3TC-NFV
Fecha de cambio de esquema/Esquema
03-04-2012/AZT-3TC-KALETRA
Esquema actual AZT-3TC-KALETRA
INFECCIONES Y/O ENFERMEDADES ASOCIADAS
Infección/Enfermedad Fecha
Tuberculosis pulmonar/Dx clínico /TTO: 2HRZE 4RH/SIDA
14-01-2014
Neumonia a focos multiplesDisentería/Giardiosis/Candidiasis oral/SIDA
08-04-2014
Dx de Internación Tiempo de internación Fecha Condición al EgresoVIHDesnutrición severaAnemia leveDiarrea crónica
Marzo-2008 Profilaxis para TB con INH
Rinofaringitis/Tos crónicaNACITU por E. coliAnemia moderada
10 días 12-07-2013 al 22-07-2013 Favorables
TB pulmonar/Dx clínicoSIDA Estadio C3Sinusitis maxilarAdenomegaliasAnemia moderada
12 días 31-12-2013 al 10-01-2014 EstacionariaBaciloscopia negativaMala adherenciaTTO TB: 2RHZE Y 6RH
TB pulmonar en TTO, Candidiasis bucal, neumopatía crónica, NACSIDADesnutrición
1 mes 08-04-2014 al 09-05-2014 EstacionariaTARV, 2ª fase tto de TB, Profilaxis con TMP/SMX L-M-V
PVVS con estadio C3 en tratamientoGastroenteritis aguda sin deshidratación Tuberculosis pulmonar en tratamientoDesnutrición grave secundaria Candidiasis oral en tratamiento
Carga viral
CV1 70.047 02-09-2009CV2 103.453 24-03-2010CV3 153.392 13-10-2010CV4 358556 26-10-2010CV1 515.639 21-05-2013CV1 602.559 17-12-2013CV2 891.250 14-04-2014
CD4+
CD4 (1) 74 26-03-2008
CD4 (2) 161 02-09-2009
CD4 (3) 122 17-03-2010
CD4(4) 53 08-10-2010
CD4 (5) 56 16-03-2011
CD4 (6) 12 21-05-2013
CD4 (7) 56 17-12-2013
Vigilancia y seguimiento del tratamiento antirretroviral
• Carga viral (CV)
• Mutaciones de farmacorresistencia
• Esta vigilancia no se realiza regularmente en países de bajos recursos, principalmente por problemas de infraestructura laboratorial como por el costo elevado de estas pruebas.
Muestras en papel filtro
son una alternativa para ampliar el acceso a pruebas de carga viral y genotipos de farmacorresistencia para el VIH en países de bajos recursos.
• Más del 90% de los nuevos casos de VIH se presentan en países de mediano y bajo ingreso, por lo que se necesitan reducir costos y simplificar los métodos de recolección de muestra, el almacenamiento y el transporte
Antiviral Therapy 2009; 14:619-629.
Caso 2
• Femenino 10 meses• Diagnóstico de VIH agosto/2014• CV: 10.000.000 al diagnóstico• TARV de inicio: AZT-3TC-NVP• Estudio de genotipo de farmacorresistencia (sin exposición de ARVs) =
resistencia primaria….
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