8/17/2019 formularium puskesmas
1/148
p a r a f o r m a l d e h i d
f a r m o k r e s o l
1 5 - 4 0 m m
312.2 disinfektan1 213 OBAT DAN BAHAN NT! "#"#13.1 antiseptik dan $ahan %nt%k pera&atan sal%ran akar 'i'i1 2 3
0
2
4
(
)
10
12
hidrogen peroksida cairan 3 % klorhekdisin untuk diencerkan bila akan digun
%nt%k dien*erkan $ila akan di'%nakan
8/17/2019 formularium puskesmas
2/148
DA+TA, +O,A,# /!A
/T /!A BA,N"
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
1. ANALGESIK, ANI!I"EI, ANIIN#LA$ASI NN
1.1 ANALGESIK NA"KIK
1 kodein
ta$ 10 m'
ta$ 20 m'
1.' ANALGESIK NN NA"KIK
1 asam mefenamat
kap 250 m'
kap 500 m'
2 i$%profen
ta$ 200 m'
ta$ 400 m'
s%sp 100 m'5 ml
s%sp 200 m'5 ml
3 natri%m diklofenak
ta$ sal enterik 25 m'
ta$ sal enterik 50 m'
4 parasetamol
ta$ 500 m'
sir 120 m'5 ml
8/17/2019 formularium puskesmas
3/148
drops 100 m' ml
1.3 ANI!I"AI
1 alop%rinol
idak untuk n(eri akut
ta$ 100 m'
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
3. ANIALE"GI dan )A untuk ANA#ILAKSIS
1 deksametason
in 5 m' ml i.i.m6
2 difenhidramin
in 071 m'ml i.i.m6
3 epinefrin adrenalin6
in 0.18 i.s.ki.m6
4 klorfeniramin
ta$ 4 m'
5 oratadin
ta$ 10 m'
( setiri9in
sir 5 m'5 ml
*. ANI& dan )A LAIN untuk KE"A+NAN
*.1 K-SS
1 atropin
ta$ 075 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
4/148
in 0725 m'ml
2 kalsi%m 'l%konat
in 108
3 natri%m $ikarnonat
ta$ 500 m'
4 natri%m tios%lfat
in 258 i.6
8/17/2019 formularium puskesmas
5/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
4 kar$ama9epin
ta$ 200 m'
sir 100m'5 ml
5 ma'nesi%m s%lfat
-an(a untuk keang pada preekla/si
dan ekla/psia.idak digunakan untuk
keang lainn(a.
ntuk pre/edikasi oksaliplatin
in 208 i.6
in 408 i.6
( alproat
&apat digunakan untuk epilepsi u/u/
0general epileps(
ta$ sal enterik 250 m'
ta$ lepas lam$at 250 m'
ta$ lepas lam$at 500 m'
sir 250 m'5ml
2. ANIIN#EKSI
2.1 ANEL$INIK
2.1.1 Antel/inik Intestinal
1 al$enda9ol
ta$ 400 m'
s%sp 200 m'5ml
8/17/2019 formularium puskesmas
6/148
8/17/2019 formularium puskesmas
7/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
2 ampisilin
ser$ in 250 m' i.mi.6
ser$ in 1000 m' i.mi.6
3 $en9atin $en9il penisilin
in 172 %ta #ml i.m6
in 2.4 %ta #ml i.m6
4 fenokimetil penisilin penisilin :6
ta$ 250 m'
ta$ 500 m'
5 prokain $en9il penisilin
ser$. #n 3 %ta # i.m6
2.'.' Antibakteri lain
2.'.'.1 etrasiklin
1 doksisiklin
kap 100 m'
2 tetrasiklin
idak digunakan untuk anak usia 2
tahun dan ibu ha/il dan /en(usui
kaps 250 m'
kaps 500 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
8/148
8/17/2019 formularium puskesmas
9/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
2.'.'.* $akrolid
1 eritromisin
kaps 250 m'
ta$ 500 m'
sir kerin' 200 m'5ml
2 klindamisin
kaps 150 m'
kaps 300 m'
3 streptomisin
ser$ in 1000 m'
2.'.'.2 Kuinolon
sipro;oksasin
idak digunakan untuk pasien usia1
tahun dan ibu ha/il
8/17/2019 formularium puskesmas
10/148
8/17/2019 formularium puskesmas
11/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
&apat digunakan untuk panduan A
kategori ', tahap lanutan
ntuk ko/binasi pengobatan pasien
) ka/buh )A 05
&igunakan untuk ) $&"
ta$ 500 m'
2 isonia9id
ta$ 100 m'
&apat digunakan untuk pro6laksis)
pada anak
ta$ 300 m'
&apat digunakan untuk pro6laksis)
pada &-A de7asa
3 kom$inasi< /ad%an dalam $ent%k !om$
Dosis Tetap !DT+D=6 %nt%k de&asa
4 !DT +D=6 men'and%n' <
!enggunaan sesuai dengan progra/
Nasional !engendalian ).
a. rifampisin kapl 150 m'
$. isonia9id ta$ >5 m'
*. pira9inamid ta$ 400m'
8/17/2019 formularium puskesmas
12/148
d. etam$%tol ta$ 2>5 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
13/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
> kom$inasi< /ad%an dalam $ent%k paket
!om$ipak %nt%k De&asa. !om$ipak ##
terdiri dari<
!enggunaan sesuai dengan !rogra/
Nasional !engendalian ).
a. rifampisin kapl450 m'
$. isonia9id ta$ 300 m'
*. pira9inamid ta$ 500 m'
d. etam$%tol ta$ 250 m' dan 500 m'
) kom$inasi< /ad%an dalam $ent%k
!om$ipak %nt%k De&asa. !om$ipak ###
terdiri dari<
!enggunaan sesuai dengan !rogra/
Nasional !engendalian ).
a. rifampisin kapl450 m'
$. isonia9id ta$ 300 m'
? ko/binasi8 !aduan dala/ bentuk Ko/
untuk de7asa terdiri dari8
a. rifampisin 350m'
$. isonia9id ta$ 300 m'
*. etam$%tol 400 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
14/148
kaps sal%t
8/17/2019 formularium puskesmas
15/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
13 teptomisin
&apat digunakan untuk panduan A
kat ', tahap a7al .
nt%k kom$inasi pen'o$atan pasien TB
BTA @6
ser$ in 1000 m*'
&igunakan untuk ) $&"
2.* ANI#NGI
(.4.1 Antif%n'i istematik
1 'riseof%lin mi*roni9ed6
ta$ 125 m'
ta$ 250 m'
2 ketokona9ol
ta$ 200 m'
3 Nistatin
ta$ sal '%la 500.000 #
s%sp 100.000 #ml
2.9 ANI!":A
(.5.1 Antiam%$iasis dan Ati'ardiasis
8/17/2019 formularium puskesmas
16/148
1 metronida9ol
8/17/2019 formularium puskesmas
17/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
4 !%inin
ta$ 200 m'
ta$ 222 m'
ta$ 250 m'
in 25 8 i.6
dapat di'%nakan %nt%k malaria sere$ral
5 /rimak%in
ta$ 15 m'
2. ANI!A"KINSN
1 !om$inasi
a. $ensera9id 25 m'
$. leadopa 100 m'
ta$
ta$ dispersi$le
2 triheksifenidrl
ta$ 2 m'
;. )A
8/17/2019 formularium puskesmas
18/148
8/17/2019 formularium puskesmas
19/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
1'. ANISE!IK &AN &ISIIN#EKAN
1 hidro'en peroksida
*airan 3 8
2 klorhekdisin
lar 15 8
3 poidon iodin
lar 100 m'ml
12.2 disinfektan
1 etanol >0 5
*airan >0 8
2 paraformaldehid
ta$ 1 '
13 )A &AN )A-AN NK GIGI
13.1 antiseptik dan bahan untuk pera7atan salu
1 e%'enol
*airan
2 farmokresol
*airan
3 '%tta per*ha dan paper points
15-40 mm
45-)0 mm
8/17/2019 formularium puskesmas
20/148
8/17/2019 formularium puskesmas
21/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
13.' ANI#NGI "#A"INGEAL
1 nistatin
s%sp 100.000 #mk
13.3 )A NK !EN+EGA-AN KA"IES
1 ;%or
ta$ 0.5 m'
kap 1 m'
sediaan topikal
13.* )A-AN $!A
1 $ahan t%mpatan sementara
lar%tan7 ser$%k
2 'lass ionomer A,T A%tro%mati*
,estoratie Treatment
ser$
lar
*o*oa $%tter 5 '
3 komposit resin
set
13.9 !"E!A"A LAINN
8/17/2019 formularium puskesmas
22/148
*airan 500 ml
8/17/2019 formularium puskesmas
23/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
3 hodroklortia9id
ta$ 25 m'
4 kom$inasi
spironola*ton 25 m'
tia$%ta9id 2.5 m'
ta$ 25 m'
5 manitol
inf 208
( spironola*ton
ta$ 25 m'
ta$ 100 m'
1*.' )A untu -I!E""#I !"SA
1 doksa9osin
ta$ 1 m'
ta$ 2 m'
2 d%tasterid
kaps 0.5 m'
3 Cnasterid
ta$ 5 m'
4 tams%losin
ta$ 0.2 m'
ta$ lepas lam$at 0.4 m'
5 tera9osin
8/17/2019 formularium puskesmas
24/148
%nt%k hipertroC prostat den'an HT
8/17/2019 formularium puskesmas
25/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
19.'.1.' kontrasepsi parenteral
1 medroksi pro'esteron asetat
in 150 m'ml
19.'.1.3 kontrasepsi AK&" 0 I&
1 *opper T
19.'.1.* kontrasepsi i/paln
1 etono'estrol
implan () m'
leono'estrol
implan2 rods7 >5 m' 3-4 tah%n6
12.* -"$N I"I& dan ANII"I&
1 l%'ol
lar%tan
4 propiltio%rasil
ta$ 100 m'
12.9 K"IKSE"I&
1 deksametason
ta$ 0.5 m'
in 5 m'ml
2 hidrokrtison
ser$ in 100 m'
3 prednison
ta$ 5 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
26/148
8/17/2019 formularium puskesmas
27/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
2 atenolol
ta$ 50 m'
3 hidroklortia9id
ta$ 25 m'
4 kaptopril
ta$ 12.5 m'
ta$ 25 m'
ta$ 50 m'
5 nifedipin
ta$ 10 m'
12.* ANIAG"EGASI !LAELI
1 asam asetilsalisilat
ta$ )0 m'
12.9 )A untuk GAGAL =ANNG
1 di'oksin
ta$ 0.25 m'
2 f%rosemid
ta$ 40 m'
in 10 m'l i.i.m6
3 kaptopril
ta$ 12.5 m'
ta$ 10 m'
4spironola*ton
8/17/2019 formularium puskesmas
28/148
ta$ 25 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
29/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
1;.' ANIIN#LA$ASI dan ANI!""EIK
1 $etametason
krim 0.058
2 hidrokortison
krim 2.5 8
3 kalamin
lotio
1;.' ANiSKA)IES dan ANI!E&IKLSIS
1 permetrin
2 salep 2-4 kom$inasi
asam salisilat 28
$eleran' endap 4 8
salep
1;.3 KASIK
1 perak nitrat
lar 208
3 podoClin
Tidak $oleh di$erikan pada &anita hamil
tin't%r 258
1;.* KE"ALIIK dan KE"!LASIK
1 asam salisilat 28
salep 58
2 *oal tar
8/17/2019 formularium puskesmas
30/148
lar 58
8/17/2019 formularium puskesmas
31/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
3 9in*
%nt%k anak %sia 2 tah%n
14.' !A"ENE"AL
larutan /engandung elektrolit
larutan /engandung karbohidrat
larutan /engandung karbohidrat 5 elektrol
14.3 LAIN>LAIN
1 air %nt%k ineksi
*airan in
1?. )A untuk $AA
1?.1 ANESEIK LKAL
1 tetrakain
tetes /ata @.9%
1?.' ANI$IK")A
1 kloramfenikol
tts mata 0.58
tts mata 18
salep mata 1 8
2 sipro;oksasin
tts mata 3m'ml
1?.3 ANIIN#LA$ASI
1 $etemetason
tts mata 1m'ml
8/17/2019 formularium puskesmas
32/148
8/17/2019 formularium puskesmas
33/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
'1.* ANI!SIKSIS
1 ;%fena9in
-an(a untuk /onoterapi ru/atan pada
pasien schioprenia (ang tidak dapat
/enggunakan terapi oral
in 25 m'ml im6
2 haloperidol
ta$ 0.5 m'
ta$ 1.5 m'
ta$ 2 m'
drops 2 m'ml
in 5 m'ml im6
untuk agitasi akut
untuk kasus kedaruratan psikiatrik
0tidak untuk angka pe/akaian angka
panang
3 klorproma9in
ta$ sal selap%t 100 m'
in 5 m'ml im6
4 risperidon
ta$ 2 m'
'1.9 )A untuk GANGGAN )I!LA"
1alporat
8/17/2019 formularium puskesmas
34/148
ta$ sal enterik 250 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
35/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
2 domperidon
ta$ 10 m'
sir 5 m'5 ml
3 klorproma9in
ta$ sal 25 m'
in 5m'ml im6
in 25 m'ml im6
4 metoklopramid
ta$ 5 m'
ta$ 10 m'
''.3 ANI-E$"I&
1 antihemoroid7 kom$inasi <
bis/ut subgalat
heksakloroBen
lidokain
sen' oksida
s%p ad
s%p
''.* ANIS!AS$&IK
1 atropin
ta$ 0.5 m'
in 0.25 m'ml imisk6
2 hiosina $%til$romida
8/17/2019 formularium puskesmas
36/148
ta$ 10 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
37/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
2 'liserin
drops 10 m'ml
*airan o$at l%ar 100 m'ml
'3. )A untuk SAL"AN NA!AS
'3.1 ANIAS$A
1 aminoClin
ta$ 150 m'
ta$ 200 m'
in 24 m'ml
2 $%desonid
ser$ ih 100 m*'dosis
idak untuk serangan as/a akut
ser$ ih 200 m*'dosis
*airan ih 0.25 m'ml
-an(a untuk serangan s/a akut
8/17/2019 formularium puskesmas
38/148
8/17/2019 formularium puskesmas
39/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
se$a'ai ne$%li9er di "D dan r%an'
&atan
*airan ih
> metilprednisolon
ta$ 4 m'
) sal$%tamol
ta$ 2 m'
ta$ 4 m'
*airan ih 1m'ml
-an(a untuk serangan as/a akut dan
atau bronkospas/e (ang /en(ertai
!!k,S! 0 Sindro/ bstruksi paska
uberkulosis
? ter$%talin
in 0.5 m'ml ski6
*airan ih 2.5 m'ml
8/17/2019 formularium puskesmas
40/148
8/17/2019 formularium puskesmas
41/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
'*. )A (ang $E$!ENGA"-I SISE$ I$N
'*.1 SE"$ dan I$NGL)LIN
1 hepatitis B im%no'lo$in h%man6
untuk ba(i baru lahir dengan ibu -bsA
positiB
in 150 #1.5 ml
in 220 #ml
2 h%man tetatn%s im%no'lo$%lin
untuk
luka baru terkonta/inasi pada pasien
dengan ri7a(at Caksinasi tetanus (ang
tidak diketahuiDtidak lengkap
$aniBestasi tetanus secara klinis
in 250 # im6
in 500 # im6
4 ser%m anti $isa %lar
!h%s%s %nt%k daerah tertent%
&isi/pan pada suhu '>4+
A.B..# kh%s%s %lar dari pap%a6
in imi6
A.B..## kh%s%s %lar dari pap%a6
in imi6
8/17/2019 formularium puskesmas
42/148
8/17/2019 formularium puskesmas
43/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
2 aksin *ampak
&isi/pan pada suhu '>4+
ser$ in @ pelar%t sk6
3 aksin kom$inasi D/T-HB-Hi$
&isi/pan pada suhu '>4+
in im6
4 aksin erap difteri tetan%s DT6
&isi/pan pada suhu '>4+
untuk anak F ; tahun
in 4015 if per ml im6
5 aksin erap difteri tetan%s Td6
in 415 if per ml im6
( aksin erap difteri tetan%s pert%sis
DT/6
&isi/pan pada suhu '>4+
in im6
>
toxoid)
&isi/pan pada suhu '>4+
in im6
) aksin polio t-O/:
&isi/pan pada suhu '>4+
untuk anak ; tahun
aksin erap tetanus (tetanus adsorbed
8/17/2019 formularium puskesmas
44/148
drops 10 dosis
8/17/2019 formularium puskesmas
45/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
5 lidokain
spra oral 108
( oksimeta9olin
tts hid%n' 0.0258
tts hid%n' 0.0508
'2. HIA$IN dan $INE"AL
1 asam as*or$at :itamin =6
ta$ 50 m'
ta$ 250 m'
2 er'okalsiferol itamin D26
-an(a untuk pen(akit ginal kronis
grade 9 ke atas dan pasien
hipoparatiroid pe/eriksaan kadar
kalsiu/ ion 1,1>',9 //ol
kaps 50.000 #
s%sp 10.000 #ml
3 ferro f%marat
kaps l%nak 300 m'
4 ferro sulfat
ta$ sal 300 m'
5 kalsitriol
-an(a untuk pen(akit ginal kronis
grade 9 ke atas dan pasien
8/17/2019 formularium puskesmas
46/148
hipoparatiroid pe/eriksaan kadar
8/17/2019 formularium puskesmas
47/148
!A B !A T,A/# NAA
T,A/# "N,#! D#AAN !!ATAN DAN
,T,#!# /N""NAAN
12 nikotinamid
ta$ 20 m'
13 piridoksin itamin B(6
ta$ 10 m'
ta$ 25 m'
in 100 m'ml
14 retinol itamin A6
kaps l%nak 100.000 #
kaps l%nak 200.000 #
15 sianoko$alamin :itamin B126
ta$ 50 m*'
1( tiamin itamin B16
ta$ 50 m'
1> itamin B kompleks
ta$
8/17/2019 formularium puskesmas
48/148
8/17/2019 formularium puskesmas
49/148
#"$LA"I$ !SKES
! !SKES$AS )A"ENG
KA $ALANG
)E"&ASA"KAN KE!SAN
$ENE"I KESE-AAN "E!)LIK IN&
)N$" -K.@'.@'D$ENKESD9'3D'
8/17/2019 formularium puskesmas
50/148
8/17/2019 formularium puskesmas
51/148
!A
T,A/#
/,/AN
A!#A 1.* N
8/17/2019 formularium puskesmas
52/148
$tlkas%s
2
ta$$%lan
/,/AN !A
A!#A T,A/#
*.' $$
1
m'hari
2
m'hari
9. ANIE!
1
a$hari7 maks 5 hari
a$hari7 maks 5 hari
$tlkas%s
2
8/17/2019 formularium puskesmas
53/148
3
8/17/2019 formularium puskesmas
54/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
2
0 ta$$%lan
$tl$%lan
3
4
2.1.' Anti
1
ta$ $%lan
ta$ $%lan
ta$ $%lan 2.' ANI)
$tl$%lan 2.'.1 )eta
1
8/17/2019 formularium puskesmas
55/148
8/17/2019 formularium puskesmas
56/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
hari 2.'.'.' Kl
hari 1
amp$%lan
amp$%lan 2.'.'.3 Su
1
ta$$%lan
ta$$%lan
ialkas%s
2
kapshari selama 10
ri
3
kapshari selama
hari
kapshari selama
8/17/2019 formularium puskesmas
57/148
hari
8/17/2019 formularium puskesmas
58/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
2.'.'.; La
1
kapshari selama
hari
kapshari selama
hari
$tlkas%s
kapshari selama 2.3 ANII
hari ke*%ali %nt%k 2.3.1 Anti
soplasmosis 1
ama ( min''%
kapshari selama 2
hari ke*%ali %nt%k
soplasmosis
ama ( min''% 3
2.3.' Anti
1
8/17/2019 formularium puskesmas
59/148
8/17/2019 formularium puskesmas
60/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
4
5
m'k' BB 7 maks
$%lan setiap hari
a$ hari maksimal
$%lan setiap hari
(
a$ 15 k' BB
aks selama 2 $%lan
rtama
8/17/2019 formularium puskesmas
61/148
8/17/2019 formularium puskesmas
62/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
10
aksimal 44)
$ selama 2 $%lan
rtama pem$erian
tiap hari
11
aksimal 144 ta$
ama 4 $%lan7
n%tan pem$erian 3E
min''%
pak
12
8/17/2019 formularium puskesmas
63/148
8/17/2019 formularium puskesmas
64/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
2.9.' Anti
m'k' BB 2.9.'.1
aks 2 $%lan 1
rtama pem$erian
tiap hari 2.9.'.'
1
2
aks 30 ta$kas%s
ta$$%lan 3
$tlkas%s %nt%k 1
n''%
8/17/2019 formularium puskesmas
65/148
8/17/2019 formularium puskesmas
66/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
2
3
4
;.' )A
1
0 ta$ $%lan
0 ta$ $%lan
ta$ $%lan
4. &IAGN
?.1 ltraso
?.2 Tes f%n
?.2.1
8/17/2019 formularium puskesmas
67/148
8/17/2019 formularium puskesmas
68/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
4
5
(
t%k dien*erkan $ila
an di'%nakan >
)
akar gigi
?
10
8/17/2019 formularium puskesmas
69/148
8/17/2019 formularium puskesmas
70/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
3
4
5
(
>
)
?
1*. &I"E
1*.1 &I"
1
2
8/17/2019 formularium puskesmas
71/148
8/17/2019 formularium puskesmas
72/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
19. -"
19.1 ANI
1
2
3
4
19.' -"
19.'.1 ko
19.'.1.1 k
1
2
8/17/2019 formularium puskesmas
73/148
8/17/2019 formularium puskesmas
74/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
12. )A
12.1 ANI
1
2
3
4
12.' ANI
1
2
3
12.3 ANI
+atatan
!e/berian
/ulai dari
darah terb
1
8/17/2019 formularium puskesmas
75/148
8/17/2019 formularium puskesmas
76/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
12.2 )A
ta$$%lan 1
ta$$%lan 12.9 ANI
sebagaite
ta$$%lan 1
ta$$%lan
ta$$%lan
ta$$%lan
ta$$%lan
0 ta$$%lan
1; )A
1;.1 ANI
ta$$%lan 1
ta$$%lan
2
8/17/2019 formularium puskesmas
77/148
ta$$%lan
8/17/2019 formularium puskesmas
78/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
1;.9 LAIN
1
2
3
4
14. LA"
14.1 "A
1
2
8/17/2019 formularium puskesmas
79/148
8/17/2019 formularium puskesmas
80/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
2
$tlkas%s
3
'@. KSI
1
2
'1. !SIK
'1.1ANI
1
'1.' ANI
1
'1.3 ANI
1
8/17/2019 formularium puskesmas
81/148
8/17/2019 formularium puskesmas
82/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
2
''. )A
''.1 AN
1
amp2 min''%
ta$$%lan
ta$$%lan
ta$$%lan 2
amp2 min''%
amp2 min''%
ta$$%lan
3
ta$$%lan ''.' ANI
1
8/17/2019 formularium puskesmas
83/148
ta$$%lan
8/17/2019 formularium puskesmas
84/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
''.9 )A
1
2
3
4
s%pkas%s
''.2 KAA
1
8/17/2019 formularium puskesmas
85/148
8/17/2019 formularium puskesmas
86/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
3
4
ma persisten rin'an 5
dan' 1 t$'$%lan
ma persisten $erat
$'$%lan
(
am persisten $erat
$'$%lan
ri pertama maks
ialhari
an%tna 2 ialhari
lin' lama 5 hari
8/17/2019 formularium puskesmas
87/148
8/17/2019 formularium puskesmas
88/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
ri pertama maks '3.' ANI
ialhari7 selan%tna 1
aks 4 ialhari palin'
ma 5 hari7 '3.3 EKS!
s%s #= maka 1
ialhari
aksimal 10 ta$kas%s '3.* )A
1
ri pertama maks
ialhari7 selan%tna
aks 4 ialhari palin'
s%s #= maks 2
ialhari
amphari
ri pertama maks
ialhari7 selan%tna
8/17/2019 formularium puskesmas
89/148
aks 4 ialhari
8/17/2019 formularium puskesmas
90/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
5
(
srin'ekas%s
>
)
ialkas%s
'*.' HAK
ialkas%s 1
8/17/2019 formularium puskesmas
91/148
8/17/2019 formularium puskesmas
92/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
?
10
'9. )A
1
2
3
4
8/17/2019 formularium puskesmas
93/148
8/17/2019 formularium puskesmas
94/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
(
>
)
?
10
11
8/17/2019 formularium puskesmas
95/148
8/17/2019 formularium puskesmas
96/148
/,/AN !A
A!#A T,A/#
ta$$%lan
ta$$%lan
ta$$%lan
ta$$%lan
8/17/2019 formularium puskesmas
97/148
8/17/2019 formularium puskesmas
98/148
AS
ESIA
9
8/17/2019 formularium puskesmas
99/148
8/17/2019 formularium puskesmas
100/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
$ 300 m' 30 ta$$%lan
E"!AIK
mitriptilin
$ sal selap%t 25 m' 30 ta$$%lan
r$ama9epin
an(a untuk neuralgia trige/inal
$ 100 m' (0 ta$$%lan
K
IK LKAL
l klorida
ra 100 ml
okain
28 inCltrp.6
l 2 8
ra oral 10 8
IK $$ dan KSIGEN
tamin
50 m'ml i.6
100 m' ml i.6
si'en
'ad dalam ta$%n'
tuk !"SE&" !"E !E"AI#
ropin
8/17/2019 formularium puskesmas
101/148
0725 m'ml i.i.ms.k6
a9epam
5 m'ml i.i.m6
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
r$on aktif
$ 0.5 '
a'nesi%m s%lfat
r$
E!SI > ANIKNHLSI
a9epam
5 m'ml i.6 10 ampkas%s7
dak untuk i./ ke*%ali %nt%k kas%s
#=
ema 5 m'275 ml 2 t%$ehari7 $ila
kean'
ema 10 m'275 ml 2 t%$ehari7 $ila
kean'
nitoin
ps 30 m' ?0 kaps$%lan
ps 100 m' ?0 kaps$%lan
8/17/2019 formularium puskesmas
102/148
50 m'ml 4 amphari
apat digunakan untuk status konCulsiCus
no$ar$ital
$ 30 m' 120 ta$$%lan
ps 100 m' (0 ta$$%lan
8/17/2019 formularium puskesmas
103/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
e$enda9ol
$ 100 m'
$ 500 m'
100 m'5ml
antel pamoat
$ 125 m'
$ 250 m'
sp 125 m'5 ml
a9ik%antel
$ (00 m'
aria
etilkar$ama9epin
$ 100 m'
dak digunakan untuk ibu ha/il dan
en(usui
KE"I
akta/
moksisilin
$ 250 m' 10 hari
$ 500 m' 10 hari
ops 100 m'ml 1 $tlkas%s
kerin' 125 m'5 ml 1 $tlkas%s
kerin' 250 m'5 ml 1 $tlkas%s
8/17/2019 formularium puskesmas
104/148
8/17/2019 formularium puskesmas
105/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
a/Benikol
oramfenikol
ps 250 m' 4 kapshari selama
10 hari
sp 125 m'5ml 1 $tlkas%s
/etoksaol 0de7asa ko/binasi
trimoksa9ol de&asa kom$inasi
fametoksa9ol 400 m'
metoprim )0 m'
$ 4)0 m' 4 ta$hari selama
10 hari ke*%ali pada
imunocompromised
selama 21 hari
trimoksa9ol forte de&asa kom$inasi 2 ta$hari selama
fametoksa9ol )00 m' 10 hari ke*%ali pada
metoprim 1(0 m' imunocompromised
$ ?)0 m' selama 21 hari
trimoksa9ol kom$inasi tiap 5 ml
fametoksa9ol 200 m'
metropim 40 m'
sp 240 m' 1 $tlkas%s
8/17/2019 formularium puskesmas
106/148
8/17/2019 formularium puskesmas
107/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
lain
etronida9ol %nt%k infeksi
$ 250 m' aki$at $akteri
$ 500 m' anaero$7dapat
sp 125 m'5ml di$erikan
maksim%m
2 min''%kas%s
5 m'ml 3 $tlhari
EKSI K-SS
pra
pson
$ 100 m'
ofa9imin7 mi*roni9ed
ps dalam minak 50 m'
ps dalam minak 100 m'
ampisin
ps 300 m'
berkulosis
am$%tol
$ 250 m'
$ 400 m' 15 m'k' BB
maksimal selama
4 $%lan lan%tan
8/17/2019 formularium puskesmas
108/148
pem$erian 3E m''
8/17/2019 formularium puskesmas
109/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
m$inasi< /and%an dalam $ent%k !om$.
sis Tetap !DT+D=6 %nt%k de&asa 2!DT
nggunaan sesuai dengan !rogra/
asional !engendalian ). 1 ta$ 15 k' BB
rifampisin kapl150 m' maks selama 2 $%lan
isonia9id ta$ 150 m' pertama
m$inasi< /and%an dalam $ent%k !om$.
sis Tetap !DT+D=6 %nt%k anak 3!DT
nggunaan sesuai dengan !rogra/
asional !engendalian ). 1 ta$5-) k' BB7
rifampisin kapl >5 m' maks 2 $%lan
isonia9id ta$ 50 m' pertama7pem$erian
pira9inamid ta$ 150 m' setiap hari
m$inasi< /ad%an dalam $ent%k !om$inasi
sis Tetap !DT +D=6 %nt%k anak 2!DT
nggunaan sesuai dengan !rogra/
asional !engendalian ).
rifampisin kapl >5 m' 1 ta$5-) k' BB7
isonia9id ta$ 50 m' maks 4 $%lan
lan%tan
pem$erian 3E
semin''%
8/17/2019 formularium puskesmas
110/148
8/17/2019 formularium puskesmas
111/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
m$inasi< /ad%an dalam $ent%k paket
m$ipak %nt%k anak !om$ipak A terdiri
ri<
nggunaan sesuai dengan !rogra/
asional !engendalian ).
m $erian 3E
min''%
rifampisin kapl >5 m' maksimal 2)0 ta$
isonia9id ta$ 100 m' selama 2 $%lan
pira9inamid ta$ 200 m' pertama pem$erian
setiap hari
m$inasi< /ad%an dalam $ent%k paket
m$ipak %nt%k anak !om$ipak B terdiri
ri<
nggunaan sesuai dengan !rogra/
asional ndalian )
rifampisin kapl >5 m' maksimal 33(
isonia9id ta$ 100 m' ta$ selama 4 $%lan
lan%tan
pem$erian setiap
hari
a9inamid
$ 500 m' 20-30 m'k' BB
8/17/2019 formularium puskesmas
112/148
gunakan untuk ) $&"
8/17/2019 formularium puskesmas
113/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
$ 250 m'
$ 500 m'
sp 125 m'5 ml
5 m'ml 3 $tlhari
alaria
k pencegahan
ksisiklin
ps 100 m' 10 kapskas%s
k !engobatan
timalaria kom$inasi
%lfadoksin 500 m'
/irimetamin 25 m'
kaps%l 6
m$inasi
artimeter 20 m'
%mefantrin 120 m'
rapi lini pertama %nt%k malaria
sipar%m
m$inasi DH/6
dihidroartesin 40 m'
/iperak%in 320 m'
a$let selap%t 6
8/17/2019 formularium puskesmas
114/148
8/17/2019 formularium puskesmas
115/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
ro s%lfat
$ selap%t 300 m'
150 m'5 ml
m$inasi
ro s%lfat 200 m'
am folat 0.25 m'
noko$alamin itamin B12 6
$ 50 m*'
500 m*' ml
NG $E$!ENGA"-I KAGLASI
omenadion itamin ! 1 6
$ sal '%la 10 m'
2* m'ml i.m6
dosis untuk bati baru lahir 1 mg
Dosis untuk bayi prematur 0.5 mg
10 m'ml i.m6
IK
d
la*tose mi*ropra*ti*le
0-400 m' mi*ropart*le an' memiliki "
ata
oresin tetes mata 2.5 m'ml
8/17/2019 formularium puskesmas
116/148
8/17/2019 formularium puskesmas
117/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
si%m hidroksida
$%k7 pasta
orfenol kamfer mentol =H!6
ran
orheksidin
0.2 8
m$inasi
deksametason a*etat 0.1 8
thmol 5 8
paraklorphenol 30 8
*amp%r (4 8
ran
m$inasi
lidokain
medisinal *reosote phenol
e%'enol
$en9il alkohol
ran
tri%m hipoklorit
ran konsentrat 5 8
tuk diencerkan
sta pen'isi sal%ran akar
sta
8/17/2019 formularium puskesmas
118/148
8/17/2019 formularium puskesmas
119/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
ti*%latin' paper
rtas &arna penanda okl%si
l klorida
ra 100 ml
rakril%m
ran 1 8
m$inasi
amsinolon asetonit
mentiklortetrasiklin
sta
okain
28
ep 5 8
ra oral 108
sta deitalisasi non arsen6
sta
r'i*al 'in''ial pa*k
sta
K dan )A untuk -I!E""#I !"SA
IK
milorid ta$ sal selap%t 2.5 m'
osemid
$ 40 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
120/148
10 m'ml i.i.m6
8/17/2019 formularium puskesmas
121/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
$ 1 m'
$ 2 m'
N, )A EN&K"IN LAIN &AN K"ASE!SI
IA)EES
$enklamid
$ 2.5 m'
$ 5 m'
mepirid
$ 1 m'
$ 2 m'
pi9id
$ 5 m'
etformin
$ 500 m' ?0 ta$ $%lan
$ )50 m' (0 ta$ $%lan
N KELA$IN &AN )A
8/17/2019 formularium puskesmas
122/148
$ 0.5 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
123/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
"&IHSKLE"
GINA
enolol
$ 50 m' 30 ta$$%lan
tia9em
$ 30 m' ?0 ta$$%lan
seril nitrat
$ 0.5 m'
sor$id dinitrat
$ 5 m' ?0 ta$$%lan
I$IA
'oksin
$ 0.25 m' 30 ta$$%lan
tia9em
r$ in 50 m'
opanolol
$ 10 m' ?0 ta$$%lan
!E"ENSI
at antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis tinggi,
is terkecil hingga tercapai dosisi dengan outco/e tekanan
mlodipin
8/17/2019 formularium puskesmas
124/148
$ 5 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
125/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
ntuk S
8/17/2019 formularium puskesmas
126/148
ep 28
8/17/2019 formularium puskesmas
127/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
AIN
am salisilat
0.18
dak salisil
r$ 2 8
m$inasi
enhidramin 28
amin 58
* 10 8
serin 5 8
ion
ea
m 208
N ELEK"LI, N"ISI dan LAIN LAIN
ram oralit kom$inasi
tri%m klorida 0.52 '
i%m klorida 0.30 '
natri%m sitrat dihidrat 0.5) '
r$
tri%m $ikar$onat ?0 ta$$%lan
$ 500 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
128/148
8/17/2019 formularium puskesmas
129/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
tri%m diklofenak
mata 1 m'ml
opatadin
mata 0.18
dak untuk pro6laksis alergi
IK
etiler'ometrin
$ sal selap%t 0.125 m'
0.2 m'ml
sitosin
k 10 #ml
"$AKA
SIEAS
a9epam
$ 2 m' 30 ta$kas%s
$ 5 m' 30 tab/kasus
5m'ml i6
!"ESI
oksetin
p 20 m' 30 ta$$%lan
SESI K$!LSI
oksetin
p 20 m' 30 ta$$%lan
8/17/2019 formularium puskesmas
130/148
8/17/2019 formularium puskesmas
131/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
$ lepas lam$at 250 m' 30 ta$$%lan
$ lepas lam$at 500 m' 30 ta$$%lan
tuk SAL"AN +E"NA
&A dan ANILKS
tasida7 kom$inasi <
%mini%m hidroksida 200 m'
a'nesi%m hidroksida 200 m'
$ k%nah
sp
mepra9ol
ps 20 m' 30 kaps$%lan
tuk terapi angka pendek pada kasus
kak la/bung, tukak duodenu/ dan
uks esoBagitis
berikan 1 a/ sebelu/ /akan
r$ in 40 m'
tuk pasien IG& atau ra7at inap dengan
7a(at perdarahan saluran cerna
nitidin
$ 150 m' 30 ta$$%lan
EIK
menhidrinat
$ 50 m'
8/17/2019 formularium puskesmas
132/148
8/17/2019 formularium puskesmas
133/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
ntuk &IA"E
ap%l'it
$
ram oralit7 kom$inasi
tri%m klorida 0.52 '
i%m klorida 0.30 '
natri%m sitrat dihidrat 0.5) '
%kosa anhidrat 2.> '
r$
m$inasi
olin 550 m'
ktin 20 m'
$
*
rus diberikan bersa/a oralit sela/a 1@
ri
$ dispersi$el 20 m'
20 m'5ml
r$ 10 m'
IK
akodil
$ sal 5 m' 15 ta$kas%s
p 5 m' 3 s%pkas%s
8/17/2019 formularium puskesmas
134/148
p 10 m' 3 s%pkas%s
8/17/2019 formularium puskesmas
135/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
ran ih 0.5 m'ml hari pertama maks
5 ialhari
selan%tna
2 ialhari
an(a untuk serangan as/a akut palin' lama 5 hari
ksametason
$ 0.5 m' maks 10 ta$kas%s
5 m'ml i6
inefrin adrenalin6
0.18
atropi%m $romida
tuk pasien !!K dengan eksaserbasi
ut
ak untuk angka panang 1 t$'$%lan
m$inasi
atropi%m $romida 0.5 m'
$%tamol 2.5 m'
n(a untuk serangan s/a akut
rangan asa/ akut
onkospas/e (ang /en(ertai !!K
! 0 Sindro/ bstruksi !aska uberkul
8/17/2019 formularium puskesmas
136/148
8/17/2019 formularium puskesmas
137/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
kas%s di #= maks
10 ial hari
SI#
dein
$ 10 m'
K"AN
asetil sistein
ps 200 m' maksimal 10 kaps
kas%s
ntuk !EN
8/17/2019 formularium puskesmas
138/148
ran ih
8/17/2019 formularium puskesmas
139/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
r%m antidifteri A.D.6
si/pan pada suhu '>4+
10.00 #ml im6
20.000 #ml im6
r%m antira$ies
gunakan untuk pengobatan post
posure didaerah rabies
si/pan pada suhu '>4+
100 #ml
200 - 400 #ml
r%m antitetan%s AT6
si/pan pada suhu '>4+
t%k pen*e'ahan
1500 #ml im6
5000 #ml im6
t%k pen'o$atan
10.000 #ml imi6
20.000 #ml imi6
an%s toEoid
ksin B="
si/pan pada suhu '>4+
8/17/2019 formularium puskesmas
140/148
r$ in 0.>5 m'ml @ pelar%t ik6
8/17/2019 formularium puskesmas
141/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
aksin polio t-O/:
0.5 ml im6
ksin ra$ies7 %nt%k man%sia
si/pan pada suhu '>4+
gunakan untuk post eJposure di
erah rabies
r$ in @ $ooster sk6
r$ in 2.5 # sk6
tuk ELINGA, -I&NG dan ENGG"KAN
tikason f%roat
m$erian hana pada pa'i hari den'an
sis 1 kali sehari
mprot hid%n' 0.0258
dro'en peroksida
si/pan dala/ botol kedap udara,
rlindung dari caha(a
tuk diencerkan sa/pai 3 %
ran 3 8
r$o'liserin
telin'a 10 8
oramfenikol
tuk inBeksi telinga dengan /e/bran
/pani (ang utuh
8/17/2019 formularium puskesmas
142/148
telin'a 10 8
8/17/2019 formularium puskesmas
143/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
si%m ion 171-275 mmol
ps l%nak 0.25 m*' ?0 kaps$%lan
ps l%nak 0.5 m*' ?0 kaps$%lan
si%m 'l%konat
108
si%m kar$onat
$ 500 m'
si%m laktat kalk6
tuk hipoparatiroidis/e
$ 500 m'
m$inasi
ro s%lfat 200 m'
am folat 0.4 m'
$ sal selap%t
m$inasi
ro s%lfatferro f%maratferro 'l%konat
m'
am folat 0.4 m'
$ sal
m$inasi
ro f%marat 1)0 m'
am folat 0.4 m'
$ sal
8/17/2019 formularium puskesmas
144/148
8/17/2019 formularium puskesmas
145/148
B !A T,A/# NAA /,/AN
"N,#! D#AAN !!ATAN DAN A!#A
,T,#!# /N""NAAN
8/17/2019 formularium puskesmas
146/148
8/17/2019 formularium puskesmas
147/148
8/17/2019 formularium puskesmas
148/148
Top Related