7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
1/21
SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)
!an" #ertanda tan"an di#a$ah ini% kami &
Nama & 'usi Hidayati
mur & ahun
Peker*aan & I#u rumah tan""a
Hu#un"an den"anNara+idana
& ,akak kandun"
Alamat &-l. onoso#o R 0/01% ,el. e#on" en"ah% ,e.e"al 'elatan% ,ota e"al
Adalah se#a"ai +en*amin dari nara+idana &
Nama & 3atur eni Riyanto Als. A+o #in 3arkiyan
mur & 22 ahun
Men*alani +idana di & 4em#a"a Pemasyarakatan ,elas II 'la$i
en"an ini saya menyatakan &
1. 'an""u+ men*amin se+enuhnya #ah$a a+a#ila nara+idana terse#ut di#erikan i6in
Pem#e#asan ersyarat% nara+idana yan" #ersan"kutan tidak akan melarikan diri
danatau tidak melakukan +er#uatan melan""ar hukum la"i7 dan
2. 'an""u+ mem#antu dalam mem#im#in" dan turut men"a$asi nara+idana yan"
#ersan"kutan selama men"ikuti +ro"ram Pem#e#asan ersyarat.
emikian surat *aminan ini di#uat den"an sesun""uhnya untuk di+er"unakan
se+erlunya.
'la$i% 12 Mei 2018P9N-AMIN
'usi HidayatiMen"etahui &
,9PA4A4APA' ,94A' II '4AI
!AN R'MAN:%.IP%'.'os%M.'iNIP 1;8
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
2/21
SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 50 ayat (1) huruf Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)
!an" #ertanda tan"an di #a$ah ini &
Nama & 3atur eni Riyanto Als. A+o #in 3arkiyan
A"ama,e$ar"ane"araan & Islam NI
Perkara & Pasal 85 ,HP
Pidana & 1 tahun 8 #ulan
Nama Pen*amin & 'usi Hidayati
Adalah ar"a inaan Pemasyarakatan +ada 4a+as ,elas II 'la$i den"an ini
menyatakan atas kesadaran sendiri dan tan+a +aksaan +ihak mana+un &
1. 'elama +roses +en"usulan Pem#e#asan ersyarat% saya akan teta+ men"ikuti
+ro"ram +em#inaan dan teta+ #eker*a se#a"ai mana mestinya7
2. Menyadari dan menyesali se+enuhnya +er#uatan yan" +ernah saya lakukan dan
#er*an*i tidak akan men"ulan"i la"i +er#uatan yan" melan""ar hukum7
A+a#ila dikemudian hari #aik disen"a*a mau+un tidak disen"a*a saya melakukan
+er#uatan yan" sama danatau melan""ar hukum la"i atau+un saya melalaikan
+ernyataan terse#ut di atas% maka saya #ersedia menerima sanksi #eru+a +em#atalan
usulan Pem#e#asan ersyarat dan atau +ena#utan surat ke+utusan Pem#e#asan
ersyarat.
emikian +ernyataan ini saya #uat den"an +enuh kesadaran dan meru+akan +en"ikat
diri saya selama menun""u +roses +en"usulan mau+un selama men*alani
Pem#e#asan ersyarat.
'la$i% 12 Mei 2018!AN> M9MA P9RN!AAAN%
3atur eni Riyanto Als. A+o #in 3arkiyanNo. Re" I 22515
Men"etahui &,9PA4A
4APA' ,94A' II '4AI,e+ala esa4urah
=========..===
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
3/21
SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA TIDAK DIPUNGUT BIAYA DALAM
PENGUSULAN PB/ CB/ CMB
!an" #ertanda tan"an di #a$ah ini &
Nama & 3atur eni Riyanto Als. A+o #in 3arkiyan
A"ama,e$ar"ane"araan & Islam NI
Perkara & Pasal 85 ,HP
Pidana & 1 tahun 8 #ulan
Nama Pen*amin & 'usi Hidayati
ersama ini menyatakan den"an se#enar?#enarnya #ah$a dalam +en"usulan
Pem#e#asan ersyarat tidak di+un"ut #iaya a+a+un oleh +ihak 4a+as% ,antor ilayah
,ementerian Hukum dan Ham -a$a en"ah dan irektorat -endral Pemasyarakatan.
A+a#ila di kemudian hari saya men"atakan ada +un"utan #iaya dalam +en"usulan
Pem#e#asan ersyarat% saya #ersedia di tuntut di Pen"adilan.
emikian 'urat Pernyataan ini saya #uat tan+a ada +aksaan dan untuk da+at di
+er"unakan se#a"aimana mestinya
'la$i% 12 Mei 2018
3atur eni Riyanto Als. A+o #in 3arkiyan
No. Re" I 22515
Men"etahui &
,9PA4A4APA' ,94A' II '4AI
!AN R'MAN:%.IP%'.'os%M.'iNIP. 1;8
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
4/21
SURAT PERNYATAAN JAMINAN / KELUARGA TIDAK DIPUNGUT BIAYA
DALAM PENGUSULAN PB/ CB/ CMB
!an" #ertanda tan"an di #a$ah ini &
Nama & 'usi Hidayati
em+at "l 4ahir & e"al% 18 -uni 1;
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
5/21
SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)
!an" #ertanda tan"an di#a$ah ini% kami &
Nama & A"us 'u+endi
mur & 8ahun
Peker*aan & NI
Hu#un"an den"anNara+idana
& Adik ,andun"
Alamat &esa alok R 0; R 02 ,eamatan Pan"kah,a#u+aten e"al
Adalah se#a"ai +en*amin dari nara+idana &
Nama & Aminudin in 'ukidi
mur & /0 ahun
Men*alani +idana di & 4em#a"a Pemasyarakatan ,elas II 'la$i
en"an ini saya menyatakan &
1. 'an""u+ men*amin se+enuhnya #ah$a a+a#ila nara+idana terse#ut di#erikan i6in
Pem#e#asan #ersyarat% nara+idana yan" #ersan"kutan tidak akan melarikan diri
danatau tidak melakukan +er#uatan melan""ar hukum la"i7 dan
2. 'an""u+ mem#antu dalam mem#im#in" dan turut men"a$asi nara+idana yan"
#ersan"kutan selama men"ikuti +ro"ram Pem#e#asan ersyarat.
emikian surat *aminan ini di#uat den"an sesun""uhnya untuk di+er"unakan
se+erlunya.
'la$i% 0 A+ril 2015P9N-AMIN
A>' 'P9NI
Men"etahui &
,9PA4A4APA' ,94A' II '4AI
,9PA4A 9'A=========..===
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
6/21
SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 50 ayat (1) huruf Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)
!an" #ertanda tan"an di #a$ah ini &
Nama & Aminudin in 'ukidi
A"ama,e$ar"ane"araan & Islam NI
Perkara & Pasal
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
7/21
SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
( Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)
!an" #ertanda tan"an di#a$ah ini% kami &
N a m a & 'u"en" 'etiadi
m u r & * +ahun
Peker,aan-a#atan & /a"an"
Hu#un"an d"n Naraidana& akak
A l a m a t & l. Indra"iri R+ 02 R 01 el. /ukuh
e3amatan Pekalon"an tara ota Pekalon"anAdalah se#a"ai en,amin dari naraidana &
N a m a & Herry +edy 'uherlan Als 4ule 4in +anumihar,a
m u r & 5 +ahun
Men,alani Pidana di & em#a"a Pemasyarakatan elas II4 'la$i
/en"an ini saya menyatakan &
. 'an""u men,amin seenuhnya #ah$a aa#ila naraidana terse#ut di#erikan i6inem#e#asan #ersyarat% naraidana yan" #ersan"kutan tidak akan melarikan diri dan-atau
tidak melakukan er#uatan melan""ar hukum la"i7 dan
/. 'an""u mem#antu dalam mem#im#in" dan turut men"a$asi naraidana yan"
#ersan"kutan selama men"ikuti ro"ram Pem#e#asan 4ersyarat.
/emikian surat ,aminan ini di#uat den"an sesun""uhnya untuk dier"unakan seerlunya.
'la$i% 1 'etem#er 201
P8NAMIN
'u"en" 'etiadi
Men"etahui &
8PAA
APA' 8A' II4 'AI
8PAA RAH
=========..===
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
8/21
SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 50 ayat (1) huruf " Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)
!an" #ertanda tan"an di #a$ah ini &
Nama-mur-enis elamin &
Herry +edy 'uherlan Als 4ule 4in +anumihar,a - 5
+ahun - aki>laki
A"ama-e$ar"ane"araan & Islam - NI
Perkara & Pasal ;5 HP
Pidana & 5 +ahun ; 4ulan
Nama Pen,amin & 'u"en" 'etiadi
Adalah ar"a 4inaan Pemasyarakatan ada aas las II4 'la$i den"an ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tana aksaan ihak manaun &
1. 'elama roses en"usulan Pem#e#asan 4ersyarat% saya akan teta men"ikuti ro"ram
em#inaan dan teta #eker,a se#a"ai mana mestinya7
2. Menyadari dan menyesali seenuhnya er#uatan yan" ernah saya lakukan dan #er,an,i
tidak akan men"ulan"i la"i er#uatan yan" melan""ar hukum7
Aa#ila dikemudian hari #aik disen"a,a mauun tidak disen"a,a saya melakukan er#uatan
yan" sama dan-atau melan""ar hukum la"i atauun saya melalaikan ernyataan terse#ut di atas%
maka saya #ersedia menerima sanksi #erua em#atalan usulan em#e#asan #ersyarat dan-atau
en3a#utan surat keutusan Pem#e#asan 4ersyarat.
/emikian ernyataan ini saya #uat den"an enuh kesadaran dan meruakan en"ikat diri saya
selama menun""u roses en"usulan mauun selama men,alani em#e#asan #ersyarat.
'la$i% 1 'etem#er 201
!AN? M8M4A+ P8RN!A+AAN%
Herry +edy 'uherlan Als 4ule 4in +anumiahr,aNo. Re" 4I 5-12
Men"etahui &
8PAA
APA' 8A' II4 'AI
8PAA RAH
=========..===
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
9/21
!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i
NIP. 1:;
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
10/21
!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i
NIP. 1:;
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
11/21
Men"etahui &
8PAA
APA' 8A' II4 'AI
!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i
NIP. 1:;
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
12/21
Men"etahui &
8PAA
APA' A' II4 'AI
!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i
NIP. 1:;lakiA"ama-e$ar"ane"araan & Islam - NIPerkara & Pasal 111 Ayat 1 RI No.5 +ahun 200:
Pidana &
+ahun
/enda R.
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
13/21
!AN? M8M4A+ P8RN!A+AAN%
Muhammad Helmi Nu"roho 4in 4am#an" 'atotoNo. Re" 4I 12-1
Men"etahui &
8PAA
APA' A' II4 'AI
!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i NIP. 1:;
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
14/21
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
15/21
'RA+ AMINAN 8'AN??PAN 8AR?A
( Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 201)
!an" #ertanda tan"an di#a$ah ini% kami &
N a m a & RI9 ?NAAN
m u r & +ahun
Peker,aan-a#atan & >
Hu#un"an d"n Naraidana& ANA AN/N?
A l a m a t & elurahan e#ondalem R+ 0 R 0 e3amatan Pemalan"
a#uaten Pemalan"Adalah se#a"ai en,amin dari naraidana &
N a m a & AHAR9 #in AR'A/I
m u r & ;* +ahun
Men,alani Pidana di & em#a"a Pemasyarakatan elas II4 'la$i
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
16/21
1. 'an""u men,amin seenuhnya #ah$a aa#ila naraidana terse#ut di#erikan i6in
Pem#e#asan #ersyarat% naraidana yan" #ersan"kutan tidak akan melarikan diri dan-atau
tidak melakukan er#uatan melan""ar hukum la"i7 dan
2. 'an""u mem#antu dalam mem#im#in" dan turut men"a$asi naraidana yan"
#ersan"kutan selama men"ikuti ro"ram Pem#e#asan 4ersyarat.
/emikian surat ,aminan ini di#uat den"an sesun""uhnya untuk dier"unakan seerlunya.
'la$i% 2 Aril 2015
P8NAMIN
RI9 ?NAAN
Men"etahui &
8PAA
APA' 8A' II4 'AI
!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i
NIP. 1:;
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
17/21
Adalah ar"a 4inaan Pemasyarakatan ada aas las II4 'la$i den"an ini menyatakan atas
kesadaran sendiri dan tana aksaan ihak manaun &
1. 'elama roses en"usulan Pem#e#asan 4ersyarat% saya akan teta men"ikuti ro"ram
em#inaan dan teta #eker,a se#a"ai mana mestinya7
2. Menyadari dan menyesali seenuhnya er#uatan yan" ernah saya lakukan dan #er,an,i
tidak akan men"ulan"i la"i er#uatan yan" melan""ar hukum7
Aa#ila dikemudian hari #aik disen"a,a mauun tidak disen"a,a saya melakukan er#uatan
yan" sama dan-atau melan""ar hukum la"i atauun saya melalaikan ernyataan terse#ut di atas%
maka saya #ersedia menerima sanksi #erua em#atalan usulan Pem#e#asan 4ersyarat dan-atau
en3a#utan surat keutusan Pem#e#asan 4ersyarat.
/emikian ernyataan ini saya #uat den"an enuh kesadaran dan meruakan en"ikat diri saya
selama menun""u roses en"usulan mauun selama men,alani Pem#e#asan #ersyarat.
'la$i% 2 Aril 2015
!AN? M8M4A+ P8RN!A+AAN%
AHAR9 #in AR'A/I
4IIa 1-15
Men"etahui &
8PAA
APA' 8A' II4 'AI
!AN R'MAN+9%43.IP%'.'os%M.'i
NIP. 1:;
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
18/21
a. Ri$ayat endidikan umum
#. Pendidikan terakhir
3. Pelaksanaan i#adah sehari>hari di dalam aas-Rutan
d. eteramilam yan" dimiliki
e. 4akat dan minat
f. eadaan kesehatan
". Interaksi den"an sesama en"hunih. Interaksi den"an etu"as
i. etaatan atas tata terti# aas-Rutan
,. Hu#un"an keluar"a melalui kun,un"an
k. eadaan fisik dan erhatian akan ke#ersihan diri dan lin"kun"an
. PR9?RAM P8M4INAAN !AN? /II+I
a. Pro"ram endidikan umum
#. Pro"ram endidikan kea"amaan
3. Pro"ram endidikan keteramilan
d. Pro"ram kesehatan dan olah ra"a
e. esadaran #er#an"sa dan #ertanah air (a3ara 4endera)
f. Penyuluhan". Peker,aan
h. Pro"ram>ro"ram em#inaan lainnya
I. 8'IMPAN /AN 'ARAN
a. esimulan
#. 'aran
ota-a#% +"l. =====..=
8PAA APA'-R+AN-@A4R+AN
..............................................%
+td D 'temel
=============..
NIP============
AI P8MA'!ARAA+AN%
+td
=============.
NIP..===========.
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
19/21
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
20/21
7/26/2019 Format Surat Pernyataan Napi - Jaminan - Lppwbp
21/21
'RA+
Top Related