7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine
1/8
FORMAT PENGKAJIAN BERDASARKAN TEORI MYRA ESTRIN LEVINE
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS UMUMNama : Alamat : .........
Tempat/tgl lahir : ....... Agama : .........
Usia : Suku Bangsa : .........
Nama aah/i!u :
Pen"i"ikan aah : ..........
Peker#aan aah :
Pen"i"ikan i!u : ..........
Peker#aan i!u :
B. LINGKUGAN INTERNAL
1. Alasan $%S :
2. &akt'r pen(etus : .
3. Keluhan utama : .
4. Upaa ang "ilakukan untuk mengatasi masalah :
.
5. )iagn'sa $e"ik : .
C. LINGKUNGAN EKSTERNAL1. %i*aat Kesehatan )ahulu
a. Penakit *aktu ke(il :
b. Pernah "ira*at "i %S:
c. +!at,'!atan ang "igunakan : d. Tin"akan -'perasi:
e. Alergi: ...................................
f. Ke(elakaan: ............................
g. Imunisasi : ............................
2. ingkungan
Karakteristik rumah -ang !erisik' terha"ap kesehatan -#elaskan kea"aan rumah0terutama ang mem!ahaakan kesehatan seperti sirkulasi u"ara0 sinar matahari0 tangga0
lantai ang li(in0 "s!
3. Praktik !u"aa ang mempengaruhi kesehatan -misala pantangan untuk pem!erian
imuisasi pa"a anak0 !ai "i!eri makanan le!ih a*al0 "ll
4. &asilitas kesehatan ang terse"ia -tulis 1asilitas kesehatan "i sekitar rumah atau ang!iasa "iman1aatkan keluarga seperti Puskesmas0 "'kter praktik0 "s!.
7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine
2/8
D. PENGKAJIAN KONSERVASI1. K'nser2asi Energi
a. Status nutrisi "an (airan
Ke!iasaan Se!elum Sakit Selama Sakit
$akanan/minuman g "isukai/t"ksukai
Selera makan /minum
Alat makan/minum g "ipakai
P'la makan minum /#am
b. Eliminasi
Ke!iasaan Se!elum Sakit Selama Sakit
BAB &rekuensi0
*arna0
k'nsistensi
BAK &rekuensi0
*arna0 Bau
c. Istirahat "an ti"ur
Ke!iasaan Se!elum Sakit Selama Sakit
P'la ti"ur
Ke!iasaan se!elum ti"ur -perlu mainan0 "i!a(akan
(erita0 !en"a ang "i!a*a saat ti"ur0 "ll
Ti"ur siang
d. Akti2itas !ermainKe!iasaan Se!elum Sakit Selama Sakit
Jenis permainan
&rekuensi !ermain
e. Ke!ersihan )iri
Ke!iasaan Se!elum Sakit Selama Sakit
Penampilan se(ara umum
&rekuensi man"i
&rekuensi mengganti pakaian
&rekuensi mengg's'sk gigi
2. K'nser2asi Integritas Struktural
a. Kea"aan umum "an kesa"aran:
b. Tan"a,tan"a 3ital
1) Suhu :..................45
2) &rekuensi Na1as :.......... ...6/mnt3) Tekanan "arah : ..... .....mm7g
4) Na"i : ............6/mnt
c. Pengukuran antr'p'metri1) Berat !a"an :..................Kg
7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine
3/8
2) Pan#ang !a"an :..................(m
3) ingkar kepala :..................(m4) ingkar "a"a :..................(m
5) ingkar perut :..................(m
6) ingkar lengan :..................(m
d. Pemeriksaan 1isik (HeadtoToe)1) Kepala
a) Inspeksi
(1) Bentuk "an kesimetrisan :..................................................
(2) Ke!ersihan ram!ut 8 kulit kepala :..................................................
(3) lesi :.................................................(4) pene!aran ram!ut :.................................................
b) Palpasi
(1) Ben#'lan -a"a/ti"ak :..........................................................
(2) Neri tekan -a"a/ti"ak :..........................................................
(3) Tekstur ram!ut :..........................................................2) $ata
(1) Pelpe!ra : E"ema / ti"ak %a"ang / ti"ak
(2) S(lera : I(terus / unikterik
(3) 5'n#ungti2a : %a"ang / ti"ak Anemis / pink
(4) Pupil : , Is'k'r / anis'k'r , $'sis / mi"riasis
, %e1leks pupil terha"ap (ahaa :
, %e1leks k'rnea
(5) P'sisi mata :Simetris / ti"ak
(6) Gerakan !'la mata:
(7) Penutupan kel'pak mata:
(8) Kea"aan !ulu mata:
(9) Kemampuan 2isusual:
3) 7i"ung
(1) Bentuk :
(2) Struktur :
(3) Per1'rasi septum :
(4) Se(ret / (airan :
4) Telinga
(1) P'sisi telinga :
(2) Ukuran / !entuk telinga:(3) Aurikel :
(4) u!ang telinga : Bersih / serumen / nanah
(5) Pemakaian alat !antu:
(6) Pemeriksaan u#i pen"engaran
%inne :
9e!er :
S*a!a(h :
7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine
4/8
5) $ulut
(1) Gigi
Kea"aan gigi :
Karang gigi / karies:
Gigi !erlu!ang:
(2) Gusi: n'rmal/e"ema
(3) i"ah : -mikr'gl'sia/makr'gl'sia/gl's'pt'sis
(4) $uk'sa mulut : lem!a!/kering(5) T'nsil:n'rmal/!engkak
(6) Palatum: la!i'palat'skisis/ti"ak
(7) Pengeluaran sali2a !erle!ihan : a"a/ti"ak
6) å(1) 7peremia : a"a/ti"ak
(2) E"ema 1aring: a"a/ti"ak
(3) A!ses pa"a retr'aringeal/perit'nsilar:a"a/ti"ak
7) aring(1) '!struksi pa"a laring: a"a/ti"ak
8) Pemeriksaan paru
a) Inspeksi
(1) Kesimetrisan :simetris/ti"ak (2) Gerakan "a"a :sama antara kanan/kiri atau ti"ak
(3) )e1'rmitas :a"a/ti"ak
(4) Pen'n#'lan : a"a/ti"ak
(5) Pem!engkakan :a"a/ti"akb) Palpasi
(1) Kesimetrisan:
(2) 3'kal 1remitus:
(3) Krepitasi su!('tis:
c) Perkusi
(1) Pem!esaran paru:(2) Suara:res'nan/pekak
d) Auskultasi : 3esikuler/r'n(hi/(ra(les
9) Jantung
a) Inspeksi:"enut apek:
b) perkusi:pem!esaran
suara:
c) auskultasi:(1) BJ I :
(2) BJ II :
(3) BJ III :
(4) Buni #antung tam!ahan :
10) A!"'men
a) Inspeksi
7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine
5/8
(1) Ukuran 8 !entuk:
(2) esi/luka p'st 'perasi:(3) St'ma:
b) Auskultasi:
(1)peristaltik usus : 6/menit
c) Perkusi: Tmpani/re"upd) Palpasi:
(1) +rgan hati
(2) impa
(3) Ketegangan "in"ing perut
(4) Turg'r kulit
11) Pemeriksaan genitalia
a) aki,laki:
(1) Ukuran
(2) Bentuk penis : 7ip'spa"i/Epispa"ia/N'rmal
(3) Pera"angan(4) Testis
(5) &im'sis
b) Perempuan
(1) a!ia min'ra tertutup 'leh la!ia ma'ra
(2) u!ang uretra "an 2agina terpisah(3) Ke!ersihan 2agina
12) Pemeriksaan anus:
a) A"ana luka p'st 'p : a"a/ti"ak
b) Ke!ersihan:c) Anus : a"a atau ti"ak
13) Pemeriksaan tulang !elakang "an ekstremitas atas "an !a*ah:
a) Kelainan tulang !elakang:l'r"'sis/ki1'sis/sk'li'sis
b) Spasme 't't:a"a/ti"akc) Paralsis:a"a/ti"ak
d) Atr'pi/hipertr'pi
e) K'ntraktur:
f) Kelemahan/kelumpuhan:
g) P'li"aktil
h) 5lu!!ing 1ingeri) 5%T:
14) Pemeriksaan kulit:
a) Turg'r kulit:ken(ang/lem!ekb) 9arna kulit:sian'sis/ikterus
c) Kelem!a!an:
d) Penakit pa"a kulit
e. Pemeriksaan Tingkat Perkem!angan
1. Keman"irian "an !ergaul:Sesuai Umur - Ti"ak Sesuai Umur - 2. $'t'rik halus : Sesuai Umur - Ti"ak Sesuai Umur -
7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine
6/8
3. K'gniti1 "an !ahasa : Sesuai Umur - Ti"ak Sesuai Umur -
4. $'t'rik kasar : Sesuai Umur - Ti"ak Sesuai Umur -
f. )ata tam!ahan - pemeriksaan penun#ang7asil a!'rat'rium :
%'ntgen:USG:
3. K'nser2asi Integritas Pers'nal
a. I"entitas "iri: Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan
b. 7arga "iri: Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan
c. Stress "an K'ping : Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan
4. K'nser2asi Integritas S'sial
a. Pem!a*aan se(ara umum : Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan
b. 7u!ungan "engan angg'ta keluarga: Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan
c. Supp'rt keluarga: Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan d. 7u!ungan "engan teman se!aa : Baik - Ti"ak Baik - ainna -se!utkan
d. 7arapan keluarga terha"ap tin"akan petugas kesehatan -apa ang "iharapkan
keluarga terha"ap petugas kesehatan : 5epat sem!uh/Pulang keruma -
ainna Se!utkan:
E. Tripocognosis
$'"el K'nser2asi $ra E. e2ine merek'men"asikan tr'phi('gn'sis se!agai suatu
alternati1 "iagn'sis kepera*atan. )iagn'sis kepera*atan aitu mem!eri arti atau makna
"ata atau 1akta ang telah "ikumpulkan sesuai "engan k'n"isi pasien.
F. Hipo!is
7ip'tesis merupakan ren(ana penerapan inter2ensi kepera*atan !er"asarkan prinsip,
prinsip k'nser2asi ang !ertu#uan untuk Ketakutan ang !erhu!ungan "engan lingkungan
ang ti"ak !iasa0 "an pr'se"ur ang menim!ulkan stres.
7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine
7/8
G. I"p#!"!n$si %$n E&$#'$si
HARI(TGL TRIPO)OGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI
7/18/2019 Format Pengkajian Myra Levine
8/8
Top Related