DAFTAR URUTAN KELENGKAPAN STATUS PASIEN
1. Lembar Penerimaan Pasien Baru DMK 01
2. Lembar Persetujuan Tindakan Medis DMK 02
3. Lembar Penolakan Tindakan Medis DMK 03
4. Lembar Persetujuan Sentralisasi Obat DMK 04
5. Lembar Format Serah Terima Obat DMK 05
6. Lembar Observasi dan Pemberian Obat DMK 06
7. Lembar Format Observasi Red Blue DMK 07
8. Lembar Hasil Laboraturium DMK 08
9. Lembar Pengkajian DMK 09
10. Alisa Data DMK 10
11. Lembar Diagnosa Keperawatan DMK 11
12. Lembar Rencana Keperawatan DMK 12
13. Lembar Intervensi Keperwatan DMK 13
14. Lembar Catatan Perkembangan DMK 14
15. Lembar Timbang Terima DMK 15
16. Kartu Discharge Planning DMK 16
17. Lembar Discharge Planning DMK 17
LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU
Nama : No. Reg :Dx. Medis :Alamat :No. Telp yg bisa dihubungi :
Penjelasan tentang :
1. Memperkenalan diri
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab
4. Penjelasan akan aturan Rumah Sakita. Fasilitasb. Jam berkunjungc. Penunggu pasiend. Waktu makan
5. Perkenalan ruangan/lingkungana. Dapurb. Kamar mandic. Ruang perawatd. Ruang doktere. Ruang sholat
6. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat beserta Informed Concent
7. Dilarang membawa barang berharga
8. Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar
9. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
Keterangan : Isi dengan “Ö “ jika sudah dilakukan
Jombang, Nopember 2011
Kepala Ruangan Pasien/keluarga
( ............................... ) (................................... )
DMK : 01
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur / Kelamin : ……………………….. Tahun, Laki-laki/PerempuanAlamat :Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama :Umur / Kelamin :Alamat :
Bukti diri/KTP :Nomor rekam medis :Demikian tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Tgl …………………… Bulan …………………. Tahun ………………
Jombang, Nopember 2011
Yang memberi Penjelasan Yang memberi Persetujuan
(.........................................) (.........................................)
Saksi-saksi :1. ( ............................ )
1. ( ............................ )
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain
DMK : 02
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur / Kelamin : ……………………….. Tahun, Laki-laki/PerempuanAlamat :
Bukti Diri/KTP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, denganNama :Umur / Kelamin :Alamat :
Bukti diri/KTP :Nomor rekam medis :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko,
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter
Tgl …………………… Bulan …………………. Tahun ………………..
Saksi-saksi :Tandatangan1. …………………
(……………………) Nama jelas
2. …………………
(……………………) Nama jelas
Dokter Tanda tangan
(………………….) Nama jelas
Yang membuat pernyataanTanda tangan
(……………………..) Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan* Lingkari dan coret yang lain
DMK : 03
SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :Nama :Umur :Jenis Kelamin :Alamat : Untuk : Diri sendiri Istri Suami
Anak Orang tua LainnyaNama klien :Umur :Jenis Kelamin :Alamat :Ruangan :No. Register :
Menyatakan setuju / tidak setuju *) untuk mengikuti sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur / dikoordinir oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :1. Pasien / keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat2. Setiap ada resep dari dokter harap diserahkan dulu pada perawat yang
bertugas saat itu3. Resep dicatat dalam status pasien. Resep diserahkan oleh perawat pada
pasien/keluarga4. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat5. Jenis, jumlah, dosis obat dicatat dalam status pasien6. Obat disimpan di kantor keperawatan7. Setiap hari perawat membagi obat masih ada dosis / aturan minum dan
diberikan pada pasien8. Bila pasien pulang dan obat masih ada / belum habis, sisa obat dikembalikan
pada pasien / keluargaDengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang
dibuat dan tidak akan melakukan tuntutan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jombang, Nopember 2011Perawat yang Menerangkan
(…………………………..)
Yang menyetujui
(…………………………..)
Saksi 1 : …………………………….. (……………………………..)Saksi 2 : …………………………….. (……………………………..)
NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
DMK : 04
*) coret yang tidak perlu
LEMBAR PENGELOLAAN OBATNama / Umur : Ruang : No. Reg. : Dx. Medis :
Tgl R/ dibuat
Nama obatTTD
perawat
Jml obat diserahkan
TTDklg
TGL pemberia
n
Jadwal Pemberian ObatRespon
pemberian obat
Sisa obat / retur
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf oralinjeks
iKet
TTD
DMK 05
Nama : Ruangan :
Jenis kelamin : No. Reg :Umur : Ruangan :Alamat : Tanggal :
Tgl Pemeriksaan Laborat Hasil Nilai Normal TTD
Perawat
( ........................................ )
DMK : 06
DMK : 07
A. Pengkajian Data Dasar dan Fokus
Iden
tita
s
Nama : Jenis Kelamin : L/P
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Biaya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Alamat :
Riw
ayat
Sak
it d
an K
eseh
atan
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penyakit yang Pernah Diderita :
Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga :
Riwayat Alergi : O Ya O Tidak Jelaskan : ...............
RO
S
Observasi Dan Pemeriksaan Fisik ROS (Review Of System):
Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Buruk
Kesadaran :
BB : Kg. TB : cm
Status gizi :
Tanda Tanda Vital : TD : Nadi : Suhu Badan : RR :
Per
naf
asan
B 1
Pola nafas irama : O Teratur O Tidak teratur
Jenis : O Dispneu O Kusmaul O Cyne Stokes
Suara nafas : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronkhi
Sesak nafas : O Ya O Tidak
Batuk : O Ya O Tidak
Masalah Keperawatan :
Pengkajian Tgl : Jam :Tgl MRS : No.RM :Ruang Kelas : Dx. Masuk :
Kar
dio
vask
ule
r B
2 (B
lood
) Irama jantung : O Reguler O Ireguler S1/S2 Tunggal : O Ya O Tidak
Nyeri dada : O Iya O Tidak
Bunyi jantung : O Normal O Mur-Mur O Galop O lain-lain
CRT : O < 3 detik O > 3detik
Akral : O Hangat O Panas O Dingin Kering O Dingin Basah
Masalah Keperawatan :
Per
syar
afan
B 3
(B
rain
)
GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :
Reflek fisiologis : O Patella O Trisep O Bisep lain-lain :
Reflek patologis : O Babinsky O Budzinsky O Kernig lain-lain :
Istirahat/tidur : Jam/Hari :
Gangguan Tidur :
Nerve :
Skor Siriraj :
Masalah Keperawatan :
Persepsi sensori (penglihatan)
Pupil : O Isokor O Anisokor O lain-lain
Konjungtiva : O Anemis O Icterus O Merah muda O Pucat
Sklera : O Kuning O Merah
Pendengaran/ Telinga
Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan :
Penciuman (hidung)
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Per
kem
ihan
B4
(Bla
dd
er)
Kebersihan : O Bersih O KotorUrin : Jumlah : cc/hr : Warna : Bau :Alat bantu (Kateter, dan lain-lain) :Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak Nyeri Tekan O Ya O TidakGangguan : O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontinensia O Nokturia O Inkontinensia O lain-lain
Masalah Keperawatan :
Pen
cern
aaan
B5
(Bow
el)
Nafsu makan : O Baik O Menurun Frekuensi : x/hrPorsi makan : O Habis O Tidak Ket :Minum : cc/hr Jenis :Mulut dan TenggorokanMulut : O Bersih O Kotor O BerbauMukosa : O Lembab O Kering O StomatitisTenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan O Pembesaran Tonsil O Lain-LainAbdomen Perut : O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan Pembesaran Hepar : O Ya O Tidak Buang air besar : x/menit O Teratur O Ya O TidakKonsistensi : Bau : Warna :Masalah Keperawatan :
Mu
lkol
usk
elet
al /
Inte
gum
en
Kemampuan gerakan sendi O Bebas O TerbatasKekakuan otot :
KulitWarna Kulit O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O PucatHiperpigmentasi
Turgor : O Baik O Sedang O JelekOedema : O Ada O Tidak ada lokasi : O lain- lain
Masalah Keperawatan :
En
dok
rin
Tyroid Membesar O Ya O TidakHiperglikemi O Ya O TidakHipoglikemia O Ya O TidakLuka gangren O Ya O TidakLain – lain :
Masalah Keperawatan :
Hig
ien
e
Mandi : x/ hariKeramas : x/ hariGanti Pakaian : x/ hariSikat Gigi : x/ hariMemotong Kuku :
Masalah keperawatan :
Psi
ko
– S
osio
–
Sp
irit
ual
Orang yang paling dekat :Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:
Kegiatan Ibadah :Konsep Diri :
Masalah keperawatan :
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi
Data penunjang
Terapi :
Jombang, Nopember 2011Perawat
( ................................)
ANALISA DATANama : Ruangan :Dx. Medis : No. Reg :No Kelompok Data Kemungkinan penyebab Masalah
DMK : 08
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan
TanggalTeratasi
TTD
DMK : 10
DMK : 09
RENCANA KEPERAWATANNama : Dx. Medis :No. Reg : Ruangan :
Tgl Problem IntervensiIMPLEMENTASI
Jam PAGI Paraf Jam SORE Paraf Jam MALAM Paraf
DMK : 10
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Dx. Medis :No Reg : Ruangan :
Tgl / jam No. Dx Catatan Perkembangan TTD
DMK : 11
LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITALNama Pasien : Ruangan :No. Reg : Umur :
TANGGALNADI TD SUHU RR 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24
200
180
200
180
43
42
60
55
160 160 41 50
140 140 40 45
120 120 39 40
100 100 38 35
80 80 37 30
60 60 36 25
40 40 35 20
BB (Kg)
INTAKE
ORAL
PARENTERAL
SONDE
OUTPUT
URINE
DRAIN
VOMITING
ELIMINASI ALVI
DMK : 12
FORMAT TIMBANG TERIMA Nama Pasien : Kamar : Umur : Dx.Medis : Tanggal :
ASUHAN KEPERAWATANTIMBANG TERIMA
SHIFT PAGI SHIFT SORE SHIFT MALAM
Diagnosa keperawatan
Data fokus(Subyektif dan Obyektif)
S :
O :
S :
O :
S :
O :
Intervensi yang sudahdilakukan
Intervensi yang belumdilakukan
Hal-hal yang perludiperhatikan
(Lab, Obat, Advis Medis)
Tanda tangan PA Pagi : PA Sore :PP :
PA Sore : PA Malam :
PA Malam : PA Pagi : PP :
Jombang, Nopember 2011Kepala Ruangan
( .............................................. )
DMK : 13
LEMBAR DISCHARGE PLANNING
No. RegNamaJenis Kelamin
:::
Alamat
Ruang Rawat
:
:Tanggal MRS
Diagnosa MRS
:
:
Tanggal KRS
Diagnosa KRS
:
:
Diagnosa Keperawatan :
Aturan Diet :
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :
Aktifitas dan istirahat :
Tanggal / tempat kontrol :
Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :
Dipulangkan dari RSUD JOMBANG dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)
Jombang, Nopember 2011
Pasien / Keluarga
( ................................)
Perawat
(..................................)
MengetahuiKepala Ruangan
( ................................ )
DMK : 14