8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
1/15
FORMULIR LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS BALITA GIZI BUR
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
KECAMATAN :
Saat Ditemukan Gizi Buruk PMT P
Nama Tg Buan I
N! Nama Anak L"P Orang A a m a t La#ir Tg Umur BB TB Tan$a Pen%akit Da&at Ti$ak BB Statu' Tan$
Tua (bn) (kg) (*m) Kini' Pen%erta Gizi Kin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
2/15
Buan III Sumber
Statu' Tan$a Dana Ket
Gizi Kini'
22 23 24 25
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
3/15
FORMULIR LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR MINGGU KE :
KECAMATAN : BULAN"TA+UN :PUSKESMAS :
NAMA TGL SAAT DITEMUKAN GI,I BURUK ASALNO NAMA ANAK L"P ORANG A L A M A T DESA"KEL LA+IR TGL UMUR BB TB TANDA LAPORAN
TUA (bn) (kg) (*m) KLINIS
D:\D3MS1\G18UR\FORM_LAP_MINGG_GIBUR
LAPORAN KEMATIAN KASUS GIZI BURUK
NO NAMA L"PTANGGAL NAMA
ALAMATTANGGAL
PEN.EBAB MELA+IR ORANG TUA MENINGGAL
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
4/15
NI'
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
5/15
/EROP 0
ENING T+ALMIA KET
GAL (.A"TIDAK)
KETERANGAN
……………………..
elaksana Gizi
______________
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
6/15
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
7/15
FORMULIR REKAPITULASI PENEMUAN DAN PENANGANAN KASUS GIZI BURUK TINGKAT
KABUPATEN / KOTA : LOMBOK TIMUR PUSKESMAS
KECAMATAN : LAPORAN BULAN
NO !"# $ K!L
%UML#& K#"U" GI'I BURUK "
IT!MUK#N IT#NG#NI M!MB#IK
BUL#N INI
KOMUL#TI( PMT ) *+ PMT , *+ "UMB!R #N#
KURU" NORM#L"$ BUL#N RI RI #U M!NKO PKP" L#IN-
INI BBM1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
J U M L A H
Pu
Kepala Puskesmas ……………………………………. Ten
0 ……………………………………………………………….1 ___
NIP
Kete2angan :
3 K4l4m 53- : 6elas
3 K4l4m * : 6umlah kasus gizi 7u2uk 87a2u8 9ang itemukan 7ulan ini
3 K4l4m ; : 6umlah kasus gizi 7u2uk k4mulati< 0lama=7a2u1 sampai 7ulan ini
3 K4l4m > : 6umlah kasus gizi 7u2uk 9ang menapat PMT selama ) *+ ha2i
3 K4l4m ? : 6umlah kasus gizi 7u2uk 9ang menapat PMT selama , *+ ha2i3 K4l4m / @ A 5+ : sum7e2 ana PMT paa k4l4m >3?.
3 K4l4m 55 : 6umlah 7alita 9ang status gizin9a mem7aik men6ai 8ku2us8
3 K4l4m 5- : 6umlah 7alita 9ang status gizin9a mem7aik men6ai 8n42mal8
3 K4l4m 5* : k4l4m 55 = k4l4m 5-
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
8/15
3 Catatan : 6umlah k4l4m ; D k4l4m > = k4l4m ? D k4l4m 5* = k4l4m 5; = k4l4m 5>
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
9/15
MAS
:
:
#N
T!T#P
M!NINGG#L
GI'I
BURUK
14 15
…………………………..-++/
a Gizi
_______________
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
10/15
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
11/15
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
LAPORAN PERKEMBANGAN KASUS BALITA GIZI BURUK (BB/TB)
A.
B.
C. Ca2a Pengisian :
3 K4l4m 53- : "uah 6elas
3 K4l4m * : Tulis L atau P
3 K4l4m ; : "uah 6elas
3 K4l4m > : Nama usun$ Lingkungan$esa
3 K4l4m ? : Tgl$Bln$Thn Lahi2 #nak 0Minimal aa 7ulan an Tahun1
3 K4l4m / : Tanggal saat itemukan$ ilap42kan 4leh mas9a2akat$ kae2$ petugas
3 K4l4m @ : Umu2 alam 7ulan saat itemukan
3 K4l4m A : Be2at Baan alam Kg 0 5 esimal 1 saat itemukan
3 K4l4m 5+ : Tinggi Baan$ pan6ang 7aan alam Cm 0 5 esimal 1 saat itemukan
3 K4l4m 55 : Tulis M 0 untuk Ma2asmus1 K 0 untuk KEashi42k421 M3K 0 Ma2asmik3 KEashi42k421 atau 8 38 6ika tiak aa
3 K4l4m 5- : Tulis 6enis pen9akit pen9e2ta misaln9a ia2e I"P# TB ll.
3 K4l4m 5* 3 5; : Tulis tana 2umput 0 8F 8 1 6ika saat lap42an i7uat anak seang menapat PMT atau tiak
3 K4l4m 5> : Be2at 7aan anak alam kg setelah 5 7ulan se6ak itemukan$ilap42kan
3 K4l4m 5? : "tatus Gizi anak engan ineks BB$TB. Gunakan TB 9ang sama engan saat penemuan
Paa k4l4m ini tulis 8G8 0untuk Gemuk1 8N8 0N42mal1 8K80Ku2us1 an 8K"80Ku2us sekali1
3 K4l4m 5/ : Tulis M 0 untuk Ma2asmus1 K 0 untuk KEashi42k421 M3K 0 Ma2asmik3 KEashi42k421 atau 8338 6ika tiak aa
3 K4l4m 5@5A-+ : Iem k4l4m 5>5?5/ untuk 7ulan ke3- setelah itemukan$ilap42kan
3 K4l4m -5---* : Iem k4l4m 5>5?5/ untuk 7ulan ke3 * se6ak itemukan$ilap42kan
3 K4l4m -; : "um7e2 ana untuk PMT 9ang i7e2ikan paa anak 0k4l4m 5*35;1 6ika anak tiak menapat PMT k4l4m ini iisi 8 33 83 K4l4m -> : Tulis meninggal an pen9e7a7 meninggal 0misaln9a ia2ell1 atau kete2angan lainn9a 0pinah leEat > tahun ll1.
Gizi Bu2uk 9ang imaksu aalah : "Kurus Se!#" 0) 3* "1 paa ineks BB$TB an atau aa tana klinis
Lap42an i7uat an ilap42kan se$#!% &u!' meskipun
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
12/15
LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK ( BB/TB
RSU P!"#$ %!$ R$ SOE&ONO SELONGMINGGU KE :
BULAN"TA+UN :
NAMA TGL KEADAAN SAAT MASUK RS ASAL D
NO NAMA ANAK L"P ORANG A L A M A T DESA"KEL LA+IR TGL UMUR BB TB TANDA RU1UKANTUA (bn) (kg) (*m) KLINIS
D:\D3MS1\G18UR\FORM_LAP_MINGG_GIBUR
LAPORAN KEMATIAN KASUS GIZI BURUK
NO NAMA L"PTANGGAL NAMA
ALAMATTANGGAL
PEN.EBAB MELA+IR ORANG TUA MENINGGAL
Mengetahui :
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
13/15
dan aau ada anda klinis (!aras!us" k#as$i%rk%r"!aras!i&-kas$i%rk%r) NI'
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
14/15
GGAL /EROP 0
MENING T+ALMIA KET
GAL (.A"TIDAK)
KETERANGAN
…………..-++/
Gizi
______
8/18/2019 Form Lap Mingguan Gibur
15/15