Florent GOBERTInterne DES Neurologie/Lyon
DESC de réanimation médicale Grenoble
11 Février 2011
Les pneumonies hospitalières◦ Hospital-acquired pneumonia = acquise à
l’hôpital, révélée > 48h après admission et non en incubation
◦ Healthcare-associated pneumonia Hospitalisation > 2 jours dans les 90 jours Long séjour / Centre de dialyse Soins de lésions ou TTT IV à domicile Membre de famille avec BMR
Les pneumonies en réanimation◦ Non intubés / VNI
(Esperatti, 2010) Moins sévère, plus précoce Dg moins souvent obtenu ; pour cas documenté :
même proportion sauf S. pneumoniae Même mortalité hospitalière
◦ Ventilator-associated pneumonia = 90% PN acquises sous ventilation assistée = infection
ni présente ni en incubation lors du début de la VM (Fagon, 2002), et révélée à 48-72h de l’intubation
◦ PN graves sous ventilation assistée
Extrapolation de PEC
Chez l’immunocompétent (relatif)
Précoce < 5 j = S. pneumonia, SAMS, Haemophilus, BGN Sb (E. coli) ◦ Tr de conscience +++
Tardive > 5 j = BMR + Ecologie locale ◦ VM prolongée, Gravité à la PEC
Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire
Pouvoir pathogène
Colonisation
Infection
Environnement + techniques invasives
Inoculum +/- massifChirurgie
Terrain débilité
Oropharynx
Réservoir sinus et estomac
Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire
Pouvoir pathogène
Colonisation
Infection
Environnement + techniques invasives
Inoculum +/- massifChirurgie
Terrain débilité Micro inhalations
Fixation sur sonde (biofilm)
Trachée
Oropharynx
Réservoir sinus et estomac
Immunité de l’hôte Mécanique / Humorale / Cellulaire
Pouvoir pathogène
Colonisation
Infection
Environnement + techniques invasives
Inoculum +/- massifChirurgie
Terrain débilité Micro inhalations
Fixation sur sonde (biofilm)
Trachée
ALVÉOLE
Oropharynx
Réservoir sinus et estomac
Embolisation durant aspirations
Hématogène Inoculation directe ou aérosolisée
Mélange de 3 flores◦ Patients (cutanée, digestive) / Autres patients /
Personnel◦ Cible de la pression de sélection des ATB antérieures
Majorée par terrain Majorée par agression mécanique :
◦ Moindre si VNI sous réserve inhalation◦ INT (sinusite) > IOT◦ Réintubation◦ Reflux :
SNG Décubitus strict Pression du ballonnet
◦ Lésions muqueuses◦ Stase des sécrétions
Mélange de 3 flores Hygiène standard des mains
Majorée par terrain TTT sp de diabète, malnutrition, immunodépression
Majorée par agression mécanique : ◦ Sondes Limiter la durée◦ Reflux :
SNG Réduire le calibre + Surveillance du résidu gastrique
Décubitus strict Proclive 30° Pression du ballonnet à surveiller
◦ Lésions muqueuses Humidificateurs ◦ Stase des sécrétions Aspirations sus-glottiques
et kinésithérapie
2ème cause d’infection nosocomiale (15%) 1ère cause de décès par IN 60% de
mortalité hospitalière
Réanimation (Rapport réseau REA-Raisin 2007 ; ATS, 2005)
◦ 1ère cause IN = Incidence : 15/1000 j de ventilation
◦ 9-27 % des patients intubés = RR*6-20
◦ 3%/j< 5 j 2%/j 5-10 j 1%/j> 10j
Reconnues◦ Les troubles de la conscience ◦ La ventilation mécanique prolongée ◦ Les intubations répétées ◦ La position couchée ◦ Administration prolongée ATB◦ •
Autres ◦ Non respect hygiène ?? ◦ Protecteurs gastriques ?? ◦ Pas de surveillance des résidus ?? ◦ BPCO ??
Mortalité attribuable ? ◦ Analyse cumulée des études Cas/Témoins : 3.8%,
RR = 1.1
◦ Mais significatif en lien avec BGN aérobies
(Fagon, 1993) 27%, RR = 2 ; Si Pseudomonas ou acinetobacter : 43%, RR = 2.5
Bactériémie Pseudomonas ou acinetobacter Causes médicales VM prolongée Détresse respiratoire Etat général et maladie respiratoire
chronique Age > 60 ans Infiltrat pulmonaire bilatéral ATB préalable Surinfection d’une PN préalable
Bactériologie SAMR, K. pneumoniae Anaérobie : Rare si VAP, > si non intubés (ATS, 2005)
Souvent pas de documentation (selon expérience locale)
Pronostic pas péjoratif mais ATB large et sans décroissance
Pression de sélection +++
Extension de la PEC si pas de VM◦ en fct des mêmes FdR
Attendre effet des ATB
Traitement non spécifique des défaillances d’organes◦ Assurer ventilation◦ Assurer drainage bronchique◦ Eviter les autres complications antithrombotiques◦ Retentissement hémodynamique
Patient de réanimation
Traiter après les prélèvements ◦ ≠ autres causes masquées par prélèvements
« négatifs »◦ ≠ TTT inappropriés prolongés
Traiter dès les prélèvements ≠ TTT retardés
Techniques ?◦ Quantitative > Semi-quantitative > Qualitative◦ Bronchoscopique ou non bronchoscopique si pas
disponible dans un délai rapide413 patients suspects VAP
Fibroscopie Aspiration trachéale
Jours sans ATB à J28
11.5 7.5 p<0.001
Mortalité J14 16.2 25.8P = 0.022
Fagon, 2000
Prats, 200232 patients
> 103 CFU/mL
PSB H0 100%
PSB H12 75%
PSB H24 23%
107 VAP consécutives ATB > 24h
◦ 30.8%◦ ¾ car prescription « décalée »
Mortalité hospitalière = 69.7%◦ vs 28.4%◦ Odds ratio = 7.68
Alvarez-Lerma, 1996 565 PN 87% d’ATB empirique 43% d’ATB modifiée
Mortalité attribuable ATB inadéquate = 24.7% (vs 16.2%)
Pronosticnon rattrapable 132 VAP 107 ATB avant LBA 25 ATB après LBA
Trouillet, 1998 100% = Carbapenème + Amikacine + Vancomycine
Ibrahim, 2002 90% = Carbapenème + FQ + Vancomycine
Evaluation de l’augmentation des résistances en Europe(Hanberger,1999)
Ceftriaxone (32%) Ceftazidime (18%)
Imipenem (10%)
Piperacillin (39%) Piperacillin-tazobactam (17%)
Gentamicin (26%) Amikacin (11%)
Ciprofloxacin (24%)
Fagon & Chastre, 2002
Examen directVPN = 88%
Clinique + Examen direct VPN = 98%
(Timsit, 2001)
Spectre étroit d’emblée = PN < 5 jours sans FdR
◦Monothérapie C3G (ceftriaxone) FQ : Levofloxacine / Moxifloxacine
+ Ciprofloxacine (??? car résistances) Ampicilline/sulbactam Ertapenem
Risque de BMR Antibiothérapie en 2 temps Précoce / Non documentée Pronostic individuel
Polythérapie Large spectre +++ Synergie + Bactéricide ???
◦ In vitro◦ Pas d’intérêt en clinique
Beta-lactamine anti PA◦ Céphalosporine = Ceftazidime (Céfépime)◦ Carbapenem = Imipenem / Méronem◦ Association à inhibiteur de beta-lactamase =
Piperacillien+Tazobactam
Associée ◦ En général : Aminosides
Stop à 5 j (Gruson 2000) Amikacine / Gentamicine / Tobramycine
◦FQ anti-pseudomonas Ciprofloxacine / Levofloxacine
Beta-lactamine anti PA◦ Céphalosporine = Ceftazidime (Céfépime)◦ Carbapenem = Imipenem / Méronem◦ Association à inhibiteur de beta-lactamase =
Piperacillien+Tazobactam
Associée ◦ En général : aminosides
Stop à 5 j (Gruson 2000) Amikacine / Gentamicine / Tobramycine
◦ FQ anti-pseudomonas Ciprofloxacine / Levofloxacine
Epidémiologie locale : Antibiogramme de service !EI attendusATB reçue < 15 jours
ATB antérieure ou en cours Classe différente ◦ Mortalité : 27 vs 4% (Rello,
Chest,1993)
Données épidémiologiques générales et locales
Colonisation documentée du patient (Delclaux, 1997)◦ VPP : 89%
Rello, 1990 S. aureus COMA +++ Âge < 25, pas de corticoïdes, ATCD de traumatisme
Rello, 1994 SAMS Traumatisme crânien
SAMR ATB préalable (100% vs 21%)VM > 6j> 25 ans BPCO
Rello, 1994 Pseudomonas BPCO VM > 8 jATB préalable
Baraibar,1997 Acinetobacter TC ou neurochirurgieInhalation massiveSDRA
Dore, 1996 Anaérobies Rare +++ Score physiologique >Tr de conscience ICU médicalePas d’effet d’ATB antérieure, Pas de mortalité différente
Carratala, 1994 Légionellose Chimiothérapie
Corticothérapie
Immunosupprimé
Insuff respiratoire
I rénale / Diabète
ATS, 2005 Fungique Immunodéprimé
Candida : colonisation
Aspergillus : possible si colonisation des aérations
Facteurs de risque du patient
Immunodéprimé : ◦ Fungique, viral, commensaux oropharyngés
Polymicrobiens : ◦ en augmentation, > si SDRA (+BGN, SAMR)
FdR de SARM : Evitable dans 50% des cas Vancomycine / Linézolide
FdR de Légionellose : ◦ FQ > Aminoside ou macrolide
Aggravation◦ Après amélioration initiale Extension du spectre ◦ Progressive en 72 heures sans Dg différentiel évident
Radiologie (ATS, 2005) ◦ Pas de valeur « absence d’amélioration » ◦ Aggravation : infiltrat > 50% en 48h, lésions cavitaires,
épanchement pleural Modification de PEC ?
Stratégie◦ Nouveau prélèvement = si pousse sous ATB =
Résistance◦ Si négatif : Dg différentiel
Amélioration clinique INDISPENSABLE
Critères surveillance (Vidaur, 2005)◦ PaO2/FIO2 > 250 ◦ Fièvre ◦ Leucocytes
Evolution du CPIS à 3 jours d’ATB empirique (Luna, 2003)
◦ + BIOMARQEUR = PCT ?◦ Dallas, 2011 : PCT dans PN < Dg clinique
Radiologique Sécrétion
Ibrahim, 2001 ◦ Désescalade = 61.5%◦ Stop 7 j sauf fièvre > 38.3 / Gb > 10000 /
Aspirations purulentes / Radio non améliorée
Rello, 2004◦ 121 PN avec prélèvements avant ATB 10
négatifs ◦ 38 désescalades possibles Difficile
PN tardive (VM > 7 j =12% vs 40%) PN liée aux BGN
Risque de BMR Antibiothérapie en 2 temps Tardive / Documentée Impact écologique
◦ Désescalade vers monothérapie si possible + anciennes / Spectre + étroit / - couteuses
◦ Indications de maintien de polythérapie Complications septiques Poly microbiennes Germes susceptibles de développement de résistance ?
◦ Passage oral pour FQ et linézolide si réponse favorable et fonction digestive normale
Amélioration et bactériologie Négative ◦ Arrêt du TTT si prélèvements > 72h sans
ATB
Non amélioration ◦ Négatif ou Germe sensible Cause d’échec ?
Nouveaux prélèvements + Élargissement du spectre Dg différentiel (cf.) 3ème ligne : surveillance sous TTT ou biopsie
pulmonaire
Non amélioration ◦ Germe résistant ou non bactérien Adaptation
mais pronostic non rattrapé Initiale / Acquise sous TTT Surinfection à Pseudomonas ou Acinetobacter
Jusqu’à 90% de mortalité Non bactérien : Virus, Fungique, BK, Pneumocystose
Pharmacocinétique◦ Beta-lactamines :
Concentration « Poumon » = < 50% de sérique◦ FQ et linézolide
Concentration « Sécrétions bronchiques » = > Sérique Pas de conséquences connues sur clinique Meilleure concentration pulmonaire de FQ vs aminosides
Concentration-dpt = ATB alternative◦ + Effet post ATB ???◦ Dosage moins nécessaire
Temps-dpt = Vanco et béta-lactamine◦ Perfusion continue ou dosage fréquent◦ Taux > CMI
Carbapenem : effet post ATB sur P. aeruginosa
Pseudomonas :◦ R acquise potentielle à tous ATB◦ Etude négative avec aminoside (pas dose maximale) /
Etude avec FQ ? ◦ Aérosols ??
Acinetobacter : ◦ Résistance naturelle étendue ◦ Carbapenem = Sulbactam sans études randomisées◦ Association ? Pas de preuve ◦ R aux carbapénèmes ?
Cycline / Rifampicine Polymyxine (IV possible, néphrotoxicité) Colistine de sauvetage (case report)
Si BMR sans amélioration sous ATB systémique Tobramycine : effet sur éradication Nul sur
évolution clinique
Polymyxine ◦ Si P. aeruginosa (case report, quelques bronchospasmes)◦ Augmentation de résistances si usage en prophylaxie
BGN avec BLSE ◦ Carbapénèmes (céfépime ?)◦ R associée FQ + Aminosides = peu d’intérêt aux
associations
SARM◦ Vancomycine = 40% de taux d’échec Doses
insuffisantes ? (2 grammes/j)◦ Pas d’études prospectives : + Rifampicine /
Aminosides◦ Linozélide si risque d’I. rénale ?
Walkey, 2010 : Linezolid versus Glycopeptide Antibiotics for the Treatment of Suspected Methicillin-
Resistant Staphylococcus Aureus Nosocomial Pneumonia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.◦ Négatif : Clinique + Microbiologique + Mortalité
Kalil, 2010 : Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: a systematic review and meta-analysis.◦ Pas de supériorité du Linozélide◦ Plus d’EI avec Linozélide
Jung, 2010 : Effect of vancomycin plus rifampicinin the treatment of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia.
◦ 53 vs 31% d’amélioration clinique◦ 26 vs 50% de mortalité
Arguments : ◦ + de colonisation durant 2ème semaine◦ Amélioration P/FiO2 à 3-5 jours
Délai « Tps sous ATB adéquate » (Chastre, 2003) ◦ 8 = 15 j
Mortalité Récurrence infection SAUF SI BGN AEROBIE +++
◦ 8 > 15 j Temps sous ATB BMR en cas de récurrence
ATS, 2005 : > 8 j sssi◦ Compliquée (nécrotique ou extensif)◦ Pas d’ATB initiale adaptée◦ BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas)◦ Immunosuppression et/ou malnutrition
Utilisation de marqueurs bactériologiques de résolution◦ Eradication ◦ Surinfection/ Récurrence / Persistance◦ Pas d’étude prospective mais corrélation avec
échec Montravers, 1993:
Pas d’augmentation < 103
7% d’échec clinique
> 103 58% d’échec clinique
Implémentation de guidelines locaux (Mangino, 2011)
◦ Adaptation standardisée aux données épidémiologiques◦ Amélioration
Critères diagnostiques ATB empirique adaptée
◦ 0 = bactériologie ou désescalade
Revue Torres, 2010 : ◦ Etudes contradictoires◦ Modifications des pratiques OK ◦ Effet sur mortalité ???
Soo Hoo, 2005 Imipenem +/- Vancomycine en même proportion
TTT adapté : 81 vs 48% Mortalité 14 j : 8 % vs 23% Non significatif à 30j et à la sortie Pas de réduction de sensibilité à imipenem
AMINOSIDES ?
Méta analyse 64 essais = β Lactamines + aminoside vs monothérapie
Étude du sepsis Négative = Pas de différence sur taux de
mortalité, taux d’échec clinique
Négatif : Pas d’effet sur nb de résistance
Au total : ◦ Pharmacocinétique + extrapolation clinique +
Pas d’étude sur PN ?◦ Aminoside en 2ème intention si CI FQ
Doripenem / VAP Non infériorité
◦ Bactériologique◦ Clinique
Tigecycline Iclaprim Ceftobiprole Telavacin Doripenem Linozelide / Vancomycine Colistine aérosol
Efficacité du fait du pronostic ◦ TTT le plus tôt possible◦ Molécules de choix◦ Adapter au patient et au milieu
Eviter utilisation abusive ATB◦ Stop ATB à 3 jours◦ Désescalade vers monothérapie◦ 8 jours si possible
Montravers P, Fagon JY, Chastre J, Lecso M, Dombret MC, Trouillet JL, Gibert C. Follow-up protected specimen brushes to assess treat- ment in nosocomial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;147:38–44.
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Proscrire certains ATB concernés par épidémie
Alterner les choix d’ATB dans un service Risque de schift de résistance : ◦ Klebsiella BLSE Pseudomonas imipenem R mais non
BMR (Rahal, 1998)
◦ Dans une seule classe +reprise progressive : Aminoside(Gerding, 1990)
◦ Rotation -lactamines/aminosides tous les mois (Gruson, 2003) Diminution des PN acquises sous VM +++ Réduction « Précoces » / Augmentation « Tardives » + de bactéries potentiellement résistantes + Sb -
lactamines