Fisiopatología y
tipos de shock
Aproximación
terapéutica
FACULTAD DE MEDICINA
PACIENTE CRÍTICO
Dr. Juan José Rubio Muñoz
Varón, 78 años
Estuporoso
TA 190/120
FC 110
FR 30
Pupila dcha > izda
Varón, 48 años
Consciente, sudoroso
TA 120/85
FC 110
FR 30
Sibilancias en la AP
Varón, 68 años
Estuporoso
TA 75/40
FC 130
FR 34
Pálido, frío
• Es un síndrome caracterizado por un
trastorno de la perfusión sistémica que
conduce a hipoxia celular generalizada y
disfunción de los órganos vitales
• Mortalidad
– Shock séptico 35-40%
– Shock cardiogénico 60-90%
Shock Definición
Shock
Fisiopatología y
tipos de shock
Shock Tipos Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo
Hemorragia
Pérdida de
líquidos
Miopático
Infarto agudo
de miocardio
Miocardiopatía
dilatada
Mecánico
Insuficiencia
mitral
Comunicación
interventricular
Aneurisma
ventricular
Arrítmico
TEP
Taponamiento
cardíaco
Neumotórax
a tensión
Síndrome
Compartimental
Abdominal
Séptico
Anafiláctico
Tóxico
Neurológico
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
RVS
GC
RVS
GC
PAM
Preshock
Shock Fisiopatología
Respuesta neurohumoral
y metabólica
Catecolaminas
Corticoides
Aldosterona
ADH
Redistribución de la
perfusión tisular
Cerebro/Corazón
Piel
Riñón
Musculo
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
RVS
GC
RVS
GC
PAM
Mala perfusión
tisular
Lesión celular
Fallo multiorgánico
Shock
Shock Fisiopatología
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
RVS
GC
RVS
GC
PAM
Fallo multiorgánico
Shock
Shock Fisiopatología
Fallo multiorgánico
SNC
Cadiovascular
Respiratorio
Renal
Gastrointestinal
Hematológico
Shock
Aproximación
terapéutica
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
PAS < 90 mmHg
PAM < 60 mmHg
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Infancia 160 lpm
Preescolar 140 lpm
Pubertad 120 lpm
Adulto 100 lpm
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Extremidades frías
Pulsos débiles
Relleno capilar prolongado (>2 s)
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Hiperventilación
Acidosis metabólica
Hipoxia
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Cualquier paciente herido que está
frío y taquicárdico está en estado
de shock hasta que se demuestre
lo contrario
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Hiperventilación
Acidosis metabólica
Hipoxia
2.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la evaluación del paciente gravemente enfermo es la MÁS CORRECTA?
A. La hipotensión suele ser un signo temprano de una enfermedad
grave.
B. La taquipnea es el indicador más importante de una enfermedad grave.
C. La taquicardia es frecuente en los ancianos.
D. El pulso paradójico se observa cuando hay hipervolemia e hipertensión grave.
Fundamentos de Cuidados Críticos en Soporte Inicial
Examen post curso
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Agitación
Confusión
Estupor
Coma
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis < 0,05 ml/h
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Hemograma
Coagulación
Pruebas cruzadas
Ionograma
Función renal
Ácido láctico
Gases arteriales
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Hemograma
Coagulación
Pruebas cruzadas
Ionograma
Función renal
Ácido láctico
Gases arteriales
Reconocer
su presencia
Identificar una
posible causa
Historia
Clínica
Exploración
física
Expl.
Complement. Diagnóstico Tratamiento
Hipovolémico
Cardiogénico
Obstructivo
Distributivo
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Hemograma
Coagulación
Pruebas cruzadas
Ionograma
Función renal
Ácido láctico
Gases arteriales
Reconocer
su presencia
Identificar una
posible causa
Tratamiento
precoz
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
¿Periférica? ¿Central?
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Hipotensión – PAS < 90 mm Hg o disminución
de la PAS en 40 mm Hg con
respecto a la basal o
– PAM < 60 mm Hg.
Niveles de lactato en sangre
arterial > de 4 mmol/L
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
¿Qué tipo de volumen?
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Cristaloides Hemoderivados Coloides
Salino 0,9% (Suero
Fisiológico, Salino
Normal)
Rínger Lactato
Salino Hipertónico
Naturales
Albúmina
Artificiales
Dextrano
Gelatinas
Almidones
Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero
Fisiológico, Salino
Normal)
Rínger Lactato
Salino Hipertónico
Naturales
Albúmina
Artificiales
Dextrano
Gelatinas
Almidones
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero
Fisiológico, Salino
Normal)
Rínger Lactato
Salino Hipertónico
Naturales
Albúmina
Artificiales
Dextrano
Gelatinas
Almidones
Recomiendan
cristaloides en
el tratº inicial del trauma con
hemorragia
Sugieren
Considerar hipertónicos en el
tratº inicial
Considerar añadir coloides
con los límites prescritos
Management of bleeding following major trauma: An update European guidelines
Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero
Fisiológico, Salino
Normal)
Rínger Lactato
Salino Hipertónico
Naturales
Albúmina
Artificiales
Dextrano
Gelatinas
Almidones
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
¿Cuanto volumen?
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero
Fisiológico, Salino
Normal)
Rínger Lactato
Salino Hipertónico
Naturales
Albúmina
Artificiales
Dextrano
Gelatinas
Almidones
Shock hemorrágico
Cristaloides
Adulto 1-2 L
Niño 20 ml/kg
Rápido
Caliente
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Cristaloides Coloides
Salino 0,9% (Suero
Fisiológico, Salino
Normal)
Rínger Lactato
Salino Hipertónico
Naturales
Albúmina
Artificiales
Dextrano
Gelatinas
Almidones
Shock séptico
Primeros 30 min.
SSF/RL 500-1000 ml ó
Coloides 300-500 ml
Primera hora
Cristaloides 20-30 ml/hg
Siguientes horas
SSF/RL 500-1000 ml/h
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Objetivos de la expansión
Recomendación en trauma con
hemorragia grave: PAS 80-100 mmHg hasta que la
hemorragia se controle siempre que no
exista TCE
Management of bleeding following major trauma: An
update European guidelines
Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52
http://ccforum.com/content/14/2/R52
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Objetivos de la expansión
• PAM > 65-70 mmHg
• Si no responde pensar en
– Disfunción miocárdica
– Insuficiencia suprarrenal
– Neumotórax a tensión
– Taponamiento cardíaco
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Cristaloides Hemoderivados Coloides
Salino 0,9% (Suero
Fisiológico, Salino
Normal)
Rínger Lactato
Salino Hipertónico
Naturales
Albúmina
Artificiales
Dextrano
Gelatinas
Almidones
Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Hemoderivados
Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Objetivo Hb entre 7 y 9 g/dl
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Hemoderivados
Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Plasma fresco congelado
En hemorragia masiva 10-15 ml/kg
Después en función de la coagulación
y la cantidad de sangre transfundida
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Hemoderivados
Concentrados de
hematíes
Plasma
Plaquetas
Plaquetas 4-8 concentrados
Mantener por encima de 50.000
Mantener por encima de 100.000
si hay hemorragia grave o TCE
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Adrenalina
Actuaciones Vigilancia Vía venosa Vía aérea Volumen Vasoactivas
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Perfusión periférica
Frecuencia respiratoria
Nivel de conciencia
Diuresis
Presión venosa central
SvO2
Ácido láctico
Swan – Ganz
PiCCO
Caso clínico 1
• Mujer de 56 años
• Prótesis mitral de St Jude. Anticoagulada
• Endocarditis en tratamiento antibiótico
• Se canaliza CVC
– Inicialmente a través de YID sin éxito por
punción arterial
– Posteriormente en subclavia izquierda
• Analítica y Rx de control sin hallazgos
Caso clínico 1
• Palidez mucocutánea intensa
• PA 89/46 mmHg
• FC 140 lpm
• Dolor a la respiración en hemitórax
derecho con ventilación anulada
Caso clínico 1
• Hemograma
– Hb 7,4 gr/dl
– Ht 22%
– Plaquetas 178.000
• GAB
– pO2 94 mmHg
– pCO2 24 mmHg
– pH 7,23
– Bic 10 mEq/L
Caso clínico 1
Caso clínico 1
• Colocación de vía periférica (14 G)
• Salino 0,9% 1500 ml
• Concentrados de hematíes 4
Caso clínico 1
• Contenido hemático a
través de tubo de
tórax: 800 ml
• PAS< 60 mmHg a
pesar de volumen
• Se pone
noradrenalina
• Se procede a IOT
Caso clínico 1
• Pasa a quirófano
– Evacuación de hematoma de la cavidad pleural
– Punto sangrante en arteria subclavia derecha
– Sutura y hemostasia con surgicel
• Total de volumen aportado
– Cristaloides 2000 ml
– Concentrados de hematies 6
– Plasma 800 ml
Caso clínico 1
• Acceso vascular adecuado
• Intubación OT y ventilación mecánica
• Aporte de volumen – Cristaloides, coloides
(plasma), concentrados de hematies
• Perfusión de catecolaminas (noradrenalina)
• Tratamiento de la causa
• Vía venosa
• Vía aérea, ventilación y oxigenación
• Volumen
• Vasoactivas
• Tratamiento específico
Caso clínico 2
• Varón de 64 años
• HPB en tratº con carduran y sonda vesical
• Toma nolotil por dolor testicular
• A las 2 h. comienza con
– Sequedad de boca
– Dificultad respiratoria
– Sensación de lengua gorda
Caso clínico 2
• Acude a Urgencias. Exploración
– PA 65/40 mmHg; FC 125 lpm;
– SaO2 90% (sin O2)
– Frialdad acra
– Livideces en miembros inferiores
– Sudoroso
– Macroglosia
– Estridor
– Broncoespasmo
Caso clínico 2
• Vía venosa
• Oxígeno a alto flujo
• Suero salino 0,9% 1000 ml
• Adrenalina 0,5 mg subc
• Urbason 60 mg IV
• Actocortina 200 mg IV
• Polaramine 1 amp IV
Caso clínico 2
• Hb 13,7 gr/dl; Ht 45,9%; Leuc. 10.700 cls/mm3
• Na 142 mEq/L; K 3,4 mEq/L; Cl 108 mEq/L;
Urea 44 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl; Glucosa
204 mg/dl, CPK 56 u/L; A láctico 2,6 mmol/L
• ECG: ritmo sinusal, BRD
• Rx de tórax: normal
Caso clínico 2
• Situación tras el tratamiento
–PA 110 /70 mmHg
–Desaparición del estridor
–Sangre elemental y bioquímica
normales
Respuesta bifásica de la reacción anafiláctica
Caso clínico 2
• Seis h. después
–Disnea
–Mareo
–Rubor facial
–PA 45/35 mmHg
–SaO2 82% (O2
80%)
Caso clínico 2
• Adrenalina 0,5 mg sbc
• Voluven 500 ml
• Salino 0,9% 500 ml
• Mejoría progresiva
• Mantenido con actocortina y
polaramine
• Asintomático a las 24 h
Caso clínico 2
• Vía periférica
• Oxígeno a alto flujo
• Salino 0,9% y voluven
• Adrenalina
• Actocortina,
polaramine
• Vía venosa
• Vía aérea
• Volumen
• Vasoactivas
• Tratamiento
específico
• Varón de 74 años
• EPOC moderado
• HTA en tratº con enalapril
• DM tipo 2 en tratº con antidiabéticos
orales
• Ingresa por coledocolitiasis
• Colecistectomía: 1º laparoscopica y 2º
cirugía abierta
Caso clínico 3
• 48 horas después
– Deterioro del nivel de conciencia (progresivo desde la cirugía)
– AP: hipoventilación de ambas bases
– Dolor abdominal
– PA 90/45 mmHg, FC 135 lpm
– Tª 38,5º C
– Mala perfusión periférica
– Diuresis en 24 h: 200 ml
Caso clínico 3
• Hb 9,9 gr/dl
• Leucocitos 30.400: 72% segmentados y 20% cayados
• Plaquetas 130.000 cls/mm3
• Na 138 mEq/L
• K 6 mEq/L
• Cl 108 mEq/L
• Bicarbonato 17 mEq/L
• Urea 132 mg/dl
• Creatinina 3,3 mg/dl
• Glucemia 130 mg/dl
Caso clínico 3
Caso clínico 3
Caso clínico 3
TC abdominal
normal
Caso clínico 3
• CVC subclavia de 3
luces
• Arteria femoral
derecha: PiCCO
• Aporte de volumen
• Noradrenalina
• Intubación ET
– GC 8,7 l/min
– RVS 870 dyne*sec/cm-5
Caso clínico 3
• Hemocultivos
• Urocultivos
• Exudado traqueal
• Antibióticos empíricos
– Imipenem
– Teicoplanina
• Ajustados a la f. renal
• Test de synacten
– Actocortina
Caso clínico 3
Caso clínico 3
• Vía venosa central de 3
luces
• Monitorización
hemodinámica
• Aporte de volumen:
cristaloides y coloides
• Catecolaminas:
noradrenalina
• Intubación ET
• Tratº específico (cirugía,
actocortina)
• Vía venosa
• Ventilación y oxigenación
• Volumen
• Vasoactivas
Caso clínico 4
• Varón de 34 años
• Fractura de calcáneo
hace 15 días
• Férula
• Clexane que
suspende
voluntariamente 4
días antes
Caso clínico 4
• Cuadro brusco de dificultad respiratoria
• Dolor intenso en espalda
Caso clínico 4
• Atención por el SUMMA
112
– Consciente y orientado
– Taquipneico (46 rpm)
– Mal perfundido
– SaO2 91%
– PA 90/64 mmHg
– Aporte de 1000 ml de SS
con mejoría de PA
– ECG
Caso clínico 4
• Atención por el SUMMA
112
– Consciente y orientado
– Taquipneico (46 rpm)
– Mal perfundido
– SaO2 91%
– PA 90/64 mmHg
– Aporte de 1000 ml de SS
con mejoría de PA
– ECG
Caso clínico 4
• Analítica en Urgencias
– pO2 105 mmHg
– pCO2 43 mmHg
– pH 7,28
– BIC 20,2 mEq/L
– Ht 42,4%
– Hb 14,6 gr/dl
– Leucocitos 29.400
– DD 26.7 microg/ml
– Creatinina 1,5 mg/dl
Caso clínico 4
Caso clínico 4
Caso clínico 4
Caso clínico 4
• ECO
– VD dilatado (tamaño doble del VI)
– Dilatación de AD
– No colapso de VC inferior
– PAP estimada de 40 mmHg
– FEVI conservada
Caso clínico 4
Caso clínico 4
• Arteriografía
– Fragmentación mecánica de trombo en rama
izda.
– Bolus de uroquinasa 200.000 ui
– Dos cetéreres en APD y API con 50.000 ui/h
en cada uno
Caso clínico 4
Caso clínico 4
• CVC
• Oxígeno a alto flujo
• Volumen
• Catecolaminas:
noradrenalina,
dobutamina
• Fibrinolisis local
• Vía venosa
• Ventilación y oxigenación
• Volumen
• Vasoactivas
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