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Falk Gastro-Kolleg
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Titelbild: MRT der Leber (T2Wichtung): Hepatozelluläres Karzinom
Abklärung eines LeberrundherdsZusammenfassung
Durch den breiten Einsatz bildgebender Verfahren, allen voran der Sonografie, werden in zunehmendem Maße fokale Leberläsionen als asymptomatische Zufallsbefunde entdeckt, bei denen es sich am ehesten um gutartige Tumoren oder tumorähnliche Läsionen handelt. Neben diesen Zufallsbefunden wird nach fokalen Läsionen/Tumoren bei Risikopatienten im Rahmen von Überwachungsprogrammen gesucht. Wird eine Leberläsion diagnostiziert, kommt es in erster Linie auf eine Dignitätseinschätzung an und die Frage, ob der Befund einer weiteren Abklärung oder gar einer Intervention bzw. Behandlung bedarf. Für die Detektion und Charakterisierung von Leberläsionen stellt der kontrastmittelgestützte Ultraschall (KMUS) heute eine der MultidetektorComputertomografie (MDCT) und Magnetresonanztomografie (MRT) gleichwertige Bildgebung dar. Für zufällig entdeckte und benigne Leberläsionen sollte der KMUS die Methode der ersten Wahl sein. Ergibt sich bei einem Hochrisikopatienten in einer Bildgebung der Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC), ist die arterielle Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels und relativer Kontrastumkehr zum umgebenden Leberparenchym ein ausreichend sicherer Nachweis eines HCC. Dieses Kontrastverhalten sollte mit einem 3phasig kontrastverstärkten Schnittbildverfahren nachgewiesen werden. Weil im Hinblick auf die Tumordetektion die genannten Methoden mitunter als komplementär gelten, können die bildgebenden Methoden gegebenenfalls sinnvoll kombiniert werden.
Schlüsselwörter
Lebertumor | komplementäre Bildgebung | Ultraschall | CT | MRT | Leberzyste | Kontrastmittelsonografie | Hämangiom | FNH | Metastase | HCC
Dr. Christoph HartmannDr. Wolfgang VogtKlinik für Allgemeine Innere Medizin, Onkologie/Hämatologie, Gastroenterologie und InfektiologieKlinikum Esslingen GmbHHirschlandstr. Esslingen
Falk Gastro-Kolleg
Leber und Gallenwege
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Abklärung eines Leberrundherds
Einleitung
Aufgrund der weiten Verbreitung der Abdomensonografie als Screeningmethode, aber auch als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl in der Abklärung abdominaler Symptome, ist die Entdeckung eines Leberrundherds ein nicht seltenes Ereignis im klinischen Alltag. In einem nichtselektionierten asymptomatischen Patientengut ist in einer Häufigkeit von bis zu 20% ein Leberrundherd in der Sonografie nachweisbar [1]. Der Untersucher muss dann die oft nicht einfache Entscheidung treffen, ob eine weitere Diagnostik erforderlich ist und wenn ja, wie die weitere Diagnostik aussieht und ob dann eine weitere Therapie erforderlich ist oder ob zugewartet und beobachtet werden kann. Die weitere Diagnostik ist zum einen unter einem ökonomischen Aspekt zu sehen, zum anderen geht es um die höchstmögliche Sicherheit für den Patienten. Eine Fehldiagnose kann weitreichende Konsequenzen für den Patienten haben.
Häufigkeiten und Differenzialdiagnosen von Leberraumforderungen
In der Differenzialdiagnose von Leberraumforderungen ist zwischen benignen und malignen Prozessen zu unterscheiden (Tab. 1). Bei den benignen Raumforderungen sind als häufigste Entitäten Zysten, Hämangiome sowie eine fokal noduläre Hyperplasie (FNH) oder ein Adenom zu nennen. Darüber hinaus ist die Abgrenzung gegenüber einer Fettverteilungsstörung, insbesondere gegenüber einer fokalen Minderverfettung in einer steatotischen Leber wichtig. Die wichtigsten malignen Prozesse sind neben Metastasen das hepatozelluläre Karzinom (HCC) und das cholangiozelluläre Karzinom (CCC).
Differenzialdiagnose von Leberraumforderungen [2]
Histologie Benigne Maligne
Hepatozellulär Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)Hepatozelluläres Adenom
Hepatozelluläres KarzinomFibrolamelläres Karzinom
Cholangiozellulär GallengangsadenomBiliäres ZystadenomBiliäres Hamartom(vonMeyenbergKomplex)
Cholangiozelluläres KarzinomGallengangszystadenokarzinom
Mesenchymal HämangiomLeiomyomFibromLipomMyelolipomAngiomyolipom
HämangiosarkomLeiomyosarkomFibrosarkomUndifferenziertes Sarkom
Gemischte Tumoren/Pseudotumoren
Nodulär regenerative HyperplasieFokale Steatose/NonSteatoseInflammatorischer Pseudotumor
KaposiSarkomKarzinosarkom
Mit welchen Entitäten man rechnen muss (PretestWahrscheinlichkeit), hängt davon ab, aus welchem Grund die Untersuchung durchgeführt wird und welche individuellen Risikofaktoren beim Patienten vorliegen. Handelt es sich um eine ScreeningUntersuchung bei einem Gesunden oder geht es um die Abklärung von Symptomen (Bauchschmerzen, Ikterus, Fieber, Gewichtsverlust, Blutarmut)? Sind eine Leberzirrhose, eine chronische Virushepatitis oder eine Tumorerkrankung bekannt?
Liegt ein Inzidentalom vor, so ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass es sich um einen benignen Prozess handelt. In einer Serie von 64 gesunden Personen lag in 50% der Fälle ein Hämangiom vor. 7 dieser 64 Personen hatten eine FNH, nur bei 17% lag ein maligner Tumor vor [3].
P In einem nicht-selektionierten asymptomatischen Patientengut ist in einer Häufigkeit von bis zu 20% ein Leberrundherd in der Sonografie nachweisbar. Wenn es sich dabei um einen Zufallsbefund handelt, liegt meist ein benigner Prozess vor. Eine Kenntnis der genauen Vorgeschichte des Patienten ist wichtig.
Tab. 1
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Ist eine maligne Grunderkrankung bekannt, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass eine nachgewiesene Raumforderung maligne ist. Die Wahrscheinlichkeit steigt mit der Größe und der Anzahl der nachgewiesenen Läsionen. Aber auch in einem Patientenkollektiv mit bekannter maligner Grunderkrankung ist das Vorliegen einer benignen eigenständigen Leberraumforderung nicht ganz selten. In einer Serie mit 254 Patienten mit Leberläsionen < 15 mm Größe waren 65% der Herde benigne [4].
Liegt eine Leberzirrhose als Grunderkrankung vor, so ist bei einer neu entdeckten Raumforderung in der Mehrzahl der Fälle von einem HCC auszugehen. In einem Kollektiv von 282 Patienten mit Zirrhose lag bei 76% ein HCC vor (im Vergleich zu 6% bei Patienten ohne Zirrhose). In 4% der Fälle waren es Metastasen, 15% der Herde waren benigne, etwa die Hälfte Regeneratknoten [5].
Hämangiom
Hämangiome sind vaskuläre, angeborene Malformationen. Sie sind die häufigsten benignen Lebertumoren mit einer Prävalenz in Autopsieserien von bis zu 20% [1]. Meist handelt es sich um Zufallsbefunde, da sie in der Regel keine Symptome verursachen. Frauen sind 3mal häufiger betroffen als Männer. Eine Hormonabhängigkeit wird in Betracht gezogen. In der Schwangerschaft kann eine Größenzunahme eintreten. Ob die Einnahme von Kontrazeptiva einen Einfluss hat, wird kontrovers diskutiert. Eine Kontraindikation gegen eine hormonelle Kontrazeption bei vorliegendem Hämangiom besteht nicht.
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Mit einer Prävalenz von 3–8% ist die FNH die zweithäufigste benigne Leberraumforderung. Die Entstehung beruht auf einer hyperplastischen Reaktion des Leberparenchyms auf eine Hyperperfusion infolge einer vaskulären Malformation. Typisch ist eine zentrale sternförmige Narbe mit einer Zentralarterie, von der radiär Äste nach peripher ziehen (Radspeichenphänomen). Histologisch sieht man knotig angeordnete Hepatozyten, Gefäßanomalien und Gallengangsproliferationen. Frauen sind 8mal häufiger betroffen als Männer. Mehr als die Hälfte der Frauen nimmt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung orale Kontrazeptiva ein, sodass eine Hormonabhängigkeit diskutiert, aber nicht klar belegt ist. Ein Absetzen der oralen Kontrazeptiva ist nicht erforderlich, eine Größenverlaufskontrolle sollte aber ebenso wie während der Schwangerschaft erfolgen. Eine maligne Entartung ist nicht beschrieben.
Leberzelladenom
Das Leberzelladenom ist ein seltener benigner, vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter vorkommender Tumor, der meist solitär im rechten Leberlappen auftritt. Seine Inzidenz liegt bei 1:1.000.000. Das Adenom besteht aus Hepatozyten, enthält jedoch keine Portalfelder und keine Gallengänge. Im Gegensatz zur FNH besteht eine Hormonabhängigkeit des Tumors. Eine Assoziation besteht zur Dauer der Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva. Molekularpathologisch lassen sich unterschiedliche Mutationen in den Hepatozyten nachweisen [6]. Beim Nachweis einer Mutation im βCateninGen (bei 14% der Adenome) besteht ein hohes Entartungsrisiko. Bei der Hälfte der Patientinnen treten im Verlauf Symptome auf, typischerweise Schmerzen, bedingt durch eine Einblutung in den Tumor. Bei kapselnaher Lage des Adenoms kann es durch eine Ruptur zu einer lebensbedrohlichen intraabdominalen Blutung kommen.
Bei sicherem Nachweis eines Adenoms sollten eine bestehende Hormontherapie beendet werden und sonografische Verlaufskontrollen erfolgen. Bei größeren Adenomen (> 5 cm) sowie bei Größenprogredienz ist ein operatives Vorgehen angezeigt. Von einer Schwangerschaft ist abzuraten.
P Hämangiome sind die häufigsten benignen Lebertumoren.
P Typisch für eine fokal noduläre Hyper-plasie (FNH) ist eine zentrale stern-förmige Narbe mit einer Zentralarterie, von der radiär Äste nach peripher ziehen (Radspeichenphänomen). Eine maligne Entartung ist nicht beschrieben.
P Eine Hormonabhängigkeit des Tumors ist bekannt. Eine bestehende Hormontherapie sollte beendet werden.
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Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Das HCC ist weltweit der fünfthäufigste Tumor und die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Die Inzidenz liegt in Europa bei 2/100.000/Jahr mit steigender Tendenz. Die Inzidenz ist bei Männern bis zu 4mal höher als bei Frauen. Häufigste Ursache ist neben der alkoholinduzierten Leberzirrhose das Vorliegen einer Virushepatitis B oder C. Das Lebenszeitrisiko ist bei Patienten mit Hepatitis B (ca. 50%) und Hepatitis C (60%) besonders hoch. Ebenso haben Patienten mit einer Hämochromatose ein relativ hohes Risiko (40%) [7]. Demgegenüber ist das Risiko bei Vorliegen eines Morbus Wilson oder einer primär biliären Zirrhose (PBC) gering.
Die Zunahme des HCC ist aber auch auf die Zunahme der Leberzirrhose auf dem Boden einer nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) zurückzuführen, wobei neuere Daten darauf hindeuten, dass die NASH allein ohne Zirrhose bereits einen Risikofaktor darstellt.
Ein sonografisches Screening alle 6 Monate sollte bei Vorliegen einer Risikosituation erfolgen.
Eine Sonderform stellt das fibrolamelläre HCC dar, welches bei jüngeren Männern und Frauen in einer nichtzirrhotischen Leber vorkommt.
Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
Das CCC kann extrahepatisch im Bereich des Ductus hepatocholedochus, am Leberhilus (KlatskinTumor) oder intrahepatisch im Bereich der kleinen Gallenwege auftreten. Sie machen 20% der malignen Lebertumoren aus. Dabei entfallen 60% auf die hilusnahen KlatskinTumoren. Nur 15% der CCC sind intrahepatisch lokalisiert.
Metastasen
Metastasen sind primär die häufigsten malignen Lebertumoren. Abhängig ist die Häufigkeit aber davon, ob eine Leberzirrhose vorliegt oder nicht. Während in einer zirrhotischen Leber das HCC 20mal häufiger ist als eine Metastase, ist in einer nichtzirrhotischen Leber primär an eine Metastase zu denken. Hier ist die Metastase 6mal häufiger als ein HCC [5].
Diagnostisches Prozedere
Ziel der Diagnostik ist es, möglichst sicher zwischen benigner und maligner Genese zu unterscheiden und wenn möglich, auch eine sichere Artdiagnose zu stellen, um Klarheit zu erlangen, ob eine Therapie, eine Überwachungsstrategie oder keine weiteren Maßnahmen erforderlich sind. Die Diagnostik kann folgende Schritte umfassen:– Kontrastmittelsonografie– Computertomografie (CT) mit Kontrastmittel– Magnetresonanztomografie (MRT) mit Kontrastmittel– Nuklearmedizinische Diagnostik– Labordiagnostik– Leberbiopsie– Resektion zur histologischen Sicherung
Bei der Abklärung einer Leberraumforderung sind die Kosten und Risiken der einzelnen Diagnostikschritte zu berücksichtigen. Auf eine Biopsie kann in den meisten Fällen verzichtet werden. In 98% der Fälle kann durch die Anamnese und durch die oben genannten bildgebenden Verfahren eine Artdiagnose gestellt werden [8].
In der nativen Abdomensonografie lassen sich die Raumforderungen nach ihrem Echomuster in iso, hyper und hypoechogene Läsionen einteilen.
P Die häufigste Ursache für ein hepato-zelluläres Karzinom (HCC) ist neben der alkoholinduzierten Leberzirrhose das Vorliegen einer chronischen Virushepa titis B oder C. Bei Vorliegen einer Risikosituation sollte alle 6 Monate ein sonografisches Screening erfolgen.
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Patient mit echoheterogener Leberraumforderung:a) im B-Bild echoheterogene Raumforderung – geringes KM-Enhancement peripher
in der arteriellen Phase;b) keine KM-Aufnahme in der portalvenösen Phase;c) identische Darstellung in der Spätphase;d) und e) hypodense Läsion mit hyperdensem Randsaum (CT).
Bei klinischem Verdacht auf ein septisches Krankheitsbild, erfolgte eine sonografisch gesteuerte Punktion. Histologisch Nachweis einer Metastase eines bekannten Mamma-Karzinoms.
d e
ba c
Bei einer homogenen, hyperechogenen Raumforderung ist primär an ein Hämangiom zu denken. Über 90% der Hämangiome stellen sich hyperechogen dar [9]. Weitere typische Merkmale sind eine dorsale Schallverstärkung, eine glatte äußere Begrenzung, ein fehlender Halo sowie der Nachweis eines zuführenden Gefäßes in der Duplexsonografie. 70% der Hämangiome können so sicher diagnostiziert werden und bedürfen keiner weiteren Bildgebung. Eine iso oder hypoechogene Darstellung ist in einer steatotischen Leber möglich. Bei teilthrombosierten Hämangiomen kann die Echogenität zudem sehr heterogen sein. Differenzialdiagnostisch muss bei einer hyperechogenen Raumforderung an ein HCC oder an eine Metastase, vor allem eines neuroendokrinen Tumors, gedacht werden.
Bei einer isoechogenen Leberläsion ist die Differenzialdiagnose schwieriger, da sowohl eine FNH, ein Adenom, aber auch ein HCC oder eine Metastase vorliegen können. Daher ist hier ein zweites bildgebendes Verfahren zur weiteren Differenzierung notwendig. Die isoechogene Darstellung mit einer zentralen Narbe ist das typische Bild einer FNH. Die charakteristische zentrale Narbe stellt sich aber nur bei etwas mehr als der Hälfte der Fälle dar (Tab. 2).
Abb. 1
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Befunde in der Sonografie bei Patienten mit fokal nodulärer Hyperplasie (FNH) bzw. hepatozellulärem Adenom [9]
Befund FNH (n = 424) Adenom (n = 36)
Größe 49 ± 24 mm 34 ± 22 mm
Echostruktur
– hyperechogen 36 8
– isoechogen 382 20
– hypoechogen 6 8
– zentrale Narbe 241 0
Duplexsonografie
– hypervaskularisiert 369 33
– Radspeichenstruktur 234 3
Bei der hypoechogenen Läsion lässt sich in der Regel eine fokale Minderverfettung allein aufgrund der nativen Sonografie von einem echten Tumor abgrenzen, da sie keine raumfordernde Wirkung zeigt, in der Regel nicht rund, sondern eher trapezoid zur Darstellung kommt und zudem typische Lokalisationen aufweist (neben der Gallenblase, am Leberhilus). In allen anderen Fällen ist eine zweite Bildgebung erforderlich.
Kontrastmittelsonografie
Die Kontrastmittelsonografie hat sich in den letzten Jahren als aussagekräftige weitere Bildgebung in der Abklärung von Leberraumforderungen etabliert. Die Vorteile der Methode sind neben den im Vergleich zur CT und MRT niedrigen Kosten die rasche Verfügbarkeit, die fehlende Strahlenbelastung und auch die fehlende Nephrotoxizität. Allergische Reaktionen sind beschrieben, aber extrem selten. Nachteil ist die Abhängigkeit vom zur Verfügung stehenden Ultraschallequipment und natürlich von der Erfahrung des Untersuchers. Zudem unterliegt die Kontrastmittelsonografie einer noch stärkeren Beschränkung als die native Sonografie hinsichtlich der Untersuchungsbedingungen. Bei adipösen Patienten oder Patienten mit starkem Meteorismus kann eine adäquate Untersuchung der gesamten Leber unmöglich sein.
Das in Deutschland verwendete Ultraschallkontrastmittel SonoVue ist ein Echosignalverstärker der 2. Generation, bestehend aus SchwefelhexafluoridMikrobläschen in einer Phospholipidhülle. Die Kontrastmittelsonografie wird mit einer sehr niedrigen Schallenergie (mechanischer Index [MI] < 0,2) durchgeführt, sodass die Mikrobläschen, die eine hohe Druckstabilität aufweisen, während der Untersuchung kaum zerstört werden. Dies ermöglicht eine kontinuierliche Untersuchung („realtime imaging“) mit Beurteilung der verschiedenen Durchblutungsphasen. Nach Bolusinjektion beginnt die früharterielle Phase nach 10–15 Sekunden, in der sich hypervaskularisierte Tumoren sehr gut vom übrigen Lebergewebe abgrenzen lassen. Nach etwa 30 Sekunden beginnt die portalvenöse Phase, in der sich Tumoren dem übrigen Lebergewebe wieder angleichen oder bereits eine Minderperfusion aufweisen und somit hypoechogen zur Darstellung kommen. Wichtig für die Beurteilung, insbesondere auch für die Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumoren, ist die leberspezifische Spätphase, die nach 2 Minuten beginnt. Hier kommt es zu einem Pooling des Kontrastmittels in den Lebersinusoiden. Maligne Tumoren weisen keine Sinusoide auf, sodass es zum charakteristischen „Washout“Phänomen kommt. Die Spätphase dauert 4–6 Minuten. Danach sind die meisten Bläschen zerfallen. Das Gas wird rasch abgeatmet, die Phospholipidhülle wird verstoffwechselt.
Die verschiedenen Tumorentitäten weisen charakteristische Kontrastmittelverhalten auf, die in Tabelle 3 aufgeführt sind.
Tab. 2
P Kontrastmittelsonografie bei Raumforderungen der Leber: 1. früh-arterielle Phase; 2. portalvenöse Phase; 3. leberspezifische Spätphase. Maligne Tumoren weisen keine Sinusoide auf, sodass es zum charakteristischen „Wash-out“-Phänomen kommt.
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Kontrastmittelverhalten der häufigsten Lebertumoren [10, 11]
Raumforderung arteriell portalvenös Spätphase Besonderheiten
FNH hyper hyper (variabel)
iso zentrale Arteriezentrale Narbe
Adenom hyper iso/hypo iso EinblutungenVerkalkungen
Hämangiom periphernoduläre Kontrastmittel aufnahmeIrisblendenphänomen
iso
Fokale Minder verfettung arterielles Gefäß iso iso typische Lokalisation
Abszess echofrei echofrei echofrei hypervaskularisierte Peripherie
Regeneratknoten iso iso iso
HCC meist hyper hypo (iso) hypo (iso)
CCC hyperRandbereich
hypo hypo
Metastase hypo > iso > hyper hypo hypo hypervaskularisierte Peripherie
Radiologische Verfahren
Die CT ist heute ein untersucherunabhängiges Standardverfahren zur Detektion von Leberraumforderungen. Die Charakterisierung von fokalen Leberläsionen erfolgt durch den Einsatz von jodhaltigen Kontrastmitteln durch Scans in der arteriellen und portalvenösen Phase sowie in der Spätphase. Dabei weisen die verschiedenen Lebertumoren unterschiedliche Charakteristika auf (Tab. 4).
CT-Charakteristika von Lebertumoren [11, 12]
Raumforderung CT nativ CT mit Kontrastmittel (KM)
FNH meist hypodens rasche zentrifugale Kontrastierung;Radspeichenstruktur; portalvenöses Washout
Adenom hypodens rasche KMAufnahme zentripetal;langsameres Washout als FNH
Hämangiom meist hypodens Irisblendenphänomen
Fokale Minderverfettung hyperdens isodens
Abszess hypodens nur peripheres Enhancement
Regeneratknoten iso/hypodens isodens
HCC hypodens arterielles Enhancement;Washout in der Spätphase
CCC dilatierteGallenwege
mäßiges Enhancement in der Spätphase
Metastase iso/hypo/hyperdens hypodens in der portalvenösen Phase
In der MRT kommen die verschiedenen Leberraumforderungen in der T1 und T2Wichtung unterschiedlich zur Darstellung (Tab. 5). Nach Gabe von Kontrastmittel (Gadolinium) zeigen die Tumoren ein gleiches Kontrastmittelverhalten wie im CT. Zusätzlich stehen leberspezifische Kontrastmittel zur Verfügung. Eisenhaltiges RESspezifisches Kontrastmittel reichert sich in den Kupfferschen Sternzellen an, was zu einem Signalverlust des gesunden Lebergewebes führt, während sich leberfremdes Gewebe in der T2Wichtung hyperintens darstellt.
Tab. 3
Tab. 4
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MRT-Charakteristika von Lebertumoren [11, 12]
Raumforderung MRT T1-Wichtung
MRTT2-Wichtung
MRT mit Kontrastmittel (KM)
FNH isointens leicht hyperintens wie KMCT in T1
Adenom variabel variabel wie KMCT in T1
Hämangiom hypo/isointens hyperintens Irisblendenphänomen
Fokale Minder verfettung geringe Abweichung zum übrigen Lebergewebe
Erhöhung des Kontrasts durch Fettunterdrückung
Abszess hypointens variabel wie KMCT in T1
Regeneratknoten isointens iso/hypointens wie KMCT in T1
HCC meist hypointens meist hyperintens mit Gadolinium wie KMCT in T1Resovist: hyperintens in T2
CCC iso/hypointens hyperintens evtl. peripheres Enhancement
Metastase hypointens hyperintens wie KMCT in T1
Nuklearmedizinische Verfahren
Die statische Leberszintigrafie sowie die hepatobiliäre Funktionsszintigrafie, die früher zur Differenzierung von FNH und Adenom eingesetzt wurden, spielen heute keine Rolle mehr. Die Positronenemissionstomografie mit Fluordesoxyglucose (FDGPET) ist ein sensitives Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen und anderen extrahepatischen Tumormanifestationen. In der Primärdiagnostik bzw. in der Differenzierung von Leberraumforderungen kommt es nicht zum Einsatz.
Labordiagnostik
Die laborchemischen Befunde sind meist unauffällig bzw. unspezifisch. Eine Erhöhung der Cholestasewerte oder der Transaminasen kann vorliegen, trägt aber nicht zur Artdiagnose bei. Bei Verdacht auf ein HCC kann die Bestimmung von Alfafetoprotein (AFP) hilfreich sein, allerdings ist die Aussagekraft wegen einer zu geringen Sensitivität (39–64%) und einer nur mäßigen Spezifität (76–91%) eingeschränkt [13]. Ein AFPWert von > 200 im Zusammenhang mit einer positiven Bildgebung ist hochverdächtig auf ein HCC. In der aktuellen Leitlinie zum HCC wird das AFP in der Primärdiagnostik aus anfangs genannten Gründen nicht empfohlen.
Für das CCC ist in erster Linie der Tumormarker CA 199 von Bedeutung. Da er jedoch allein cholestasebedingt deutlich erhöht sein kann, hat er eine zu geringe Spezifität, um in der Primärdiagnostik eine relevante Bedeutung zu haben.
Tab. 5
Fokal noduläre Neoplasie (FNH) der Leber mit typischer zentraler Narbe im MRT-Bild:a) früharterielle KM-anreichernde Raumforderung;b) unspezifisches KM reichert in der zentralen Narbe an (Spätphase);c) spezifisches hepatobiliäres KM reichert im Parenchym der FNH an.
Abb. 2
a b c
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Biopsie
Die histologische Untersuchung bleibt der Goldstandard in der Diagnostik von Leberraumforderungen. Wie oben aufgeführt, kann aber durch die heutige Bildgebung in den meisten Fällen auf eine histologische Sicherung verzichtet werden. Eine Indikation besteht bei Verdacht auf Metastasen, wenn der Primarius in der Vordiagnostik nicht lokalisiert bzw. eine Histologie aus dem Primarius nicht gewonnen werden konnte. Bei bekannter Leberzirrhose und Nachweis eines Tumors von 1–2 cm Größe und uneinheitlicher Bildgebung sollte gemäß der aktuellen Leitlinie eine histologische Sicherung angestrebt werden [14]. Bleibt die Dignität eines Herdes aufgrund der Bildgebung unklar und ist der Patient operabel, sollte primär die Resektion angestrebt werden.
Wertigkeit der verschiedenen bildgebenden Methoden
Durch den breiten Einsatz bildgebender Verfahren, allen voran der Sonografie, werden in zunehmendem Maße fokale Leberläsionen als asymptomatische Zufallsbefunde entdeckt. Neben diesen Zufallsbefunden wird nach fokalen Leberläsionen/Tumoren bei Risikopatienten im Rahmen von Überwachungsprogrammen gesucht. Die Charakterisierung von Leberläsionen mittels radiologischer Verfahren ist somit von zunehmender klinischer Bedeutung. Die weiterführende bildgebende Diagnostik muss zunächst die Frage klären, ob es sich um eine maligne oder benigne Veränderung handelt. Durch die modernen bildgebenden Verfahren lassen sich beinahe alle fokalen Leberläsionen nichtinvasiv charakterisieren. Nur in seltenen Fällen muss eine Biopsie zur Diagnosesicherung durchgeführt werden.
Grundsätzlich muss bei der Festlegung des weiteren Vorgehens zwischen – Zufallsbefunden und – Befunden, die im Rahmen einer Abklärung von Symptomen (z. B. Gewichtsabnahme,
abdominale Schmerzen) oder Befundkonstellationen (z. B. erhöhte Transaminasen oder ein in einem anderen Organsystem diagnostizierter Primärtumor) oder
– Läsionen, die im Rahmen von Überwachungsstrategien auffallen, unterschieden werden.
Wichtig ist, dass auch bei Patienten mit bekannter maligner Grunderkrankung die häufigsten Leberläsionen benignen Charakters sind [15].
Die Frage nach dem Einsatz von BBild oder Kontrastmittelsonografie, CT oder MRT in der primären Diagnostik von fokalen Leberläsionen wurde in vielen Studien mit der Frage der zuverlässigen Detektion dieser Raumforderungen verbunden [16].
Dabei zeigte die kontrastmittelgestützte Sonografie im Vergleich zur Diagnostik mit konventionellem Ultraschall eine verbesserte Sensitivität um 10–36% und eine gesteigerte Spezifität um bis zu 16%. In diversen Studien zeigte sich die KMSonografie hinsichtlich der Diagnose insbesondere maligner hepatischer Läsionen im Vergleich zur CT und MRT nur gering unterlegen bis gleichwertig [17, 18].
Die Entscheidung darüber, ob ein benigner oder maligner Tumor vorliegt, kann mittels kontrastmittelgestütztem Ultraschall (KMUS) mit hoher Sicherheit getroffen werden. In der Literatur werden die Sensitivität und Spezifität der KMUS mit 92–100% bzw. 89–93% angegeben [19, 20].
Die MRT bzw. CT zeigen hier eine Sensitivität und Spezifität von etwa 86–88% und 75–85% bei einer Genauigkeit von 80–86% [21]. Der Einsatz eines weiteren bildgebenden Verfahrens wird daher nur in Fällen notwendig, in denen mit der KMUS keine sichere Aussage gemacht werden kann oder Zweifel bestehen.
Die konventionellen nuklearmedizinischen Untersuchungen spielen bei Leberrundherden heute eine ganz untergeordnete Rolle.
In einer Studie von Himmer et al. erbrachte die komplementär durchgeführte KMSonografie bei den Patienten in nahezu 50% der Fälle eine ergänzende Aussage. Eine
P Die histologische Untersuchung bleibt der Goldstandard in der Diagnos-tik von Leberraumforderungen.
P Die Unterscheidung zwischen benigner und maligner Raumforderung kann mittels Ultraschall meist sicher getroffen werden. Der kontrastmittel-gestützte Ultraschall (KMUS) stellt heute eine der MDCT und MRT gleichwertige Bildgebung dar.
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sekundäre CT/MRT nach primärer KMSonografie konnte sogar in über 50% der Fälle weitere Aussagen zur Dignität und Entität der befundeten Läsion machen [12].
Bei asymptomatischen Tumoren der Leber kann durch eine Kombination von 2 oder 3 komplementären Bildgebungen in mehr als 70% der Fälle die Läsion als FNH, Hämangiom oder Adenom identifiziert werden [1].
Betrachtet man Studien zur CT und MRT muss die jeweils verwendete Technik berücksichtigt werden. Bei der Detektion maligner Raumforderungen (HCC, Metastasen) entspricht die Aussagekraft der kontrastmittelgestützten SpiralCT mit 65,9% in etwa der Aussage der nativen MRT (62,2%). Die kontrastmittelverstärkte MRT erzielte mit 70,9% das beste Ergebnis [23].
Die Charakterisierung von Leberläsionen erfolgt bei allen 3 Verfahren (KMSonografie, CT, MRT) anhand der Morphologie bzw. deren Vaskularisationsverhalten nach Kontrastmittelgabe. Beim kontrastmittelverstärkten Ultraschall ergibt sich des Weiteren die Möglichkeit der RealtimeUntersuchung.
In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass mithilfe einer komplementär durchgeführten Bildgebung durch die Analyse des Vaskularisationsverhaltens ergänzende Informationen über die Leberraumforderung gewonnen werden können [24, 25]. In 2 Multicenterstudien lag die korrekte Charakterisierung fokaler Leberläsionen durch die KMSonografie bei etwa 90%, wobei sich eine höhere Treffsicherheit bei malignen im Vergleich zu benignen Läsionen ergab [26, 27].
Der Vergleich der diagnostischen Wertigkeit von KMSonografie, CT und MRT war ebenfalls Gegenstand mehrerer Studien. In einer chinesischen Metaanalyse zur diagnostischen Wertigkeit dieser Bildgebungsmodalitäten bei Patienten mit fokalen Leberläsionen ergab sich retrospektiv eine Sensitivität von 87–89% für die KMSonografie [28]. Eine DEGUMMulticenterstudie zum diagnostischen Stellenwert der KMUS bei neu festgestellten fokalen Leberläsionen im klinischen Routinebetrieb kam zu ähnlichen Ergebnissen [29].
Bei der kontrastmittelverstärkten CT lagen die Werte bei 86% und 82%, und für die KMMRT ergaben sich aus der Studie eine Sensitivität von 85% sowie eine Spezifität von 87% [28].
Tumorcharakterisierung
Häufigste benigne Raumforderungen
Dysontogenetische Leberzyste
Es handelt sich häufig um Zufallsbefunde. Sie werden in 2,5% aller sonografischen Untersuchungen gefunden. Kleine Zysten sind in der Regel sonografisch besser differenzierbar als in der CT. Blande Zysten sind sonografisch sicher beurteilbar. Sie nehmen weder in der CT noch in der MRT Kontrastmittel auf. Differenzialdiagnostisch muss an echofreie Metastasen, parasitäre Zystenbildung und an einen Leberabszess gedacht werden.
Hämangiome
Die Diagnostik typischer Hämangiome ist unproblematisch. Die Suchmethode der 1. Wahl ist die Sonografie. Im Sonogramm stellt sich das typische (Lowflow) Hämangiom gut abgrenzbar und homogen echoreich ohne Halo dar.
HighflowHämangiome sind häufiger echoarm und erfordern eher eine Befundabsicherung durch KMGabe (schnelles zentripetales Enhancement). Je größer der Tumor wird, desto inhomogener kann sein Ultraschallbild sein. Die primäre Charakterisierung sollte heute mittels KMUS erfolgen. Die Sensitivität der KMUS zur Charakterisierung
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der Hämangiome wird je nach Phase und Kontrastmittel mit 72–76,5%, die Spezifität mit 100% angegeben [30].
Typische und diagnostisch wegweisende Befunde in der KMUS wie bei der MultidetektorComputertomografie (MDCT) und der MRT sind das diskontinuierliche noduläre Enhancement in der Tumorperipherie in der arteriellen Phase und die zentripe tale KMAufnahme in den folgenden Phasen (Irisblendenphänomen). Etwa 10% der Hä mangiome weisen ein atypisches Erscheinungsbild auf und können in allen Untersuchungsmodalitäten differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten. Meist handelt es sich hierbei um Riesenhämangiome mit thrombotischen und fibrotischen Anteilen mit komplexem Echo, Signal oder Kontrastverhalten. In diesen Fällen ist die MRT am verlässlichsten durch den Nachweis der stark signalreichen Anteile im T2gewichteten Bild [30]. Sensitivität und Spezifität der MRT in der Detektion und Charakterisierung von Hämangiomen liegen bei 98% bzw. 99% [21, 22].
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Diese lebereigenen Tumoren machen als zweithäufigsten soliden Tumor der Leber insgesamt 8% der gutartigen Lebertumoren aus [31].
Kennzeichnend ist die Radspeichenstruktur der Gefäßarchitektur. Im BBild ist dieser gutartige Tumor aufgrund des lebergleichen morphologischen Aufbaus im normalen Leberparenchym schwer abgrenzbar. In der KMSonografie können die zentrale Arterie, das arterielle Radspeichenmuster, das rasche früharterielle Anfluten des Kontrastmittels im Tumorzentrum und das homogene Angleichen an das Leberparenchym in der Spätphase in der Mehrzahl der Fälle sicher dargestellt werden. Lassen sich diese Charakteristika nachweisen, besitzt die KMUS eine Sensitivität von 83,1–89% und eine Spezifität von 100% [26, 30]. Eine sichere Charakterisierung der meisten FNH ist mit KMUS möglich. Alternativ ist die nichtinvasive Diagnostik der FNH mithilfe hepatobiliärer Kontrastmittel mit hoher Zuverlässigkeit in der MRT möglich. In einer Multicenterstudie konnte eine Differenzierung typischer wie atypischer FNH von Leberadenomen mit einer Sensitivität und Spezifität von 97% und 100% erreicht werden [32]. Für die Charakterisierung der atypischen FNH ist die MRT durch die späte Akkumulation des Kontrastmittels besonders geeignet. Allerdings kann die Differenzierung gegenüber hochdifferenzierten HCC in jeder Bildgebung schwierig sein, sodass in zweideutigen Fällen eine Feinnadelbiopsie unverzichtbar ist. Ist die bioptische Klärung nicht möglich, können 3monatliche Verlaufskontrollen mittels KMUS erfolgen.
Adenome
In der KMUS zeigen Adenome wie auch FNH einen früharteriellen Flush (< 22 Sekunden) und ein Angleichen an das Leberparenchym in der Spätphase. Dies gilt für die KMUS ebenso wie für die MRT und CT. Im Gegensatz zur FNH wird bei Adenomen im KMUS jedoch kein portales Enhancement beobachtet. In der MRT zeigen singuläre Adenome ebenso wie die Adenomatose im Gegensatz zur FNH in der Regel keine späte KMSpeicherung nach 3–4 Stunden. Leberzelladenome sind in allen bildgebenden Verfahren nicht sicher von hochdifferenzierten HCC abgrenzbar. Im Gegensatz zum HCC tritt aber das Leberzelladenom in einer Leberzirrhose extrem selten auf. Letztlich erfolgt die Sicherung der Diagnose aber nicht durch die Bildgebung, sondern histologisch.
P Das Irisblendenphänomen bei der KMUS ist typisch für das Hämangiom.
P Eine sichere Charakterisierung der meisten FNH ist mit KMUS möglich. Bei der MRT beobachtet man eine späte Kontrastmittelakkumulation.
P Ein Adenom zeigt in der KMUS einen früharteriellen Flush.
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Patientin mit in auswärtigem CT nachgewiesener nicht-klassifizierbarer Leberraumforderung – sonografisch echoarme Raumforderung in steatotischer Leber (bei adipöser Patientin KM-Sonografie nicht aussagekräftig):a) echoarme Raumforderung in steatotischer Leber;b) T1 ax früharteriell;c) T1 ax portalvenös;d) T1 ax Spätphase;klar abgrenzbare Raumforderung mit typischem KM-Verhalten für ein Leberzelladenom (MRT).
Abb. 3a
b c d
Häufigste maligne solide Läsionen
Metastasen
Metastasen sind mit 45% die häufigsten malignen Lebertumoren. Die Adenokarzinome des Gastrointestinaltrakts stehen hierbei mit 66% an erster Stelle [33]. Die primäre Tumorsuche erfolgt in der Regel mit der Sonografie. Wie diverse Studien nachweisen konnten, zeigte sich die KMSonografie hinsichtlich der Diagnose insbesondere maligner hepatischer Läsionen im Vergleich zur CT und MRT nur gering unterlegen bis gleichwertig [16].
Bei der Charakterisierung von Metastasen weist die KMUS eine Sensitivität von 83,8–91,4% und eine Spezifität von 84,4% auf [25, 26, 27]. Die MRT gilt nach der radiologischen Literatur derzeit als die beste Methode, hepatische Metastasen nachzuweisen und zu charakterisieren. Für die Detektion von Metastasen erreicht die MRT mit Kontrastmittel eine Sensitivität von 96–97% und eine Spezifität von 89% [34].
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Die Herausforderung in der Diagnostik des HCC in einer zirrhotischen Leber stellt die Unterscheidung zwischen Regeneratknoten, dysplastischen Knoten und einem frühen HCC dar. Die nichtinvasive Differenzierung der verschiedenen Knoten, einschließlich
P Häufigster Primärtumor bei Leberme-tastasen ist ein Adenokarzinom des Gastrointestinaltrakts. Bei schwierigen Fragestellungen ist die Kombination der Untersuchungsverfahren sinnvoll.
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Detektion, Charakterisierung, Staging und TherapieMonitoring sind die Hauptaufgaben der modernen Bildgebung [35]. Nach der grundsätzlichen Herddetektion bei Patienten mit einer Leberzirrhose jedweder Ätiologie, bei Patienten mit chronischer Hepatitis B oder Fettleberhepatitis auch ohne Zirrhose beruht die Charakterisierung eines HCC in der Bildgebung auf dem Nachweis eines typischen Perfusionsverhaltens [14].
Eine frühe starke KMAnreicherung mit nachfolgender rascher KMAuswaschung gilt beinahe schon als pathognomonisch [36, 37].
Dies kann mit dynamisch kontrastmittelverstärktem Ultraschall (KMUS), CT oder MRT erbracht werden. Die pathophysiologische Grundlage hierfür ist die mit der Tumorgröße und Entdifferenzierung zunehmende Arterialisation, die ab Tumordurchmessern von ca. 1 cm bildgebend sicher nachweisbar wird [14].
Die arterielle Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels und relativer Kontrastumkehr zum umgebenden Leberparenchym ist bei Patienten mit Hochrisiko ein ausreichend sicherer Nachweis eines HCC [14].
Dieses Kontrastverhalten soll laut aktueller Leitlinie mit einem 3phasig kontrastmittelverstärkten Schnittbildverfahren nachgewiesen werden (evidenzbasierte Empfehlung) [14].
Zur Charakterisierung eines spezifischen Leberherds ist der KMUS im Nachweis der arteriellen Hypervaskularisation und des späten Washouts der MRT und CT gleichwertig und damit für die Charakterisierung ausreichend [36].
In einer multizentrischen prospektiven DEGUMStudie zum Ultraschall der Leber konnte eine diagnostische Treffsicherheit von 84,9% bei 269 histologisch gesicherten HCC erzielt werden, wobei sich in Subgruppenanalysen kein signifikanter Unterschied zwischen KMUS, KMCT und KMMRT bezüglich der Läsionscharakterisierung beruhend auf dem Perfusionsverhalten ergab [26].
Beim KMUS gelten jedoch weiterhin einschränkend die untersucherabhängige Reproduzierbarkeit sowie physiologische Limitationen, wie z. B. eine ungünstige anatomische Lage, was zu deutlichen Ergebniseinschränkungen führt [38].
Lassen sich mittels dynamisch kontrastmittelverstärkter MDCT die typischen Vaskularisationseigenschaften eines suspekten Knotens nachweisen, ist die CT in der Lage, das HCC mit hoher Treffsicherheit als solches zu detektieren und zu charakterisieren. Der Nachweis des typischen Kontrastverhaltens eines Tumorknotens > 3 cm mit arterieller Hypervaskularisation und anschließendem WashoutPhänomen gilt dabei als beweisend für ein HCC [14]. Vorteile der CT sind die hohe Verfügbarkeit und Standardisierbarkeit der Untersuchung. Dysplastische Knoten (< 2 cm) können häufig auch mit der MehrphasenCT nicht sicher von einem kleinen HCCKnoten unterschieden werden. Mehrere Studien zeigten dabei lediglich Sensitivitäten zwischen 40% und 50% und eine Spezifität zwischen 80% und 100% [39, 40].
Typisches natives Kontrastverhalten, früharterielle Hypervaskularisation und WashoutPhänomen in den späteren Phasen gilt auch in der MRT als beweisend für ein HCC, sodass beim Nachweis dieses Kontrastverhaltens bei Knoten > 1 cm Durchmesser mit einer Treffsicherheit von etwa 90% und besser auszugehen ist. Yu et al. konnten in ihrer Studie mit 638 Patienten eine Sensitivität von 72% und eine Spezifität von 87% zur Detektion des HCC in der kontrastmittelverstärkten MRT nachweisen [40].
P Die arterielle Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrast-mittels (Wash-out) ist bei Patienten mit Hochrisiko ein ausreichend sicherer Nachweis eines HCC.
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Diagnostischer Algorithmus zur Abklärung unklarer Leberläsionen bei asymptomatischen Patienten (mod. nach [36])
Verlaufskontrolle oder ggf.histologische Sicherung
Sichere Artdiagnose
MRT mit Diffusion und ggf.leberspezifischem KM
Unklarer Leberherd im CTAbdomen
Sichere Artdiagnose
KMUS
Sichere ArtdiagnoseJa
Ja Ja
Nein
Nein
Unklarer Leberherd im US
Stop Stop
Stop
Stop
Nein
Typische Zyste oderHämangiom
Ja
Diagnostischer Algorithmus zur Abklärung bei malignitätsverdächtigen Leberrundherden (mod. nach [14, 36, 44])
US bei Risikopatienten alle 6 Monate
US alle 3 Monate
Größenkonstanz
KMMRT/KMCToder KMUS
Charakteristisches KMVerhalten
Charakteristisches KMVerhalten
HCC
Größenkonstanzfür 18–24 Monate
Rückkehr zur Standardüberwachung
KMMRT/KMCToder KMUS
Größenzunahme/wechselnder Charakter
2. Alternative BildgebungKMMRT/KMCT oder KMUS
RF im US in zirrhotischerLeber oder bei chronischer HBV
< 1 cm
Positiv
Positiv Negativ
Negativ
Biopsie
> 1 cm
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Fazit
Die benignen Lebertumoren fokal noduläre Hyperplasie (FNH), Leberhämangiome und Leberadenome sind häufige Befunde bei lebergesunden, jungen und meist asymptomatischen Patienten. Aufgrund der unterschiedlichen klinischen Verläufe und der unterschiedlichen Pathogenese erscheint es wichtig, eine klare Diagnosestellung herbeizuführen. Diese beruht insbesondere auf den kontrastmittelverstärkten bildgebenden Verfahren und sollte mittels komplementärer Verwendung der verschiedenen Bildgebungsmodalitäten (KMUS, KMMRT, KMCT) zu erreichen versucht werden.
Bei Unklarheiten sollte die Diagnose durch eine bioptische Sicherung bestätigt werden.
Sind bei Hämangiomen und der FNH in der Regel sonografische Kontrolluntersuchungen ausreichend, muss bei Adenomen neben dem Verzicht auf eine orale Kontrazeption auch je nach Lokalisation, Größe und Anzahl der Läsionen eine operative Resektion erwogen werden.
Patienten mit einer überwachungspflichtigen Lebererkrankung, insbesondere einer Leberzirrhose, haben ein hohes Risiko an einem HCC zu erkranken. Malignitätsverdächtige Leberrundherde können in dieser Population in der kontrastmittelverstärkten Schnittbildgebung nichtinvasiv mit ausreichender Sicherheit als HCC identifiziert werden [14]. Während die Spezifität der Bildgebung jedoch mit modernen Verfahren, unabhängig vom Tumordurchmesser, bis zu 100% erreicht, sinkt die Sensitivität mit abnehmendem Durchmesser von 100% bei HCC > 2 cm über 30–50% bei Tumorgrößen zwischen 1–2 cm auf unter 30% bei Läsionen < 1 cm [36, 39, 40, 41, 42].
Eine zweite alternative kontrastverstärkte Bildgebung ist daher bei weiterbestehendem Malignitätsverdacht, insbesondere bei Tumoren > 2 cm, diagnostisch Erfolg versprechend.
Bei Tumoren zwischen 1–2 cm Größe erreicht die histologische Sicherung eine Sensitivität und Spezifität von über 90% und sollte – falls technisch durchführbar und von therapeutischer Konsequenz – der komplementären Bildgebung vorgezogen werden [43].
Bei Tumoren < 1 cm sollte der Leberrundherd nach 3 Monaten mittels des bestgeeigneten kontrastmittelverstärkten Verfahrens kontrolliert werden [14].
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Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!
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Falk Gastro-Kolleg
Falk Gastro-Kolleg
Leber und Gallenwege
Fragen zur Abklärung eines Leberrundherds
Frage 1:Welches ist die häufigste benigne solide Raumforderung in der Leber?
EE AdenomEE HämangiomEE Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)EE AbszessEE Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Frage 2:Welche Antwort zur FNH ist korrekt?
EE Die FNH hat ein hohes EntartungsrisikoEE Die FNH tritt häufiger bei Männern aufEE Wegen der Hormonabhängigkeit ist eine orale Kontrazeption zu beendenEE Typisches Merkmal in der Bildgebung ist eine zentrale NarbeEE Die FNH enthält keine Gallengänge
Frage 3:Welche Aussage zum hepatozellulären Adenom trifft nicht zu?
EE Adenome treten häufiger bei Frauen aufEE Adenome sind häufiger als die FNHEE Adenome können entartenEE Adenome wachsen hormonabhängigEE Typische Komplikation ist die Einblutung
Frage 4:Welche Diagnostik spielt in der Abklärung benigner Leberraum forderungen keine Rolle?
EE KonrastmittelsonografieEE Computertomografie mit Kontrastmittel (KM)EE Magnetresonanztomografie mit KMEE PETCTEE Biopsie
Frage 5:Welche Aussage zum HCC trifft zu?
EE Arterielle Hypervaskularisation ist typischEE Auftreten nur in der zirrhotischen LeberEE Die primär biliäre Zirrhose hat ein besonders hohes HCCRisikoEE Screening erfolgt nur mittels AFPBestimmungEE 10% aller Patienten mit einer HepatitisCZirrhose entwickeln ein HCC
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Falk Gastro-Kolleg
Leber und Gallenwege
Frage 6:Welches Kontrastmittelverhalten in der KM-Sonografie ist nicht typisch für eine FNH?
EE Früharterielles EnhancementEE RadspeichenstrukturEE Iso bis hyperdense Darstellung der portalvenösen PhaseEE Washout in der SpätphaseEE Isodense Darstellung in der Spätphase
Frage 7:Welche Antwort zur Diagnostik einer Raumforderung in einer zirrhotischen Leber ist richtig?
EE Eine einzige Bildgebung zur Diagnose eines HCC ist ausreichendEE Bei einer Raumforderung < 1 cm sollte eine sonografische Verlaufskontrolle erfolgenEE Bei Verdacht auf ein HCC ist immer eine histologische Sicherung notwendigEE Die MRT ist die Methode der Wahl beim HCC ScreeningEE Bei HCCVerdacht ist immer ein CT durchzuführen
Frage 8:Welche Raumforderung zeigt in der KM-Sonografie nur peripher eine KM-Aufnahme?
EE AdenomEE FNHEE AbszessEE HämangiomEE Fokale Minderverfettung
Frage 9: Was ist das typische Charakteristikum eines Hämangioms im KMUS, CT und MRT?
EE Das FilloutPhänomenEE Arterielles noduläres Enhancement und IrisblendenphänomenEE Rasche portale EntspeicherungEE Arterielle HypervaskularisationEE Keine der oben genannten Charakteristika
Frage 10: Welche Aussage zu Leberzysten trifft nicht zu?
EE Leberzysten sind häufige Zufallsbefunde im Rahmen der LeberbildgebungEE Der Nachweis von Leberzysten erfordert regelmäßig keine weitere Bildgebung
über den Ultraschall hinausEE Zysten nehmen weder in der CT noch in der MRT Kontrastmittel aufEE Kleine Zysten sind sonographisch besser differenzierbar als in der CTEE Der Verdacht auf Leberzysten sollte immer durch kontrastverstärkte MRT
mit leberspezifischen Kontrastmitteln verifiziert werden
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