Exames Laboratoriais em Reumatologia Pediátrica
Christina F. PelajoReumatologista PediátricaHospital Pequeno Príncipe
O que são “provas de atividade reumática”?
• O que é “reumatograma”?• Qual o problema de pedir testes sem
indicação?• O que acontece quando a probabilidade pré-
teste é baixa?• O que fazer quando se encontra resultados
anormais, de testes realizados sem indicação?
Processo Inflamatório
• Resposta do organismo à agressão tecidual– Infecções virais, bacterianas, parasitárias ou
fúngicas– Agressões físicas, químicas e imunológicas
Processo Inflamatório
Monócitos secretam IL-6, IL-1 e TNF
Hepatócito
Síntese das proteínas de fase aguda
Proteínas de Fase Aguda:
Coagulação fibrinogênio e protrombina►Transportadoras transferrina, haptoglobina, ►
ceruloplasminaComplemento C3, C4►Inibidores de proteasesOutras albumina, fibronectina, amilóide ►
sérico do tipo A
PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
Provas de Atividade Inflamatória:
• Proteína C reativa (PCR)• Alfa -1-glicoproteína ácida• Velocidade de hemossedimentação (VHS)
▼Inespecificidade
(doenças infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas)
Provas de Atividade Inflamatória:
• Avaliar a presença, extensão e a atividade do processo inflamatório
• Monitorizar a evolução e a resposta terapêutica
VHS (Velocidade de Hemossedimentação)
• Reflete o resultado entre as forças envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes, exercidos por substâncias plasmáticas.
VHS
Processo inflamatório Aumento dos fatores plasmáticos que diminuem a
força repulsiva entre as hemácias (fibrinogênio)
Agregação maior das hemácias (rouleaux)
Aumento da velocidade de hemossedimentação
VHS
• Alta sensibilidade / baixa especificidade• A normalidade não exclui inflamação!• Valor de referência pela idade:
Sexo masculino – idade / 2Sexo feminino – idade + 10 / 2
Proteína C Reativa (PCR)
• Identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumocócica – reação de precipitação do polissacarídeo C da parede celular do pneumococo
• Alta sensibilidade• Meia-vida curta (8-12 horas)
Proteína C Reativa (PCR)
• Eleva-se rapidamente após o estímulo inflamatório (4-6 horas) – marcador precoce
• Pico em 24-72 horas• Na ausência de estímulo inflamatório crônico,
normaliza-se em 3-4 dias
Proteína C Reativa (PCR)
LES e outras doenças do colágeno – normal▼
Elevação em infecções(>> infecções bacterianas que virais)
VHS x PCR
• PCR – alteração mais rápida em relação às mudanças na atividade inflamatória, mais sensível, técnica mais complexa
• VHS – resultado em 1 hora, equipamento simples
• Após 24 horas, VHS é complementar à PCR.
VHS x PCR
• A elevação pode ocorrer na ausência de doença:– Gravidez– Trauma– Situações com aumento de liberação de IL-1 e IL-6
Alfa-1-Glicoproteína Ácida
• Solicitada em substituição à dosagem de mucoproteínas – maior especificidade, precisão, capacidade de
automação do procedimento e excelente correlação clínica
• Na febre reumática: elevação mais tardia que VHS e PCR
Alfa-1-Glicoproteína Ácida
• Aumentada:– Gravidez– IAM– Mielomas– Doença de Hodgkin– Neoplasias – Traumas– Queimaduras– Colagenoses
• Diminuída:– Desnutrição– Lesões hepáticas graves– Patologias com grande
perda protéica
Ferritina
• Eleva-se em:– Infecções, traumatismos e inflamações agudas– Transfusões– Neoplasias (leucemias, linfomas, carcinomas de
mama, fígado, pulmão, cólon e próstata)– Anemias hemolíticas e megaloblásticas– Lesões hepáticas (alcoólicas)
Ferritina
• Elevação em 24- 48 horas / pico no 3º dia• Elevação persiste por algumas semanas• Marcador de atividade inflamatória na AIJ
sistêmica• Elevação importante na SAM (síndrome de
ativação macrofágica)
Eletroforese de Proteínas
• Fracionamento das proteínas séricas em:– Albumina– Alfa 1 globulina– Alfa 2 globulina– Beta globulina– Gama globulina
Eletroforese de Proteínas
• Processos inflamatórios agudos: – ↓da albumina– ↑ importante das alfa globulinas– ↑ discreto das gama globulinas
• Processos inflamatórios crônicos: – ↓ da albumina – ↑ preferencial das gama globulinas
Eletroforese de Proteínas
• Hipergamaglobulinemias: – Pico baixo com base larga - gamopatia policlonal
(LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, etc)– Pico com base estreita - gamopatia monoclonal
(mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenstrom)
Complemento (CH50, C3 e C4)
• Tanto a produção quanto o consumo de complemento podem estar aumentados nas doenças inflamatórias– Proteínas do complemento - reagentes de fase
aguda
HEMOGRAMA
Hemograma
• Anemia– de doença crônica
• AIJ sistêmica > AIJ poliarticular > AIJ oligoarticular• LES, Dermatomiosite Juvenil, Esclerodermia,...
– Hemolítica- LES (Coombs direto +)
Hemograma
• Leucocitose– Atividade de doença (inflamação)
• AIJ, Febre Reumática, Vasculites– Uso de Corticóide
• Leucopenia– LES– SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica)– Drogas (Azatioprina, Metotrexate,...)
Hemograma
• Trombocitose– Inflamação
• AIJ sistêmica• Kawasaki (fase convalescente)• Outras vasculites
• Trombocitopenia– LES– SAAF (Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo)– SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica)
ANTICORPOS ANTIESTREPTOCÓCICOS
Anticorpos antiestreptocócicos
• Antiestreptolisina O (ASO)• Antidesoxirribonuclease B (anti-DNAse B)
ASO
• Títulos elevam-se no final da 1ª ou início da 2ª semana após a infecção estreptocócica
• Valores máximos: 4 - 6 semanas
FATOR REUMATÓIDE
Fator Reumatóide
• Imunoglobulina IgM dirigida contra IgG• 5% dos casos de AIJ
(AIJ poliarticular FR-positivo)• Pior prognóstico funcional – associação com
erosões ósseas• Sem relação com atividade de doença ou
tratamento
Fator reumatóide
• Outras doenças crônicas, infecciosas ou neoplásicas
• 5% dos adultos normais e 20% dos idosos (>65a)
• Fator reumatóide positivo: 2 coletas com intervalo de 3 meses
Fator reumatóide
Fator reumatóide• Látex: partículas de látex revestidas de IgG
humana– Mais sensível, screening
• Waller-Rose: eritrócitos de carneiro revestidos de IgG de coelho– Mais específico
• Nefelometria: semelhante ao látex– Análise quantitativa, boa reprodutibilidade
FATOR ANTINUCLEAR
FAN (Fator Antinuclear)
• 5% da população adulta normal / 20% dos idosos
• 20-30% dos parentes de 1º grau dos pacientes lúpicos
• Doenças neoplásicas e infecciosas, drogas e toxinas ambientais
FAN
• Anticorpos dirigidos contra antígenos nucleares presentes no próprio organismo- Substrato padronizado mundial – células humanas Hep 2- Padrão de imunofluorescência – distribuição topográfica dos auto-antígenos
FANHomogêneo Pontilhado grosso Nucleolar
Periférico
FANPadrãoPadrão Associação clínicaAssociação clínica Auto-anticorpo Auto-anticorpo
associadoassociadoPeriféricoPeriférico LES (nefrite)LES (nefrite) Anti-DNA de hélice Anti-DNA de hélice
dupladuplaPontilhado Pontilhado ou salpicadoou salpicado
LES, síndrome de Sjögren, LES, síndrome de Sjögren, DMTCDMTC
Anti-ENA (Ro/SSA, Anti-ENA (Ro/SSA, La/SSB, Sm ou RNP) La/SSB, Sm ou RNP)
Nucleolar Nucleolar Esclerodermia sistêmica, Esclerodermia sistêmica, Síndrome de superposiçãoSíndrome de superposição
Anti-Scl70 e outras Anti-Scl70 e outras enzimas nucleolares enzimas nucleolares
HomogêneoHomogêneo LES e LE induzido por drogaLES e LE induzido por droga Anti-histona(s)Anti-histona(s)
FAN
• Título da reação – última diluição do soro
apresentando fluorescência positiva (≥1/320)
• Sensibilidade alta – rastrear auto-anticorpos
• Negativo – LES improvável
– 5% em adultos (anti-Ro +)
FAN
• LES– Título sem relação com atividade de doença
• AIJ (oligoarticular):– Associação com uveíte
FAN• Estudo de 500 crianças com manifestações
músculo-esqueléticas ou cutâneas- 113 FAN +- 72 (64%) doença auto-imune- 10 (9%) sem acompanhamento- 31 (27%) sem doença após 37 meses- Teste positivo na ausência de condição auto-imune tem
excelente prognósticoDeane PMG, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric
rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease. Pediatrics, June 1995 v95 n6 p892(4).
FAN• Estudo 24 crianças com FAN + sem doença
inflamatória clínica– Follow-up 61 meses: normal3
Cabral DA, Petty RE, Fung M, Malleson PN. Persistent antinuclear antibodies in children without identifiable inflammatory rheumatic or autoimmune disease. Pediatrics 1992; 89:441-444.
FAN• Estudo com doadores de sangue na Holanda –
12,7% FAN +• 4% > 1:804
de Vlam K, De Keyser F, Verbruggen G, Vandenbossche M, Vanneuville B, D'Haese D et al. Detection and identification of antinuclear autoantibodies in the serum of normal blood donors. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:393-397.
SOPA DE LETRINHAS:
Anti-DNA
• Associação com atividade de doença (LES)– Queda dos níveis com tratamento
• Associação com nefrite
Anti-Sm
• Alta especificidade para LES
Anti-SS-a/Ro• Associado a Lúpus cutâneo subagudo e
fotossensibilidade
• Anticorpo materno – RN: lúpus eritematoso neonatal, bloqueio AV
congênito
• Síndrome de Sjögren
Anti-La
• LES
• Síndrome de Sjögren
• Acompanha o SS-A/Ro
Anti-RNP
• Pode estar presente no LES
• Altos níveis (>200) – Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)
Anti-histonas
• Freqüente no LES
• Níveis elevados no Lúpus induzido por drogas
(95-100%)
– procainamida, quinidina, isoniazida, hidralazina,
difenil-hidantoína
Anti-P ribossomal
• Associação com manifestações psiquiátricas do LES
Anticorpos antifosfolipídios (APL)
• Anticardiolipina IgG e IgM• Anticoagulante lúpico• Anti-beta2-glicoproteína IgG e IgM
– 5-10% das SAAF podem ter os outros testes negativos
Anticorpos antifosfolipídios (APL)
• Uso de medicamentos – quinidina, hidralazina, procainamida, fenitoína,
ATBS, interferon
• Após infecções virais, bacterianas ou parasitárias
• 2 coletas com intervalo de 3 meses
ANCA (Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo)
• Padrões de imunofluorescência: citoplasmático (cANCA) e perinuclear (pANCA)
• cANCA – anti-PR3 – Granulomatose de Wegener
• pANCA – anti-MPO – Síndrome de Churg-Strauss, poliarterite microscópica, lúpus, doença inflamatória intestinal, hepatite auto-imune, glomerulonefrite necrotizante
ANCA
pANCA cANCA
ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL
Líquido SinovialGRUPO CONDIÇÃO
COMPLEMENTO ASPECTO VISCOSIDADE LEUCO
PMN (%)
NÃO-INFLAMATÓRiA NORMAL NORMAL
AMARELO CLARO MUITO ALTA <200 <25
TRAUMÁTICA NORMALXANTOCRÔMI
CO ALTA <2.000 <25
INFLAMATÓRIASFR
NORMAL/ALTO
AMARELO TURVO BAIXA 5.000 10-50
AIJNORMAL/
BAIXOAMARELO
TURVO BAIXA15.000-20.000 75
LES DIMINUÍDOAMARELO
CLARO NORMAL 5.000 10
PIOGÊNICAS TUBERCULOSANORMAL/
ALTOAMARELO
TURVO BAIXA 25.000 50-60
SÉPTICAAUMENTAD
OSEROSSANGUI
NOLENTO BAIXA50.000-300.000 >75
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