Evaluation de l’utilisation des sédatifs au SMIA
Anne-Laure BlancDr Pierre Voirol
Service de Pharmacie - CHUV
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Introduction• Une partie importante des patients de soins intensifs
nécessitent un traitement analgésique (opioïdes) et sédatif (propofol, midazolam).
• Des différences dans l’utilisation (choix, mode d’administration,…) des sédatifs et des analgésiques opioïdes ont été mises en en évidence.
• Des protocoles ont été élaborés dans le but d’optimiser la thérapeutique (USA).
• Aucun document n’est disponible au niveau national ou local.
• Volonté de disposer de protocoles reconnus par tous de manière à uniformiser les pratiques.
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Contexte• Travail de diplôme de pharmacie de 4 mois
– Temps limité
– Vision externe des pratiques
• Etude réalisée 3 mois après la fusion SIM- SIC. Les médecins assistants et les chef(fe)s de cliniques avaient déjà été « mélangés »
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Buts de cette étude
• Décrire l’utilisation des analgésiques morphiniques et des sédatifs dans le Service de Médecine Intensive Adulte (SMIA, 32 lits) du CHUV.
– Evaluer les différences d'utilisation en fonction des pathologies principales.
• Comparer les résultats aux directives américaines.
• Evaluer la vision et les habitudes de sédation- analgésie des médecins et infirmiers du SMIA (questionnaires spécifiques).
• Contribuer à l’élaboration de recommandations locales de sédation et analgésie.
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Méthodologie (1)
• Observation rétrospective – dossiers patients
• Enquête prospective– questionnaires
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Méthodologie (2)
• Analyse rétrospective des patients admis au SMIA entre le 1er mars et le 4 avril 2006.
• Inclusion de tous les patients dont le traitement médicamenteux comprend au moins 1 sédatif et/ou analgésique opioïde par voie intraveineuse.
• Exclusion des patients toxicomanes ou alcooliques en sevrage.
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Méthodologie (3) Données relevées
• Sédatifs et analgésiques reçus• Doses administrées • Durée des traitements
• Pathologies du patient• Données de laboratoire pour identifier les patients
insuffisants rénaux et/ou hépatiques
• Les fréquences d’utilisation des échelles SAS et EVA
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Caractéristiques de la population étudiée
Nb de patients admis sur la durée de l’étude: 196
Nb de patients inclus: 105
Nb de séquences de sédation étudiées : 125
Répartition chirurgie/médecine [%]: 70/30
Nb de patients en insuf. rénale (Clcr < 60 ml/min) : 28
Nb de patients en insuf. hépatique: 4
Fréquence d’utilisation des sédatifs et analgésiques
Utilisation sur le total des séquences de sédation (n = 125)
67.7
50.846.0
35.5
21.8
10.55.6 4.8 4.0 3.2 0.8
0
20
40
60
80
propo
folmorp
hine
fentan
ylmida
zolam
loraz
epam
halop
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midate
remife
ntanil
pethi
dine
levom
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Influence des pathologies
MO FN PF MZ
Toutes pathologies confondues (n=105) 50.8 46.0 67.7 35.5
Cardiovasculaires(n=45, 43%) 71.1 44.0 77.8 44.4
Neurologiques et neurochirurgicales(n=21, 19%)
30.0 40.0 90.0 25.0
Pulmonaires(n=14, 13%) 71.4 50.0 50.0 42.9
MO = Morphine ; FN = Fentanyl ; PF = Propofol ; MZ = Midazolam
PathologiesFréquence d’utilisation (%)*
* tient compte de toute la durée du séjour
Pathologies cardio-vasculaires
Utilisation des analgésiques morphiniques et des sédatifs chez les patients avec (n=45) et sans (n=60) pathologies cardiovasculaires
77.8
44.4
6.7 8.9
0.0
51.7
10.0
20.0
71.1
0.06.7
26.7
44.4
1.71.75.06.711.7
25.0
35.0
71.7
53.3
0
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hine
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ifenta
nileto
midate
levom
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azine
pe
thidin
eclo
nidine
Pour
cent
age
pathologies cardio-vasculairespas de pathologiecardio-vasculaire
Pathologies neurologiques et neurochirurgicales
Utilisation des analgésiques morphiniques et des sédatifs chez les patients avec (n=20) et sans (n=85) pathologies neurologiques ou neuro-chirurgicales
90.0
5.0
68.2
57.6
45.9
28.2
15.310.0
0.0 0.0
30.0
40.0
25.0
15.0
5.00.0 1.2
77.6
7.15.9 4.7 4.7
0
20
40
60
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propo
folmorp
hine
fentany
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zolam
lorazep
amha
loperi
dol
etomida
te
pethi
dine
remife
ntanil
levomepro
mazine
clonid
ine
Pour
cent
age
pathologies neurologiques ouneurochirugicales
pas de pathologie neurologiqueou neurochirugicale
Pathologies pulmonaires
Utilisation des analgésiques morphiniques et des sédatifs chez les patients avec (n=14) et sans (n=91) pathologies pulmonaires
0.0
14.3
50.0
7.10.0 0.0
71.4
50.042.9
35.7
7.1
14.3
24.2
38.5
51.659.3
5.5
78.0
6.64.4 4.4 1.1
0
20
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propo
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ylmida
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epam
halop
erido
lrem
ifenta
nillev
omep
romaz
ine
pethi
dine
clonid
ineeto
midate
Pour
cent
age
pathologiespulmonaires
pas de pathologiepulmoniare
Utilisation de la morphine et du fentanyl par rapport à la fonction rénale
14.3
27.3
60.0
66.2
85.7
72.7
44.240.0
0
20
40
60
80
100
< 20 20-40 40-60 >60
Clairance de la créatinine [ml/min]
Nb
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nts
[%] morphine
fentanyl
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Doses utilisées
Dose médiane (minimum ; maximum)
Q 25 Q 75
Propofol (n= 66) [mg/h]
78.4 (5 ; 500) 45.1 141
Midazolam (n=22) [mg/h]
4.6 (1.9; 10.3) 2.9 6.8
Lorazépam (n=2) [mg/h]
0.1 (0.09 ; 0.11) - -
Morphine (n=47) [mg/h]
2.1 (0.78 ; 8.3) 1.5 2.8
Fentanyl (n=28) [mcg/h]
55 (24.8 ; 136) 37 69
Rémifentanil (n=6) [mcg/h] 258 (112 ; 969) 150.5 427.5
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Nombre de sédatifs/analgésiques reçus
Comparaison du nombre de médicaments sédatifs reçus durant les séquences de sédation des patients qui n’ont pas de ventilation, ceux qui sont ventilés pour une durée inférieure ou supérieure à vingt- quatre heures
3.6
32.1
14.3
3.60.0
50.0
3.1
10.7
35.7
6.9
32.832.825.9
1.7
9.46.3
31.3
0.00
10
20
30
40
50
60
un seulsédatif reçu
deuxsédatifsreçus
troissédatifsreçus
quatresédatifsreçus
cinqsédatifsreçus
six sédatifsreçus
Nbr
séq
. de
séda
tion
[%]
ventilation >24hventilation <24hpas de ventilation
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Utilisation des échelles SAS et EVA
SAS
0
10
20
30
40
50
60
toutes
les h
eures
toutes
les 2
h
toutes
les 2
-4h
toutes
les 4
-6h
toutes
les 6
-8h
toutes
les 8
-12h
toutes
les 1
2-24h
moins
Pour
cent
age
% sédation % post sédation % non sédaté
0
10
20
30
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toutes
les h
eures
toutes
les 2
h
toutes
les 2
-4h
toutes
les 4
-6h
toutes
les 6
-8h
toutes
les 8
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toutes
les 1
2-24h
moins
Pour
cent
age
% sédation % post sédation % non sédaté
EVA
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Questionnaires
• Infirmiers(ères) (n=203)But : déterminer leur perception de la sédation. Reçus: 31 (15 %)
• Médecins (n=36)But : identifier leurs habitudes face à la sédation.Reçus: 17 (47 %)
• Comparaison entre les réponses des médecins et des infirmiers.
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Résultats des questionnaires
• Demande claire qu’un protocole de sédation et d’analgésie précis soit établi dans le SMIA.
• 80 % des médecins disent prescrire une interruption de sédation quotidienne. Ce pourcentage diffère de celui obtenu durant l’étude rétrospective
• 60 % des médecins disent accorder de l’importance aux coûts des traitements prescrits
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Perception de l’adéquation de la sédation
6.5
80.6
12.9
64.7
11.823.5
0
20
40
60
80
100
sur-sédation sous-sédation les deux
Nb
de r
épon
ses
% Infirmiers
Médecins
Comparaison avec les guidelines américaines1
Recommandations selon les guidelines Effectuée au SMIA
Une échelle est nécessaire pour quantifier la douleur Très peu
La morphine, du fentanyl, de l’hydromorphone sont utilisés comme traitement analgésique Oui
La morphine est l’analgésique de premier choix Oui
Le fentanyl est utilisé pour des patients en IR Oui
La sédation n’est entreprise qu’une fois l’analgésie adéquate Oui
Une échelle de sédation est nécessaire pour quantifier le niveau de sédation Oui
Le midazolam et le propofol sont les agents sédatifs de choix Oui
Le midazolam est utilisé pour des sédations de courtes durées, car il provoque des réveils imprévisibles et rallonge la durée de sevrage au ventilateur mécanique
Non
Le propofol est utilisé lorsqu’un réveil rapide est nécessaire Non
L’halopéridol est un médicament pour traiter les délires Oui
Un protocole de sédation est nécessaire Non
1. Jacobi J et al.. Crit Care Med 2002; 30(1) :119-41.
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Conclusions
• Cette étude montre une tendance générale de l’utilisation des sédatifs et analgésiques.
• Les observations correspondent le plus souvent aux données de la littérature.
• Un protocole de sédation doit et va être établi.
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Perspectives
• L’ impact du protocole de sédation devra être défini par une étude ultérieure (avant- après)
• Une formation dirigée va pouvoir être prodiguée à l’équipe soignante
• L’introduction de nouvelles molécules (ex: dexmedetomidine) pourra se faire dans un contexte clair concernant la sédation au SMIA
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Merci à…
Service de Pharmacie
V. Humbert-DelaloyeA. Pannatier
Service de Médecine Intensive Adulte
L. Van TulderL. Gattlen
R. Chiolero
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