EVALUACION NEUMOLOGICA PREOPERATORIA
Introducción.
Complicaciones Postoperatoria aumenta morbimortalidad.
Amerita conocer los cambios fisiologicos que surge por cirugia y anestesia.
Reconocer los factores de riesgo pulmonar.
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Evaluación pulmonar preoperatoria
Evaluación preoperatoria. Consiste en contraponer los riesgos y
beneficios de las intervenciones clínicas y quirúrgicas en relación a la historia natural de la enfermedad.
Riesgo quirúrgico. Probabilidad de complicaciones
resultantes de la preparación preoperatoria, anestesia, cirugía y convalecencia posoperatorio.
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IMPLICA...........
IDENTIFICAR PACIENTES EN RIESGO DE
COMPLICACIONES SIGNIFICATIVAS
VALORAR MAGNITUD DEL RIESGO
IDENTIFICAR FACTORES MODIFICABLES PARA
DISMINUIR EL RIESGO
Valoración preoperatoria.Valoración preoperatoria.
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QUE ES EVALUACION PULMONAR PREOPERATORIA
CONJUNTO DE EXPLORACIONES QUE SE REALIZAN ANTES DE LLEVAR A CABO UNA INTERVENCION QUIRURGICA CON EL OBJETO DE IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE RIESGO ELEVADO DE SUFRIR COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.
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Cambios de la función pulmonar con cirugia.
1) Volumenes Pulmonares.
2) Función diafragmatica.
3) Intercambio Gaseoso.
4) Control de la respiración.
5) Mecanismos de defensa pulmonar.
Volumenes Pulmonares
Patrón Pulmonar anormal postquirurgico es restrictivo.
Reducción moderada a severa en la capacidad vital (CV en un 70%).
Pequeña reducción en la capacidad funcional residual (CFR en un 50%).
Principalmente con cirugia toracica y abdominal alta y pueden durar hasta l semana.
En las cirugías abdominales altas, con incisión operatoria supraumbilical, así como en las torácicas se evidencia una disminución de la capacidad vital cercana al 50% a 60% del valor preoperatorio, en las primeras 24-48 horas posterior a la cirugía.
Riesgo de complicaciones pulmonares va del 10 al 40%.
Las cirugías que se prolongan por más de 3 a 4 horas tienen un mayor riesgo
La mayoría de los estudios reportan bajos riesgos cuando se utiliza anestesia epidural o raquídea comparada con anestesia general.
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Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en 10 a 80% de los pacientes posquirúrgicos, en pacientes seniles la mortalidad posoperatoria asociada con neumonía es mas de 50% de los casos.
Compilaciòn pulmonar (CP). Prolonga la estadía en el hospital o
contribuye a la morbimortalidad. Incluye la neumonía, insuficiencia
respiratoria con ventilación mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasia y exacerbación de enfermedad pulmonar de base.
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FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PACIENTE
FUMADOR El fumador incrementa el riesgo aunque no tenga
enfermedad pulmonar crónica. Riesgo relativo comparado con los no fumadores es
de 4.3 Se necesita suspender el tabaco durante 8 semanas
para disminuir el riesgo de CP.
ESTADO DE SALUD GENERAL. La escala de estado físico de la America Society of
Anesthesiologist (ASA) fue desarrollada para evaluar el riesgo de mortalidad preoperatoria total pero sirve para predecir las CP.
La pobre capacidad para realizar ejercicicos también identifica a los pacientes de riesgo.
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Clasificación ASA
Clase 1 paciente sano Clase 2 enfermedad sistémica leve Clase 3 enfermedad que limita
actividad pero no es incapacitante Clase 4 enfermedad incapacitante con
riesgo vital constante Clase 5 paciente moribundo fallecerá
dentro de las siguientes horas con o sin intervención.
ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002; 93: 1280-1317.
Morbimortalidad perioperatoria asociada a la clasificación ASA
ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002; 93: 1280-1317.
EDAD No es un factor predictivo de CP. Por si sola no es una razón para impedir
la cirugía. Esta mas relacionada con las
condiciones coexistentes.
OBESIDAD Incrementa el riesgo de CP. La mayoría de los estudios no
encuentran una asociación directa No es factor de riesgo significativo para
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Tienen un riesgo incrementado de CP. Riesgo relativo de 2,7 hasta 4,7. Tratar agresivamente al paciente previa
cirugía si existe evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no tienen capacidad optima para el ejercicio.
Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos.
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ASMA
Antes de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias
Pico flujo espiratorio tiene que ser mayor del 80%.
Ciclo corto de corticoides perioperatorios no incrementa el riesgo de infección u otras complicaciones post-operatoria.
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FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO
El lugar de la cirugía es el factor más importante para predecir el riesgo pulmonar.
Las cirugías intra-abdominales o torácicas determinan alteraciones fisiopatológicas pulmonares que pueden ser agrupadas en 4 categorías:
Alteraciones de los volúmenes y capacidades pulmonares, del patrón ventilatorio, del intercambio gaseoso y de las defensas pulmonares.
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INTERCAMBIO DE GASES
DESEQUILIBRIOS EN LA PERFUSION Y LA VENTILACION EN ESPECIAL EN ZONAS DE DECLIVE.
DISMINUYE PAO2.
ANALISIS DE LOS GSA.
NEUMOPATA RECONOCIDO ESPIROMETRIA CON ALTERACIONES CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR
TANTO LA HIPOXEMIA COMO LA HIPERCAPNIA SON INDICADORES DE ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES POST OPERATORIAS.
Intercambio Gaseoso
Hipoxemia arterial postoperatoria puede ocurrir.
Implica 2 fases:a)Primera fase en las primeras horas
luego de anestesia y cirugia (primers 24h).
b)Segunda fase que persiste por varios dias o semanas de la cirugia.
MECANICA PULMONAR
LOS MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR SE ALTERAN
TOS CILIOS CAMBIOS DEL MOCO DISMINUYE LA DISTENSIBILIDAD Y
AUMENTA EL TRAB. RESPIRATORIO
EVALUACIÓN CLINICA PREOPERATORIA
Una cuidadosa historia clínica de intolerancia al ejercicio, tos crónica o disnea inexplicable deben hacer sospechar de un aumento de CP.
El examen físico pueden identificar enfermedades pulmonares:
Disminución del murmullo vesicular, roncus, espiración prolongada, sibilancias.
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RADIOLOGÍA PREOPERATORIA DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA→dificultad para
intubación o ventilación MASA MEDIASTÍNICA→dificultad para
ventilación, sindrome de la vena cava superior, compresión de la arteria pulmonar
NIVELES AIRE-LIQUIDO→absceso, diseminación de la infección
DERRAMES PLEURALES CARDIOMEGALIA ATELECTASIAS, EDEMA, PATRÓN RETICULAR QUISTES VESICULARES→peligro de rotura,
compresión pulmón adyacente….
Valoración preoperatoria.
PaO2 > 60 mmHgPaCO2 < 45 mmHg
PaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 45 mmHg
Gasometría arterial basal
Espirometria
FEV1 > 2000 mL FEV1=900 – 2000 mLCRM <50%VR>50%
FEV1 < 900 mL
Gamma-grafia
Ventilación/ perfusión
OPERABLEOPERABLE INOPERABLEINOPERABLE
FEV1-ppo > 1350 mL> 60 %
FEV1-ppo 800-135030% – 60%
FEV1-ppo < 800 mL< 30 %
Valorar otras pruebas:DLCO
ejercicio(MVO2)
Valoración preoperatoriaValoración preoperatoriaPRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.PRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.
Ann Thorac Surg 2003; 76: 1767-73
TEST DE FUNCION PULMONAR PREOPERATORIA
El valor de los test de función pulmonar pre-cirugía permanece controversial.
Existe consenso en aquellos candidatos a resección pulmonar.
Un comunicado del Colegio Americano de Médicos recomendó la espirometría en:
Historia de tabaquismo o disnea, quienes van a ser sometidos a cirugía de bypass coronaria o cirugía abdominal superior
Disnea inexplicable o síntomas pulmonares a quienes se les va a realizar cirugía de cabeza y cuello, ortopédicos o cirugía abdominal baja.
La espirometría es de ayuda en pacientes con EPOC, asma, para determinar el grado de obstrucción.
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ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON
VARIABLE PUNTOS
1. Espirometria
CVF
VEF1 CVF 65% 75%
50% 65%
50%
2. EDAD 65 ANOS
3. OBESIDAD 15 %
4. SITIO DE CIRUGIA
A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR
B. OTROS.
5. TABAQUISMO
6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
A. TOS, EXPECTORACION
B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA.
1
1
2
3
1
1
2
1
1
1
1
INDICES DE RIESGOS PULMONAR
ESCALA DE TORNIGTON
RIESGO LEVE
RIESGO MODERADO
RIESGO SEVERO
DE 0 A 3 PUNTOS
DE 4 A 6 PUNTOS
DE 7 A 12 PUNTOS
Los pacientes con riesgos bajo tiene un 6% de presentar CP, los riesgos moderados 23% y los con riesgos altos 35%.
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Es una exploración en la que a partir de una
inspiración máxima le pedimos al paciente que realice
una espiración lo más fuerte y mantenida posible y
medimos:
1.- Volumen de aire espirado
2.- Velocidad del aire espirado
con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6
segundos.
Es una exploración en la que a partir de una
inspiración máxima le pedimos al paciente que realice
una espiración lo más fuerte y mantenida posible y
medimos:
1.- Volumen de aire espirado
2.- Velocidad del aire espirado
con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6
segundos.
Espirometría
Espirometría
El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiración:
F V CF V CCapacidad Vital Forzada
El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiración:
F V CF V CCapacidad Vital Forzada
Parámetros en una espirometría Parámetros en una espirometría
El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo
de la espiración:
FEV1FEV1 VVolumen EEspiratorio FForzado
en el 11° segundo
El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo
de la espiración:
FEV1FEV1 VVolumen EEspiratorio FForzado
en el 11° segundo
La relación (en porcentaje):
FEV1 FEV1
FVCFVC
La relación (en porcentaje):
FEV1 FEV1
FVCFVC
OBSTRUCCIONOBSTRUCCION
RESTRICCIONRESTRICCION
Interpretación de la espirometríaInterpretación de la espirometría
Velocidad del aire: el aire sale más despacio de lo que debería salir
Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debería salir
PATRON OBSTRUCTIVO
ASMA , EPOC PROCESOS GRANULOMATOSOS NEUMOCONIOSIS EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL LARINGITIS, BRONQUITIS BRONQUIOLITIS TUMOR, C.EXTRAÑO, ESTENOSIS DE
LARINGE, TRAQUEA, BRONQUIOS
PATRON RESTRICTIVO
ENF. PULMONAR DIFUSA PERDIDA EXTENSA DE TEJIDO
PULMONAR: RESECCION, TUMOR, ATELECTASIA
LESIONES DE LA PLEURA ALT. DE LA PARED DEL TORAX Y EL
ABDOMEN: OBESIDAD, ASCITIS, TRAUMA, XIFOESCOLIOSIS
ALT. HIPODINAMICA: ENF DEL SNC, ENF. NEUROMUSCULAR
- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire de los pulmones.- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire de los pulmones.
- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 %más del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstrucción.
- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 %más del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstrucción.
Indice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70 < 70 = Obstrucción= Obstrucción Indice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70 < 70 = Obstrucción= Obstrucción
VALOR OBSERVADO (PACIENTE)
VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)
%
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % ) < 70
- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de referencia.
- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de referencia.
FVC % < 80%FEV1 % < 80%FEV1/FVC normal
FVC % < 80%FEV1 % < 80%FEV1/FVC normal
VALOR OBSERVADO (PACIENTE)
VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)
%
FVC (litros) < 80
FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) normal
- Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte OBSTRUCCIÓN + RESTRICCIÓN.- Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte OBSTRUCCIÓN + RESTRICCIÓN.
FVC % < 80 %
FEV1 % < 80 %
FEV1/FVC < 70VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)
%
FVC (litros) < 80
FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) < 70
VALOR OBSERVADO (PACIENTE)
VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)
%
FVC (litros) > 80
FEV1 (litros) > 80
FEV1/FVC ( % ) > 70
Leve 80-60 %
Moderada 60-40 %
Severa < 40%
Cuantificar la gravedad Cuantificar la gravedad
1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.
2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores y trabajadores de riesgo.
3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas: asma y EPOC fundamentalmente.
4. Monitorización del tratamiento.
5. Evaluación preoperatoria.
6. Valoración de la incapacidad laboral.
7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior .
¿Cuándo está indicado hacer una espirometría ?¿Cuándo está indicado hacer una espirometría ?
1. Imposibilidad mental o física para realizarla: niños menores de 6 años, ancianos, trastornos cognitivos, …
2. Situaciones en las que una hiperpresión torácica pueda representar riesgo: hemoptisis no filiada, neumotórax, angor inestable, infarto reciente, aneurismas, desprendimiento de retina, cirugía ocular, abdominal ó torácica reciente, historia de ACVA reciente ó antiguo, hta severa. Infección importante activa. ¡Durante una crisis grave de asma!
3. Impedimentos relativos: abundantes secreciones, náuseas, traqueostomía mal cuidada, hemiparesia facial, lesiones bucales,…
¿Cuándo NO está indicado, ó incluso CONTRAINDICADO, hacer una espirometría ?¿Cuándo NO está indicado, ó incluso CONTRAINDICADO, hacer una espirometría ?
1. Neumotórax
2. Aumento de presión intracraneal
3. Síncope y mareo
4. Dolor torácico
5. Tos paroxística
6. Broncospasmo
7. Infecciones
¿Qué complicaciones (raras) puede producir la realización de una espirometría ?¿Qué complicaciones (raras) puede producir la realización de una espirometría ?
PREPARACIÓN PREOPERATORIAINTERRUPCIÓN HÁBITO TABÁQUICODILATACIÓN VÍAS RESPIRATORIASFLUIDIFICACIÓN SECRECIONESELIMINACIÓN SECRECIONESEDUCACIÓN, MOTIVACIÓN Y
PREPARACIÓNObjetivo:
Fluidificación secreciones
Eliminación secreciones
Dilatación víasrespiratorias
FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES PULMONARES
DEFINITIVOS CONDICION DEL
PACIENTE EPOC MORBILIDAD
CARDIACA
FACTORRES DE RIESGO…..
PROBABLE
OBESIDAD EDAD TABAQUISMO HIPERCAPNIA
POSIBLES
SEXO MASCULINO TIEMPO QUIRURGICO ESTANCIA
PROLONGADA HIPOALBUMINEMIA
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS BRONCO-ESPASMO BRONQUITIS AGUDA EMBOLISMO PULMONAR ASPIRACION BRONCOPULMONAR
ATELECTASIA INFECCIONES
Factores de riesgo preoperatorio. Problemas Pulmonares Cronicos. Fumado. Edad. Obesidad. Estado Nutricional. Antecedente de infecciones en tracto
respiratorio.
Factores de riesgo intraoperatorio Tipo de anestesia.
Duracion de la anestesia.
Sitio de la cirugia.
Tipo de incisión quirurgica.
Duración de la anestesia. Incidencia pulmonar aumenta en
cirugias arriba de 3 a 4 hrs.
Pacientes con procedimentos de 4 hrs tienen mayor oportunidad de neumonia en el postoperatorio.
Sitio Quirurgico.
Complicaciones dependeran del sitio quirurgico.
Tromboembolismo: a)Menos de l% en procedimientos no
toracoabdominal.b)Menos de 5% en cirugia abdominal
baja.c)Mas del 5% en cirugia toracica y
abdominal alta.
Factores de riesgo postoperatorio Inmovilización.
Inadecuado control del dolor.
Analgesia Postoperatoria inadecuado Dolor inhibe la tos y la respiración
profunda, no permite la mobilización temprana.
Paciente no reporta el dolor en muchas ocasiones.
Inmovilización
Tiempo prolongado de encamamiento puede traer complicaciones.
Aumenta riesgo de atelectasias. Mayor riesgo de trombosis venosa
profunda y tromboembolismo. Mal aclaramiento de secreciones.
MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS COMPLICACIONES PULMONARES
Preoperatorio:
Dejar de fumar por 8 semanas, tratamiento de la obstrucción de la vía aérea, uso de antibióticos si es necesario y educación para las maniobras de re expansión.
El limitar la duración de la cirugía, evitar el pancuronium y procedimientos laparoscópicos.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99
Post operatorio: Medidas de expansión pulmonar ya
sea con ejercicios de respiración profunda o espirometría incentiva, reducen el riesgo relativos de complicaciones en un50%.
El control del dolor es muy importante existiendo reportes del uso de analgesia epidural post operatoria. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99
Ann intern med.2006;144;596-608
BIBLIOGRAFIA
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99
Ann intern med.2006;144;596-608
Smetana GW: Preoperative pulmonary evaluation. NEJM 1999; 340(12):937-44
Datta D, Lahiri B: Preoperative evaluation of patients undergoing lung resection surgery. CHEST 2003; 123:2096-2103
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