Ernährungstherapie des Intensivpatienten
5. Dezember 2012
Dr. med. Karen M. Kämpf
Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin - St. Elisabeth-Hospital Herten gGmbH
St. Elisabeth-Hospital HertenDr. Karen M. Kämpf
Ernährungstherapie des IntensivpatientenInhaltErnährungstherapie des IntensivpatientenInhalt
Inhalt
• Allgemeines
• Indikationen / Kontraindikation / Nutzen / Risiken zur Ernährung
• Ernährungszustand des Patienten / Mangelernährung• Stoffwechsel / Energiebedarf des Intensivpatienten
• Parenterale Ernährung
• Enterale Ernährung• Metabolisches Monitoring
• Ernährungskomponenten / Immunonutrition
• Fazit
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• Indikationen / Kontraindikation / Nutzen / Risiken zur Ernährung
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• Fazit
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• Spezifische Ernährungstherapie des Intensivpatienten unverzichtbarer Stellenwert
• Bestimmte ernährungstherapeutische Interventionen bedingen eine signifikante Verbesserung des klinischen Outcome (Einsatz von nichtenergetischen Substraten „Immunmodulation“)
• Bei vielen unkomplizierten postoperativen Verläufen eine spezielle Ernährungstherapie nicht indiziert
• Bei mangelernährten Patienten und solchen, bei denen sich der Ernährungszustand im klinischen Verlauf verschlechtert , ist gezielte postoperative Ernährungstherapie unverzichtbar
[1]
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• Die künstliche Ernährungstherapie des Intensivpatienten sollte patientenorientiert und optimal sein und den jeweiligen Krankheitszustand mit seiner veränderten Stoffwechsellageberücksichtigen
• Ernährungstherapie sollte so „früh “ wie möglich mit einer physiologischen enteralen Ernährung beginnen, ggf. von parenteraler Ernährungstherapie unterstützt werden
• Frühzeitige enterale Ernährung verbessert Wundheilung und reduziert Inzidenz der septischen Mortalität , totale parenterale Ernährung nur bei absoluten Kontraindikationen für enterale Ernährung als Überbrückung gedacht!
[4]
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• Parenterale Ernährung
• Enterale Ernährung• Metabolisches Monitoring
• Ernährungskomponenten / Immunonutrition
• Fazit
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Indikationen der Ernährungstherapie
• Längere Nahrungskarenz (> 7Tage) bzw. geringe Energieaufnahme (<500kcal/Tag)
• Reduzierter Ernährungszustand/Mangelernährung
• Ausgeprägter Hyperkatabolismus (Gewichtsabnahme, hohe Stickstoffausscheidung)
• Spezielle Situationen und Stressfaktoren (z.B. Verbrennung, Sepsis, Immunsuppression)
[1]
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Kontraindikationen zur Ernährungstherapie
• Akutphase einer Erkrankung nach Operation und Trauma
• Schock jeder Genese, schwere Sepsis
• Hyperlaktatämie
• Schwere Azidose
• Schwere Hypoxie
[1]
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Nutzen der Ernährungstherapie
• Verbesserte Wundheilung
• Reduktion der katabolen Antwort
• Steigerung der Immunfunktion
• Erhalt der intakten Darmbarriere (besonders bei enteraler Ernährung)
• Reduktion der Komplikationsrate, der Mortalität, der Hospitalisationszeit und der Kosten
• Verbesserung der intestinalen Perfusion bei enteraler Ernährung
[1]
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Risiken einer Ernährungstherapie
• Aspiration bei enteraler Ernährungstherapie
• Katheterassoziierte Komplikationen
• Hyperglykämie und Hyperlipidämie, Harnstoffanstieg
• Diarrhöen
• Darmdilatation und Flatulenz
• Dünndarmnekrose
• Leberverfettung[1]
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• Initiale Erhebung des Ernährungszustandes des Patienten nach ESPEN-Guidelines (ESPEN=European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) mittels � nutritional risk score
• Andere Methoden wie Body-mass-Index, Messung des Oberarmumfangs, Trizepshautfaltendicke � wenig aussagekräftig
• Exakte Ermittlung des Körpergewichts des Intensivpatienten aufwendig und mit vielen Fehlern behaftet
• Laborparameter geben Hinweise auf die metabolische Situation desPatienten, sind aber allein nicht aussagekräftig
[4,5]
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NUTRITIONAL RISK SCORE
Punkte 0 1 2 3Alter < 70 Jahre >70 Jahre
Gewichtsverlust <5% >5% in 3 Monaten >5% in 2 Monaten >5% in 1 Monat
Tägliche Nahrungsaufnahme
75-100% 50-75% 25-50% 0-25%
Schwere der Erkrankung/Größe der OP
Keine Chronische Erkrankung/mild
Mäßig/große abdominale OP/Chemotherapie
Schwer/Pankreas-resekretion/Intensiv-therapie
Punktsumme 0 1-2 >3
Beurteilung Keine Mangelernährung
Risiko der Mangelernährung
Signifikanter Mangelernährungs-zustand
Empfehlung Keine Therapie Wöchentliches Screening
Sofortiger Beginn Ernährungstherapie
[4,5]
Abbildung 1: Nutritional Risk Score
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• Wichtigkeit des Ernährungsscreenings steigt durch relativ hohePrävalenz der Mangelernährung bei stationären Patienten
• 27% der Patienten in deutschen Kliniken -unabhängig von der Versorgungsstufe- zeigen Zeichen der Mangelernährung
• 40% Mangelernährung bei COLD und Intensivpatienten
• 10% Mangelernährung insgesamt bei chirurgischen Patienten
• Mangelernährte Patienten weisen eine signifikant erhöhte postoperative Komplikationsrate auf
[4]
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Stoffwechsel des Intensivpatienten
• Im Verlauf einer schweren Erkrankung unterliegen Energieumsatz und Stoffwechsel erheblichen dynamischen Veränderungen
• Intensivpatienten unterliegen einem besonderen Stressstoffwechsel
• Auslöser des sog. Stressstoffwechsels sind:
� Traumata jeglicher Art
� Infektionen� Intoxikationen
� Stimulation von Hypothalamus/Sympathikus, Freisetzung von
Stresshormonen, Katechoamine, Kortisol, Glukagon; Synthese proinflammatorischer Zytokine [TNF, IL-1 und IL-6]
[6]
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Stoffwechsel-Aggressionsphase
• Ausgehend von dieser Akutreaktion kommt es im Verlauf zur Induktion einer Vielzahl sekundärer hormoneller und metabolischer Antworten:
� Chemotaxis von neutrophilen Granulotzyten
� Aktivierung von Gerinnungskaskaden
� Thrombozytenaktivierung
• Metabolisch überwiegen Stressmediatoren, proinflammatorische Zytokinine und antiinsulinäre Hormonen
• Daraus resultiert eine ausgeprägte KATABOLIE mit teilweise exzessiv gesteigerter Proteolyse, Lipolyse und Glukoneogenese
[6]
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Ziel des Stressstoffwechsels
• Sicherstellung der Versorgung überlebenswichtiger G ewebe , die auf Glucosezufuhr angewiesen sind (ZNS, Nebennieren, Nieren, Immunzellen)
• In Akutphase akzelerierte hepatische Glukoneogenese mit Hyperglykämie
• Insulinresistenz peripherer Gewebe (um Glucoseverbrauch nicht-glucoseanhängiger Zellen im/in Fettgewebe/Muskulatur zu senken)
[6]
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Stoffwechsel-Aggressionsphase
• Gesteigerte hepatische Glucoseproduktion weitgehend von exogener Glucosezufuhr abgekoppelt und kann durch diese nicht vollständig supprimiert werden (mangelnde metabolische Rückkopplung) � endogene Glykogenreserven werden erschöpft
• Zur Unterhaltung nach Ausschöpfung endogener Glykogenvorräte kommt es zur Proteolyse von Skelettproteinen (insbesondere Glutamin+Alanin) � sog. Autokannibalismus
• Autokannibalismus kann einen Verlust von ca. 0,5-1kg Muskelmasse /Tag zur Folge haben
[6]
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Stoffwechsel-Aggressionsphase
• Lipolyse -Steigerung für mehr Glucose/Energie � Freisetzung freier Fettsäuren (Kalorienlieferanten nutzbar für peripheres Gewebe und über hepatische Synthese von Ketonkörpern � Gehirn utilisierbar)
• Exogen supplementierte Fettemulsionen zur Energiegewinnung nutzen
[6]
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[3]
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Hormonelles Milieu während Hunger- und Stressstoffwech sel
Abbildung 2: Hormonelles Milieu während Hunger- und Stressstoffwechsel
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Postaggressions- und Rekonstitutionsphase
• Mit Erholung und Stabilisierung des klinischen Zustands beginnt Postaggressions- und Rekonstitutionsphase
• Intensivpatient kann durch exogene Zufuhr verlorene Ressourcen ausgleichen
[6]
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Energiebedarf des Intensivpatienten� kann geschätzt oder gemessen werden� bis dato nicht eindeutig festgelegt
� Formeln häufig komplex und wenig praktikabelo nach Harris+Benedikto nach Weir o indirekte Kalorimetrie
Besser in der Praxis bewährt � 25kcal/kgKG/Tag Obergrenze, d.h.
� in der Frühphase geringere Substratmengen
� in der Postaggressionsphase Steigerung auf die Obergrenze (Sollgewicht=Körpergröße-100)
Intensivpatienten unterliegen einer permanenten Dyna mik!
[5,6]
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[2]
Abbildung 3: Energieumsatz + Energiezufuhr bei kritisch Kranken
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[9]
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[9]
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Postkatabole Phase
Vermeidung von Mangelzuständen oberste Priorität
• Assoziation zwischen inadäquater Ernährung und Krankenhausaufenthalt und Komplikationrate (Villet et al.)
• Multizenterstudie von 2009:Erhöhung der Kalorienzufuhr beim BMI< 25kg/m2 oder BMI>35kg/m2 um 1000kcal/Tag führt zur signifikantenVerringerung der Letalität und Beatmungsdauer (ausgehend von durchschnittlich 1034kcal/ die)
[6,7]
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Die absolute H öhe der summarisch zugeführten Kalorien steht heute nicht mehr
im Mittelpunkt
Der exakte Kalorienbedarf eines individuellen Patie nten ist in der Regel nicht bekannt
Eine isokalorische Ernährung nach Faustregel (25kca l/KG Tag) ist nur bei BMI<25 oder >35 erforderlich
Weniger ist in der Regel mehr (Ausnahme: Rekonvaleszenz)
[9]
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• Allgemeines
• Indikationen / Kontraindikation / Nutzen / Risiken zur Ernährung
• Ernährungszustand des Patienten / Mangelernährung• Stoffwechsel / Energiebedarf des Intensivpatienten
• Parenterale Ernährung
• Enterale Ernährung• Metabolisches Monitoring
• Ernährungskomponenten / Immunonutrition
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Parenterale ErnährungDefinition:
Zufuhr von Energieträgern und für den Stoffwechsel notwendigen Substraten über einen (zentral-)venösen Zugang.
• Totale p arenterale E rnährungstherapie (TPE ): intravenöse Zufuhr aller Komponenten der täglichen Ernährung ohne zusätzliche orale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme
• Partielle parenterale Ernährung : bei nicht Bedarf deckender enteraler/oraler Ernährung zusätzlich parenterale Zufuhr von Nährstoffen
• Krankheitsadaptierte Ernährung
[1]
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Ziele der parenteralen Ernährung
• Energie zur Verfügung stellen
• Strukturbausteine liefern, z.B. Membranlipide
• Proteinbausteine für reparative, humorale und immunologische Leistungen anbieten
• Anabolismus fördern: Effizienz der Proteinutilisation erhöhen
• Katabolie mindern
• Kofaktoren für den Stoffwechsel zur Verfügung stellen (Vitamine, Spurenelemente)
[1]
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Komplikationen parenteraler Ernährung
• Katheterassoziierte Komplikationen
• Metabolische Entgleisungen (Säure-Basen-Störungen,Hypertriglyzeridämie,Hyperglykämie, Elektrolytverschiebungen, hepatische Komplikationen)
• Harnstoffanstieg bei Katabolie
• CO2-Anstieg (Kohlenhydratzufuhr zu hoch) + Oxygenierungsstörungen ( zu hoher oder zu schnelle Fettzufuhr)
• Vitamin-, Spurenelementmangel/-überdosierung
• Flüssigkeitsimbalanzen
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Komplikationen parenteraler Ernährung
• Überwucherung des Darms mit gramnegativen Darmbakterien
• Schleimhautatrophie und vermehrte Translokation bei totaler parenteraler Ernährung
• Immunsuppressiver Effekt
[1]
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Indikation/Beginn parenteraler Ernährung
Deutsche und europäische Fachgesellschaften:• Parenterale Ernährung für Patienten nach 3-5 Tage unzureichender
enteraler Ernährung
Amerikanische Leitlinien: • Restriktiver, frühester Beginn nach 7 Tagen
Es muss zwischen total parenteraler und supportiver parenteraler Ernährung unterschieden werden.
[6]
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• Überlebensvorteil durch total parenterale Ernährung bei Patienten mit nichtfunktionstüchtigen Gastrointestinaltrakt
• Aktuelle europäische Leitlinien:
���� Duale Ernährungsstrategie bei inadäquater enteraler Ernährung
[6]
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Enterale Ernährung
���� Sondenk ost (SK, industriell gefertigt)
• Hochmolekulare nährstoffdefinierte Diät (standardisiert oder modifiziert, stoffwechseladaptiert)
• Niedermolekulare chemisch definierte Diät o Elementardiät oder Astronautenkost
o L-AS
o unangenehmer Geschmacko hohe Osmolarität >600mosm/l
o Oligopeptiddiät
o Di-oder Tripeptide im oberen Dünndarm besser resorbiert als einzelne AS
o keine Ballaststoffe
[1]
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Enterale Ernährung
• Gehalt an Vitaminen und Spurenelementen entspricht bei vollständiger enteraler Therapie ( Sondennahrung) dem durchschnittlichen Tagesbedarf
• nur bei extremer Katabolie Zusätze wieo Zinko Eisen
o Vitamin B und C
[1]
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Applikationsmodus enteraler Ernährung
Applikation per:• Gastrale Ernährung (MS oder PEG)
• Jejunale Ernährung (Intestinofix, Dreilumensonden)
Applikation:• Bolusweise oder kontinuierlich gastral (bis maximal 8-mal 300ml nach
langsamer kontinuierlicher Steigerung der Bolusmengen von 3-mal 50ml aufwärts, kontinuierlich maximale Infusionrate 200ml/h)
• Kontinuierlich über eine duodenal-jejunale Sonde (maximale Infusionsrate von 120-150ml/h)
[1]
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Vorteile enteraler Ernährung
• Aufrechterhaltung der intestinalen Integrität
• Anregung der Magenentleerung und Darmmotilität
• Bessere Wundheilung• Verbesserte intestinale Immunkompetenz
• Geringere Stressreaktion und Mediatorenfreisetzung
• Geringere Kosten• Geringere Katheterkomplikationen (Infektion, Blutung, Pneumothorax)
[1]
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Nachteile enteraler SK-Ernährung
• Gefahr der Regurgitation und Aspiration
• Bakterielle Kontamination
• Schleimhautläsion/Druckschäden
• Tube-feeding-Syndrom: akute Niereninsuffizienz durch Hyperosmolarität oder Hypernatriämie
• Diabetische Entgleisung
[1]
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Kontraindikationen für enterale Ernährung [5]
Absolut
Schwere Funktionsstörungen des MDT• Mechanischer / paralytischer Ileus• Darmverletzung/Darmischämie• Generalisierte Peritonitis• Schockzustand• Akute GIB/akutes Abdomen
Schwere SW-Entgleisung mit Koma• Coma diabeticum• diabetisches Koma• Urämie
Relativ
Krankheiten des MDT mit Malabsorption• Kurzdarm• Darmfisteln• entzündliche Darmerkrankungen
Aspirationgefahr• Pankreatitis
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Applikationswege-Enteral
• Frühzeitige enterale Ernährung innerhalb der ersten 24 Stunden
„If the gut works, use it“
� Geringere Infektionsrate , Krankenhausverweildauer und Mortalität� Verhinderung der Mukosaatrophie� Erhaltung der Darmintegrität� Minimierung von Translokation von Bakterien und Toxinen aus Darmlumen in
Blutbahn
Praxistipp:Steigerung hochmolekularer Lösungen von 10ml/h in den
ersten 4Tagen in 10-20ml-Schritten zum Kalorienziel.
[6]
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PROBLEM: Enterale Ernährung nicht ausreichend
� Eingeschränkter oder nichtfunktionstüchtiger Gastro intestinaltrakt
[6]
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Gastrointestinale Toleranz der enteralen Ernährung
� Abschätzung des tolerablen gastralen Residualvolumens (GRV)
� schwierig, Studienlage uneinheitlich
� Insgesamt eher Akzeptanz höherer GRV (500 ml?)
� Supportive Maßnahmen:• Oberkörperhochlagerung
• Prokinetikagabe
� Warnsignale:• Regurgitation von Sondenkost
• Anstieg Serumlaktat
• abdominelle Probleme
[6]
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Metabolisches Monitoring
• Zur Vermeidung von Hypo- oder Hyperalimentation
• Metabolische Toleranzgrenzen (Grenzwerte Plasmakonzentrationen) beachten
[6]
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Ernährungskomponenten
Das Verhältnis der Einzelkomponenten wird durch die Stoffwechselsituation des Patienten bestimmt
[6]
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Kohlenhydrate
• Primäres Kohlenhydrat Glucose (Fructose oder Sorbit keine gesicherte Indikation)
• Zufuhrmenge: 2-5g/kgKG/Tag
• macht 50-70% der Nichteiweißenergie aus
• Glucosespiegel ca.150-180mg/dl
• In Akutphase i.v. -Insulin-Therapie notwendig
• Keine evidenzbasierten Daten zur adäquaten/akzeptablen Insulindosis[6]
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Lipide
• Hohe Energiedichte• Bedeutung in der Ernährungstherapie nicht eindeutig geklärt
• Können in der Akutphase durch vermehrte Lipidoxidation sinnvolle Energieträger sein, besonders wenn Glucosezufuhr durch Hyperglykämie limitiert ist
• 30-50% der Nichteiweißenergie
• 0,5-1g/kgKG/Tag• Gabe von reinem Sojaöl nicht mehr empfohlen (eher reduzierter Gehalt an
Omega-6 –Fettsäuren empfohlen)• Praxis: Mischemulsionen langkettige Triglyzeride (LCT)+mittelkettige
Trigyceride(MCT)±Fischöl(Omega3-Fettsäuren) oder Olivenöl
• Metabolisches Monitoring: max. Triglyceridkonzentration im Blut 400mg/dl
[6]
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Aminosäuren
• Im Stressstoffwechsel mit Katabolie und massiver Proteolyse essentiell
• Proteinresynthese energieverbrauchender Prozess, immer mit gleichzeitiger Zufuhr von Glucose/Lipiden
• 1-1,5g/kgKG/Tag
• Nur bei dialysepflichtigem Nierenversagen und Verbrennungspatienten ggf. Erhöhung der Zufuhr
• Monitoring: Obergrenze Serumharnstoffkonzentration 200mg/dl (Anstieg < 60mg/dl/Tag)
[6]
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Aminosäuren
� Die Applikation von Aminosäurespeziallösungen (Hepar-oder Nephrolösungen):
� bis dato keinen gesicherten Vorteil� wesentlich teurer
[1]
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Immunonutrition
• Durch Zusatz von Substanzen sollen immunologische Funktionen positiv beeinflusst werden
• Substanzen:
[6]
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ImmunonutritionGlutamin
• Häufigste Aminosäure des Körpers
• Funktion: � Baustein im Ammoniakstoffwechsel und in der Harnstoffsynthese
� Ausgangsstoff Glutathionsynthese
� Reduktion von Sauerstoffradikalen, antiinflammatorisch
• In der Katabolie fakultativ essentielle Aminosäure
• Im Stressstoffwechsel Substrat für Lymphozyten und Epithelzellen (für Immunantwort und intestinale Barriere verantwortlich)
[6]
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ImmunonutritionGlutamin
• Einsatz bei kritisch Kranken gerechtfertigt
(konventionelle parenterale Lösungen und enterale Sondenkost enthalten wenig Glutamin)
• Bei kritisch Kranken, ausschließlich parenteral ernährten Patienten, konnte Glutaminsupplementation die Mortalität reduzieren
• Fachgesellschaften empfehlen: � bei parenteraler Ernährung, i.v. – Glutamingabe (0,3-0,5g/kgKG/Tag als Dipeptid)� Parenterale Gabe bei enteraler Ernährung nicht empfohlen� bei Verbrennungs- und Traumapatienten gemäß aktuellen Leitlinien
enterale Gabe sinnvoll
[6]
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ImmunonutritionArginin
• Im Stressstoffwechsel essentiell
• Lymphozytenfunktion
• Synthese von Stickstoffmonoxid, Kreatinin + Harnstoff
• Perioperative Gabe bei chirurgischen Hochrisikopatienten sinnvoll
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Ernährungstherapie des IntensivpatientenErnährungskomponenten / ImmunonutritionErnährungstherapie des IntensivpatientenErnährungskomponenten / Immunonutrition
St. Elisabeth-Hospital HertenDr. Karen M. Kämpf
ImmunonutritionOmega3-Fettsäuren
• Reduktion von proinflammatorischen Metaboliten (Leukotriene, Thromboxane) mittels partiellem Ersatz von Omega-6 Fettsäuren durch Omega-3 Fettsäuren
• ARDS:Enterale Applikation von SK, die angereichert ist mit:
� Omega-3 Fettsäuren
� γ-Linolensäure� Antioxidantien
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ImmunonutritionAntioxidantien
• Antioxidantien wie z.B. Vitamin C, Vitamin E, Zink, Selen
• Im Stressstoffwechsel (besonders bei Sepsis) vermehrte Freisetzung von Sauerstoffradikalen, die bakterizide Funktion zunächst sinnvoll, aber bei Überproduktion Schäden an Mitochondrien, Zellmembranen und DNS
• Selengabe (SIGNET-Studie) bei ICU-Patienten reduziert infektiöse Komplikationen � nicht Mortalität
• Hochdosierte Selengabe bei kritisch Kranken empfohlen
• Bei Verbrennungspatienten, Nierenersatztherapie, Traumapatienten: �Kombination von Selen + weiteren Spurenelementen (Zink, Kupfer) sinnvoll
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St. Elisabeth-Hospital HertenDr. Karen M. Kämpf
Inhalt
• Allgemeines
• Indikationen / Kontraindikation / Nutzen / Risiken zur Ernährung
• Ernährungszustand des Patienten / Mangelernährung• Stoffwechsel / Energiebedarf des Intensivpatienten
• Parenterale Ernährung
• Enterale Ernährung• Metabolisches Monitoring
• Ernährungskomponenten / Immunonutrition
• Fazit
Ernährungstherapie des IntensivpatientenInhaltErnährungstherapie des IntensivpatientenInhalt
St. Elisabeth-Hospital HertenDr. Karen M. Kämpf
Fazit für die Praxis:
• Metabolismus beim ICU-Patienten dynamischer Prozess mit Auswirkung auf Energiebedarf +Ernährungsregime
• Frühphase Hyperalimentation vermeiden, im Verlauf Hypoalimentation
• Frühzeitige enterale Ernährung bei Fehlen von KI immer anstreben
• Steuerung der Ernährungstherapie durch metabolisches und gastrointestinales Monitoring
• Immunmodulierende Substanzen können bei bestimmten Patienten sinnvoll sein
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Ernährungstherapie des IntensivpatientenFazitErnährungstherapie des IntensivpatientenFazit
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Vielen Dank!
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Backup
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Weiterführende Internetadressen:
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizinhttp://www.dgem.de
European Society for Clinical Nutrition and Metabolismhttp://www.espen.org
Crirical Care Nutricianhttp://www. criticalcarenutrition.com
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Ernährungstherapie des IntensivpatientenWeiterführende InternetadressenErnährungstherapie des IntensivpatientenWeiterführende Internetadressen
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1. Fresenius M, Heck M, Ernährungstherapie: Repetitorium Intensivmedizin, 3.Auflage, 2007, 95-126
2. Felbinger TW, Richter HP, Ernährung von Intensivpatienten.Aktuelle Ernährungsmedizin 2012; 37 (1):36-37
3. Felbinger TW, Suchner U., Eckart,Forst, Burchardi,-Intensivmedizin -08Erg.-Lfg.o1/04
4. Felbinger TW, Richter HP, postoperative Ernährung-früher oder später?.Refrescher Course-Aktuelles Wissen für Anästhesisten 2012; 38: 101-106
5. Gottschlich B, Koch T, Ernährung des Intensivpatienten. Anästhesiologie und Intensivmedizin 2008; 49:308-329
6. Hecker M, Felbinger T, Mayer K, Ernährung in der Intensivmedizin. Der Anästhesist 2012; 6:553-564
7. Preiser et al., Int. Care Med. 1999; 25-29
8. Duml, W Intensiv-News, Medicom 5/2011
9. Hartl, W H, Power Point Präsentation, 2011
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