Envejecimiento del paciente VIH
Reto del envejecimiento en el paciente con VIH
Santiago Letona Carbajo
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”
Zaragoza 22/11/2018
• Situación actual• Perfil del Paciente en un futuro próximo• Comorbilidades• Fragilidad• Polifarmacia• Interacciones• Donde podemos actuar
– Prevención– Detección precoz
• Futuro?
Envejecimiento en el paciente VIH
Estamos asistiendo al envejecimiento progresivo de
nuestros pacientes
Impacto esperado del TAR en la supervivencia
de una persona de 20 años que vive en un país desarrollado
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90-90-90
Vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA en España
Encuesta hospitalaria de pacientes con VIH/SIDA
Los encuestados >50 años han aumentado del 7,7% en 2000 hasta el 41,5% en 2015
Evolución global por grupos de edad
http://www.msssi.gob.es
La mortalidad asociada a la infección por VIH se ha reducido
1. Palella FJ et al. JAIDS 2006;43:27–34; 2. Adaptado de World Health Organization. 2011 HIV/AIDS Surveillance Report; 3. Samji H et al. PLoS One 2013;8(12):e81355
En Estados Unidos, un paciente VIH (+) de 20 años puede ahora vivir hasta los 70 años3
aP=0.008 for trend
Muertes por100 PA
Porcentaje de pacientes con TAR
Pa
cie
nte
sc
on
TA
R, %
Mu
ert
es
po
r100 p
ac
ien
tes-a
ño
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1996 1998 2000 2002 2004
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Efecto del TAR en la mortalidad1
a
TAR, tratamiento antirretrovírico; PA, pacientes-año
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011N
úm
ero
de
cas
os
France
Germany
Italy
Spain
UK
Descenso en tasas de mortalidad por SIDA (2004–2011)2
AñoAño
56.1
71.4
77.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ye
ars
En los últimos años, la expectativa de vida de una persona
con VIH se ha ido incrementando…..
La expectativa de vida de una persona VIH (+) de 20 años se ha incrementado en 15 años entre 2002 y 2007, aunque aún es menor que el de la población general4,5
HIV+ HIV-
Expectativa de vida en EE UU4,5
2000 a
2002
2006 a
2007 2007
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV/AIDS Surveillance Report: Cases of HIV Infection and AIDS in the United States and Dependent Areas, 2005; 2. CDC. Diagnoses of HIV Infection in the United States and Dependent Areas, 2011; 3. Effros RB et al. Clin Infect Dis 2008;47:542–553; 4 . Samji H et al. 2013. PLoS One;8(12):e81355; 5. Arias E. Natl Vital Stat Rep 2011;59:1-60.
Porcentaje estimado de personas con VIH/SIDA y ≥50 años 1–3
(Proyectado)
Años
…hasta ser como la de la población general
* Edad esperada al morir para una persona de 35 años, según el tiempo recibido de TAR, el nivel de CD4+ y la supresión de CV
May M et al. AIDS 2014;28:1193–1202
CV ≤400 cop/ml CD4 ≥350 CD4 200–349 CD4 <200
CV >400 cop/ml CD4 ≥350 CD4 200–349 CD4 <200
Edad esperada al morir*
HombresEdad esperada al morir*
Mujeres
85
80
75
70
65
60
55
0 51 2 3 4
Años de TAR
Expectativa de vida en varones en UK: 78 a.85
80
75
70
65
60
55
0 51 2 3 4
Años de TAR
Expectativa de vida en mujeres en UK: 82 a.
La mediana de edad de las personas con VIH en
seguimiento sobrepasa los 50 años
Pro
po
rció
n(%
)
25
20
15
10
5
0
20 30 40 50
Edad (años)
60 70 80
Estudio de casos-controles en pacientes que reciben TAR (2000–2009)1
2003Mediana de edad: 40
añosRIC 37–44
2012Mediana de edad: 48
añosRIC 45–53
◼ Entre 2003 y 2012, la mediana de edad de los pacientes VIH (+) en la Clínica de Módena aumentó de 40 a 48 años1
◼ En un estudio inglés, la expectativa de vida de un paciente varón de la cohorte UK CHIC con 5 años de TAR y CD4 entre 350 y 500/mm3
es 77 años, comparada con una expectativa de vida de 80,1 en la población general de UK2
◼ Al vivir más, los pacientes comienzan a sufrir las consecuencias del envejecimiento prematuro y de las comorbilidades3
1. Guaraldi G et al. 4th International Workshop on HIV & Aging 2013. Abstract 12; 2. Eleventh International Congress on Drug
Therapy in HIV Infection,. Sabin C, Glasgow 2012, abstract O131; 3. Effros RB et al. Clin Infect Dis 2008;47:542–553
¿Cómo es el envejecimiento de nuestros
pacientes?
Acelerado Acentuado
Age (Years) Age (Ye a r s)
Pathai S et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014.
Los pacientes con infección por VIH son mayores a partir de los 50 años
Algunas comorbilidades son más prevalentes entre las
personas con VIH que en la población general ◼ La infección por VIH parece acelerar el proceso de envejecimiento y la aparición de
comorbilidades1
◼ Una mayor duración del TAR (OR: 1,24 por cada 5 años de uso adicional de TAR) y un nadir más bajo de CD4+ (OR: 1,12 por 100 células menos) se asocian con un riesgo incrementado de un mayor número de comorbilidades
1. Effros RB et al. Clin Infect Dis 2008;47:542–553; 2. Schouten J et al. IAC 2012. Washington, DC. THAB0205
Sujetos con ≥45 años con comorbilidades asociadas a la edad, según seroestado (AGEhIV Study, 2010–2012)2
Comorbilidades asociadas a la edad
P<0.0001
HTA Cáncerno-SIDA
Angina de pecho
IAM EVP EHC ECV
Par
tici
pan
tes,
%
0
20
30
40
50
10
P<0.0001
P=0.010
P=0.017P=0.015
P=0.043P=0.034
No infectados (n=349) Pacientes VIH-positivos (n=381)
EHC, enfermedad hepática crónica; ECV, enfermedad cerebrovascular; HTA, hipertensión arterial; IAM, infarto agudo de miocardio; OR, odds ratio; EVP, enfermedad vascular periférica
Algunas comorbilidades parecen aparecer antes entre las
personas con VIH que en la población general
1. Guaraldi G et al. Clinicoecon Outcomes Res 2013;5:481–488;2. Guaraldi G et al. Clin Infect Dis 2011;53:1120–1126
Rie
sgo
de
co
mo
rbili
dad
, %
Pacientes VIH (+)
<40 a >60 a51–60 a41–50 a <40 a >60 a51–60 a41–50 a
No infectados por VIH
45
30
15
0
60HTA
Diabetes
ECV
Fracturas óseas
Fallo renal
Prevalencia de comorbilidades no infecciosas en una cohorte de 2.854 pacientes VIH (+) y 8.562 personas no infectadas por VIH, según seroestado VIH y edad, 20091
◼ Los pacientes VIH (+) tienen más tendencia a desarrollar ECV, fracturas óseas y fallo renal que las personas no infectadas por VIH2
◼ Estas comorbilidades a menudo se desarrollan más temprano en los pacientes VIH (+)2
45
30
15
0
60
Las comorbilidades se acumulan en las personas con VIH
◼ Los sujetos VIH (+) presentan un número significativamente mayor de CAENC que los controles (1,3 [SD, 1,14] vs 1,0 [SD, 0,95]; P<0,001)
◼ La proporción de pacientes con ≥1 CAENC también es significativamente mayor entre los pacientes VIH (+) (69,4% vs 61,8%; P=0,009)
◼ El número medio de CAENC en las categorías de edad 50–54 años, 60–64 años, y ≥65 años fue significativamente mayor entre los pacientes VIH (+).
AGEhIV Cohort Study
Schouten J et al. Clin Infect Dis 2014:59:1787–1797
Prevalencia de CAENC (Comorbilidades asociadas a la edad no comunicables)
Distribución de la incidencia de CAENC según edad en
ambos grupos del estudio.
Comorbilidades más frecuentes en los pacientes VIH
La inflamación crónica parece que está detrás del
incremento de comorbilidades de las personas con VIH…
Infección por VIH no
tratada
Pérdida de inmunoregulaciónReplicación VIH Destrucción masiva de tejido
linfoide intestinal y traslocación
microbiana
Inflamación crónica disminuida pero
persistente, activación inmune,
marcadores de coagulación elevados,
traslocación microbiana y riesgo de
coinfección
Incremento de incidencia de comorbilidades y enfermedad
clínica
TAR
Factores de riesgo tradicionales, como dislipidemia, tabaco,
lipodistrofia, HTA, obesidad y abuso de sustancias tóxicas
Deeks SG. Annu Rev Med 2011
El VIH contribuye a la aparición de eventos
No-SIDA, pero no es la única causa
Adaptado de Deeks SG, et al. BMJ. 2009;338:a3172. Operskalski EA. Curr HIV/AIDS Rep. 2011;8:12-22.
IncrementoComorbilidades
Bajo Nadir CD4+
Coinfección (hepatitis, CMV, EBV, and HPV)
Exposición acumulativa al
tto ARV
Envejecimiento
Estilo de vida (tabaco, etc)
Inflamación
Persistente
Aunque otros muchos más factores también
influyen…
Lagathu C, et al. AIDS 2017
Proyección de la distribución de edad de pacientes
con infección por VIH
◼ Basado en un modelo matemático, la mediana de edad de los pacientes en TAR aumentará de 43,9 años en 2010 a 56,6 años en 2030.
◼ La proporción de pacientes mayores de 50 años se incrementará del 28% en 2010 al 73% en 2030.
◼ La proporción de pacientes con más de 60 años se incrementará del 8% al 39%
◼ La proporción de más de 70 años aumentará del 8% al 12%.
◼ La mediana de edad en 2030 será de 55,7 años
Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015;15:810–818
Projected age distribution of HIV-infected patients The red box shows the age distribution of patients on antiretroviral therapy in clinical care in the Netherlands in 2010, which matches the data exactly, and the blue box shows model output from 2011-30
¿Comorbilidades en el futuro?
• Basado en el modelo del estudio ATHENA, la mediana de edad de los pacientes
con TAR aumentará de 43,9 años en 2010 a 56,6 años en 2030
Predicted burden of NCDs in HIV-positive patients between 2010 and 2030
◼ El número de pacientes VIH (+) con al menos una CAENC aumentará del 29% en 2010 al 84% en 2030
◼ El volumen de las CAENC será mayor que el de la población VIH (-) con la misma edad.
◼ Entre el volumen de las CAENC destacarán la ECV, la DM y las neoplasias.
◼ En 2030, el modelo predice un 78% de pacientes con ECV, 17% con DM y un 17% con neoplasias
Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015;15:810–818
La infección por VIH y el TAR pueden tener efectos
nocivos a largo plazo sobre varios aspectos de la salud
1. McArthur JC et al. Ann Neurol 2010;67:699–714; 2. Nguyen ML et al. 18th IAC. Vienna, Austria 2010. Abstract WEAB0105; 3. Freiberg MS et al. JAMA Intern Med 2013;173:614–622; 4. Brown TT et al. AIDS 2006;20:2165–2174; 5. Towner WJ et al. JAIDS 2012;60:321–327; 6. Lucas GM et al. Clin Infect Dis 2014;59:e96–e138
Cáncer2
Enfermedad ósea4
Enfermedad renal6
Alteraciones neurológicas1
Enfermedad cardiovascular3
Enfermedad hepática
Algunas coinfecciones víricas pueden contribuir al mayor
riesgo de de determinados tipos de cáncer entre los
pacientes VIH (+)
1. Engels EA et al. Int J Cancer 2008:123:187–194; 2. National Cancer Institute Fact Sheet. HIV Infection and Cancer Risk. National Institutes of Health. 2013
Human herpes virus 8 co-infectionHHV-8, also known as Kaposi sarcoma-associated herpes virus, is the cause of Kaposi sarcoma
Epstein-Barr virus co-infectionEBV can cause some subtypes of non-Hodgkin and Hodgkin lymphoma
Human papillomavirus co-infectionHPV can cause cervical, anal, penile, vaginal, vulvar, and head and neck cancer
Hepatitis virus co-infectionHBV and HCV can both cause liver cancer
HBV
HCV
▪ In addition to viral infections, the prevalence of some traditional risk factors for cancer, such as smoking and heavy alcohol use, are more prevalent among HIV-positive patients2
Duración más prolongada del TAR durante toda la vida del paciente
• Aumento de la esperanza de vida
• Mayor duración del tratamiento
• Inicio actual más temprano de TAR
• Necesidad de continuidad
• Más necesidades a considerar (comorbilidades)
• Efectos a largo plazo del TAR
• Factores del estilo de vida
Indicadores de vulnerabilidad en el paciente VIH “anciano”
• Recuento de CD4+
• Carga vírica
• ¿Cociente CD4+/CD8+?
¿Qué indicadores analíticos nos pueden
ayudar?
65
40
26
3
52
18
11
0.6
10
10
20
30
40
50
60
Alcohol use Tobacco use Non-injection
drug use
Injection
drug use
Pe
rso
ns u
sin
g t
ob
ac
co
,
alc
oh
ol o
r il
licit
dru
gs
,%
Prevalencia del uso de tabaco, alcohol, y drogas ilícitas entre pacientes
VIH (+) e individuos no infectados1‒3
Pacientes VIH (+) Personas no infectadas
70
• El uso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas es mayor entre los pacientes VIH (+)
1. CDC. Behavioral and Clinical Characteristics of Persons Receiving Medical Care for HIV Infection—Medical Monitoring
Project, United States, 2011. HIV Surveillance Special Report 10; 2. CDC. Summary Health Statistics for US Adults:
National Health Interview Survey, 2012; 3. United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2014
Algunos pacientes VIH (+)tienen conductas de riesgo de
forma más frecuente que en la población general
Entre pacientes con infección por VIH, las tasas de mortalidad
son mayores entre personas con abuso de sustancias tóxicas
No substance-
use diagnosis
Drug only Alcohol and drug
◼ El consumo de alcohol y de otras sustancias pueden reducir la adherencia al TAR, lo que conduce a
un fracaso virológico y a un incremento de la mortalidad relacionada con el VIH1,2
◼ Las comorbilidades psiquiátricas, incluida la depresión, es frecuente entre los pacienets con VIH que
consumen alcohol y/o drogas ilícitas3,4
• Age-adjusted mortality rates among 9,178 HIV-positive patients, by substance use, 1996–20065
• 50
• 40 Substance-use diagnosis1
30
20
10
0Alcohol only
Rate
pe
r 1
000
PY
17.5
34.1 35.031.3
1. DeLorenze GN et al. AIDS Patient Care STDs 2010;24:705–712; 2. Braithwaite RS, Bryant JS. Alcohol Res Health 2010;33:280–287;
3. Sullivan LE et al. Addiction 2008;103:1461–1467; 4. Lucas GM. Life Sci 2011;88:948–952; 5. DeLorenze GN et al. Alcohol Clin Exp Res
2011;35:203‒210
Los pacientes VIH (+) fumadores pierden más años de vida por el tabaco que por el VIH
• 2921 HIV patients and 10
642 controls were
followed for 14 281 and
45 122 person-years,
respectively
• In a setting where HIV care
is well organised and
antiretroviral therapy is
free of charge, HIV-
infected smokers lose more
life-years to smoking than
to HIV
• The excess mortality of
smokers is tripled and the
population-attributable
risk of death associated
with smoking is doubled
among HIV patients
compared to the
background population
Supervivencia por edad, estratificada según infección por VIH y uso de tabaco
para todos los sujetos (A), sólo varones (B), sólo sujetos de origen danés (C), y sólo
sujetos de Copenhagen (D)
Helleberg et al.Clin InfectDis. 2013
1 2 3
La fragilidad
http://chroniclesofthenerds.com/?p=5130; Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; Rockwood K. Lancet 1999.
Se puede abordar:
De un modo
subjetivo
No existe una definición universal
Síndrome clínico
Dra. Fried
Acumulación de déficits
Dr. Rockwood
LAFUNCIÓN
¿Qué indicadores debemos tener en cuenta
en la toma de decisiones en el paciente
mayor con infección por VIH?
• Edad biológica Edad cronológica
• 103 años. 10km/d en bici 73 años. Camina con bastón
• La reserva funcional define el envejecimiento
“cualitativamente”
Heterogeneidad en el riesgo a la misma
edad
Vaupel JW. The impact of heterogeneity in individual frailty on the dynamics of mortality. Demography
1979; 16:439–454.
Factores asociados con la fragilidad
en los pacientes VIH
Fragilidad Edad
Comorbilidades
(VHC+, IMC bajo o elevado,
diabetes, lipodistrofia, insuf.
renal, depresión, deterioro
neurocognitivo, historia
de caídas…)
VIH(tiempo desde el diagnóstico,
nadir y cifra actual de CD4,
cociente CD4/CD8 bajo,
carga viral indetectable)
Sociales
(situación de desempleo, bajo
nivel educativo, bajos ingresos
económicos)
TA R
(tiempo en TAR, IP/r)
Basado en Deeks SG et al. Br Med J 2009 y Brothers TD et al. JID 2014.
Cambios en los mediadores inflamatorios
e inmunológicos asociados a la fragilidad
Yao X et al. Clin Geriatr Med. 2011.
Sistema inmune innato
Leucocitos
Neutrófilos y monocitos
Expresión de monocitos en
respuesta al estrés
Sistema inmune adaptativo
CD8+
CCR5
Cociente CD4+/CD8+
FRAGILIDAD
Aumento del estado inflamatorio
( IL-6, CRP, WBC)
Otros cambios fisiológicos
( hemoglobina, IGF-1,…)
Población VIH. Prevalenciafragilidad
Pérdida de peso
no intencionada
Mayor de 10 libras ó mayor o igual al 5% del peso previo registrado
Debilidad Fuerza de prensión manual ajustada por sexo e IMC
Fatigabilidad Dos preguntas de la Center for Epidemiological Studies
Depression Scale (CES-‐D)
Lentitud Tiempo en recorrer una distancia de 4.6 metros ajustada por
sexo y altura
Baja actividadNsica Consumo de Kcal por semana menor del 20%
• Hombres: < 383Kcal/semana
• Mujeres < 270Kcal/semana
Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56:146-‐56
Fenotipo deFragilidad
Fragilidad y VIH: predictor de mortalidad por cualquier causa
Cohorte MACS (FRP)
Fragilidad y VIH: predictor de mortalidad por cualquier causa
CohorteALIVE
Wallace L. AIDS RESEARCH AND HUMAN RETROVIRUSES. Volume 33, Number 2,2017. Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/aid.2016.0189
Envejecimientocognitivo
Fragilidad y VIH: predictor de eventos adversos en salud
• Pérdida de masa muscular de ~0.5% por día de desuso.
• Mayores pérdidas en los primeros días de desuso.
• Mayores pérdidas en laspiernas
Wall & Van Loon 2012. Nutr Rev, 71(4):
195-‐208
Es el desuso del músculo, y NO la edad biológica, el responsable de la pérdida de masa muscular
Herramienta Referencia original Tiempo Equipo
especial
Study of Osteoporostic Fractures Index
(SOF)
Ensrud et al. Arch Intern Med
2008<5 min No
Edmonton Frailty Scale Rolfson et al. Age Ageing 2006 <5 min No
Fatigue, Resistance, Illness, Loss of
Weight (FRAIL Index)
Morley et al. J Am Med Dir Assoc
2008<10 min No
Clinical Frailty Scale Roockwood et al. Can Med Assoc
J 20055 min No
Prisma-‐7 Raiche et al. Arch Gerontol
Geriatr 20075 min No
Sharebrooke Postal Questionnaire Hebert et al. Age Ageing 1996 <5 min No
Short Physical Performance Battery
(SPPB)
Guralnik et al. J Gerontol 1994 <10 min No
Velocidad de la Marcha Cesari M. <5 min No
http://www.advantageja.eu
Herramientas deScreening
¿Cómo semide?
Velocidad de lamarcha SPPB
Nelson ME, American College of Sports Medicine, American Heart Association.Physical activity and
public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and theAmerican Heart Association. Circulation. 2007;116(9):1094
OMS. Informe Mundial de la Organización Mundial de la Salud sobre elEnvejecimiento y la Salud.2015
Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in
people living with HIV in France (ANRS 144 Inter-ACTIV): a
randomised controlled phase 3 clinical trial
Patrick Mercié, Julie Arsandaux, Christine Katlama, Samuel Ferret,
Aurélie Beuscart, Christian Spadone, Claudine Duvivier, Jacques
Reynes, Nathalie Wirth, Laetitia Moinot, Antoine Bénard, David
Zucman, Xavier Duval, Jean- Michel Molina, Bruno Spire,
Catherine Fagard, Geneviève Chêne, for the ANRS 144 Inter-ACTIV
study group*
Lancet HIV. 2018 Jan 9. pii: S2352-3018(18)30002-X. doi: 10.1016/S2352-3018(18)30002-X.
Métodos
• Estudio ANRS 144 Inter-ACTIV: aleatorizado, doble ciego, multicéntrico,
controlado con placebo, ensayo de fase 3 que compara seguridad y
eficacia de Vareniclina versus placebo para ayudar a dejar de fumar en
personas con VIH.
• Se realizó en 30 clínicas de hospitales franceses involucrados en la
atención de pacientes VIH.
• Participantes: personas de 18 años o más con VIH que habían fumado al
menos diez cigarrillos diarios durante un año o más, que tras
completar un cuestionario de motivación para dejar de fumar (Q-MAT)
mostraban su voluntad de dejar de fumar y eran seguidos
regularmente en uno de los hospitales participantes.
• Participantes se aleatorizaron 1:1 a recibir Vareniclina versus placebo durante 12
semanas.
• El tratamiento se administró vía oral a dosis progresivas para minimizar las
náuseas: 0,5 mg una vez al día días 1-3; 0,5 mg dos veces al día días 4-7; y dos
dosis de 0,5 mg dos veces diariamente desde el día 8 hasta la semana 12.
Métodos
• Objetivo primario: proporción de pacientes que se mantenían sin fumar
entre semana 9 a la 48.
• Cuando no mantuvieron abstinencia al tabaco o utilizaron otras sustancias
para dejar de fumar entre semana 9 a la 48 se consideraron como fracaso.
• Objetivos secundarios:
– proporción de pacientes que se mantenían sin fumar entre semana 9 a la 12.
– incidencia de episodios de depresión durante el estudio.
– Incidencias de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.
– Proporción de pacientes abstinentes tras la segunda fase de Vareniclina, entre
semana 34 y 48.
– cambios inmuno-virológicos durante el seguimiento.
Métodos
Resultados.1
Resultados.2
Resultados 3
• Análisis ITTm
– Abstinencia continuaentre la semana 9 y la semana 48
→18 (18%,95% IC 10-25) de 102 pacientes en el grupo de
Vareniclina versus 8 (7%, IC 2-12) de 111 en el grupo
placebo (p = 0 · 0201).OR 2,7 (IC 95% 1 · 1-6 · 5; p = 0 ·
029).
– Abstinencia continuaentre la semana 9 y la semana 12, 35
(34%,IC 95%25-44)de 102 participantes en grupo Vareniclina
y 14 (13%, 6-19) de 111 participantes en el grupo placebo.
OR de 3,6 (IC 95% 1 · 8-7 · 3; p = 0 · 0003).
Resultados.4
Resultados.5
Resultados 6
Conclusiones
• La intervención combinada de Vareniclina junto a apoyo-
asesoramiento individualizado es una estrategia eficaz para ayudar
a dejar de fumar a las personas infectadas por el VIH fumadoras
alcanzando una proporción modera de abstinencia a corto y largo
plazo, es segura sin eventos adversos clínicos ni analíticos graves y
sin interacciones clínicamente significativas con los fármacos
antirretrovirales.
• Fumar es el factor de riesgo modificable más común en todo el
mundo en relación a enfermedades cardiovasculares y neoplasias.
En población VIH fumadora debería ofrecerse sistemáticamente
intervenciones para dejar de fumar.
¿Qué es la polifarmacia?
1.
2.
3.
4.
Hanlon JT et al. J Am Geriatr Soc 2001.
Hajjar ER et al. Am J Geriatr Pharmacother 2007.
Bushardt RL et al. Clin Interv Aging 2008.
Marengoni A et al. BMJ 2015.
No existe una única definición1-3
Empleo de un elevado número fármacos
Empleo de fármacos inadecuados
Empleo de medicación duplicada
Prescripción crónica de diferentes drogas
dirigidas al manejo específico de las diferentes
enfermedades crónicas4
Consecuencias de la polifarmacia
La identificación y gestión de las interacciones son imprescindibles
para que los pacientes puedan lograr una adecuada calidad de vida3
1.
2.
3.
Buajordet I et al. J Intern Med 2001.
Freeland KN et al. Ann Pharmacother 2012.
Gleason LJ et al. Clin Interv Aging 2013.
Polifarmacia
Mayor riesgo de
reacciones adversas
medicamentosas1
Mayor morbi-mortalidad2
Mayor riesgo
de interacciones
medicamentosas
Mayor riesgo
de caídas2
Mayor riesgo de toxicidad
Los pacientes VIH toman un mayor número
de fármacos que la población general
Cohorte Veteranos (2008 – 2010)
(n = 47613 seronegativos; n = 16324 VIH+)
Basado en Edelman EJ et al. Drugs Aging 2013.
Nº diario de fármacos
Es importante tener
en cuenta que existen
terapias QD y pautas
de tratamiento QD
Las comorbilidades influyen en la durabilidad del TAR
Estudio retrospectivo de la base de datos MS PharMetrics
Análisis de 3057 pacientes VIH+
Maiese E et al. JIADS 2012.
Comorbilidades y riesgo de interrupción del tratamiento
Las mujeres tenían
un 29% más de riesgo
de interrumpir el
tratamiento (p<0,001)
% i
nte
rru
pc
ión
tra
tam
ien
to
Comorbilidades
Hay que esperar lo inesperado
En 2030, en base a los modelos predictivos de la cohorte ATHENA …
Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015.
Proporción de pacientes con interacciones
farmacológicas o contraindicaciones con TAR 1ª línea
En total, el 40% de los pacientes podría experimentar alguna
complicación a largo plazo y precisar cambiar su TAR por otra alternativa
Proporción de pacientes con
interacciones aún no conocidas
Además, siempre hay más que no nos cuentan
La automedicación es frecuente en los pacientes VIH 1-3,
lo que complica el manejo y eleva el riesgo de interacciones
Te r a p i a s
complementarias Minerales
Proteínas
Herboristería
Vitaminas
Protectores
gástricos
1.
2.
3.
Furler MD, et al. AIDS Patient Care STDS 2004.
Littlewood RA, et al. AIDS Care 2008.
Barry DT, et al. Pain 2011.
Anti-oxidantes
La insuficiencia suprarrenal secundaria al TAR
constituye un grave problema
Tr ia m c inolona
(s.c.)1,2
1.
2.
3.
4.
5.
John G et al. AIDS 2013.
Hall JJ et al. Int J STD AIDS. 2013.
McConkey H et al. BMJ Case Rep 2013.
Saberi P et al. HIV Med 2013.
Gómez-Cerquera JM et al. EIMC 2014.
Tr ia m c inolona
(colirio)3Budesonida
(inhalada)4,5
Por si fuera poco…
Estudio transversal de la cohorte ASTRA (8 clínicas del Reino
Unido) Entrevista a 2248 HSH VIH+ (2011-2012)
Daskalopoulo M et al. Lancet HIV 2014.
Prevalencia del uso de drogas recreacionales Tipo de drogas utilizadas
Proportion using in past 3 months Number of drugs used in past 3 months
Pro
po
rtio
n o
f re
sp
on
se
s fo
r sp
ecific
dru
g
Polifarmacia: mayor riesgo de
efectosadversos
¿Cómo prevenir las interacciones medicamentosas?
Historia clínica detallada que recojan todos los tratamientos
(legales e ilegales), así como los productos de herboristería
Comprobar que todos los tratamientos son necesarios
Re-evaluación periódica de las pautas de tratamiento
Emplear fármacos con pocas o nulas interacciones
Te r a p i a s s e n c i l l a s y a d a p t a d a s a la vida del paciente
Existen múltiples páginas para valorar las
interacciones farmacológicas
https://aidsinfo.nih.gov http://www.eacsociety.org http://hivclinic.ca http://hivinsite.ucsf.edu
http://www.hiv-
druginteractions.org
http://www.hivmedication
guide.com
http://www.interaccionesvi
h.com/login.php?restore_se
ssion=1
Polifarmacia: interacciones
clínicamente significativas
Prescribir ARV en mayores:adaptar
el TARGA a la situación individual
Papel de los inhibidores de la integrasa
Basado en Quercia R. Clin Drug Investg 2015.
Son bien tolerados (a largo plazo RAL)
De entre las múltiples opciones terapéuticas, los inhibidores
de la integrasa tendrían un perfil favorable en base a:
Tienen un perfil metabólico favorable (RAL = DTG = ¿EVTGc?)
Tienen pocas interacciones farmacológicas (RAL > DTG >> EVTGc)
Tienen un bajo riesgo de resistencias (DTG > RAL = EVTGc)
Algunos están disponibles en dosis única (DTG, EVTG)
Potenciales efecto beneficiosos de algunos
de los antirretrovirales
EVTG
RAL
AT V / r
Reduce sCD14, hsCRP, and Lp-PLA24
Mejora algunos biomarcadores cardiovasculares1
Sin cambios en la función endotelial2
Otros3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Martínez E et al. AIDS 2012.
Masía M et al. JAC 2013.
Kelesidis T et al. CID 2015.
Hileman CO et al. JID 2015.
Estrada V et al. HIV Med 2016.
Auclair M et al. Antiv Therap 2015.
Reduce el estrés oxidativo5
Otros3
DGTReduce la inflamación y mejora la
senescencia replicativa6
MVC Mejora la senescencia replicativa6
In vivo
In vitro
Interacciones con los inhibidores de la integrasa
Fuente: Guías y Fichas técnicas.
DTG
• EFV
• ETR
• FPV/r
• TPV/r
• Medicaciones que
contienen cationes
polivalentes (Ca++, Mg++),
incluyendo laxantes
y antiácidos
• Metformina
• Rifampina
EVTG/cob
• Antiácidos
• Benzodiacepinas
•
•
•
Beta bloqueantes
Antag. calcio
Fármacos para la disfunc.
eréctil
• Corticoides
• MVC
• Anticonceptivos orales
(norgestimato)
• Rifampina
• Estatinas
• Rifampicina
• Antiácidos que contienen
cationes polivalentes
(Ca++, Mg++)
RAL
Otras intervenciones para mejorar la situación de los pacientes
VIH
Basado en Deeks SG et al. Immunity 2013.
Conclusiones• Observamos un aumento progresivo de los
pacientes VIH mayores de 50 años
• Es necesario el inicio precoz del TAR
• Elección de TAR Individualizado
• Prevención y tratamiento de las comorbilidades
• Detección precoz de las situaciones de
prefragilidad y fragilidad del paciente VIH
• Evitar toxicidad e interacciones
medicamentosas
• Promover hábitos de vida saludables
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