ENFOQUE DEL CIRUJANO VASCULAR DE LA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Dr. Jorge Cato Contreras
Cirujano Cardiovascular
Caracas
Definición
La EAP incluye las enfermedades vasculares causadas por aterosclerosis y procesos tromboembólicos que alteran la estructura y función normal de la aorta,
sus ramas viscerales y las arterias de los miembros inferiores
Etiologia
Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654
ACC/AHA Guidelines
Aterosclerosis
Enf.Degenerativa : Marfan , Ehlers-Danlos
neurofibromatosis, arteriomegalia
Displasia Fibromuscular displasia
Inflamacion Vascular : Takayasu’s
Trombosis In situ
Tromboembolismo
Aterosclerosis: Proceso Sistémico y Progresivo
Normal Estria de
grasas
Placa fibrosa
Placa oclusiva arterioesclerotica
Ruptura Placa
Fisura & Trombosis
MI
ACV
Isquemia
Critica
MMII
Clínicamente
Silente
Muerte
Coronaria
Incrementa edad
Angina Esfuerzo
Claudicación
Enf. Renovascular
Angina
Inestable
Arterioesclerosis Sintomática
en CAPRIE (relación entre EAP, EC y ECV)
1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.
CAPRIE1 (n = 19 185)
Enfermedad
Cerebrovascular
(ECV)
Enfermedad Arterial
Periférica (EAP)
Enfermedad
Coronaria(EC)
24.6% 29.9%
19.2%
3.3%
3.8%
7.3%
11.9%
EAP
• 60% tienen Enfermedad Coronaria y CV significativa ó ambos
• 40% de los que tienen EC ó CV tienen EAP
• Sin historia de IM ó ACV, tienen el mismo riesgo de muerte CV que pacientes con EC ó CV
TASC Working Group. J Vas Surg 2000;31:S5-S44
Prevalencia de EAP
Variantes según el criterio diagnóstico
• 6.3 millones de pacientes con EAP establecida y sintomática son diagnosticados en EUA y la UE1
• Los estudios epidemiológicos sugieren que la prevalencia real* puede ser aprox. de 20 millones (= 9.5% de la población > 50 años)
• En 613 hombres y mujeres (edad media 66 años), se observó que la prevalencia real fue subestimada de dos a siete veces2
• Los ABPI (indice tobillo brazo) se correlacionan con la enfermedad determinada por angiografía3
• Los ABPI < 0.9 son señal de ateromatosis difusa4
1 17 Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997; 2 Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4Kornitzer
M et al. Angiology 1995;46:211–219.
*ABPI < 0.9, sintomatico o no, diagnosticado o no.
Epidemiología de la EAP
Efecto de la edad y el sexo
• Los datos epidemiológicos en EA varian de acuerdo a:
• La población estudiada
• Los metodos diagnósticos
• La incidencia y prevalencia de claudicación intermitente
aumenta con la edad
• Prevalencia en hombres entre 45–50 años es de 1%
• Prevalencia de 3–3.5% en hombres mayores de 50 años
• Prevalencia similar en mujeres, aumenta con la edad
• Mas común en hombres que en mujeres
• Muchos hombres así como mujeres mayores de 50 años tienen claudicación intermitente (3.5% y 2%, respectivamente)
• El predominio en hombres desaparece después de los 70
años
Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:645-
658
Factores de riesgo
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia
• Diabetes Mellitus
• Obesidad
• Sedentarismo
• Edad
• Homocisteina
• Sexo
Nuevos Factores Predictores de EAP
Adjusted for age, smokin, DM, family history, HTN, exercise level, and BMI
Ridker et al JAMA 2001; 285:2481-5
Pradhan et al Circulation 2002; 106: 820-5
Síntomas
Claudicación Intermitente
Dolor en Reposo
Cambios Tróficos de la Extremidad
Otros como sensación de frío,
adormecimiento, cianosis o palidez
Claudicación
¿Qué es?
“COJEAR”
Trastorno intermitente de una función
Causas
Articular
Neuropática
Muscular
Postraumática
Arterial
Venosa
Mixtas
Signos
• Disminución o ausencia de pulsos distales
• Soplos sobre la aorta o sus ramificaciones
• Baja temperatura de la piel
• Palidez o cianosis
• Piel reseca, escamosa, atrófica, brillante
• Ausencia del pelo
• Fragilidad o caída de las uñas
• Ulceras o gangrena
Signos de EAP
• 6 P” de los nombres en inglés de las manifestaciones:
1. PAIN: Dolor de reposo por acumulación de metabolitos, CO2 y cambios de pH en la zona no perfundida que estimulan las terminales nerviosas.
2. PALLOR: Piel pálida.
3. PERISHING COLD: Piel fría en las primeras horas debido a vasoespasmo.
4. PULSELESS: Ausencia de pulso en la zona distal a la lesión.
5. PARAESTHESIAS: Sensaciones de hormigueo o incluso anestesia.
6. PARALYSIS: Falta de capacidad de movimiento.
Clasificación Clínica de la Claudicación (Fontaine)
Grado I: Asintomático
Grado II: Clínica de claudicación intermitente
Grado IIa: Claudicación a > de 150 mts
Grado IIb: Claudicación a < de 150 mts
(se considera incapacitante)
Grado III: Dolor en reposo
Grado IV: Lesiones tróficas isquémicas
Grado 0: Asintomático
Grado 1: Claudicación leve
Grado 2: Claudicación moderada
Grado 3: Claudicación severa
Grado 4: Dolor en reposo
Grado 5: Pérdida menor de tejidos
Grado 6: Ulcera o gangrena
Clasificación Clínica de la Claudicación (Rutherford)
Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2007;15(suppl):6-12.
Presentación Clínica de la EAP
Isquemia Crónica
Isquemia aguda
Claudicación
Estable
ASINTOMATICOS
Sitios de Claudicación Frecuentes
25-30%
80-90%
Tibial and
peroneal
arteries
40-50%
Adapted from TCT 2005
Foot
Métodos Diagnóstico
• ITB
• Record del volumen del pulso
• Ultrasonido doppler de onda continua
• P. esfuerzo con ó sin ITB ó 6 minutos de esfuerzo
• Ultrasonido periferico
• Tomografia computarizada vascular
• Angioresonancia magnetica
• Angiografía por contraste
Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654
ACC/AHA Guidelines
Estudios no Invasivos
Es de gran utilidad la utilización del
doppler para la medición de los índices
tobillo/brazo; que es la relación entre las
presiones sistólicas del brazo y de los
tobillos, en el cual se utiliza un doppler
para escuchar el flujo sanguineo en
sustitución del estetoscopio
Objetivos de la medición de ITB
• Diagnóstico precoz de angiopatias
• Valoración funcional de las lesiones vasculares
• Indicación de estudio angiográfico e incluso vía de acceso
• Control postoperatorio temprano y tardío
• Valoración de eficacia de tratamiento médico
• Estudio de la evolución de la enfermedad
Resultados del ABI
• 0.90 o Mayor Normal
• 0.71- 0.90 Enfermedad leve
• 0.31- 0.70 Enfermedad moderada
• 0.30 o Menor Enfermedad severa
Determina el grado de la enfermedad:
Valor del ABI Interpretación
*Siempre utilizamos el mayor índice obtenido
Daigle, R.J., BA, RVT. Techniques in Noninvasive Vascular Diagnosis.
Summer Publishing, 2002.
Los ABPI son importantes predictores de
mortalidad cardiovascular
• Los ABPI reducidos son un predictor independiente significativo de mortalidad coronaria y cardiovascular.
• Los riesgos relativos ajustados a la edad (10 años) en mortalidad coronaria y cardiovascular son mayores en los pacientes con
ABPI < 0.9
• El riesgo de muerte cardiovascular se incrementa cuando disminuye el ABPI
• La medición del ABPI esta infrautilizada y puede ser muy util su incorporación en la evaluación de riesgo y en los programas de evaluación periodica
• El procedimiento de medir el ABPI es económico, simple y no invasivo
Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. McKenna M et al. Atherosclerosis
1991;87:119–128.
Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.
Belch JJ et al, Arch Intern Med, 2003;163:884
1. Nanda et al Ann Intern Med 2000;132:810-9
2. Allison et al New Eng J Med 1996;334:155-9
3. Ferrini et al Ame J Prev Med 1996;12:340-1
4. Dormandy et al Semin Vasc Surg 1999;12:96 -108
5. Fowkes et al Inter J Epid 1991; 20:384-392
6. Newman et al Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538–545
Diagnostic Test Sensitivity, % Specificity, %
Pap smear 1 30 - 87 86 – 100
Fecal occult blood test 2 37 - 78 87 – 98
Mammography 3 75 - 90 90 – 95
ABI 4,5,6 95 100
Estudios Radiológicos Especiales
Angioresonancia Arteriografía
Tratamiento
• Tratamiento conservador inicialmente
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento trombolítico
• Embolectomía
• Angioplastia y colocación de Stents
• Cirugía de revascularización
Conducta según el ABI
• Normal: Ejercicio, control de los factores de riesgo, ABI anual
• Enfermedad leve: Ejercicio, control de factores de riesgo, ABI cada 6 meses, antiagregación
• Enfermedad moderada: según la clínica solicitar estudios diagnósticos especiales, antiagregación, Cilostazol
• Enfermedad moderada a severa: Angioresonancia urgente y revascularización lo antes posible, Cilostazol
• Enfermedad severa: angioresonancia urgente, revascularizacion de salvamento y advertir el riesgo inminente de amputación, Cilostazol
Metas terapéuticas
• Mejorar calidad de vida y el estatus funcional
• La identificación y tratamiento de la ateros-
clerosis sistémica establecida, para prolongar la
supervivencia
• Prevención de la progresión de aterosclerosis
• Intervención agresiva de los factores de riesgo
• Evitar la amputación
Tratamiento conservador
Control de factores de riesgo
Dejar de fumar
Ejercicio físico regular
Control de peso
Ejercicio supervisado
Tratamiento Farmacológico
• Terapia antiplaquetaria
• Control metabólico
• Vasodilatadores?
Antiplaquetarios
• La agregación plaquetaria, evento clave en
la aterotrombosis, puede ser inhibida por los
agentes antiplaquetarios
• Los riesgos de ACV o IM son significativa-
mente mayores que la gangrena o la
amputación
MODIFICAN LA HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Evaluación y tratamiento del paciente que claudica
Evaluar factores de
riesgo CV
Modificar factores
de riesgo CV
Evaluar severidad de la claudicación
- Distancia sin dolor, distancia máxima
- ITB
Terapia para claudicación
- Ejercicio supervisado
- Cilostazol
- Clopidogrel
Mejor Incapacitante
Necesidad de alivio inmediato
Continuar Localizar la lesión
- Angioresonancia aórtica y de MMII
- Arteriografía
Revascularización Quirúrgica
± Endovascular
SI
NO Vigilar otros
territorios arteriales
Antithrombotic
activity
Vasodilatation
Mildly increases
Heart rate
Increases
Blood flow
Increases
HDL -C
Decreases
triglycerides
In vitro
inhibition
of vascular
smooth muscle
cells
Antiplatelet
activity
Cilostazol
Adapted from TCT 2007
Efectos Farmacológicos del Cilostazol
Efecto de Cilostazol en la distancia maxima caminada en
pacientes con claudicación intermitente
Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344: 1608 - 1621
Cilostazol vs. Pentoxifylline en Distancia Máxima
Caminada en Pacientes con Claudicacion
0
10
20
30
40
50
0 4 8 12 16 20 24
Weeks of Treatment
Pe
rce
nt
Ch
an
ge
fro
m
Ba
se
lin
e M
WD
(m
ea
n)
Cilostazol 100 mg bid po
Pentoxifylline 400 mg tid
Placebo
P <0.05 at all time
points
Dawson, et al. Am. J. Med., 2007.
*
*
Evaluación y tratamiento del paciente con isquemia crítica
Confirmar severidad
por estudios NO-
invasivos
Evaluar factores de
riesgo y comorbilidad
Controlar y/o corregir
factores de riesgo
Tratar úlceras isquémicas
Imposible recuperar
extremidad funcional
Amputación primaria
• Necrosis significativa
• Contractura en flexión
• ↓ Expectativa de vida
Miembro funcional
salvable
Angiografía digital vs ARM
Revascularizable
? Terapia
Genética
Cirugía ± Terapia
Endovascular
Control factores de riesgo
y seguimiento
• Ambas extremidades
• Carótidas, coronarias
NO
Siempre Intentar Revascularizar...
• Una revascularización exitosa tiene una menor mortalidad y es menos costosa que una amputación primariaa y se asocia con una sobrevida mayor en comparación al amputadob
• Se obtienen similares resultados (permeabilidad del injerto y salvamento de miembro) si comparamos octogenarios con pacientes jóvenesc: y, diabéticos con no diabéticosd
a Gloviczki, J Vasc Surg 2001; 133(1):6-16 bKalra, J Vasc Surg 2001 :33(1):6-16
c Akbari, J Vasc Surg 2000; 135(4):456-60 d Faries, Am J Surg 2001; 181(3):251-55
Conclusiones
• La EAP es un marcador de enfermedad en las arterias
coronarias y cerebrales
• La EAP frecuentemente esta subestimada y poco
diagnosticada y requiere diagnóstico adecuado:
• El ABPI es una medición sencilla y no invasiva que
predice el riesgo isquémico en pacientes con EAP
• Se deben controlar los factores de riesgo
• Los antiplaquetarios son parte esencial del tratamiento
(1A)
Conclusiones
• Clopidogrel proporciona un mayor beneficio que aspirina
para prevención secundaria en pacientes con riesgo de
aterotrombosis, incluyendo aquellos con diagnóstico de
EAP (Caprie)
• No se recomienda el uso de pentoxifilina (2B)
• Debido al leve efecto antiplaquetario de Cilostazol se
debe continuar el tratamiento con aspirina o clopidogrel
conjuntamente
Conclusiones
• En pacientes con claudicación intermitente
incapacitante de moderada a severa, que
no responden al ejercicio, o que no son
candidatos a revascularización quirúrgica
o endovascular se recomienda el uso de
Cilostazol (1A)
Sierra utilizada en 1830 para amputaciones de extremidades
Gracias !
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