Son alteraciones del sistema inmunológico de la mucosa
del aparato digestivo que resultan en inflamación crónica
del tubo digestivo en diferentes localizacionesEII
La CU es un proceso de curso crónico y recidivante, de origen desconocido que se caracteriza por la inflamación de la mucosa
que afecta al recto se extiende de manera proximal
(hacia el resto del colon) y continua, siendo variable la
extensión de la afectación del colon.
Se reconocen bajo el concepto de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) dos procesos: La enfermedad de Crohn (EC) y la
colitis ulcerosa (CU)
La EC es un proceso crónico y recidivante de origen desconocido, que se caracteriza por la inflamación de todas las capas de la pared del tubo digestivo, que puede afectar a cualquier área de este (desde la boca hasta el ano) y que presenta una distribución discontinua de las
lesiones, siendo los tramos entre las zonas afectadas normales.
EPIDEMIOLOGÍA
La INCIDENCIA y la PREVALENCIA de la EII ha aumentado en las
últimas décadas
Debuta a cualquier edad sin predominio claro de sexo
Porcentajes similares a la pobla. General en términos de mortalidad
en su evolución natural
ENFERMEDAD DE
CROHN:
Inc: 6-15
casos/100.000h
(80% > en el N. de
Europa)
Prev:50-200
casos/100.000h
↑ en hombres
COLITIS ULCEROSA:
Inc: 8-12
casos/100.000h
(40% > en el N. de
Europa)
Prev: 80-150
casos/100000h
↑ en mujeres
ETIOLOGÍALa PATOGENIA de la EII no se comprende totalmente.
Existen FACTORES GENÉTICOS y AMBIENTALES: modificación de las
bacterias luminales, aumento de la
permeabilidad intestinal, que juegan un importante papel en la mala
regulación de la inmunidad intestinal...
Teorías fisiopatológicas de
EII
Factores Genéticos Factores exógenos
Etiología infecciosa, factores
psicosociales, estrés
Cascada inflamatoria
Disfunción de la barrera mucosa
Perdida de la integridad de la barrera mucosa
FISIOPATOLOGIA
Factores Genéticos
Los cromosomas 16 (IBD1), 12 (IBD2), 6 (IBD3, la región HLA) y 14.
El cromosoma 16, (sólo a EC) codifica la NOD2/CARD 15 activa la NF-KB
Responde a Lipopolisacaridos bacterianos cuando muta disminuye la respuesta y la vía de las caspasas se modifica
Cascada inflamatoria
Activación de Linfocitos T y diferenciación que codifican
infiltración de la lámina propia por neutrofilos, macrófagos,
Cel. Dendrítica, LB, T-CD4 y NK.
TNF-α, IL-1β, INF-γ
Estudios en han demostrado disregulación de CD4+ en la
EII.
En EC hay una respuesta aumentada tipo TH-1produciendo IL-12, así como TH1 produciendo INF-γ yTNF-α.(citotoxicidad)
En CU hay incremento de IL-4 pero aumento en citocinastipo TH2. como IL- 5 y 13(humoral)
COLITIS ULCEROSA
Clasificación según la extensión de la enfermedadColitis Extensa: Se extiende más allá del ángulo esplénico. Incluye la llamada colitis universal o pancolitis (afectación más allá del ángulo hepático) Colitis Distal: Extensión no sobrepasa el ángulo esplénico, también denominada colitis izquierda. Incluye formas de extensión menor, como la proctosigmoiditis (20-30 primeros centímetros desde el ano) y la proctitis
Criterios EndoscópicosEn fase de actividad presenta una apariencia granulomatosa, con pérdida del patrón vascular, eritema difuso, microulceraciones (o incluso úlceras de gran tamaño en casos graves), exudado y hemorragia espontáneos o al roce con el endoscopio.
COLITIS ULCEROSA
Características Macroscópicas:Luz intestinal húmeda con moco y sangre. Mucosa friable enrojecida y granular, petequias, ulceras de diferente tamaño extensión y profundidad rodeadas de infiltrado inflamatorio.Tras la cicatrización de las ulceras se forman nodulos sobre elevados: Pseudo pólipos, estos , cuando son filiformes pueden medir de 2 a 3 cm. Casos complicados: Megacolón tóxico, pared delgada con abundante exudado
COLITIS ULCEROSA
Características Microscópicas:Distorsión de la arquitectura de las criptasAtrofia de las criptasMetaplasia de las células de Paneth
Displasia Glandular
COLITIS ULCEROSA
Características Endoscópicas: Recto normal, ulceras aftosas, fístulas y lesiones en placas.
ENFERMEDAD CROHN
Características Macroscópicas:Afecta cualquier parte del tubo digestivo, de distribución discontinua, segmentaría, generalmente el recto se encuentra indemneUlceras aftosas pequeñasInflamación Focal, fases crónicas se aprecia trayectos fistulosos con fibrosis y estenosis del intestino. El mesenterio engrosado encapsula al intestino
ENFERMEDAD CROHN
Características Microscópicas:Granulomas: Células inflamatorias, gigantes y macrófagos. Ubicación mas frecuente en
la submucosa y ganglios linfáticos de drenaje.Inflamación focal y distorsión de las criptas. Generalmente la mucosa es normal, Alteraciones SN Entérico
ENFERMEDAD CROHN
Cuadro Diferencial
CU EC
• Afecta recto
• Mayor extensión colón
• Alteración en continuidad
• Afecta mucosa
• No es habitual estenosis, ni fístulas
• Rara afección perianal
• Raro abscesos
• Hay deplección de
mucina
•Casi nunca
• Por segmentos de boca a ano
• Segmentaría
•Transmural
•Frecuente
•Frecuente
•Frecuentes
intrabdominales
•Presente
DIAGNÓSTICOCOLITIS ULCERATIVA
ENFERMEDAD DE CROHN
DIARREA
RECTORRAGIA/ HEMATOQUEZIA
CÓLICOS
DOLOR ABDOMINAL
TENESMO
EVACUACIONES CON MOCO
AGUDA/CRÓNICA GRAVEDAD : EXTENSIÓN
PÉRDIDA DE PESO
FATIGA
ANOREXIA
NÁUSEA
EF: DOLOR ANAL Y REG.
COLÓNICA
SANGRADODURANTE EL
TACTO
DIAGNÓSTICO DE C.U.
En general surge, al estudiar a un pac. Con diarrea crónica,
con o sin rectorragia y pérdida de peso
CRITERIOS CLÍNICOS, ANALÍTICOS, ENDOSCÓPICOS E
HISTOLÓGICOS:
Cambios mucosos y de calibre en la Rx
Endoscopia: mucosa eritmatosa, granular, edematosa y/o
friable; exudado o ulceraciones; hrr al roce, pólipos,
lesiones característicamente contínuas y afect constante
del recto
COLONOSCOPIA CU
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Y DE LA EXTENSIÓN DE LA C.U.
Esenciales para decidir el tratamiento
BROTE LEVE: Paciente sin malestar que continúa sus actividades, no tiene una gran inflamación rectal, mantiene la discriminación de gases y líquidos y no suele tener dolor abdominal
BROTE MODERADO: aparece afectado, interrumpe su trabajo o el colegio y tiene malestar general y quizás dolor abdominal leve.
BROTE GRAVE: muy afectado, asustado, con dolor, interrumpe su vida personal y laboral
Además, según la extensión se clasifican en CU EXTENSA y PROCTITIS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Examen de eses fecales
Radiogradia
Colonoscopia
Laboratorios
ILEOCOLITIS
YEYUNOILEÍTIS
COLITISENFERMEDAD
PERIANAL
ENFERMEDADGASTRODUODENAL
-DOLOR CID
-DIARREA
-FIEBRE
-PÉRDIDA DE PESO
-MALABSORCIÓN
-ESTEATORREA
-DEFICIENCIA NUTRICIONAL*
-OSTEOPOROSIS
-FIEBRE
-DIARREA
-DOLOR ABDOMINAL
-HEMATOQUEZIA
-ESTENOSIS
-FÍSTULAS ANALES
-INCONTINENCIA
-LESION HEMORROIDAL Y ABSESOS
PERIRRECTALES
-RARA
-NÁUSEA
-VÓMITO
-ARDOR EPIGÁSTRICO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE CROHN:
COLONOS-
COPIA
Analítica de sangre y heces
Clínica
Y
Explor.
InflamaciónSEGMENTARIA
ÚLCERAS AFTOIDES de tamaño variable
A nivel histológico: inflamación
TRANSMURAL y GRANULOMAS NO
CASEIFICANTES
RECTOSIGMOIDOSCOPIA EN
BROTES GRAVES!!!
Otras pruebas de imagen útiles…
RADIOGRAFÍA ABDOMINAL
OBSTRUCCIÓN INTEST. MEGACOLON TÓXICO PERFORACIÓN
TACENEMA OPACO
ESTENOSIS CROHN ILEOCÓLICO (engrosamiento)
CLÍNICAS COLITIS ULCERATIVAENFERMEDAD DE
CROHN
SANGRE VISIBLE EN HECES SI OCASIONAL
SÍNTOMAS GENERALES OCASIONAL FRECUENTE
DOLOR OCASIONAL FRECUENTE
MASA ABDOMINAL NO FRECUENTE
LESIONES PERIANALES NO FRECUENTE
FÍSTULAS NO SI
OBSTRUCCIÓN DEL I. D. NO SI
OBSTRUCCIÓN COLÓNICA RARA VEZ SI
RPTA. A ANTIBIÓTICOS NO SI
RECURRENCIA POST QX. NO SI
POSITIVIDAD ANCA FRECUENTE RARA VEZ
POSITIVIDAD ASCA RARA VEZ FRECUENTE
ENDOSCÓPICAS COLITIS ULCERATIVAENFERMEDAD DE
CROHN
ACORTAMIENTO RECTAL RARA VEZ FRECUENTE
ENFERMEDAD CONTÍNUA SI NO
“EMPEDRADO” NO SI
GRANULOMA DE LA BIOPSIA NO OCASIONAL
RADIOGRÁFICAS COLITIS ULCERATIVAENFERMEDAD DE
CROHN
ANORMALIDADES DEL INTESTINO DELGADO
NO SI
COLITIS SEGMENTARIA NO SI
COLITIS ASIMÉTRICA NO SI
ESTENOSIS RARA VEZ FRECUENTE
COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES
• Los órganos afectados con mas frecuencia son: piel, articulaciones, ojos e hígado y en ocasiones aparecen antes de que se presente la clínica intestinal.
OFTALMOLOGICAS:
• 1. Epiescleritis: mas frecuentes en E. de Crohncon respuesta regular a su tto.
• 2. Uveítis anterior: mas frecuente en colitis ulcerosa.
HEPATOBILIARES:
• 1. Colangitis esclerosante primaria.
• 2. Hipertransaminasemia.
OSTEOARTICULARES: las mas frecuentes (6-25% pacientes) y predominando en afectación colon.
• 1. Artritis periférica: 20%. Con predilección por grandes articulaciones, encontramos artralgia, sinovitis con inflamación y tumefacción. Responde bien al tratamiento del brote.
• 2. Artropatía axial: mas frecuente en E. de Crohn. Poca relación con actividad enfermedad intestinal por lo que responde mal al tratamiento de ésta.
Sacroileitis: presente hasta en un 80% pacientes sólo son sintomáticas <5%. Independiente HLA-B27+Espondilitis anquilopoyetica: presente en
5-10% de los casos, más frecuente en varones. HLA-B27+ 50-70% casos
PIEL:• 1. Eritema nudoso: hasta 9% en colitis ulcerosa y 15% E.de
Crohn con afectación de colon. Nódulos subcutáneos rojo-violáceos, dolorosos y calientes, generalmente en región pretibial de miembros inferiores. Relacionados con período de actividad de la enfermedad, responden bien al tratamiento de la misma.
• 2. Pioderma gangrenoso: hasta 12% colitis ulcerosa y 1-2% E. de Crohn. Mayor frecuencia en miembros inferiores. Tratamiento complejo requiriendo con frecuencia inmunosupresores.
• 3. Estomatitis aftosa: mas prevalente en E. de Crohn (13%)
TRATAMIENTO DE LA C.U.
Los objetivos principales son inducir y mantener la remisión con la
mín. Toxicidad y la mejor calidad de vida
AMINOSALICILATOS: pieza esencial. De elección para el
tratamiento de la remisión y se usan para brotes leves
CORTICOESTEROIDES: los + utilizados en brotes mod-graves por
↑ acción antiinflamatoria. “Clásicos” (prednisona, prednisolona,
metilprednisolona) y “convencionales” (budesonida)
INMUNOSUPRESORES: fundamentales en la inducción de la
remisión de brotes mod-graves y su mantenimiento. AZA, CyA y
MTX
TX SEGÚN GRAVEDAD, EXTENSIÓN Y
CURSO DE LA ENFERMEDAD
GRAVEDAD DEL BROTE + EXTENSIÓN:
FÁRMACO A UTILIZAR + VÍA DE ADM.
A. TRATAMIENTO DEL BROTE LEVE-MODERADO
Proctitis ulcerosa: supositorios 5-ASA 1g/24h. 5-ASA
oral+tópica/tópica+esteroides tópicos si ↓ R
Colitis distal: aminosalicilatos tóp+ vo >2g/24h. Si R→6-8 sem. No
R→ corticoides sistémicos
Colitis extensa: aminosalicilatos vo <2g/24h, mayor efecaia
combinados con aminosalicilatos tópicos. Si No R en 2
sem.→esteroides sistémicos
B. TTO. BROTE GRAVE, CUALQUIER EXTENSIÓNCorticoesteroides IV continúan siendo de 1º línea
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
DE LA C.U.
Mantener la remisión libre de esteroides, definida
clínica y endoscópicamente
Elección del tratamiento: definida por la extensión,
el curso (frecuencia de brotes), el fracaso del
mantenimiento previo, la gravedad del brote más
reciente y el fármaco empleado en éste
Aminosalicilatos: de elección al alcanzar remisión
con 5-ASA o esteroides (orales/rectales)
Tratamiento farmacológico: EC
CDAI (Crohn’s disease activity index) → investigación
DIARREA +
Leve (CDAI 150-220): pérdida de peso <10% + PCR
límite + NO dolor ni repercusión sistémica.
Moderado (CDAI 220-450): dolor abd. + pérdida de
peso >10%, PCR ↑, náuseas,vómitos, anemia, febríc.
Grave (CDAI >450): caquexia, vómitos, fiebre,
obstrucción, abscesos, PCR ↑↑
BROTE / MANTENIMIENTO
Afectación Ileocólica
1º CORTICOIDE ORAL
Budesonida oral
9mg/día (Entocord©)
Vs
Prednisolona
Controversia: 5-ASA!!
LEVE
CORTICOIDE
+
INMUNOSUPRESORES
Azatioprina (Imurel ©)
o
6-mercaptopurina
(Asegurar función
enzimática → Alternativa
el Metotrexate
Control Neutropenia!!
MODERADO ANTI-TNF α en:
Fracaso
tratamientos previos
Corticorresistencia o
dependencia o
intolerancia
Infliximab (Remicade ©)
o
Adalimumab (Humira ©)
GRAVE
Afectación del colon
1º CORTICOIDE ORAL
Budesonida oral 9mg/día
(Entocord©)
Vs
Prednisolona
Controversia: 5-ASA!!
LEVE ANTI TNF α
+/-
INMUNOSUPRESORES
(especial interés en
enf.fistulizante → puede
requerir metronidazol o
ciprofloxacino
MODERADO-GRAVE
CORTICOIDE ORAL
(prednisolona)
+
INMUNOSUPRESORES
Controversia: 5-ASA!!
LEVEANTI TNF α
+/-
INMUNOSUPRESORES
Y VALORAR
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
(precisan en ocasiones
nutrición enteral).
MODERADO-GRAVEAfectación del ileon
MANTENIMIENTO/REMISIÓN
NEGOCIACIÓN CON EL PACIENTE
Tras primer brote puede quedar
sin tto.→ Riesgo/beneficio
SIN TRATAMIENTO:
Control médico
NO fumar
Recordar signos de alarma
Ofrecer “cita rápida”
CON TRATAMIENTO:
Inmunosupresores: 1ª
elección Azatioprina (2-
2,5mg/kg/día), 2ªopción
Metrotrexate
NO corticoterapia
No es curativa
Tratamiento previo farmacológico óptimo
Riesgo
Modo de vida
CIRUGÍA
PRO-
BIÓTICOS
Cirugía en Enfermedad inflamatoria Intestinal
•Enfermedad intratable y fulminante
•Megacolon toxico
•Hemorragia masiva
•Profilaxis de Cáncer de colon o para tratamiento de Displasia o
cáncer de colon
•Fístulas
•Obstrucción colón
•abscesos
Recomendaciones y seguimiento
Evitar tabaco (Crohn)
Evitar AINES
Evitar estrés
Evitar fibra si estenosis, y en brotes
Dieta completa y variada (proteinas, calcio, hierro)
Nutrición enteral si fuera precisa
PROPORCIONAR INFORMACIÓN COMPLETA AL
PACIENTE → “EMPOWERMENT”
Asegurar cumplimiento terapéutico
Seguimiento por riesgo CCR.
http://geteccu.org/pacientes/links-de-interes-para-
pacientes
Colonoscopia anual o
bianual desde 10
años tras diagnóstico
(desde el principio si
colangitis
esclerosante primaria)
BIBLIOGRAFÍA Fisterra.com: Atención primaria en la red. [Internet] Elsevier; [Actualizado 18/01/2012;
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http://www.fmc.es/es/orientacion-diagnostica-terapeutica-enfermedad-
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Ros LH, Crespo AM, Giménez F, Marcuello T, Galbe R, Departamento de Radiología.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. Radiología,Elsevier [revista on
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