Wiliams Macias Arroyo
GINECOLOGÍA
Dr. Francisco Jonguitud Vargas
ENDOMETRIOSIS
OBJETIVOS
Conocer el mecanismo etiológico y fisiopatológico de
la endometriosisIdentificar los principales sitios de implantación del
tejido endometriósico
Conocer los sintomatología
Clasificación para describir el grado de extensión
Opciones terapéuticas para endometriosis
DEFINICIÓN
Presencia de tejido endometrial fuera del útero.
Principalmente en peritoneo pélvico. Ovarios, tabique rectovaginal, uréteres, vejiga, pericardio y pleura.
Enfermedad hormonodependiente...
Adenomiosis "tejido endometrial dentro del miometrio"
Se asocia a dolor pélvico e infertilidad.
ENDOMETRIOSIS
Aspecto
Lesiones mínimas
Quistes de Ovario
Endometriósicos
Vísceras pélvicas Distorsionan
anatomía tuboovárica
Afecta al 10% de las mujeres. (2-22%) según la población estudiada
Laparoscopia: 1.6 casos por 1000 mujeres 15-49 años (frecuencia anual)
Factores de riesgo son: Edad fértil Ciclos cortos (menores de 27 dias) Con sangrado menstrual abundante (>7 días)
favorecerían el reflujo de sangre a la cavidad peritoneal.
EPIDEMIOLOGÍA
La endometriosis es una enfermedad dependiente de Estrógenos
•Endometriosis siembra o implantación
•Menstruación retrógrada
Trasplante ectópico de
tejido endometrial
•Transformación del epitelio celómico en tejido endometrial
Metaplasia celómica
•Un factor bioquímico endógeno induce las células peritoneales indiferenciadas tejido endometrial
Teoría de la inducción
ETIOPATOGENIA
DEPENDENCIA HORMONAL
aromatasa17ß HSD1
- 17ß HSD2
PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO
MacrófagosNKLinfocitos
FACTORES DE RIESGO
Predisposición familiar
Mutaciones genéticas: K-ras oncogénico y del p53.
Defectos anatómicos
Toxinas ambientales TCDD (dioxina)
Predomina en mujeres en edad reproductiva, pero también en adolescentes y en posmenopáusicas.
Mayor prevalencia de la endometriosis en mujeres con dolor pélvico o infertilidad (20-90%).
En mujeres asintomáticas intervenidas de una ligadura tubárica, la prevalencia de la endometriosis oscila entre 3 y 43%.
PREVALENCIA
CLASIFICACIÓN
Se basa en la apariencia, el tamaño y la profundidad de los implantes peritoneales y ováricos
Presencia, extensión y tipo de adherencias anexiales Grado de obliteración del fondo de saco de
Douglas.
La morfología de los implantes peritoneales y ováricos se clasifica como rojos, blancos y negros.
Estadio I (mínima) Estadio II (leve) Estadio III (moderada) Estadio IV (grave)
OB
SE
RV
AC
IÓN
Superficial
Superficial
Superficial
Profunda
Profunda
Profunda
Ovari
oPe
rito
ne
oO
vari
o
Utilizar cuando las trompas de Falopio y ovarios son normales
Utilizar cuando las trompas de Falopio y ovarios son anormales
Laxas
Laxas
Laxas
Laxas
Densas
Densas
Densas
Densas
EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA
La endometriosis parece ser una enfermedad progresiva en una proporción significativa de las pacientes (30-60%)
Deterioro (47%), mejoría (30%) y desaparición (23%) Progresó (64%), mejoró (27%), sin cambios (9%) Progresó (29%), regresión (29%), ausencia de cambios
(42%)
UBICACIONES ANATÓMICAS
Frecuente en OvarioPeritoneo pélvicoFondo de saco anterior y posteriorLigamentos uterosacros y anchos.
Raro en:VejigaRecto sigmoidesPericardioCicatrices quirúrgicasPleura
Tabique rectovaginalUréter
SINTOMAS
Dolor cíclico o no cíclico (crónico), correlaciona con la profundidad de la invasión.
Dismenorrea: aparece entre 24 y 48 hrs antes de la menstruación
Dispareunia: tabique rectovaginal o problema de lig uterosacros
Disuria: cultivo negativo
Dolor a la defecación: problema rectosigmoideo
DIAGNÓSTI
COMétodo principal para el Dx es la
laparoscopia, con o sin biopsia para
confirmación histopatológica
Se debe sospechar de endometriosis en una mujer con subfertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico crónico.
La endometriosis puede ser asintomática incluso en algunas mujeres con enfermedad avanzada (endometriosis ovárica o rectovaginal con invasión profunda).
Factores de riesgo de la endometriosis incluye ciclos cortos, menstruaciones abundantes y de larga duración.
La endometriosis puede asociarse a sintomas GI (náuseas, vómito, saciedad precoz, plenitud y distensión, alteración del ritmo GI)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Inspección: enfermedad confinada a la pelvis
Espejo vaginal: vagina y cuello uterino
Exploración bimanual: nodularidad del uterosacro, obliteración del fondo de saco, la inflamación dolorosa del tabique rectovaginal, hipersensibilidad refleja y aumento unilateral del ovario,
La exploración clínica puede tener hallazgos falsos negativos y, por tanto, el Dx de endometriosis debe confirmarse por la
biopsia de lesiones
PRUEBAS DE LABORATORIO... CA 125
Concentración CA125: está significativamente aumentada en las mujeres con endometriosis moderada a grave, y es normal en mujeres con enfermedad mínima o leve.
Durante la menstruación se ha observado que hay un incremento de la concentración de CA125 sérico en las mujeres CON y SIN endometriosis.
Medición de la concentración sérica de CA125 vs laparoscopia
No está clara la razón por la que la concentración sérica de CA125 está aumentada en endometriosis moderada a grave...
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Ecografia transabdominal Ecografía transvaginal
estructuras quísticas con ecogenicidad tenue y algunos tabiques anchos
HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS
Investigar cavidad pélvica y abdominal
Hallazgos característicos: típicas lesiones en "quemadura de pólvora" sobre las superficie del peritoneo. Estas lesiones son nódulos o pequeños quistes de color negro, marrón oscuro o azulado, con un contenido hemorrágico.
* Lesiones endometriósicas definidas: Rojas, Blancas o Negras* Endometriomas: quistes dentro del ovario.* Formación de adherencias
Los quistes endometriósicos ováricos de mayor tamaño (endometriomas) se localizan en la cara anterior del ovario y contiene una sustancia viscosa, marrón oscuro "quistes en chocolate".
La presencia de un quiste endometriósico ovárico se debe confirmar con los siguientes hallazgos:
Diámetro del quiste <12cm Adherencias a las paredes laterales de la pelvis o al
lig. ancho Endometriosis en la superficie ovárica Contenido del quiste característico color achocolatado.
CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA
Es esencial para establecer el Dx de endometriosis
Endometriosis microscópica se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial en el peritoneo pélvico macroscópicamente normal.
Se han observado focos de endometriosis peritoneal con microscopio en zonas sin evidencia obvia de enfermedad.
Relevancia de la endometriosis microscópica es controvertida puesto que no se observa siempre. 1 de 55 pacientes estudiadasEl peritoneo de apariencia macroscópica normal rara vez contiene endometriosis
microscópica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EIP Absceso tuboovarico Salpingitis Endometritis
Quiste ovárico hemorrágico
Torsión Ovárica Dismenorrea
primaria Leiomioma
Cistitis intersticial IVU crónica Cálculos renales EII Sx de Colon irritable Diverticulitis Linfadenitis
mesentérica
GINECOLÓGICASNO
GINECOLÓGICAS
TRATAMIENT
O
QUIRÚRGICO
MÉDICO
Si la paciente quiere un tx de los síntomas dolorosos sugerentes de endometriosis en ausencia de un Dx definitivo, está indicado el intento de tx hormonal para reducir el flujo menstrual.
Analgesia: AINEs Tto dietético Gestágenos Anticonceptivos orales combinados
TRATAMIENTO MÉDICO
Tratamiento empírico
TRATAMIENTO HORMONAL Para suprimir la síntesis de estrógenos y así inducir la atrofia
de los implantes endometriales ectópicos o interrumpir el ciclo de estimulación y sangrado.
Evidencia de que la supresión de la función ovárica durante 6 meses reduce el dolor asociado con la endometriosis.
AINEs Anticonceptivos orales combinados Danazol Gestrinona Acetato de medroxiprogesterona Agonistas de GnRH
ANTICONCEPTIVOS ORALES
ADMÓN CONTINUA AOC monofásicos de baja dosis, de forma continua (1
comprimido/día/6-12meses) para inducir amenorrea por decidualización del tejido endometrial; reduce la dismenorrea.
La amenorrea AOC, puede reducir la cantidad de menstruación retrógrada, disminuyendo el riesgo de progresión de la enfermedad.
ADMÓN CÍCLICA No existe evidencia convincente de que el uso de los
anticonceptivos orales en pauta cíclica aporte un efecto profiláctico frente a la aparición o la recurrencia de endometriosis.
Modificar el ambiente hormonal endógeno
Cualquier AOC que contenga de 30-35µg de etinilestradiol, utilizado en pauta continua.
Objetivo: inducción de amenorrea, que debe mantenerse durante 6-12 meses
PROGESTÁGENOS
Efecto antiendometriósico mediante la desidualización del tejido endometrial, seguida de atrofia.
MPA (150mg im) cada 3 meses es efectivo.
DIU levonorgestrel El acetato de megestrol en dosis de 40mg/día. Didrogesterona de 20-30mg/día en pauta continua o los
días 5-25 Linestrenol en dosis de 10mg/día
Efectos secundarios: náuseas, ganancia de peso, retención de líquidos y manchado irregular provocado por la hipoestrogenemia.
GESTRINONA
Efecto androgénico: Actúa a nivel central y periférico aumentando la testosterona libre y reduciendo la concentración de SHBG.
Efecto antiestrogénico: Reduce la concentración sérica de estradiol.
Efecto antigonadotrópico: Reduce la concentración de LH y anula el pico de LH y FSH.
Provoca la inactivación y degeneración celular de los implantes endometriósicos, pero no los hace desaparecer Dosis
estándar2.5mg
2veces/sem
(24 sem)
Náuseas, vómito, calambres musculares
y efectos androgénicos...
DANAZOL
Suprime la secreción de GnRH o de gonadotropinas(suprime pico LH)
Inhibición directa de la estereidogénesis Interacción con los receptores endometriales de
andrógenos y progesterona.
Produce un ambiente androgénico elevado y estrogénico bajo que no mantendrá el crecimiento de la endometriosis, y la amenorrea que produce impedirá la siembra de nuevos focos endometriósicos desde el útero hacia la cavidad peritoneal.
Ganancia de peso, retención de líquidos,
acné, piel grasa, hirsutismo, sofocos,
vaginitis atrófica, disminución del tamaño
mamario, náuseas, calambres musculares
* Enfermedad hepática* Hipertensión
* Insuficiencia cardíaca congestiva* Gestación
AGONISTAS DE LA GNRH
Leuprorelina, Buserelina, Nafarelina, Histrelina, Goserelina, Deslorelina y Triptorelina
Administrar via im, subcutánea o intranasal.
El mejor efecto terapéutico es cuando se consigue una concentración de estradiol de 20-40pg/ml.
hipof
FSH LH
Estimulación continua
Suprime la producción de esteroides ováricos
Tiene efectos adversos sobre los lípidos y las lipoproteínas séricos.
Efectos secundarios hipoestrogenismo. Incluye sofocos, sequedad vaginal, disminución de la libido
y osteoporosis.
Objetivo: suprimir la endometriosis y mantener la concentración sérica de estrógenos en 30-45pg/ml, ya que una supresión mayor de estradiol inducirá pérdida ósea.
Tratamiento efectivo menos invasivo Objetivo: resección de todas las lesiones
endometriósicas visibles y de sus lesiones asociadas (lesiones peritoneales, quistes ováricos o endometriosis rectovaginal).
La mayoría se realiza un abordaje laparoscópico...
Laparotomía: reservarse para pacientes con enfermedad en estadio avanzado, que no puedan ser intervenidas por laparoscopia y aquellas en las que no es necesario preservar la fertilidad.
TRATAMIENTO QX
RECURRENCIA
La endometriosis tiende a recidivar a no ser que se realice un tto quirúrgico definitivo.
Tasa de recurrencia: 5-20% por año. 5 años: 40%
Tasa de recurrencia aumenta con el estadio de la enfermedad.
Probabilidad menor de recurrencia: endometriosis ubicada en lado derecho de la pelvis.
1 de cada 5 pacientes con dolor pélvico tratado con resección laparoscópica completa de las lesiones endometriósicas visibles tiene recurrencia del dolor durante los 5 años posteriores al tto.
ADENOMIOSIS
Presencia de tejido endometrial dentro del
miometrio
DIFUSAFOCAL
Cx hipertrofia uterina
PATOGENIA
Invaginación en sentido inferior de la capa basal endometrial dentro del miometrio
Debilidad miometrialEstrógenos y progesterona participan en su
formación...
Metaplasia
FACTORES DE RIESGO
Paridad (90%) Edad (80%)
Adenomiosis se acompaña de otras enfermedades que reciben influencia de la expresión de aromatasa y una mayor concentración de estrógenos en los tejidos.
Tamoxifeno
SINTOMAS
Asintomática (67%). Su gravedad depende del número de focos
ectópicos y de la extensión de la lesión.
Menorragia y dismenorrea Dispareunia (10%)
Síntomas empiezan 1 semana antes del inicio de la menstruación y puede que no desaparezca hasta que cesa la menstruación.
ANATOMÍA
Crecimiento generalizado del útero que rara vez excede al de un embarazo de 12 semanas.
Contorno uniforme y regular
Reblandecido e hipersensible
Coloración miometrial rojiza
Áreas focales de hemorragia
DIAGNÓ
STICO
DIFER
ENCIA
L
Leiomiomas Ca de endometrio Endometriosis EPI
DIAGNÓSTICO
Dx clínico Puede confirmarse solo por anatomía
patológica
CA 125
El Dx depende de los hallazgos histológicos en las muestras quirúrgicas, aunque se puede sospechar por clínica
ECOGRAFÍA
Transvaginal
Pared miometrial anterior o posterior mas gruesa
Heterogenicidad miometrialQuistes hipoecoicos miometriales pequeños
(diferencia de los leiomiomas)Proyecciones lineales estriadas
RESONANCIA MAGNÉTICA
RESONANCIA MAGNÉTICA
TRATAMIENTO MÉDICO
Depende de la edad de la paciente y del deseo de fertilidad futura.
El alivio de la dismenorrea secundaria provocada por adenomiosis se asegurará después de la histerectomía.
AINEs Anticonceptivos orales combinados Supresión menstrual con progestágenos DIU
TRATAMIENTO DEFINITIVO
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