Előkészítés jelentősége és Előkészítés jelentősége és Előkészítés jelentősége és Előkészítés jelentősége és módja módja módja módja a a a a minőségi minőségi minőségi minőségi
endoszkópos vastagbélszűrésbenendoszkópos vastagbélszűrésbenendoszkópos vastagbélszűrésbenendoszkópos vastagbélszűrésben
Sovány Ildikó Sovány Ildikó Sovány Ildikó Sovány Ildikó
Szent János Szent János Szent János Szent János KhKhKhKh. , Budapest . , Budapest . , Budapest . , Budapest
I. BelI. BelI. BelI. Bel---- és és és és GasztroenterológiaGasztroenterológiaGasztroenterológiaGasztroenterológia
Colorectalis rák (CRC) incidenciája és mortalitása az EU-ban és Magyarországon - hogy állunk ?
CRC mortalitása 2006: 2012:Nők: ~2700 (1.hely) ~ 2250 (1. hely)Ffi ~ 6000 (1.hely) ~4700 (1. hely)
CRC incidenciája 2006: 2012:Nők: 2006 ~5000 (1.hely) ~ 4500 (3. hely)Ffi ~ 10500 (1. hely) ~8500 (2. hely)
…azaz az összes esetszám csökkent 6 év alatt, a mortalitás aránya nem változott és ebben továbbra is elsők vagyunk Európában!
A colorectalis rák a 2. vezető halál ok Magyarországon!Mivel javíthatunk? KORAI SZŰRÉS – KORAI DIAGNÓZIS- KORAI KEZELÉS !
CRC incidenciája és mortalitása Magyarországon 2006 vs. 2012 - hogy állunk ?
Gizike, van még mit javítani…
…és mi a helyzet az USA-ban?
• Dohányzás csökkent
• Diétás változások
• ASA szedés
• Szűrő programon való részvétel nőtt (>60%-os)
• A CRC incidencia és mortalitás folyamatosan csökkent
ffi incidencia
női incidencia
ffi mortalitás
női mortalitás
Hogyan tudunk javítani ?Nemzeti Colorectalis Rákszűrő Program
Magyarországon
Előzetes (pilot) tanulmányok alapján tervezve:• 50-70 évesek: kb. 2.600.000 fő• Széklet vizsgálatra (FIT)
jelentkezik: <1.300.000• Kb. 8% pozitív: ~100.000 fő
colonoscopia igény• Kb. 35.000 valós colonoscopia
2015-ben kb. 130.000 colonoscopia történt MagyarországonKövetkeztetés: Kb. 30%-osforgalom emelkedés várható
MINŐSÉGI ELŐKÉSZÍTÉSSEL –MINŐSÉGI COLONOSCOPIA
ESGE alapelvek a colonoscopiás előkészítéssel kapcsolatbanBowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline (2013)
Miért fontos a minőségei előkészítés • a bél tisztítottsági foka – a colonoscopia sikerességének kritikus pontja• A minőségi colonoscopia két legfőbb mutatója ( coecum intubáció ; polyp detectios ráta ) – nagyban függ a béltisztítás
minőségétől• Nem jól tisztított bél - ismételt vizsgálat, más vizsgálati módszer = idő , pénz, beteg-complience romlása
Miért fontos az előkészítés minőségére vonatkozó adatok rögzítése• A tünetes betegeknél fel nem ismert CRC átlagban 3-5% (a populáció szűrésre alapuló adatok nem ismertek)• 2 tanulmányban a 6-9 mm-es fel nem ismert polypok 12-13%-ban, az 1 cm-nél nagyobb polypok 0-6%-ban fordultak elő
megfelelő előkészítés ellenére• A jobb oldali CRC gyakorisága nő → Az előkészítés minőségének és a szennyezés lokalizációjának jelölése segít a kontroll vizsgálat indikációjának, módjának (rectosigmoidoscopia ?) , időzítésének eldöntésében.
Hogy mérjük és mi minősül minőségi előkészítésnek? • Boston Bowel Preparation pont > 6 (3 szegment; max. 9 pont-kiváló-)• Ottawa score ≤7 (3 szegment; max. 14 pont-legrosszabb-)• Aronchick pont (kiváló, jó, elfogadható, rossz, elégtelen)
A minimum standard: 85% (ASGE) 90% (ESGE), cél: 95%-os minőségi előkészítés (ESGE)!
Ottawa TISZTÍTOTTSÁGI SCOREAz OTTAWA tisztítottsági Score : a 3 colon segmentum folyadék/ szennyezettség mértéke külön-külön 0-4 pontig + a teljes vastagbél folyadék tartalma 0-2 pontig.
Legjobb: 0 legrosszabb: 14 pont
Kiváló –nyháryta jól látható, tiszta folyadék, nincs széklet
Jó- kevés szennyezés, nyhártya jól látható,mosás-leszívás nem szükséges
Elfogadható- zavaró szennyezés, nyhártyamosás után értékelhető, lemosás nem szükséges.
Rossz - széklettel szennyezett, nyhártyamosás-leszívás után még értékelhető
Alkalmatlan- solid széklettel szennyezett,nyhártya erős mosás-leszívás után
sem értékelhető.
Mit adjunk az előkészítéshez, és hogyan?
PEG Na-foszfátNa pikoszulfát/Mg citrát
szennozid
Brandnév
Klean prep, GoLytely.EndostarLavage, Endogol
Fleet Phospho-soda PICOPREP® X-prep
Hatás-id ő 1–4 óra0.5–4 óra(szájon át);
3–4 óra 5-8 óra
Teljes szükséges folyadékbevitel
4 Liter 2 Liter 3 Liter 2 Liter
Fő mellékhatásHányinger, puffadás,Hasi fájdalom
Electrolyte zavarok, veseelégtelenség
Mg akkumuláció veseelégtelenségben
Alkoholt és cukrot is tartalmaz!!!Hasi fájdalom
Hashajtó szerek hatásmechanizmusa: folyadék visszatartás, csökkent vízvisszaszívás, bélmotilitás fokozódik
1. Széklet mennyiség növelés
� Ballasztanyagok (kolloidalis hashajtók)
� Ozmotikus hashajtók
2. Széklet puhítása útján ható hashajtók
3. Motilitást és szekréciót befolyásoló szerek
Az ideális előkészítőszer ismérvei
� Hatékony – megfelelő tisztítottság (ideális látási viszonyok)
� Jól tolerálható – megfelelő íz, volumen, rövid időtartam
� Illeszkedik a beteg és az orvos napi tevékenységéhez – otthon kivitelezhető, a vizsgálat idejéhez igazhítható *
� Biztonságos, mellékhatásoktól mentes- felnőtt , idős beteg és gyermek is használhatja, jól adagolható, nincs interakció, nincs haematológiai, kémiai, nephrológiai vagy más anyagcsere-eltolódás
� Ár/érték arány megfelelő
Vizsgálat előtti nap, két adag osztottan ( DBD –day before dosing)
• 1. adag: reggel 8 h
• 2. adag: +6-8 h-val később
Vizsgálat időpontjához igazított adagolás( VIGAD)
(Tailored Dosing – a „betegre szabva”)
• 1. adag: 10-18 h-val a vizsgálat előtt
• 2. adag: 4-6 h-val a vizsgálat előtt* tailored- egyénre szabott
DE mikor kell adagolni az osztott dózisú hashajtót?
Na pikoszulfát / Mg citrát újabb, (VIGAD) adagolásarugalmasságot biztosít a páciensnek
Reggel 9.00
Délután 01:00
Délután 06:00
VIZSGÁLAT IDEJE
• Multicentrikus, randomizált, III.fázisúvizsgálat, 200 beteg bevonásával
• 131 beteg- TD ( VIGAD ) előkészítéssel, 73 beteg DBD ( előző napi , osztott dózis)
• Vizsgálati célok: • a bél tisztítottsága- Ottawa scale alapján (
ascendens, transversum-descendens, sigma-rectum)
• Megismétlendő vizsgálatok száma• Beteg- elégedettség• Mellékhatások, klinikai, EKG és labor
eltérések
A vizsgálathoz igazított adagolás (VIGAD) előnyei:
� a béltisztítás minőségében (Ottawa pont) a colon ascendens, transversumdescendens és sigma bél területén szignifikánsan jobb volt (4.26 vs 8.29 )
� Szennyezés miatt ismételt colonoscopiák száma szignifikánsan kevesebb volt
(2.4 % vs. 21.4 %)
� Toleranciában, mellékhatásokban nem volt eltérés
Endosc Int Open. 2017 Apr; 5(4): E282–E290.doi: 10.1055/s-0043-102433PMCID: PMC5382934
A PICOPREP VIGAD (TD) és előző napon osztott dózisú (DBD) adagolásának hatékonyságának és biztonságosságának multicentrikus, randomizált vizsgálata Efficacy and safety of PICOPREP tailored dosing compared with PICOPREP day-before dosing for colon
cleansing: a multi-centric randomised studyRalf Kiesslich,1 Stefan Schubert,2 Michael Mross,3 Tobias Klugmann,4 Michael Klemt-Kropp,5 ImkeBehnken,6 Gillaume Bonnaud,7 Eric Keulen,8 Marcel Groenen,9 Michael Blaker,10 ThierryPonchon,11 Wilfred Landry,12 and Meredin
Klinikai vizsgálatok segíthetnek az ideális előkészítő szer- és előkészítési mód megválasztásában
Jó tudni + gyakorlati tanácsok• >1500 beteg vizsgálata alapján : az utolsó
colonoscopos előkészítő oldat bevétele és a vizsgálat közötti idő hossza meghatározza a tisztítottságot. 4 óra után minden további óra 10 %-kal rontja a jobb colon fél jó tisztítottságának esélyét ! (GastrointestEndosc 2009; 69)
• 300 beteg megkérdezése/ felvilágosítása alapján- a megfelelő tisztítottság érdekében a betegek 80%-a vállalta, hogy hajnalban megissza az oldatot a reggeli vizsgálathoz
(. Dig Dis Sci 2010; 55: 2030–20349)
� A tasakot min 1.5 dl vízben oldják fel, az első adag után min 5x 2.5 dl-t kell inni ( több órán keresztül lehet elosztva!), a második tasak után min 3x 2.5 dl víztiszta (!) folyadék !
� Inni lehet a colonoscopia előtt 2 óráig.
(altatás előtt 4 óra!)
� A vizsgálat előtti napon- rostmentes, folyadék-diéta ( lehet joghurt, leves, tápszer, kávé, tej stb.)-szénsavas ill. színes (pl. céklalé) nem szerencsés
� NE CSAK VIZET IGYON !
� A hasmenés nem azonnal jelentkezik
� Gyermek 1 éves kortól kaphat- KÜLÖN adagolás a tájékoztatóban ! 9 éves kortól- teljes adag.
� Használjuk a VIGAD-korong- diagramot az időzítés beállítására.
� Megrendelhető- tájékoztató CD ill. internetes filmen megnézheti a beteg. Hamarosan lesz mobil applikáció a betegek számára ami segít betartani az utasításokat.
• Simethicon adható (ESGE))• Az utolsó dózis után legkorábban 2 órán , legkésőbb 4 órán belül
kell vizsgálni (ASGE: 3-8h)• Veseelégtelenségben PEG adható, Na-phosphatot rutin szerűen NE
(ESGE; ASGE: USA-ban az eredeti készítményt az FDA betiltotta)• Veseelégtelenség, veseműködést befolyásoló gyógyszerek, idős
beteg esetén Na-phosphat, Mg citrát NE (ASGE)• Elégtelen előkészítés (30%-os gyakoriság) esetén colonoscopos
beöntés vagy további előkészítés utáni másnapi colonoscopiajavasolt
• IBD-ben , urgens colonoscopia esetén és terhességben PEG alapú előkészítés javasolt
• Szűrő vizsgálat esetén elégtelen előkészítés (5 mm-nél nagyobb polyp észlelés kritikus), újabb vizsgálat indokolt (ASGE)
• Komplett colonoscopia és nem megfelelő előkészítés esetén 1 éven belül ismétlés javasolt (ASGE)
Vastagbél előkészítés: ASGE (2015), ESGE (2013) ajánlások megfontolásra.
Köszönöm a figyelmet !Köszönöm a figyelmet !Köszönöm a figyelmet !Köszönöm a figyelmet !
Top Related