EFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ATUAIS E ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A
CESSAÇÃO DO TABAGISMO
Irma de GodoyIrma de Godoy
X Curso Nacional de Atualização X Curso Nacional de Atualização em Pneumologiaem Pneumologia
02 a 04 de abril de 200902 a 04 de abril de 2009
• Abordagem e aconselhamento do fumanteAbordagem e aconselhamento do fumante• FarmacoterapiaFarmacoterapia• Combinação de fármacosCombinação de fármacos• Terapia farmacológica prolongadaTerapia farmacológica prolongada• Terapia farmacológica pré-cessaçãoTerapia farmacológica pré-cessação
Tratamento e novas propostasTratamento e novas propostas
É um processo e não um evento
a.a. Aconselhamento intensivo isoladoAconselhamento intensivo isolado
b.b. Tratamento farmacológico isolado Tratamento farmacológico isolado
c.c. Associação entre aconselhamento intensivo e Associação entre aconselhamento intensivo e tratamento farmacológico tratamento farmacológico
d.d. Associação entre fármacos de primeira linhaAssociação entre fármacos de primeira linha
Qual é o tratamento mais efetivo para
cessação do tabagismo?
Abstinência e intensidade da abordagem
• Tempo >90 min não aumenta abstinência
0
5
10
15
20
25
Não Até 3 min 3-10 min >10 min0
5
10
15
20
25
0 - 1 2 a 3 4 a 8 >8
Duração da sessãoDuração da sessão Número de sessõesNúmero de sessões
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008
Aconselhamento e FarmacoterapiaAconselhamento e Farmacoterapia
• A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A).
• Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a medicações e a chance de sucesso (Evidência A).medicações e a chance de sucesso (Evidência A).
0
5
10
15
20
25
30
AC FT AC + FT
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008. Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
• Ambos são efetivos quando utilizados isoladamente na Ambos são efetivos quando utilizados isoladamente na cessação do tabagismocessação do tabagismo
• A eficácia dos tratamentos associados é maior que a de A eficácia dos tratamentos associados é maior que a de cada um deles isoladamentecada um deles isoladamente
• Quando não há contra-indicação a associação é o Quando não há contra-indicação a associação é o tratamento recomendadotratamento recomendado
Aconselhamento X FarmacoterapiaAconselhamento X Farmacoterapia
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008. Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
TabagismoQuestionamento sobre a condição de fumante em pacientes com doenças relacionadas ao tabaco
Tanni SE et al.. Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70
8,3%
91,7%
0
20
40
60
80
100
Não Sim
Nascimento OA. Estudo Platino. Braz J Med Biol Res. 2007;40:887-95
TabagismoOrientações para deixar de fumar para indivíduos com DPOC
simsim
nãonão
MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMOINTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA
• Recebeu orientação para deixar de fumar?Recebeu orientação para deixar de fumar?
TabagismoOrientações recebidas
Tanni SE et al.. Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70
35,3%
64,7%
0
20
40
60
80
Não Sim
• Informação sobre a relação tabagismo-doençaInformação sobre a relação tabagismo-doença
63,5%
36,5%
0
20
40
60
80
Não Sim
MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMOINTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA
81%
6%7%
6%
conselho conselho e orientação conselho e medicação conselho e encaminhamento
TabagismoMétodos utilizados
Tanni SE et al.. Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70
MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMOINTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA
• Prevalência do tabagismo em pacientes internados em hospital geral (qualquer causa de internação): 7% com COex > 6ppm
Oliveira MV et al. J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941; Tanni SE et al. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70
TabagismoPrevalência em pacientes internados
• Prevalência do tabagismo em pacientes internados por doenças tabaco-relacionadas: 41,4%
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Homem (n=51) Mulher (n=60)
Não FumanteEx-FumanteFumante
Política x Ocorrência de Abordagem
0
10
20
30
40
50
60
70
Abord + Abst +
Política -
Política +
38,5
65.5(58,3-72,6)
3,13,1
6,4 (1,3-11,6)
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008
a.a. Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona e Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona e vareniclina vareniclina
b.b. Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona, Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona, nortriptilina e vareniclinanortriptilina e vareniclina
c.c. Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona e vareniclinaAdesivos e gomas de nicotina, bupropiona e vareniclina
d.d. Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona, nortriptilina e Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona, nortriptilina e vareniclinavareniclina
Quais os medicamentos de primeira linha para
o tratamento do tabagismo?
Uso de Medicação ou Aconselhamento
Medicação Aconselhamento
TRN Bupropriona Vareniclina
Ambos
Sim Sim
Tratamento farmacológico
TRN
• Adesivos de nicotina: 21 mg, 14 mg, 7 mg (24h) e 15mg, 10mg, 5mg (16h). Adesivos de nicotina: 21 mg, 14 mg, 7 mg (24h) e 15mg, 10mg, 5mg (16h).
Dose ajustada para o consumo médio de cigarros/dia, 14mg a 21mg/dia, com o Dose ajustada para o consumo médio de cigarros/dia, 14mg a 21mg/dia, com o
objetivo de controlar os sintomas de abstinênciaobjetivo de controlar os sintomas de abstinência
A redução da dose cada 4 a 6 semanas, período total de uso de 6 a 14 semanasA redução da dose cada 4 a 6 semanas, período total de uso de 6 a 14 semanas
• Goma de nicotina – 4 mg e 2 mg.Goma de nicotina – 4 mg e 2 mg.
As gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutosAs gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutos
Consumo máximo: 10 unidades de 4 mg/dia e até 20 unidades de 2 mg/dia Consumo máximo: 10 unidades de 4 mg/dia e até 20 unidades de 2 mg/dia
Redução do consumo progressivo até completar 10 a 14 semanasRedução do consumo progressivo até completar 10 a 14 semanas
Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar a terapia de reposição de Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar a terapia de reposição de
nicotina devido a risco de superdosagem de nicotinanicotina devido a risco de superdosagem de nicotina
TRN
Todas as formas de TRN aumentam as taxas de cessaçãoTodas as formas de TRN aumentam as taxas de cessação em aproximadamente 50 a 70%em aproximadamente 50 a 70%
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008, Stead LF et al. The Cochrane Library 2009
RR IC (95%)IC (95%) ABST (%)ABST (%) IC (95%)IC (95%)
GomaGoma 1,431,43 1,33 a 1,531,33 a 1,53 19,019,0 16,5 a 21,916,5 a 21,9
Adesivo Adesivo 1.661.66 1,53 a 1,811,53 a 1,81 23,423,4 21,3 a 25,821,3 a 25,8
InaladorInalador 1.901.90 1.36 a 2.671.36 a 2.67 24,824,8 19,1 a 31,619,1 a 31,6
PastilhaPastilha 2.002.00 1.63 to 2.451.63 to 2.45 24,2/23,624,2/23,6
Spray Spray 2.022.02 1.49 to 3.731.49 to 3.73 26,726,7 21,5 a 32.721,5 a 32.7
• Mecanismo de ação não é completamente conhecido: inibe recaptção da dopamina e noradrenalinaMecanismo de ação não é completamente conhecido: inibe recaptção da dopamina e noradrenalina
• Iniciar uma semana antes do dia “D” com 150 mg /dia, a partir do 4Iniciar uma semana antes do dia “D” com 150 mg /dia, a partir do 4oo dia 150 mg 2 vezes/dia durante dia 150 mg 2 vezes/dia durante
12 semanas12 semanas
• Contraindicação: risco de convulsão, alcoolismo, uso de IMAO e de outros medicamentos contendo Contraindicação: risco de convulsão, alcoolismo, uso de IMAO e de outros medicamentos contendo
bupropiona, doenças cerebrovasculares, gravidez, amamentação, bulimia e anorexia nervosabupropiona, doenças cerebrovasculares, gravidez, amamentação, bulimia e anorexia nervosa
• Precauções no uso; diabetes insulino-dependente, insuficiência hepática, hipertensão arterial não Precauções no uso; diabetes insulino-dependente, insuficiência hepática, hipertensão arterial não
controlada. Uso de carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, corticoesteróides sistêmicos, controlada. Uso de carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, corticoesteróides sistêmicos,
teofilina, pseudoefedrinateofilina, pseudoefedrina
• Efeitos colaterais: insonia e boca secaEfeitos colaterais: insonia e boca seca
Bupropiona
Bupropiona
As taxas de cessação são similares entre a TRN e bupropionaAs taxas de cessação são similares entre a TRN e bupropiona
OROR IC 95%IC 95% ABST (%)ABST (%)
BupropionaBupropiona 1,941,94 1.72 a 2.191.72 a 2.19 24,224,2
Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
Vareniclina
• Primeiro fármaco desenvolvido para auxiliar cessação do tabagismo e aprovada pelo FDA Primeiro fármaco desenvolvido para auxiliar cessação do tabagismo e aprovada pelo FDA
em 2006, agonista parcial dos receptores de nicotina em 2006, agonista parcial dos receptores de nicotina
• Bloqueia os receptores de nicotina e impede a recompensa ao fumarBloqueia os receptores de nicotina e impede a recompensa ao fumar
• Dose: iniciar uma semana antes do dia “D”, 0,5 mg/dia (3dias), 0,5 mg duas vezes/dia (4 Dose: iniciar uma semana antes do dia “D”, 0,5 mg/dia (3dias), 0,5 mg duas vezes/dia (4
dias), 1mg duas vezes/dia (3 meses)dias), 1mg duas vezes/dia (3 meses)
• Efeitos colaterais: nausea, cefaléia, vômitos, flatulência, insonia, sonhos anormaisEfeitos colaterais: nausea, cefaléia, vômitos, flatulência, insonia, sonhos anormais
• Precaução no uso em pacientes com histórico de doenças psiquiátricas como depressão Precaução no uso em pacientes com histórico de doenças psiquiátricas como depressão
grave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Rgrave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Redução da dose em insuficiência renal edução da dose em insuficiência renal
grave grave
• Contraindicações: gravidez e amamentação Contraindicações: gravidez e amamentação
Vareniclina
A abstinência estimada é de 33,3 (28,9 a 37,8)%A abstinência estimada é de 33,3 (28,9 a 37,8)%
OROR IC 95%IC 95%
Vareniclina vs placeboVareniclina vs placebo 2,332,33 1,95 a 2,801,95 a 2,80
Var vs bupVar vs bup 1,521,52 1,28 a 1,881,28 a 1,88
Vareniclina vs TRNVareniclina vs TRN 1,311,31 1,01 a 1,311,01 a 1,31
Cahill et al. The Cochrane Library 2008, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
• Antidepressivo não aprovado pelo FDA para cessação do tabagismo, considerada de Antidepressivo não aprovado pelo FDA para cessação do tabagismo, considerada de
segunda linhasegunda linha
• Iniciar 10 a 28 dias antes do dia “D”, 25 mg /dia e aumentar gradualmente até atingir 75-100 Iniciar 10 a 28 dias antes do dia “D”, 25 mg /dia e aumentar gradualmente até atingir 75-100
mg/dia durante 12 semanasmg/dia durante 12 semanas
• Contraindicação: gravidez, amamentação, IMAOContraindicação: gravidez, amamentação, IMAO
• Precauções no uso: risco de arritmia indica uso com cautela em pacientes com doenças Precauções no uso: risco de arritmia indica uso com cautela em pacientes com doenças
cardiovasculares, não cessar o uso abruptamente cardiovasculares, não cessar o uso abruptamente
• Efeitos colaterais: sedação, boca seca, borramento visual, retenção urinária, tremoresEfeitos colaterais: sedação, boca seca, borramento visual, retenção urinária, tremores
Nortriptilina
Nortriptilina
As taxas de cessação são similares entre a TRN, bupropiona e nortriptilina As taxas de cessação são similares entre a TRN, bupropiona e nortriptilina
OROR IC (95%)IC (95%) ABST (%)ABST (%)
NortriptilinaNortriptilina 2,342,34 1,61 a 3,611,61 a 3,61 22,5%22,5%
Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
Tratamento farmacológico
Efeitos esperados:Efeitos esperados:
• Redução da vontade de fumarRedução da vontade de fumar
• Melhorar a confiança no Melhorar a confiança no
sucessosucesso
• Redução dos sintomas de Redução dos sintomas de
abstinênciaabstinência
• Manutenção da motivaçãoManutenção da motivação
• Substituição de alguns aspetos Substituição de alguns aspetos
do cigarrodo cigarro
Efeitos não esperados:Efeitos não esperados:
• Fazer o fumante querer Fazer o fumante querer parar de fumarparar de fumar
• Abolir todos os sintomas Abolir todos os sintomas associados com a associados com a cessaçãocessação
a.a. Mulheres, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes Mulheres, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes
b.b. Gestantes, usuários de tabaco mascado, fumantes de menos de 10 Gestantes, usuários de tabaco mascado, fumantes de menos de 10
cigarros/dia e adolescentescigarros/dia e adolescentes
c.c. Fumantes de mais de 40 cigarros/dia ou tratados com outros Fumantes de mais de 40 cigarros/dia ou tratados com outros
fármacos anteriormentefármacos anteriormente
d.d. Fumantes com dependência muito alta ou muito baixaFumantes com dependência muito alta ou muito baixa
Para quais grupos de fumantes o uso de fármacos não mostrou efetividade?
• Encorajar o uso dos fármacos efetivos em todos os fumantes que Encorajar o uso dos fármacos efetivos em todos os fumantes que
querem parar de fumarquerem parar de fumar
Exceto quando há contra-indicaçõesExceto quando há contra-indicações
E para populações específicas para as quais há evidência insuficiente de E para populações específicas para as quais há evidência insuficiente de
efetividade (gestantes, tabaco sem fumaça, fumantes leves e efetividade (gestantes, tabaco sem fumaça, fumantes leves e
adolescentes)adolescentes)
Farmacoterapia
Evidência A
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008
a.a. Terapia prolongada além de 12 semanas recomendadas no tratamento Terapia prolongada além de 12 semanas recomendadas no tratamento
habitual habitual
b.b. Combinação de medicamentos de primeira linhaCombinação de medicamentos de primeira linha
c.c. Uso de terapia de reposição de nicotina na pré-cessaçãoUso de terapia de reposição de nicotina na pré-cessação
d.d. Nenhuma das anterioresNenhuma das anteriores
Qual das novas estratégias para aumentar a cessação tabagismo é efetiva ?
Terapia combinada
Stead LF et al. The Cochrane Library 2008; Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008
• As evidências são insuficientes para recomendação da terapia As evidências são insuficientes para recomendação da terapia
combinadacombinada de rotinade rotina
• Combinações entre as medicações de primeira linha são efetivas Combinações entre as medicações de primeira linha são efetivas
quando comparadas a placeboquando comparadas a placebo
Combinações Recomendadas
Duas ou mais formas de TRN : Adesivo e goma/ Adesivo e pastilhaDuas ou mais formas de TRN : Adesivo e goma/ Adesivo e pastilha
Bupropiona e TRN: Bupropiona e adesivo/ Bupropiona e gomaBupropiona e TRN: Bupropiona e adesivo/ Bupropiona e goma
• O uso prolongado de goma (O uso prolongado de goma (>> 6 meses) de nicotina parece ser mais eficaz que o uso no período 6 meses) de nicotina parece ser mais eficaz que o uso no período
recomendado (12 semanas)recomendado (12 semanas)
• TRN é muito mais segura que fumar e não está associada com risco conhecido à saúde ou TRN é muito mais segura que fumar e não está associada com risco conhecido à saúde ou
desenvolvimento de dependência desenvolvimento de dependência
• Os efeitos cardiovasculares estão associados com a velocidade de liberação que é muito menor que a Os efeitos cardiovasculares estão associados com a velocidade de liberação que é muito menor que a
do cigarrodo cigarro
• Estudos com uso de bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN durante períodos Estudos com uso de bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN durante períodos > > 6 meses 6 meses
mostram benefíciosmostram benefícios
Terapia prolongada
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008
Estudos adicionais para avaliar eficácia são necessários
Critérios para seleção da Critérios para seleção da monoterapia monoterapia
EvidênciaEvidência
Preferência do fumantePreferência do fumante
Experiência do fumanteExperiência do fumante
Necessidade do fumanteNecessidade do fumante
História do fumanteHistória do fumante
Condição clínica do fumanteCondição clínica do fumante
Interações e efeitos Interações e efeitos colaterais do fármacocolaterais do fármaco
Critérios para Terapia Critérios para Terapia CombinadaCombinada
Falência da monoterapiaFalência da monoterapia
Fissura intensaFissura intensa
Grau de dependênciaGrau de dependência
Falhas / recaidas préviasFalhas / recaidas prévias
Sintomas de abstinênciaSintomas de abstinência
Tratamento farmacológico
Farmacoterapia pré-cessação
• Fumantes que planejam cessar o tabagismo ou reduzir sem cessarFumantes que planejam cessar o tabagismo ou reduzir sem cessar
RRRR IC (95%)IC (95%) ABST (%)ABST (%) IC (95%)IC (95%)
PlaceboPlacebo 1,01,0 3,63,6
TRNTRN 2,52,5 1,7 a 3,71,7 a 3,7 8,48,4 5,9 a 12,05,9 a 12,0
Pode ser efetiva, não é recomendaçãoPode ser efetiva, não é recomendação
Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008; Stead LF et al. The Cochrane Library 2007
1.1. Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC et al – Diretrizes para Cessação do Tabagismo - 2008. J Bras Pneumol, Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC et al – Diretrizes para Cessação do Tabagismo - 2008. J Bras Pneumol, 2008; 34(10): 845 – 802008; 34(10): 845 – 80
2.2. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al – Treating Tabacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al – Treating Tabacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services, 2008Guideline. US Department of Health and Human Services, 2008
3.3. Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of systemic reviews 2007, issue 3systemic reviews 2007, issue 3
4.4. Cahill K, Stead LF, Lancaster T . Nicotine partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Cahill K, Stead LF, Lancaster T . Nicotine partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 3systemic reviews 2008, issue 3
5.5. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1
6.6. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of systemic Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1reviews 2008, issue 1
Referências
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