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El contexto
Se han publicado diversas revisiones sobre el trata-miento mecnico no quirrgico de las bolsas. Estas re-
visiones han suministrado resmenes de las perspecti-vas actuales con respecto a esta temtica, en permanenteevolucin. Este captulo pretende abordar el siguienteinterrogante: cul es la efectividad del tratamiento me-cnico no quirrgico de las bolsas?, mediante la revi-sin de las revisiones sistemticas publicadas. A la vezque examina la efectividad, este artculo resaltar losconocimientos actuales sobre efectos, eficacia y efi-ciencia de esta terapia, abordando el interrogante plan-teado en el contexto de lo que se conoce acerca de lascuatro E (efecto, eficacia, efectividad, eficiencia). El ob-
jetivo es evaluar y analizar los resultados y conclusio-nes de las investigaciones, a fin de extraer sus implica-ciones clnicas (para el paciente y para el clnico) y susimplicaciones cientficas (para el investigador). En esteartculo, la expresin tratamiento mecnico no qui-rrgica de las bolsas hace referencia al tratamiento dela inflamacin gingival y periodontal a travs de la eli-minacin mecnica de los irritantes de las superficiescoronales y radiculares, hasta el punto en que los teji-dos blandos circundantes mantengan o recuperen unestado saludable sin inflamacin (70, 97). Otros trmi-nos para referirse a este tratamiento son desbrida-miento mecnico yraspado y alisado radicular.
Perspectivas histricas
Asistencia sanitaria y periodoncia basadasen la evidencia
La asistencia sanitaria basada en la evidencia ha evo-lucionado como una herramienta para ayudar a los cl-nicos a aplicar los resultados de las investigaciones altratamiento del paciente individual (25). Su objetivo em-
pieza y termina en el paciente y trata de la toma de de-cisiones. Se desarroll en respuesta a la necesidad deenfrentarelvertiginosoritmodeldesarrollotecnolgico
ciones y la prctica clnica. En su intento de llegar mcerca de la verdad, est guiada por el principio subyacente de minimizar el sesgo en todos los contextos: asistencia clnica, investigacin, y diseo de polticas sani
tarias (19, 84).Aunque fue sugerido ya en 1884 por Lord Rayleigh enuna conferencia a la British Association for the Advancement of Science (29), no fue hasta mediados de la dcada de 1980 que los profesionales de la salud comenzaron a aceptar que la interpretacin y la aplicacinclnica de estudios nicos aislados eran imposibles y carecan de tica. Se estableci que se necesitaran resmenes crticos para mejorar la atencin del paciente(89). Esto estimul el desarrollo de mtodos de snteside las investigaciones e increment los esfuerzos de to
das las disciplinas sanitarias, incluyendo la odontologa, para realizar revisiones sistemtica que facilitasenla toma de decisiones (69).
Adems de los beneficios que estos avances han reportado a los pacientes, los clnicos y los responsablede las polticas sanitarias, tambin han brindado beneficios a la comunidad investigadora. En el ciclo ideal deobtencin de evidencia, se deberan disear e implementar nuevos estudios en el contexto de las sntesis dlas investigaciones (resumen sistemtico de las investigaciones previas), y las sntesis de las investigacionedeberan, a su vez, ser el punto de partida para nueva
investigaciones (fig. 1) (17). En el intento de minimizael sesgo de las investigaciones y desarrollar la metodologa de las revisiones sistemticas, se han aclarado muchos aspectos de la calidad de las investigaciones. Eneste contexto calidad se refiere a la medida en que seminimiza el sesgo en las diferentes etapas de una investigacin (diseo, realizacin y anlisis posterior) (2954). Las sntesis de las investigaciones brindan un marcptimo para la aplicacin clnica y cientfica de la evidencia.
Este marco ha resaltado la importancia de definir con
precisin los interrogantes de investigacin, que servirn de base para determinar los otros elementos del diseo del estudio Paralelamente el nfasis puesto en la
Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 13, 2006, 48-71
Efectividad en el tratamiento mecnico
no quirrgico de las bolsasJEAN E. SUVAN
Copyright Blackwell Munksgaar
PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713
Copyright Grupo ArsXXI de Comunicacin, S.L.
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808
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Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa
cin del paciente; en particular, se han desarrollado di-seos de investigacin acerca de los efectos de deter-minados tratamientos, basados en una comprensinclara de las diferencias entre efecto, eficacia, efectividad
y eficiencia. Efectoes la asociacin observada entre in-tervenciones y resultados o una medida estadstica pararesumir la fuerza de una asociacin observada. La Efi-cacia, definida como el punto hasta el cual una inter-vencin puede producir un resultado beneficioso bajocircunstancias ideales, hace referencia a los resultadosobservados en el paciente en condiciones altamentecontroladas.Efectividades el alcance del beneficio pro-ducido por una intervencin (teraputica, preventiva,
diagnstica, educativa, de asistencia social, etc.) bajocircunstancias ordinarias cotidianas. Eficiencia (relacin coste-efectividad) es el alcance hasta el cual el balance entre las entradas (inputs) esfuerzos y costes ylas salidas (outputs) resultados: beneficios y efectos secundarios de las intervenciones representa un determinado valor en relacin con los recursos invertido(tiempo, esfuerzos, dinero) (6, 18, 53, 54). La efectividad y la eficiencia son claramente tiles para relacionalos resultados con la prctica diaria. Cada una de lacuatro E tiene un papel importante en la generacinla interpretacin y la aplicacin de la evidencia. Una veque se ha establecido el efecto de un tratamiento, el si
Fig. 1. Ciclo de la evidencia.
De observacin
Sntesis de investigaciones
Nuevos estudios
Descriptivo
Efecto Efectividad EficienciaEficacia
Analtico Ensayocontroladoaleatorizado
multicntrico
Ensayocontrolado
aleatorizado
Grupo nicotransversal
DefinicinAsociacinobservada entreintervenciones yresultados
DefinicinAlcance de unaintervencin paraproducir unresultado
beneficioso bajocircunstanciasideales
DefinicinAlcance de unaintervencin paraproducirresultados
beneficiosos bajocircunstanciascotidianasordinarias
DefinicinAlcance hasta el cualel balance entre lasentradas (inputs)ylas salidas (outputs)
de una intervencinrepresenta un valoren relacin con losrecursos invertidos
Transversalcontrolado
Casos ycontroles
Ecolgico Cohortes
Experimental
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Suvan
guiente paso consiste en analizar su eficacia; a partir deall, deber analizarse la efectividad y la eficiencia. Cadauno de estos aspectos suministra la base para el siguienteaspecto o retroalimenta a aspectos previos y sirve debase para nuevas investigaciones (fig. 2).
Tratamiento mecnico no quirrgicode las bolsas
El objetivo principal del tratamiento periodontal esconservar la denticin natural, alcanzando o mante-niendo un periodonto sano. El tratamiento mecnicono quirrgico de las bolsas est documentado desdehace mucho tiempo como parte del tratamiento perio-dontal. En la dcada de 1950 se crea que la progresinde la enfermedad estaba asociada a la cantidad de placa
y de clculo, que eran considerados factores irritantesde los tejidos gingivales. Por consiguiente, la elimina-
cin de estos depsitos de los dientes era el primer pasode un tratamiento dirigido a reducir la inflamacin y laprofundidad de la bolsa (32, 36, 83, 95). Al aumentar losconocimientos sobre el papel de la placa en el procesode la inflamacin, se dedujo que las enzimas y endoto-xinas liberadas por las bacterias destruan directamenteel periodonto (57, 58, 73).
En las ltimas tres dcadas, los avances cientficoshan aumentado la comprensin de la enfermedad pe-riodontal, y se ha pasado desde el anlisis celular al ana-lisis molecular e, incluso, al anlisis gentico (74-76, 96).
Los nuevos conocimientos de microbiologa y genticahan perfeccionado an ms la comprensin de la na-turaleza infecciosa de la enfermedad (24, 33, 71). Ac-tualmente se sugiere que la mayora de las enfermeda-des periodontales estn causadas por un nmerolimitado de agentes patgenos periodontales, que seacumulan en la superficie de los dientes y en el surcogingival, iniciando procesos interrelacionados de res-puesta del anfitrin, que producen la destruccin de lasestructuras que soportan a los dientes (57, 75, 76). Si-multneamente, ha cambiado el concepto acerca de laacumulacin de placa. Se sabe actualmente que la placabacteriana est presente en forma de una biopelculacompleja, y el clculo es considerado como un factorretentivo de placa, capaz de albergar la biopelcula bac-teriana (12, 24, 86-88).
A pesar de los significativos avances en el conoci-miento de la patogenia de la enfermedad y de los fac-tores que inducen la progresin de la enfermedad, lostratamientos tradicionales de desbridamiento mecnicode la superficie del diente para eliminar las acrecionesadheridas continan siendo parte integral de la terapiaperiodontal. Los nuevos conocimientos sobre el funda-
mento del tratamiento mecnico no quirrgico de lasbolsas siguen respaldando la importancia de la terapiadirigida a eliminar o desorganizar la biopelcula de la
En 1984, Badersten y cols. concluyeron que el desbridamiento mecnico no quirrgico de la bolsa periodontal poda, en la mayora de los casos, producir unamejora de la salud gingival, interrumpir la progresinde la enfermedad y, por consiguiente, reducir el riesgode prdida de dientes (7-9). Hoy, 20 aos despus, seplantean los siguientes interrogantes: qu conclusio
nes pueden extraerse de la mejor evidencia actual?, quse sabe del tratamiento mecnico no quirrgico de labolsas en el contexto de efecto, eficacia, efectividad yeficiencia?, cules deben ser los siguientes pasos paraavanzar en este aspecto clave de la terapia periodontal
Mtodos
El ms elevado nivel de evidencia para responder un interrogante relacionado con el efecto de un tratamiento est dado por una revisin sistemtica, bien di
seada y realizada, de los estudios pertinentes disponibles (4, 69). Las revisiones sistemticas difieren de larevisiones narrativas en que emplean mtodos especficos para minimizar el sesgo y los errores aleatorios (1819, 25, 29, 38). Para confirmar la posibilidad de utilizasntesis de las investigaciones existentes para responder al interrogante expuesto al principio de este captulo, se realiz una bsqueda inicial en MEDLINE. Estabsqueda identific una serie de revisiones, como fuentes potenciales de evidencia. No obstante, unas eran denaturaleza narrativa y otras eran sistemticas.
Estrategia de bsqueda
Un representante del Cochrane Oral Health Groupfue designado para llevar a cabo una bsqueda electrnica completa, basada en las tcnicas de bsquedade evidencia, seleccionando las revisiones sistemticapublicadas en el campo de la periodoncia entre 1966 ydiciembre de 2003 (10, 11). Las bases de datos consultadas fueron Cochrane Oral Health Group List of Systematic Reviews in Dentistry, DARE, y MEDLINE. Se encontraron 106 artculos, que despus fueron cribado
por duplicado para identificar las revisiones que habanempleado los mtodos de las revisiones sistemticas yque ofrecan informacin relacionada con el tratamientmecnico no quirrgico de las bolsas. La autora realizotra bsqueda electrnica para actualizar la bsquedahasta marzo de 2004, e incluy una bsqueda en EMBASE y SCISEARCH, sin restricciones de fechas nidioma. Los trminos de la estrategia de bsqueda seencuentran en el Apndice 1. Esta bsqueda adicionaprodujo 191 artculos, que fueron examinados por duplicado segn los criterios previamente establecidos
Tambin se examinaron las referencias bibliogrficas dlas revisiones localizadas, para buscar estudios adicionales La bsqueda total y el cribado posterior arroja
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Evaluacin de la evidencia
Igual que los estudios nuevos, las revisiones sistem-ticas pueden diferir en cuanto a objetivo, diseo y di-reccin, segn el interrogante de investigacin formu-lado por el revisor. Tambin se sabe que no todas lasrevisiones sistemticas son de la misma calidad, y que
las diferencias en los mtodos empleados pueden darlugar a conclusiones variables (29, 35, 49, 50, 62, 63, 72,80). Las revisiones incluidas fueron evaluadas utilizandolos criterios elaborados por Glenny y cols. (35), Green-halgh (37) y Oxman (72) para la evaluacin de revisio-nes sistemticas. En la tabla 1 se ofrecen los elementosmetodolgicos ms importantes de las revisiones, y, enla tabla 2, un resumen de los componentes de la evi-dencia. Tambin se hace un resumen narrativo de losaspectos clave de las revisiones incluidas, agrupandolos artculos segn el tratamiento administrado. Cuandolas revisiones incluyeron alguna intervencin adicional(p. ej., la administracin de agentes antimicrobianos),estas revisiones fueron analizadas, ante todo, en el con-texto de los resultados relacionados con la terapia me-cnica no quirrgica de las bolsas.
Resmenes narrativos
Desbridamiento mecnico como terapia inicial
Sobre la base del interrogante propuesto, de la po-blacin y de los criterios de inclusin/exclusin, se eva-
lu que 5 revisiones consideraban al tratamiento me-cnico no quirrgico de las bolsas como parte de laterapia inicial, o terapia inicial combinada con terapiade mantenimiento (30, 41, 48, 93, 94).
Hallmon y Rees (41)
El objetivo de investigacin de esta revisin es anali-zar el efecto del desbridamiento con instrumentos ma-nuales frente al realizado con instrumentos ultras-nicos, con agentes complementarios o sin ellos. La re-visin incorpora mtodos apropiados, brindando una
informacin transparente y detallada de los mtodos yresultados. La estrategia de bsqueda empleada fue ex-tensa; no obstante, a pesar de criterios de inclusin/ex-clusin muy permisivos, se encontr mnima eviden-cia, prinicipalmente debido a la falta de informacinregistrada en los estudios obtenidos. La evidencia in-cluida se describe narrativamente en tablas, ya que seconsider correctamente que era inapropiado agru-par los datos para su anlisis. La inclusin de estudiosque toman como unidad de anlisis el sitio y estudiosque toman como unidad de anlisis al paciente impide
hacer el anlisis agrupado de los datos, ya que es pro-bable que el anlisis basado en el sitio sobreestime sig-nificativamente el efecto
present como impedimento para la sntesis de las investigaciones. Sobre la base del criterio de la mejor evidencia disponible, los autores concluyeron apropiadamente que los tratamientos con instrumentos manuale
y los que utilizan instrumentos snicos parecen igualmente eficaces para reducir la profundidad de sondajees decir, no hay evidencia de diferencias entre los dos ti
pos de instrumentos. Tambin est claro que ambos tipos de instrumentos dieron resultados significativamente mejores que los observados en los controles notratados, confirmando los beneficios del desbridamientomecnico. Los autores pusieron de relieve una serie deresultados adicionales que deberan ser incluidos en futuras investigaciones, como aquellos centrados en lefectividad y la eficiencia en la prctica clnica cotidiana
Van der Weijden y Timmerman (94)
Esta revisin aborda el efecto del desbridamiento subgingival sobre la evolucin clnica de la periodontiticrnica y, metodolgicamente, es una revisin sistemtica adecuada, transparente y claramente descritaSe hizo una bsqueda sistemtica completa, pero loautores no informan si incluyeron bibliografa no publicada y bsqueda manual. Los criterios de inclusinfueron restrictivos y adecuados al interrogante acercdel efecto. El anlisis posterior fue apropiado para laevidencia incluida y los estudios similares fueron correctamente agrupados, lo que hizo posible reducir a
mximo posible el nmero de comparaciones.Los autores sealaron que diversos factores variabanentre los estudios seleccionados, principalmente, el diseo del estudio de investigacin, la ejecucin, el anlisis y el informe de la investigacin. En los estudios incluidos se daban pocas veces detalles sobre la duracindel tratamiento, la meticulosidad y los instrumentos ddesbridamiento utilizados. Por lo tanto, los autores sugieren que todos estos factores podran constituir unfuente de variabilidad en el tratamiento administrado
Los criterios de inclusin apropiados al objetivo dela revisin dieron lugar a una evidencia disponible limitada. Sin embargo, la interpretacin de los resultados en este contexto sugiere que la revisin proporcionevidencia del efecto positivo del desbridamiento subgingival en la profundidad de las bolsas y en los nivelede insercin clnica bajo condiciones controladas (eficacia), mayor que el efecto producido por el control deplaca supragingival (solamente). Aunque se presentauna evidencia clara de eficacia, los autores expresan lanecesidad de realizar investigaciones adicionales, qupodran ser de utilidad para el clnico, incluyendo eanlisis de los datos de profundidad inicial de sondaje
por subgrupos, para facilitar la valoracin del efecto detratamiento en bolsas poco profundas, moderadas y profundas Tambin se concluye que otro requerimiento
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Tunkel y cols. (93)
Estos autores realizan una revisin sistemtica biediseada, dirigida e informada, acerca de la ejecucindel desbridamiento mecnico, comparando la eficacide los instrumentos manuales frente a la de los snico
Aunque el objetivo inicial era la eficacia de ambos tipo
de instrumentos, los resultados brindan tambin informacin sobre la efectividad y la eficiencia globales detratamiento mecnico, ya que los dos tipos de instrumentos estn relacionados con la administracin especfica de la intervencin teraputica. Las variables de resultado perseguidas en los estudios revisados estabacentradas en el clnico y en el paciente, incluyendo loobjetivos intermedios clnicos, pero yendo ms all dstos.
Los resultados obtenidos en esta revisin ofrecen evidencia indiscutible de la eficacia del tratamiento me
cnico no quirrgico de las bolsas, con resultados qureafirman los de la revisin de Van der Weijden y Timmerman (94). Adems, los resultados son altamente aplicables a la prctica clnica, y se concluye que no haevidencia de diferencias significativas entre ambos tipos de instrumentacin, aunque parece que los instrumentos snicos son ms rpidos. Los autores colocanal paciente en el centro de su revisin y resaltan la necesidad de obtener evidencia adicional sobre efectos indeseables para el paciente y el clnico, as como datoadicionales acerca de la eficiencia.
Hung y Douglas (48)
Los autores de este trabajo llevan a cabo un metaanlisis para determinar el efecto del raspado y alisadradicular sobre la profundidad de sondaje y los nivelede insercin. ste parece ser el enfoque inicial; sin embargo, el artculo va ms all, describiendo dos metaanlisis asociados con dos preguntas adicionales. Se dapocos detalles de la estrategia de bsqueda y, por lotanto, del alcance y la extensin de bsqueda y de lamodificaciones necesarias para incluir las preguntas adicionales. Estos detalles son esenciales para evaluar lexhaustividad de la bsqueda y la completud de la revisin.
Los criterios de inclusin y exclusin son amplios: s
incluyeron los estudios de todas las poblaciones de pa
cientes periodontales a los que se realiz nicamente ras
pado y alisado, si los resultados haban sido estratifica
dos segn la profundidad de sondaje al inicio. Se tomaro
solamente los estudios que tenan un diseo de ensay
controlado aleatorizado (ECA), el ms conveniente par
investigar los efectos de un tratamiento. Una evaluacin
de la calidad de las caractersticas de los ensayos habraadido precisin a esta revisin. En el anlisis agrupado
se aplic una ponderacin basada slo en el tamao d
Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa
ny
ynen
sy
(43)
D
irigidoarevisarlos
ef
ectoscomplementarios
delairrigacin
su
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cl
orhexidina,ouna
ap
licacinlocalo
sistmicadetetraciclina
o
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co
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ep
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pacientescon
periodontitiscrnica
In
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en
eltratamientodela
en
fermedadperiodontal
atravsdelaevaluacin
deartculospreviosyde
la
realizacindede
m
etaanlisis
Basesdedatos:MEDLINE-
PubMed
Aos:1966-1994
Trminosdebsqueda
adecuados
:noconsta
Idiomas:in
glsoalemn
Bibliografanopublicada:no
consta
Bsquedamanual:noconsta
Basesdedatos:MEDLINE-
PubMed,C
ochraneOralHealth
GroupSpecializedRegister
Aos:1966-1989
Trminosdebsqueda
adecuados
:noconsta
Idiomas:sloingls
Bibliografanopublicada:no
consta
Bsquedamanual:listade
referencias
bibliogrficas
Naturalezad
elos
criterios:mu
yamplios:
seincluyentodoslos
ensayoscon
poblacin,
intervencin
ytipode
resultadosdefinidos
Cribadodup
licado:no
consta
Naturalezad
elos
criterios:am
plios,se
incluyerontodoslos
ensayosens
eres
humanos,co
n
seguimiento
deduracin
variable
Cribadodup
licado:no
consta
Realizacindeevaluacindela
calidad:no
Criterios:ninguno
Realizacinporduplicado:sin
anlisis
Incluidaenanlisis:sinanlisis
Seguimientodelauto
r:noconsta
Realizacindeevaluacindela
calidad:s
Criterios:sistemade
puntos
basadoen16criterios
relacionadosconeld
iseo,
la
direccin,elanlisisyla
presentacindelestu
dio
Realizacinporduplicado:s
Incluidaenanlisis:pococlaro
Seguimientodelauto
r:noconsta
Sntesisnarrativaoanlisisestadstico
agrupado:sntesisnarrativa,
informando
intervalodelcambiohalladoenlas
variablesderesultado
Anlisiscombinadoa
decuado:sin
anlisis
Claridaddelosresult
ados:s
Evaluacindelahete
rogeneidad:se
informaquesehizoy
seconsideraal
informarsobrelossubgrupos
Interpretacindelos
resultados
apropiada:difcildee
valuarporla
extensindelosdatosincluidos
Sntesisnarrativaoanlisisestadstico
agrupado:ambostipos
Anlisiscombinadoa
decuado:los
autoresafirmanques
lofueposibleun
anlisisagrupadogro
sero
Claridaddelosresult
ados:s
Evaluacindelahete
rogeneidad:no
Interpretacindelos
resultados
apropiada:s,losauto
ressealan
correctamentequeno
hayevidenciade
efecto(nievidenciadenoefecto)
nsayocon
troladoaleatorizado;RAR:raspadoyalisa
doradicular.
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ajeey
(40)
der
deny
merman
ECAsestudios
semiexperimentales
Ensayosclnicoso
estudioslongitudinales
conunmnimode3
mesesdeseguimientoy
conanlisisporpaciente
(dandomediasodatos
incrementales)
Periodontitis
crnicas
Periodontitis
agresivas
Periodontitis
recurrentes
Absce
sos
periodontales
Adultos(se
inform
aedad
media)
Periodontitis
crnica
Buenasalud
gener
al
Sintratamiento
periodontalenlos
ltimos6meses
Sinan
tibiticosen
losltimos6
meses
Como
mnimo,2
sitios
evaluados
Antibiticos
sistmicossolosoen
combinacin
Sintratamientocon
antibiticos(RAR,
placebo,ciruga)
Desbridamiento
subgingivalno
quirrgico
Sinantibiticosde
liberacinlocalenel
mismopaciente
Frecuenciade
mantenimiento
cada3mesestras
terapia
VariacinNIC
VariacinPSB
Variacinmediade
NICVariacinmediade
PSBVariacinmediade
SAS
Nestudioscualificados:29
Anlisisna
rrativo:nose
especifican
detallesdel
desbridamientonoquirrgico;
sinembarg
o,losantibiticos
solosnodieronunbeneficio
significativ
osobreelplaceboEl
desbridamientomecnicoenel
grupodecontrolmostrefecto
Nestudioscualificados:26
Anlisisna
rrativo:Reduccin
PSB:RARfrenteahigienebucal;
intervalodediferencias=0,40-
1,40mmafavordeRAR
RARfrente
aausenciade
tratamiento;intervalode
diferencias
=0,54-0,70mma
favordeRA
R
GananciaN
IC:RARfrentea
higienebucal;intervalode
diferencias
=0,14-1,00mma
favordeRA
R
RARfrente
aausenciade
tratamiento;intervalode
diferencias
=0,65-1,00afavorde
RAR
Anlisisag
rupado:4estudios
comparanRARehigienebucal.
CambiosenPSB=+1,18mm
(RAR),+0,5
9mm(higienebucal)
CambiosenNIC=+0,64mm
(RAR),+0,3
7mm(higienebucal)
(ambosest
adsticamente
significativ
os)
6estudioscomparanNICantes
ydespusdeltratamiento,en
bolsas4m
m:NIC
pretratamientofrentea.NIC
postratamiento=+0,74mm
2estudioscomparanNICantes
ydespusdeltratamiento
incluyendo
todoslossitios
medidos:N
ICpretratamiento
frenteaNICpostratamiento=
+0,22mm
Nosealcan
zanconclusiones
especficas
sobreeltratamiento
mecnico,aunquesedejaclaro
queeltratamientoantibitico
sedebeusa
rcomoterapia
complemen
tariaal
desbridamientomecnico
Enpaciente
sconperiodontitis
crnica,eldesbridamiento
subgingivalacompaadode
controldep
lacasupragingival
esuntratam
ientoefectivopara
reducirlaprofundidadde
sondajeym
ejorarelnivelde
insercinclnica.Dehechoes
msefectivoqueelcontrolde
placasupra
gingivalporsslo
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Suvan
a2.Co
ntinuacin.
encia
sman
ls.(44)
Tiposdeestudiosincluidos
Ensayosclnicos
prospectivoscondatosa12
mesesyconanlisispor
paciente
Pobla
cionesde
estud
ioincluidas
Adultos>20aos
Periodontitis
crnica
Sinpacientescon
impla
ntes
Pacientestratados
previamenteslo
contratamientono
quir
rgico
Intervenciones
incluidas
Profilaxis
supragingival
(incluyeeliminacin
dedepsitos)
Desbridamiento
subgingiva.
Mantenimiento
durante12meses,
comomnimo
Variablesde
resultadoincluidas
Variacinmediade
NICVariacinmediade
PSB
Resultados
(desbridamiento
mecnico)
Nestudioscualificados:11
Anlisisna
rrativo:1estudiocon
comparacindirectadelas
intervencio
nesdeinters(12
mesesdeseguimiento)
VariacinP
SB:supragingival=
0,59mm(0
,13);subgingival=
0,37mm(0
,15)
VariacinN
I:supragingival=
0,13mm(0,19);subgingival=
0,14mm(0,18)
Anlisisag
rupado:
PSB:
5estudiossupragingivales:
variacinP
SB=1,15mm(0,17,
2,38)
4estudiossubgingivales:
variacinP
SB=0,92mm(0,37,
1,47)
Diferencia
enmediade
variacinP
SB=0,23mm(1,20,
1,24).
NI:6estudiossupragingivales:
variacinN
I=0,18mm(0,38,
0,74);4estudiossubgingivales:
variacinN
I=0,50(0,11,0,89)
Diferencia
enmediade
variacinN
I=0,32mm(0,36,
1,00)
Conclusion
esdelosautores
(desbridam
ientomecnico)
Lamejorev
idenciaindicaque
losregmen
esde
mantenimientobasadosenla
profilaxissupragingivalyel
desbridamientosubgingivalson
similaresen
cuantoalas
variablesderesultadoclnico
PSByNIal
os12mesestrasel
tratamiento
noquirrgico.Esta
sugerencia
debefacilitarlas
investigacio
nes,peronodebe
serutilizadaparacambiarla
prcticaclnica
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a2.Co
ntinuacin.
encia
ngy
glass
Tiposdeestudiosincluidos
ECA
Pobla
cionesde
estud
ioincluidas
Nose
menciona
explc
itamente
(todoslostiposde
enfermedad
periodontal)
Intervenciones
incluidas
RARsolo,comouno
delosgruposde
tratamiento
Variablesde
resultadoincluidas
PSBNIC
Resultados
(desbridamiento
mecnico)
Nestudioscualificados:13
Anlisisna
rrativo:Reduccin
PSBygana
nciaNIC,
respectivam
ente:enbolsas
3mm=
0,15-0,62mmy
0,50-0,29
mm;enbolsas
4-6mm=0
,40-1,70mmy
0,10-1,09
mm;enbolsas
7mm=0
,99-2,80mm
y0,32-2,00
mm
Anlisisag
rupado:
Reduccion
esPSB
Enbolsas
3=0,24mm
(0,11-0,36),p=0,002;enbolsas
4-6mm=1
,02mm(0,80-1,24),
p=0,0001;
enbolsas
7mm
=1,98mm
(0,66-2,29)p=0,0001
GananciaN
IC
Enbolsas
3=0,05mm
(0,08-0,18)p=0,43;enbolsas
4-6mm=0
,53mm(0,31-0,76),
p=0,0003;
enbolsas
7mm
=1,14mm
(0,83-1,46),
p=0,0001
Conclusion
esdelosautores
(desbridam
ientomecnico)
RARdalugaraunaligera
prdidadeNICenbolsaspoco
profundas;
sinembargo,se
demuestran
ganancias
significativasdelnivelde
insercinensitiosconPSB
inicialmod
eradaoprofunda.
RARgenera
resultados
progresivam
entemspositivos
conelaumentodelaPSBinicial
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Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa
yycols.
rycols.
en
uirynen
Cualquierdiseode
estudio,exceptoopinin
deexpertos
ECA
Seguimientoentre4y26
semanas
Ensayosclnicos
Adult
os.
Periodontitis
crnica
Adult
os
Periodontitis
crnica
RAR(incluyendo
todaslasformasde
instrumentacin
mecnica,
supragingivaly
subgingival)
RARsolo
RAR+metronidazol
sistmico
Tratamientos
adjuntosaunasola
sesindeRAR,
incluyendo
irrigacincon
clorhexidinayuso
localosistmicode
tetracilinaso
metronidazol
PSBNICSAS
PSBNIC
Mediadeloscambios
enmicrobiologa(n
deUFC,proporcino
frecuenciade
deteccindeA.
Actinomycetemcomita
ns,P.gingivalis,P.
intermedia,
espiroquetasu
organismosmviles)
Cambiomediode
PSB
Nestudio
scualificados:53
Anlisisna
rrativo:todoslos
estudiosm
uestranreduccinde
PSBenbol
sasmoderadasy
profundas
trasRAR
MayorreduccinenPSBalao
enlosestudiosqueincluyen
mantenimientocada3meses
queenlosquehacensloun
raspadoinicial
Cambiosm
nimosenbolsas
pocoprofu
ndasoprdidade
NICenalgunosestudios
Anlisisag
rupado:seindicaque
nofueposiblecalcular
significacinestadstica,
intervalosdeconfianza,o
mediasponderadas,debidoala
bajacalida
ddelosestudios
Nestudio
scualificados:8
Anlisisna
rrativo:los
resultados
deRARslose
describennarrativamente.
Reduccin
dePSBenlosgrupos
decontrol;intervalo
=0,04-1,75
mm
Anlisisag
rupado:nose
presentanresultadosparaRAR
solo
Nestudio
scualificados:85
seleccionados
Anlisisna
rrativo:
Reduccin
PSB:
RARsolo=
7,5a4,8mm
Cambiosm
icrobiolgicos:
imposiblecompararlos
resultados
microbiolgicos
Nohayfundamentoparael
mantenimi
entocada3meses
enlaconsu
ltaespecializada.En
asistenciap
rimaria
odontolgica,noestprobada
laefectividaddel
mantenimi
entocada3meses
encomparacinconel
tratamientoefectuado1vezal
ao
RAR+metr
onidazolpuedeser
msbeneficiosoqueRARsolo,
enbolsas4mmdurante13
semanasen
pacientescon
periodontitisdeladulto.Nose
apreciaron
diferenciasdespus
delaseman
a13
RARsintratamientos
complementarioscon
quimioter
picostieneunefecto
positivosobrelamicroflora
subgingivalpatgena
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los resultados no es muy clara, ya que se presenta pocainformacin para evaluar si los estudios incluidos en emetaanlisis eran apropiados y completos.
Los autores afirman que al aumentar la profundidadinicial de sondaje, el raspado y alisado produce mejores resultados clnicos. Esta afirmacin implicara quel tratamiento es ms efectivo y predecible en las bol
sas ms profundas. Intuitivamente, es lgico que las bolsas con mayor profundidad de origen tengan mayoreoportunidades de mejorar. La mejora en los parmetros clnicos despus del desbridamiento mecnico, encontrada en este metaanlisis, es slo algo mayor quela mejora informada por otras revisiones sistemticams slidas, que incluyeron una evaluacin de calidad
Elley y cols. (30)
La revisin de Elley y cols. es un ejemplo de trabajo
de investigacin sistemtica altamente detallado. Sinembargo, est oscurecido por una interpretacin y unacomprensin inadecuadas del tema de la revisin. Econfuso el planteo inicial acerca de la enfermedad periodontal y el tratamiento, el cual, adems no presentareferencias bibliogrficas ni est basado en la evidencia. Habra sido ms beneficioso plantearse una solapregunta enfocada. El anlisis agrupado habra producido resultados ms claros si los criterios de inclusinse hubieran limitado a diseos apropiados para mostrar el efecto del tratamiento (ECA).
No se efecto una clara distincin entre el tratamientoinicial y el de mantenimiento al establecer los criteriode inclusin/exclusin, ni al interpretar los resultadode esta revisin. Los autores afirman que slo habainformacin disponible sobre los resultados del raspadoinicial al cabo de un ao, como aproximacin a los resultados de un raspado anual. No se encontraron estudios que analizaran raspados anuales durante perodode tiempo largos. Slo esto ya anula la posibilidad decontestar la pregunta inicial de investigacin de la revisin, ya que suponer que los resultados del raspado inicial al cabo de un ao son una aproximacin a los resultados de raspados anuales, es inadecuado.
Los autores concluyen que el raspado cada 3 meseno tiene fundamento en los servicios especializados yque no se ha demostrado que el raspado cada 3 meses sea ms eficaz que el raspado anual, en asistenciaprimaria. La interpretacin de los resultados est enfocada hacia un sistema sanitario particular en un contexto especfico. Esta limitada perspectiva, junto con lainadecuada comprensin de las enfermedades periodontales, convierte las conclusiones en inaplicables a lprctica clnica.
No obstante, los resultados son valiosos para identificar problemas y desafos de las sntesis de investigaciones en los ensayos sobre enfermedad periodontal
Suvan
a2.Co
ntinuacin.
encia
esy
.(43)
Tiposdeestudiosincluidos
Ensayosclnicos
Pobla
cionesde
estud
ioincluidas
Periodontitis
crnica
Intervenciones
incluidas
Tratamientono
quirrgico
Tratamiento
complementario
contetracilinaSlo
tetraciclina
Variablesde
resultadoincluidas
PSBNICDatosporsitio
(escogidossobrela
basedelosutilizados
mscomnmenteen
lostrabajos
publicados
Resultados(desbridamiento
mecnico)
Nestudio
scualificados:13(9
aleatorizad
osy4no
aleatorizad
os)
Anlisisag
rupado:diferencia
mediaenreduccinPSB(bolsas
iniciales
5mm),2estudios
agrupados:RARsolo
=2,02mm
.;sintratamiento
=0,65mm
Conclusion
esdelosautores
(desbridam
ientomecnico)
Elanlisisd
elabibliografa
publicadan
odemuestraqueel
usodetetra
cilinassistmicas
seamsbeneficiosoqueel
tratamientoconvencionalenla
periodontitisdeladulto
Eltratamientoconvencional
tieneunefectobeneficiosoen
losparmetrosclnicos
ensayocontroladoaleatorizado;IG:insercingingival;IP:ndicedeplaca;NI:niveldeinsercin;NIC:niveldeinsercinclnica;PSB:profundidaddesondajedelabolsa;RAR:raspadoyalisadoradicu-
EC:;SAS:
sangradoalsondaje;UFC:unidadesformadorasdecolonias.
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dos en funcin de las variaciones por diente y sitio, esprecisamente lo que falta en muchos estudios. El resu-men de los resultados del raspado y alisado radicular(como nico tratamiento) confirma que el tratamientomecnico no quirrgico consigue mejorar los parme-tros clnicos. Los autores mencionan que hace falta re-alizar ms estudios sobre la efectividad del tratamiento
en todo tipo de enfermedades periodontales, y sobre laeficiencia de las intervenciones incluidas. En conjunto,esta revisin proporciona una evidencia slida de la efi-cacia del tratamiento mecnico no quirrgico.
Haffajee y cols.(40)
ste es un informe extremadamente detallado sobreuna revisin sistemtica cuidadosa de una cuestin cla-ramente definida. La cuestin investigada trata sobre elefecto y, por lo tanto, lo ms apropiado es incluir slo
ECA y ensayos clnicos controlados. Aunque los criteriosde inclusin establecan que podan incluirse otros dise-os, stos fueron finalmente excluidos, debido a que nocumplan los requisitos de calidad y a que haba suficientedisponibilidad de ECA y ensayos clnicos controlados. Laevaluacin de la calidad se hizo utilizando numerosos cri-terios. Se realiz un anlisis agrupado considerando lasfuentes de heterogeneidad. Los resultados del estudio enlos grupos de control fueron listados en tablas de evi-dencia. No se informaron resultados especficos del tra-tamiento mecnico no quirrgico de las bolsas; no obs-
tante, es importante notar que los autores claramenteafirman que es insuficiente la evidencia sobre el uso deantibiticos sistmicos como nica terapia en pacientesperiodontales. La revisin respalda el desbridamientomecnico como tratamiento de base para el uso com-plementario de antimicrobianos sistmicos.
Herrera y cols.(45)
Esta revisin cumple tambin los principales crite-rios de las listas de evaluacin. Los criterios de inclu-sin/exclusin son los apropiados para la pregunta en-
focada. La revisin plante como objetivo central laaccin de los agentes antimicrobianos sistmicos; sinembargo, ofrece informacin valiosa aplicable al trata-miento mecnico no quirrgico de las bolsas.
Ante todo, los resultados de los grupos de control, esdecir, los que slo recibieron desbridamiento mecnico,fueron similares a los de otras revisiones sistemticas.Se demostr una reduccin significativa de la profun-didad de sondaje y una ganancia de insercin clnica,lo que confirm la eficacia de este tratamiento, Adems,el metaanlisis llevado a cabo demostr respuestas va-
riables al tratamiento (en este caso, los antimicrobianossistmicos). No se hizo anlisis agrupado del desbrida-miento mecnico Estos resultados pueden sugerir que
de realizar un pronstico sobre los resultados del tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas, basadopor ejemplo, en la clasificacin de la enfermedad.
Elter y cols. (31)
Los autores de esta revisin sugieren que el objetivo aprioriera llevar a cabo un metaanlisis, ms que explorar la posibilidad de hacerlo. Como se ha mencionadopreviamente, el consenso actual acerca de la metodologa de las revisiones sistemtica ssugiere que no se debetomar la decisin de efectuar un metaanlisis hasta quelos estudios incluidos se hayan evaluado segn las caractersticas de los ensayos, incluyendo la evaluacin dela calidad (18, 29, 51, 54, 63). La estrategia de bsquedafue acorde con los procedimientos utilizados en la fechade esta revisin; no obstante, los mtodos actuales debsqueda reflejan los progresos realizados en esta rea
En particular, el Cochrane Collaboration Oral HealthGroup ha realizado la bsqueda manual de una serie derevistas cientficas, proporcionando a los autores de lasrevisiones actuales el acceso a ms evidencia. Asimismoms recientemente, se han facilitado los contactos conlos autores y la industria mediante el correo electrnico
Como en las revisiones previas, los resultados mostraron amplias diferencias entre los estudios, lo que hizodifciles el anlisis y la interpretacin. Aunque el focode la revisin era el uso de metronidazol sistmico, eanlisis muestra el efecto del raspado y alisado como
nico tratamiento. La magnitud de este efecto est deacuerdo con los resultados de otras revisiones realizadas en la misma poca. La inclusin de resultados adicionales (p. ej., la perspectiva de los pacientes, inclu
yendo efectos colaterales), podra haber aumentado lacomprensin y la aplicacin de los resultados.
Bollen y Quirynen (13)
Aunque esta revisin de 1996 incluye algunos aspectos de los mtodos utilizados en las revisiones sistemticas actuales, no puede ser considerada una revisin sis
temtica. La bsqueda y los criterios generales deinclusin estaban definidos sobre la base de la poblacin, la intervencin y los resultados, pero el cribado delos artculos y la evaluacin de la calidad no son mencionados. Para los estndares actuales, la bsqueda estsesgada. Todos los artculos encontrados en la bsquedafueron incluidos. Debido a la caracterstica general deobjetivo, que inclua cuatro intervenciones posibles, labsqueda produjo una gran cantidad de evidencia. Loresultados se presentan en subgrupos, debido a la diversidad de estudios identificados por los autores; sin em
bargo, las conclusiones alcanzadas son bastante generales. Los autores afirman que el raspado y alisado, comonico tratamiento tiene un efecto positivo en la reduc
Suvan
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Este artculo es un ejemplo excelente de los prime-ros intentos de revisiones sistemticas en periodoncia.Los autores mencionan la dificultad de sintetizar el con-tenido de los 85 artculos seleccionados. Las tablas deevidencia procuran una imagen transparente de la evi-dencia disponible. Los resultados son informados muycuidadosamente. No obstante, la exposicin de los re-
sultados debera haberse basado en la naturaleza na-rrativa de la revisin. Es difcil llegar a conclusiones msespecficas sobre el desbridamiento mecnico a partirde esta revisin.
Hayes y cols. (43)
Esta revisin sistemtica, efectuada a principios de ladcada de 1990, fue realizada e informada con un altogrado de precisin, y an sirve de ejemplo de los as-pectos que deben abordarse las sntesis de investiga-
ciones. La extensa informacin sobre la evaluacin dela calidad, utilizando un listado de los puntos evalua-dos, pone de manifiesto los problemas de diseo, eje-cucin, anlisis y exposicin de los estudios, que, desa-fortunadamente, todava no se han solucionado 12 aosdespus (5, 17, 67). Algunos aspectos metodolgicos hanprogresado desde la realizacin de esta revisin. Porejemplo, la bsqueda era adecuada de acuerdo con losprocedimientos de aquel momento, pero ahora se con-siderara insuficiente. ste puede ser un aspecto crticocon respecto a la informacin sobre tratamientos anti-biticos, pero es menos preocupante en relacin conlos resultados del raspado y alisado, ya que este trata-miento no ha tenido avances tecnolgicos importantesdesde esta revisin. Se han hecho estudios adicionalesde mayor calidad en los 12 aos siguientes a esta revi-sin, que han suministrado datos adicionales; por lotanto, las revisiones ms actuales son las que se debenconsiderar en la toma de decisiones clnicas.
No se brinda una descripcin narrativa de los resul-tados de los estudios que no se pudieron incluir en elanlisis agrupado (llamado combinacin cruda porlos autores), que incluye slo un nmero limitado de
estudios. La unidad de anlisis considerada es el sitio,y se sabe que esto puede originar una sobreestimacindel efecto, lo que se comprueba al comparar estos re-sultados con los datos resultantes al tomar como uni-dad de anlisis al paciente.
Discusin
Periodoncia basada en la evidenciay tratamiento mecnico no quirrgico
de las bolsasLa aceptacin, la publicacin y la aplicacin de las
revisiones sistemtica han aumentado rpidamente en
das durante los ltimos 3 aos (30, 40-42, 44, 45, 48, 9394). Simultneamente, se ha observado un progreso sustancial en la metodologa de las sntesis de investigaciones (61, 68, 90). Las 12 revisiones incluidas resaltanalgunas de los avances producidos. Por ejemplo, la estrategia de bsqueda y los resultados han cambiado significativamente en la ltima dcada, no slo debido a
las investigaciones sobre estrategias de bsqueda, sinotambin como consecuencia de los avances tecnolgicos en bases de datos, y el amplio nmero de bases dedatos actualmente accesibles (10, 11). Hoy en da, se entiende el metaanlisis como una tcnica estadstica parcombinar los efectos individuales de una serie de estudios, incorporados al anlisis debido a que se ajustan alos fines propuestos (18, 19, 29, 54, 64, 65). Todava haydiscordancias entre criterios en esta rea, ya que algunos investigadores plantean el metaanlisis como el ob
jetivo de la revisin, ms que la formulacin de un in
terrogante de investigacin.En la aplicacin de los resultados de las revisiones sis
temticas, es esencial la evaluacin de revisiones, a finde confirmar la evidencia ms apropiada para responder un interrogante clnico (29, 37). Los resultados pueden variar en cuanto a validez, claridad y aplicabilidadtal como se evidenci al realizar una evaluacin crticasegn criterios predefinidos, a las revisiones incluidaen este artculo. Cada revisin enfoc diferentes poblaciones, intervenciones y resultados, y se llev a cabo utilizando mtodos diferentes, en momentos distintos, con
actualizacin o sin ella. La evaluacin crtica identificnueve revisiones, que fueron consideradas como las mapropiadas para contestar los interrogante de investigacin (31, 40-42, 44, 45, 48, 93, 94).
A pesar de la inmensa variabilidad en las caractersticas de los estudios, el tratamiento no quirrgico de labolsas administrado, la poblacin de pacientes, y la medicin de los resultados, se ha demostrado en las nuevrevisiones que el desbridamiento no quirrgico tiene unefecto positivo en el tratamiento de las enfermedadeperiodontales, con la excepcin de sitios con profundidad de sondaje 3 mm, donde puede ocurrir una prdida de insercin.
Aunque las revisiones mencionan que se pueden esperar mejoras significativas de los parmetros clnicocon el tratamiento no quirrgico de las bolsas, los resultados presentados en los resmenes narrativos y estadsticos eran valores medios, que enmascaran la informacin detallada del paciente individual. Lointervalos de confianza a menudo eran amplios, lo quproduce incertidumbre con respecto a la magnitud decambio. Esto era de esperar, de acuerdo con los conocimientos actuales de la patogenia de la enfermedad
junto con factores potenciales del paciente y del ambiente que pueden influir en la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento periodontal (16 39
Tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsa
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tes del terapeuta que influyen en los tratamientos ad-ministrados y pueden afectar los resultados del desbri-damiento mecnico (3, 8, 15, 34, 46, 55, 56).
El efecto y la eficacia de la terapia mecnica no qui-rrgica de las bolsas estn respaldados por la evidenciaresumida hasta ahora. Sin embargo, las revisiones su-gieren que los posibles factores adicionales deberan ser
objeto de nuevas investigaciones, lo que tambin sig-nifica que an falta obtener informacin sobre la efec-tividad y la eficiencia. La figura 3 presenta una sinopsisde los numerosos factores listados en las revisiones in-cluidas, clasificados en categoras segn su relacin conla poblacin, la intervencin o el resultado. Todos sonnecesarios para la prctica diaria, en la que cada pa-ciente y cada teraputica deben tomar decisiones conrespecto a los costes y los tiempos.
Muchos de estos factores estn relacionados concmose realiza el tratamiento mecnico de las bolsas, o cmo
se incorpora de la mejor manera dentro de los regme-nes de tratamiento (efectividad y eficiencia). Dos de lasrevisiones comentadas se centran en los instrumentosutilizados para el desbridamiento y confirman que nohay evidencia de diferencias entre la instrumentacinmanual y la mecnica (ultrasnica) en trminos de re-sultados clnicos en el tratamiento de los dientes uni-rradiculares (41, 93). El tiempo necesario para realizarla instrumentacin se incluy como un resultado, conalguna evidencia de que la instrumentacin mecnicaera ms rpida que la manual. Una revisin cit un es-
tudio bien dirigido que investig la respuesta de las fur-cas de molares a la instrumentacin mecnica, que fueexcluido porque la revisin se centraba en sitios muy li-
mitados (92). Los protocolos de investigacin deberanser revisados, para poder recoger informacin de estetipo de estudios.
Todas las revisiones ponen de relieve la necesidad creciente de analizar la efectividad y la eficiencia de estetratamiento. Los temas que se han de trabajar en las futuras investigaciones podran quizs resumirse con la
siguiente pregunta: cmo se puede maximizar la efectividad y a la vez minimizar los efectos adversos sobreel paciente y el esfuerzo del profesional (aumentar leficiencia)?.
Las investigaciones adicionales sobre los aspectos listados en la figura 3 brindaran informacin sobre lamejores maneras de realizar el desbridamiento mecnico o de incorporarlo en los regmenes teraputicos. Sse investigasen los resultados desde la ptica del paciente se podra facilitar la interpretacin de la significacin estadstica y clnica de los resultados clnicos
Los estudios sobre la desinfeccin oral completa (fulmouth disinfection)y los estudios recientes que han investigado el tiempo necesario para los tratamientos sonejemplos de esfuerzos realizados en esta direccin (8182). Los regmenes teraputicos, la frecuencia y los intervalos son particularmente importantes en el contextode la terapia de mantenimiento. sta es un rea de investigacin compleja, debido a los mltiples factoreque influyen en la estabilidad a largo plazo de los sitiostratados en pacientes periodontales (2, 14, 92).
Se continan estudiando tratamientos complemen
tarios. Sin embargo, an no hay ningn tratamiento quepor s solo, pueda reemplazar al desbridamiento mecnico, el que, por lo tanto, es la mejor opcin disponible
Suvan
PacienteClasificacin de la
enfermedadExtensin y gravedad de la
enfermedadFactores genticosFactores ambientalesCondiciones sistmicas
Diente y sitioProfundidad de sondajeDientes unirradiculares
frente a multirradicularesDefectos topogrficosDepsitos (cantidad y
dureza)Movilidad
Realizacin del tratamientoTipo de instrumentosDeteccin del clculoTiempo necesarioFrecuenciaIntervaloNmero de visitasControl postratamientoPapel del control de placa
TerapeutaExperienciaHabilidadFormacin
PacientePrdida de dientesProgresin de la
enfermedadAnlisis por sitios frente a
anlisis por pacienteEfectos adversos
(sensibilidad radicular,recesin, alteraciones dela superficie radicular,abscesos)
Calidad de vidaExperiencias y satisfaccin
del paciente
TerapeutaEfectos adversosSeguridad
Coste
(financiero, psicolgico, fsico)
Poblacin Intervencin Resultado
Efectividad/Eficiencia
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como tratamiento nico. Contina siendo el tratamientode base en muchas investigaciones sobre tratamientosantimicrobianos complementarios (31, 40, 42, 48, 85).
El desarrollo continuado de los mtodos de sntesis deinvestigaciones tiene el potencial de aumentar los cono-cimientos sobre efectividad y eficiencia, a travs de la sn-tesis de datos sobre la eficacia cuantitativa y del desa-
rrollo de otros diseos de estudios que incluyan aspectoscualitativos (22). Esto implicara considerar diversos gru-pos de poblacin e intervenciones; tener en cuenta re-sultados adicionales, como aquellos que afectan subje-tivamente al paciente y al terapeuta, y realizar anlisis decoste-efectividad, para poner de manifiesto detalles quepermitan predecir los resultados de los tratamientos. Lainformacin as obtenida, combinada con informacinsobre el estado del paciente y sus preferencias, facilita-ra la prctica clnica. Si la enfermedad periodontal y larespuesta al tratamiento siguen considerndose depen-
dientes de numerosos factores, se deber enfocar el tra-tamiento de forma individualizada. Por lo tanto, la in-formacin sobre efectividad y eficiencia ser esencial parafacilitar la toma de decisiones clnicas.
Implicaciones para la prctica clnica
Terapia inicial
En pacientes periodontales, el tratamiento mecnicono quirrgico de las bolsas reduce la inflamacin y la
profundidad de sondaje, y aumenta el nivel de inser-cin clnica. La magnitud de la reduccin de la profundidad de
sondaje se relaciona con una mayor profundidad debolsa antes del tratamiento.
En bolsas poco profundas (3 mm), el desbridamientomecnico puede provocar prdida de insercin.
No hay evidencia de diferencias en eficacia entre lainstrumentacin manual y la mecnica (snica o ul-trasnica) en dientes unirradiculares. La instrumen-tacin mecnica puede ser ms rpida.
Se han desarrollado e investigado tratamientos com-plementarios, pero, hasta el momento, no hay ningntratamiento que por s solo pueda reemplazar al tra-tamiento mecnico no quirrgico de las bolsas.
Terapia de mantenimiento
En pacientes periodontales en mantenimiento, eldesbridamiento mecnico reduce la inflamacin ydesorganiza la biopelcula bacteriana; esto es clave enel control de la enfermedad y, a su vez, permite pre-venir su evolucin.
No est claro el efecto del tratamiento mecnico noquirrgico de las bolsas sobre la reduccin del son-daje y la ganancia de insercin clnica en pacientes
de bolsa y los niveles de insercin clnica, lo que cumple los objetivos de la terapia de mantenimiento.
No hay evidencia clara sobre el tiempo, la meticulosidad y la frecuencia del desbridamiento mecnico recomendados para el mantenimiento periodontal.
Implicaciones para la investigacionesfuturas
Tratamiento mecnico no quirrgico de lasbolsas
Se necesita realizar investigaciones de alta calidad sobre la eficacia del tratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas en diferentes sitios/defectos, dientes y pacientes, para evaluar los factores que permitanpredecir los resultados del tratamiento en diferentegrupos de poblacin, bajo ciertas condiciones (tiempo
meticulosidad, frecuencia, intervalos, instrumentoutilizados, etc.).
Para facilitar la comprensin de la efectividad del tratamiento, las investigaciones deberan incluir aspectos tales como la experiencia, la tcnica y las habilidades del terapeuta. Tambin se debera incorporael bienestar y la seguridad del profesional en la evaluacin de riesgos y beneficios.
Es necesario realizar estudios cuyos resultados estncentrados en el paciente (experiencias, comodidadsatisfaccin, efectos adversos, esttica y calidad d
vida) y sintetizar estos resultados en combinacin conlos resultados clnicos. Se deben realizar estudios de eficiencia que tomen en
consideracin datos sobre efectividad, para evaluar ecoste-efectividad o el beneficio frente a daos o riesgos para el paciente y el clnico.
Se debe investigar con mayor detalle el tratamientmecnico no quirrgico de las bolsas en el contextode la terapia de mantenimiento, tratando a los pacientes a los que se realiza este procedimiento comoun grupo de poblacin especfico.
Se necesita poner nfasis en los diseos de estudibasados en preguntas claramente formuladas, comofundamento de la investigacin de alta calidad, ya separa estudios nuevos o para las sntesis de investigaciones. Los diseos de los estudios necesitan ser modificados, para facilitar la inclusin de los resultadobasados en el paciente. Por ejemplo, se debern disear estrategias de bsqueda para incorporar basede datos que contengan otros resultados de interpara el paciente (incluyendo los aspectos psicosociales) y estudios de eficiencia (incluyendo estudios decoste-efectividad).
Se necesita realizar investigaciones adicionales sobrtemas metodolgicos de anlisis de estudios nuevoo de sntesis a fin de refinar los estndares de inves
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a anlisis por paciente, estudios de boca dividida, fuen-tes de heterogeneidad de los estudios, temas de me-taanlisis e investigaciones de sntesis de estudios noaleatorizados.
Los investigadores deben dar detalles sobre los ele-mentos esenciales del diseo, la ejecucin y el anli-sis de los estudios, siguiendo normas estndar para
realizar los informes de los estudios, tales como lasnormas CONSORT (66), para aumentar la transpa-rencia de la investigacin y facilitar su sntesis.
Deben disearse futuros estudios con el fin de ser in-corporados a las futuras revisiones sistemticas. Laadherencia a las normas CONSORT ayudarn a esteobjetivo.
Conclusiones
La evidencia presente en forma de revisiones siste-mticas, el nivel de evidencia ms alto para evaluar untratamiento, respalda de un modo concluyente el efectobeneficioso y la eficaciade la terapia mecnica no qui-rrgica en el tratamiento de las enfermedades perio-dontales. Dentro de esta evidencia se sugieren algunosfactores relacionados con la efectividady laeficienciadeesta terapia, facilitando la definicin de investigacionesfuturas necesarias para el avance del conocimientoacerca de estos dos aspectos. Las investigaciones adi-cionales pueden ser de sumo valor para maximizar unefecto predecible del tratamiento en casos individuales
(efectividad) y pueden ser fundamentales para minimi-zar los efectos adversos, el esfuerzo y el gasto del pa-ciente y del terapeuta (eficiencia). Las decisiones basa-das en la evidencia referentes a la realizacin deltratamiento mecnico no quirrgico de las bolsas de-ben ser la base del juicio clnico individual, en el quetambin se deben tener en cuenta la fase de la terapia,la situacin y las preferencias del paciente, y las prefe-rencias del terapeuta.Periodontology 2000,Vol. 37, 2005, 48-71
Bibliografa
Suvan
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3. (instrument$ or debrid$). mp. [mp = title, originaltitle, abstract, name of substance, mesh subjectsheading] (89678)
4. exp dental prophylaxis/or dental scaling/(4436)5. 2 or 3 (173780)6. (nonsurgical or (nonadjsurgical)).mp. [mp = title,
original title, abstract, name of substance, mesh
subjects heading] (7947)7. 1 and (5 or 6 or 4,3457)8. limit 7 to (review or review, academic or review li-
terature or review, multicase or review of repor-ted cases or review, tutorial) (458)
9. 1 and (5 or 6, 1769)
10. limit 9 to (review or review, academic or review literature or review, multicase or review of reported cases or review, tutorial) (302)
11. systematic.mp. [mp = title, original title, abstractname of substance, mesh subjects heading(45873)
12. 11 and 10 (15)13. exp Anti-Infective Agents/(791358)14. 9 not 13 (1305)15. limit 14 to (review or review, academic or review
literature or review, literature or review, tutorial(191)
16. from 15 keep 1 to 191 (191)
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