DERMATITIS NUMULARIS
I. PENDAHULUAN
Dermatitis adalah peradangan pada kulit sebagai respon terhadap pengaruh
faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa
efloresensi yang polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan
keluhan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan. Dermatitis cenderung
residif dan menjadi kronis. Nama lain dermatitis ialah ekzem. 1
Dermatitis numularis, juga dikenal sebagai nummular eczema, discoid eczema
atau microbial eczema.2 Ini pertama kali dijelaskan oleh Rayer pada tahun 1845
namun istilah ini diperkenalkan oleh Devergie pada tahun 1857. 3
Etiologi dermatitis numularis tidak diketahui dengan pasti.4 Sejumlah faktor
diduga sebagai agen penyebab seperti kepekaan terhadap sejumlah zat, peningkatan
sensitivitas terhadap bakteri Staphylococcus, dermatitis atopi, trauma, dan kondisi
kulit yang kering. 1,5 Dermatitis numularis lebih sering terjadi pada pria dibanding
wanita. 1
Karakteristik lesi dermatitis numularis yaitu berbentuk seperti koin atau oval
dan berbatas tegas.3 Lesi awal berupa papul disertai vesikel yang mudah pecah.
Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan dan punggung tangan.1
Dalam penatalaksanaan dermatitis numularis, pencegahan terhadap faktor
predisposisi penting, seperti penggunaan emolien pada kulit yang kering.4 Pada
pengobatan topikal dapat diberikan anti inflamasi, misalnya preparat tar,
glukokortikoid, takrolimus, atau pimekrolimus.1 Pengobatan sistemik berupa
antibiotik diberikan hanya jika ada infeksi sekunder. Antihistamin oral dapat
digunakan pada kasus dengan gejala gatal yang hebat.4
II. EPIDEMIOLOGI
1
Dermatitis numularis umumnya terjadi pada orang dewasa, dimana frekuensi
pria lebih sering dibanding wanita.1 Beberapa literatur menyebutkan bahwa
prevalensi terjadinya dermatitis numularis sekitar 0.1% - 9.1%.2 Insiden tertinggi
didapatkan pada usia sekitar 50 hingga 65 tahun pada kedua jenis kelamin. Insiden
kedua tertinggi berdasarkan usia pada wanita, didapatkan pada usia 15 hingga 25
tahun. Dermatitis numularis jarang ditemukan pada anak-anak, bilapun ada timbulnya
tidak pada usia sebelum satu tahun. Umumnya kejadian meningkat seiring dengan
meningkatnya usia.1
III. ETIOPATOGENESIS
Etiologi atau penyebab dermatitis numularis belum diketahui secara pasti.
Banyak penulis menekankan peranan infeksi. Sebagaimana yang terdapat pada
berbagai bentuk ekzem, kolonisasi bakteri stafilokokus dapat meningkatkan
keparahannya, walaupun secara klinis tidak tampak tanda-tanda infeksi. Diduga
mekanisme hipersensitivitas terhadap stafilokokus berperan dalam etiopatogenesis
terjadinya dermatitis numularis. Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri meningkat
diatas 10 juta kuman/cm2. 1,5
Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus
dermatitis numularis misalnya alergi terhadap nikel, khromat dan kobalt, demikian
pula iritasi dengan wol dan sabun. 1
Trauma fisik dan kimiawi mungkin juga berperan terutama bila terjadi di
tangan, dapat pula bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stres,
emosional dan minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya
eksaserbasi.1 Alkohol dapat meningkatkan insiden terjadinya dermatitis numularis,
terutama yang telah disertai gangguan fungsi hati. 6
Kulit penderita dermatitis numularis cenderung kering, hidrasi stratum
korneum rendah. Jumlah SP (Substance P), VIP (vasoactive intestinal polypeptide)
dan CGRP ( calcitonin genrelated peptide) meningkat di dalam serabut dermal saraf
2
sensoris kulit, sedang pada serabut epidermal yang meningkat SP dan CGRP. Hal ini
menunjukkan bahwa neuropeptida berpotensi pada mekanisme sel mast. 1, 7
Dermatitis pada orang dewasa tidak berhubungan dengan gangguan atopi.
Pada anak, lesi numularis terjadi pada dermatitis atopi.1
Suatu penelitian menunjukkan insiden dermatitis numularis meningkat pada
pasien dengan usia yang lebih tua. Ini dihubungkan dengan perubahan degeneratif
yang progresif pada kulit seiring bertambahnya usia, yaitu kulit yang menjadi lebih
kering dan proses regenerasi barier kulit yang berlangsung lambat. 8,9
Dari hasil sebuah penelitian didapatkan, dermatitis numularis yang berat
terjadi pada beberapa pasien hepatitis virus yang mendapatkan terapi kombinasi
interferon alfa-2b dan ribavirin. 10
IV. GEJALA KLINIS
Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel, kemudian membesar dengan cara
berkonfluensi atau meluas ke samping membentuk satu lesi khas seperti uang logam
(koin), eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah
terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Penyembuhan
dimulai dari tengah, sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama
berupa likenifikasi dan skuama. 1
Lesi biasanya sangat gatal sehingga menggaruk menjadi suatu kebiasaan.
Dalam kasus ini dermatitis numularis sering disebut sebagai nummular
neurodermatitis. 11
Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau
simetris, dengan ukuran garis tengah lesi 1-3 cm dan dapat mencapai 5 cm, jarang
sampai 10 cm.1,2 Lesi dapat bertambah jumlahnya, namun ukuran lesi kurang lebih
sama.11 Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung
tangan. Distribusi lesi yang khas adalah pada bagian ekstensor ekstremitas. 1,4
3
Pada wanita ekstremitas atas lebih sering terkena termasuk punggung telapak
tangan, sedangkan pada pria yang lebih sering terkena adalah ekstremitas bawah yaitu
tungkai bawah, lengan bawah juga sering terlibat. 2
Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus,
kecuali dalam masa pengobatan. Oleh karena itu dermatitis numularis disebut bersifat
kronis dan residif. Bila terjadi kekambuhan umumnya timbul pada tempat semula.
Lesi dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma (fenomena kobner). 1
Berdasarkan predileksinya dapat dibagi 3 bentuk klinis dermatitis numularis
yaitu: 5
Dermatitis numularis pada tangan dan lengan
Lesi terdapat pada punggung tangan serta di bagian sisi atau punggung jari-jari
tangan. Sering dijumpai sebagai plak tunggal yang terjadi pada sisi reaksi luka
bakar, kimia atau iritan. Lesi ini jarang meluas. 5
Dermatitis numularis pada tungkai dan badan.
Bentuk ini merupakan bentuk yang lebih sering dijumpai terutama pada lansia
dengan kondisi kulit yang kering atau orang yang tinggal di lingkungan dengan
kelembaban yang rendah. Umumnya kelainan bersifat akut, persisten dan
eksudatif. Dalam perkembangannya, kelainan dapat sangat edematosa dan
berkrusta, cepat meluas disertai papul-papul dan vesikel yang tersebar. Pada
kelainan ini bagian tepi lebih vesikuler dengan batas relatif kurang tegas. Lesi
awal biasanya timbul ditungkai bawah kemudian menyebar ke kaki yang lain,
lengan dan sering ke badan. 2
Dermatitis numularis bentuk kering.
Bentuk ini jarang dijumpai dan berbeda dari dermatitis numularis umumnya
karena di sini dijumpai lesi berbentuk koin dengan skuama ringan dan multipel
pada tungkai atas dan bawah serta beberapa papul dan vesikel kecil di bagian
tepinya dengan dasar eritematosa pada telapak tangan dan telapak kaki. Gejala
gatal minimal, berbeda dengan bentuk dermatitis numularis lainnya. Menetap
4
bertahun-tahun dengan fluktuasi atau remisi. Dermatitis numularis bentuk kering
biasanya resisten dengan pengobatan. 2
Gambar 1. Dermatitis Numularis. (Dikutip dari kepustakaan 5)
Gambar 2. Dermatitis Numularis / Nummular eczema. (Dikutip dari kepustakaan 7)
5
Gambar 3 . Dermatitis Numularis, dengan gambaran lesi yang disertai krusta. (Dikutip dari kepustakaan 4)
Lesi Dermatitis numularis jarang terjadi pada bayi di bawah satu tahun,
biasanya terjadi pada usia sekitar 5 tahun dengan ukuran kecil, gatal, papul yang
menyatu menjadi besar, dan eksudatif terjadi di mana saja pada tubuh meskipun
wajah jarang terkena. Penyakit berlanjut setelah pubertas pada anak. Dermatitis
numularis pada anak berbeda dengan dermatitis numularis tipe kering pada orang
dewasa dan berhubungan dengan dermatitis atopi pada anak. 12,13
6
Gambar 4. Dermatitis numularis pada anak-anak (balita) yang berhubungan dengan dermatitis atopi. (Dikutip dari kepustakaan 13)
V. HISTOPATOLOGI
Pada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel intraepidermal, sebukan sel
radang limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan
akantosis teratur, hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan.
Dermis bagian atas fibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh
darah. Limfosit di epidermis mayoritas terdiri atas sel T-CD8+, sedangkan yang di
dermis sel T-CD4+. Sebagian besar sel mast di dermis tipe MCTC (mast cell tryptase),
berisi triptase. Lesi kronik menyerupai gambaran histopatologi liken simpleks
kronikus. 1,4
7
Gambar 5. Histopatologi pada dermatitis numularis. Parakeratosis mengandung plasma dan neutrofil serta hiperplasia pada epidermis disertai spongiosis. Tampak imfosit, makrofag, dan eosinofil pada perivaskular dermal. (Dikutip dari kepustakaan 4).
VI. DIAGNOSIS
a. Anamnesis
Diagnosis dermatitis numularis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
gejala klinis. Adapun yang dapat menunjang penegakan diagnosis yang
berasal dari hasil anamnesis yaitu adanya gejala subjektif berupa gatal atau
sangat gatal dan adanya riwayat lesi yang bersifat kronis dan sering berulang
utamanya ditempat yang sama. 1
b. Pemeriksaan Fisis
Berdasarkan pemeriksaan fisis maka yang diperhatikan yaitu :
Efloresensi : Khas yang berbentuk bulat seperti uang logam, dengan
ukuran garis tengah lesi biasanya 1-3 cm dan dapat mencapai 5 cm jarang
sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah. 1,2
Efloresensi sesuai dengan tahap inflamasinya yaitu : 1
o Akut : lesi berupa vesikel, pustul, eritematosa dan sedikit edematosa. 1
o Sub akut : lesi berupa vesikel yang pecah terjadi eksudasi, dan tampak
kering dengan krusta. 1
o Kronik : lesi menebal, berupa likenifikasi, fisura dan ekskoriasi. 1
8
Regio lesi : soliter atau multipel dapat bilateral atau simetris. Tempat
predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan
khas pada bagian ekstensor ekstremitas. 1,4
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang tidak rutin dilakukan, biasanya dibutuhkan jika ada
keraguan pada penegakan diagnosis. Pada pemeriksaan laboratorium, tidak
ada penemuan yang spesifik. Tes tempel atau patch test berguna pada kasus
yang kronik, untuk menyingkirkan adanya dugaan dermatitis kontak.
Pemeriksaan KOH 10% untuk membedakan tinea dengan dermatitis
numularis yang mempunyai gambaran penyembuhan dimulai dari tengah
lesi.1,4
VII. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dermatitis numularis yaitu dermatitis kontak, dermatitis
atopi, dermatitis statis, neurodermatitis, tinea korporis dan pitiriasis rosea. 1,,14
Dermatitis Kontak Alergi
Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/substansi
yang menempel pada kulit. Dikenal dua macam dermatitis kontak yaitu
dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergik, keduanya dapat bersifat
akut maupun kronik. Dermatitis iritan merupakan reaksi peradangan kulit
nonimulogik, jadi kerusakan kulit terjadi langsung tanpa didahului proses
sensitasi. Sebaliknya, dermatitis kontak alergi terjadi pada seseorang yang
telah mengalami sensitasi terhadap suatu alergen.1
Dari anamnesis dapat dibedakan dermatitis numularis dan dermatitis kontak,
yaitu pada dermatitis kontak terdapat riwayat kontak dengan suatu bahan
eksogen dan biasanya lokal. Pada pemeriksaan patch test atau prick test,
hasilnya akan memberikan respon sedangkan pada dermatitis numularis
daerah yang menjadi tempat tempel atau tusuk pada patch test atau prick test
tidak akan memberikan reaksi. 1,15
9
Gambar 6. Dermatitis kontak iritan pada punggung tangan seorang peñata rambut. (Dikutip dari kepustakaan 15)
Dermatitis Atopi
Dermatitis atopi ialah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai
gatal yang umumnya sering berhubungan dengan peningkatan kada IgE serum
dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita, seperti rinitis alergi, asma
bronkial, dan konjungtivitis alergik.1
Gambaran lesi dermatitis atopi yaitu gatal berupa papul, vesikel, likenifikasi,
eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi dan krusta. Untuk membedakan, dermatitis
atopi sering terjadi pada bayi atau anak-anak berbeda dengan dermatitis
numularis yang umumnya mengenai orang dewasa (insiden tertinggi pada usia
55 sampai 65 tahun), selain itu pada dermatitis atopi didapatkan riwayat atopi
dalam keluarga. 1,13
10
Gambar 7. Dermatitis atopi dengan lesi akut pada telapak tangan seorang balita (Dikutip dari kepustakaan 13)
Dermatitis statis
Dermatitis statis merupakan penyakit inflamasi kulit yang sering terjadi di
ekstremitas bawah (tungkai) pada pasien dengan insufisiensi dan hipertensi
vena. Penyakit ini umumnya menyerang pada usia pertengahan dan usia lanjut
serta jarang terjadi sebelum dekade kelima kehidupan, kecuali pada keadaan
di mana insufisiensi vena disebabkan oleh pembedahan, trauma, atau
trombosis. Peningkatan tekanan vena akan menyebabkan pelebaran vena,
varises, dan edema. Lama kelamaan kulit berwarna kehitaman dan timbul
purpura (warna kemerahan akibat ekstravasasi sel darah merah ke dalam
dermis) serta hemosiderosis (peningkatan cadangan besi jaringan). Edema dan
varises mudah terlihat jika penderita berdiri dalam jangka waktu yang lama.
Kelainan ini dimulai dari permukaan tungkai bawah sisi medial/lateral di atas
malleolus, lalu meluas hingga ke bawah lutut dan bagian dorsal kaki.
Selanjutnya terjadi tanda-tanda dermatitis yaitu eritema, skuama, gatal dan
terkadang ada eksudasi cairan. Apabila sudah berlangsung lama maka kulit
menjadi tebal dan fibrotik meliputi sepertiga tungkai bawah, keadaan ini
disebut lipodermatosklerosis. 1, 16
11
Gambar 8. Dermatitis Statis pada seorang wanita tua. (Dikutip dari kepustakaan 16)
Neurodermatitis Sirkumskripta
Nama lain neurodermatitis sirkumskripta ialah liken simpleks kronikus yang
merupakan peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip ditandai dengan kulit
tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat
garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan
pruritogenik.1
Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu
tidur. Rasa gatal tidak terus menerus biasanya pada waktu tidak sibuk. Lesi
biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa dan sedikit
edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah
berskuama dan menebal, likenifikasi dan ekskoriasi, sekitarnya
hiperpigmentasi, dan batas dengan kulit normal tidak jelas. Lesi sebenarnya
dapat dimana saja namun paling sering didapatkan pada pergelangan kaki,
12
tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum,
perianal, paha bagian medial, lutut tungkai bawah lateral, pergelangan kaki
bagian depan dan punggung kaki. 1, 7
Gambar 9. Gambaran eritematosa dan hiperpigmentasi disertai likenifikasi, menunjukkan fase sub akut pada Liken Simpleks Kronis. (Dikutip dari kepustakaan 7)
Tinea Korporis
Gambaran lesi tinea korporis yang khas yaitu berupa skuama dengan tepi lesi
yang aktif, berbentuk bulat lonjong, ukurannya yang bervariasi dan daerah
tengah yang tenang (central healing). Pada lesi dermatitis numularis,
penyembuhan terjadi dimulai dari tengah sehingga menyerupai lesi
dermatomikosis yaitu tinea korporis. Apabila terdapat keraguan dalam
penegakan diagnosis maka dapat dilakukan pemeriksaan kerokan kulit dengan
larutan KOH 10%, untuk menemukan adanya hifa atau spora pada lesi tinea
korporis. 1,17
13
Gambar 10. Tinea korporis yang memberikan gambaran area tengah lesi yang tenang dan daerah tepi/pinggir yang aktif. (Dikutip dari kepustakaan 17)
Pitiriasis Rosea
Merupakan peradangan yang ringan dengan penyebab yang belum diketahui.
Banyak diderita oleh wanita yang berusia antara 15 dan 40 tahun terutama
pada musim semi dan musim gugur. Gambaran klinisnya bisa menyerupai
dermatitis numularis. Tetapi umumnya terdapat sebuah lesi yang besar yang
mendahului terjadinya lesi yang lain. Lesi tambahan cenderung mengikuti
garis kulit dengan distribusi pohon cemara dan biasanya disertai dengan rasa
gatal yang ringan. Lesi-lesi tunggal berwarna merah muda terang dengan
skuama halus. Bisa juga lebih eritematosa. Lesi terdapat pada badan, lengan,
tungkai dan menyebar ke wajah, kulit kepala, telapak tangan dan kaki.
Pitiriasis rosea biasanya disertai atau didahului gejala prodromal seperti
malaise, fatigue, muntah, sakit kepala, nyeri sendi, dan demam ringan. Pada
pitiriasis rosea dapat terjadi penyembuhan spontan dalam waktu sekitar 6
minggu. 7, 18
14
Gambar 11. Pitiriasis rosea (Dikutip dari kepustakaan 7)
VIII. PENATALAKSANAAN
Kulit kering merupakan faktor yang diduga terlibat pada etiopatogenesis
dermatitis numularis, oleh karena itu bila kulit kering dapat diberikan pelembab atau
emolien. 1,4
Emolien penting karena menjaga kesehatan kulit dan mencegah kekeringan.
Yang termasuk emolien adalah minyak mineral, minyak tumbuhan atau hewan dapat
pula berasal dari lilin. Contoh emolien adalah krim cetomacrogol. Emolien digunakan
setelah mandi dan beberapa kali sesuai kebutuhan. 19
Pada pengobatan topikal dapat diberikan anti inflamasi, misalnya preparat tar,
glukokortikoid, takrolimus, atau pimekrolimus. Steroid topikal yang dapat digunakan
mulai dari potensi lemah hingga kuat. Jika gatal dapat diberikan antihistamin
golongan H1 misalnya hidrosizin HCL.1
Takrolimus dan pimekrolimus adalah immunomodulator atau anti inflamasi,
yang bekerja dengan menghambat kalsineurin dan dapat mengurangi gatal.19
Antibiotik sistemik dapat digunakan pada infeksi sekunder atau kasus
eksudatif berat, misalnya oksitetrasiklin atau eritromisin. Bila lesi masih eksudatif,
15
sebaiknya dikompres dahulu misalnya dengan larutan permanganas kalikus
1:10.000.1,4 Pada kasus yang berat dianjurkan untuk istirahat dan menghindari stres. 5
IX. PROGNOSIS
Dermatitis numularis merupakan penyakit kronis yang residif atau cenderung
berulang. Dermatitis numularis cenderung kambuh di tempat yang sama dengan lesi
sebelumnya. 1, 4
Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai
interval, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu
sampai tahun, dan 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali dalam masa pengobatan. 1
X. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi yaitu adanya infeksi sekunder pada lesi
dermatitis numularis. 4
XI. KESIMPULAN
Dermatitis numularis memberikan gejala klinis subjektif yaitu gatal atau
sangat gatal, sedangkan gejala objektifnya yaitu didapatkannya lesi yang khas
berbentuk uang logam (koin) dengan efloresensi yang bermacam-macam sesuai
stadium inflamasinya. Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel, eritomatosa,
sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi,
kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Lesi lama berupa likenifikasi dan
skuama. Jika terjadi penyembuhan, maka penyembuhan dimulai dari tengah lesi.
Tempat predileksinya adalah di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung
tangan. Distribusi lesi yang klasik terletak pada bagian ekstensor ekstremitas. 1,4
Dermatitis numularis harus dapat dibedakan dengan gangguan kulit lainya
yang memberikan gambaran lesi berbentuk bulat atau oval dan memiliki tempat
predileksi yang hampir sama, seperti dermatitis kontak, dermatitis atopik, dermatitis
statis, neurodermatitis, tinea korporis, dan pitiriasis rosea. Dengan anamnesis dan
16
pemeriksaan fisis yang seksama maka dapat ditegakkan diagnosis yang tepat, namun
terkadang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk membedakannya seperti
prick test atau patch test untuk membedakan dermatitis numularis dengan dermatitis
kontak atau pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10% untuk membedakannya
dengan tinea korporis. 1,16
Dermatitis numularis bersifat kronis dan residif. Bila terjadi kekambuhan
umumnya timbul pada tempat semula.4
17
Top Related