（宛先）西宮市長

〒　662　―　8567

〒　　　　―

※ 自署の場合は印は不要です。

※ 自署の場合は印は不要です。

該当する□にレ点を付けて下さい。

（子から見た続柄）　　　　　　

父・母・その他（　　　　　　）

（子から見た続柄）　　　　　　

父・母・その他（　　　　　　）

添付書類　（上記の保護者の状況に応じて、以下の中から該当する書類を添付して下さい）

２

５

６

７

８ り災証明書等災害復旧

認定希望日 令和元　年　10　月　１　日令和元　年　９　月　１　日

勤務証明書（市所定の様式）

（自営業者については勤務証明書（本人が記入）に併せて事業内容の

分かる書類（確定申告書・開業届・業務委託契約書等）の写し）

母子健康手帳の写し(保護者名と分娩予定日が記載されているページ)（出産予定日から起算して８週間前の日が属する月の初日から、出産（予定）

日から起算して８週間を経過する日の翌日が属する月の末日までに限る）

妊娠・出産

就労

その他（　　　）□

☑ □ その他（　　　）

勤務証明書（市所定の様式）

（育児休業期間の記載があるもの）（育児休業を取得する時点で既に施設を利用している場合で、出生した児童

が、１歳に達する日（誕生日の前日）の属する年度の末日までに限る）

育児休業中の継続利用

１

４ 介護・看護

印携帯電話（母）

在学証明書等とカリキュラム（就学日数及び就学時間が分かるもの）就学

□ 就学

☑

□求職

活動□

フリガナ

施設名

介護対象者の医師の診断書、障害者手帳又は介護保険被保険者証等の

写しと介護・看護をする旨の申立書（様式自由）

□ 就学

就労 □妊娠

出産□

疾病

障害等

その他（　　）

（　　　　　）

（　　　　　）

申

請

者

(

保

護

者

)

氏

名

／

名

前母

利用開始（予定）日

区分申請子ども

との続柄

本人申

請

子

ど

も

申

請

子

ど

も

の

保

護

者

及

び

同

居

人

(

同

居

人

全

員

を

記

入

し

て

下

さ

い

)

生年月日

平成31　年　４　月　１　日

求職状況申立書（市所定の様式）求職活動

□介護

看護

□介護

看護

育休

継続

□求職

活動□

育休

継続保育を必要

とする理由

就労 □妊娠

出産□

疾病

障害等

３ 疾病・障害等病名と病状、それにより保育が困難である旨が記載された医師の診断

書又は障害者手帳の写し

年　　　月　　　日

年　　　月　　　日

年　　　月　　　日

申請年月日

住所

転入前住所

フリガナ

氏名／名前

父

西宮株式会社

西宮株式会社　大阪支社

転入予定日（　　　　　　月　　　　　日予定）

印自宅電話

携帯電話（父）

就労・通学・通園先

西宮保育ルーム

0798　（　　35　　）　3151

（　　　　　）

ニシノミヤ　タロウ

西宮　太郎

ニシノミヤ　ハナコ

西宮　花子

昭和50　年　６　月　１　日

昭和52　年　８　月　１　日

ニシノミヤホイクルーム

西宮保育ルーム

受付 市記入欄

子供コード

企業主導型保育事業

教育・保育給付認定申請書（第２号・第３号認定用）

次のとおり、教育・保育給付に係る認定を申請します。

西宮市六湛寺町10-3

西宮　太郎

西宮　花子

ニシノミヤ　ハナ

西宮　華 平成27　年　５　月　１　日

父

母

施設を令和元年10月１日以前より利用している

場合は「令和元年10月１日」とご記入ください。

ご自身でご署名される場合は、押印は

不要です。

西宮市へ転入予定の方のみ、申込

時点での住所をご記入ください。

無償化に関わらず、実際に施設の利用

を開始した年月日をご記入ください。