DR.SSA GRAZIA GRAZZINI
DR. RICCARDO GASPARI
“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON RETTO”
IL PERCORSO ORGANIZZATIVO
Secondo il Piano Sanitario Nazionale:
• Screening mammografico
• Screening con Pap-test
• Screening con sangue occulto
SONO LEA Livelli essenziali di assistenza !
RESIDENTI 50-70 enni
INVITO POSTALE
LABORATORIO
NEGATIVI
POSITIVI
RISPOSTA POSTALE
COLONSCOPIA TOTALE O COLONSCOPIA PARZIALE + RX D.C.O + COLONOGRAFIA TC
EVENTUALE TERAPIA E FOLLOW-UP
CONSEGNA TEST
2 ANNI
NEGATIVI
SOF DOPO 5 ANNIDOPO 3 SE CON RX
POSITIVI
SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALEPERCORSI ORGANIZZATIVI
nella ASL 10 Firenze
Zona del Mugello Attivo dal 1982Esteso al 100% del territorio
Zona Fiorentina Sud-Est Iniziato nel 2000Esteso al 100% del territorio
Zona Fiorentina Nord-OvestIniziato nel 2004Esteso al 100% circa del territorio
Obiettivo: estensione del programma al 100% dei residenti (220.000 persone)
Zona FirenzeIniziato nel 2005 Esteso al 85% circa del territorio
SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALEASL 10 Firenze
Progetto Save
Studio randomizzato di confronto tra:» FOBT su 3 passaggi» colonografia TC (CTC) » colonscopia
come test di screening primari
14.000 fiorentini coinvolti
• Modello organizzativo basato sulla telediagnosi
• Banca di campioni biologici di soggetti
sottoposti a CTC e/o colonscopia
1 Campagna informativa
7 Risposta del test
Invito
Distribuzione del test
Riconsegna del test
Trasporto del test
Lettura del test
Approfondimenti/ Terapia/Follow-up
Valutazione statistica
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
Nella città di Firenze le persone sono invitate a presentarsi nelle Farmacie per il ritiro;
Nei Comuni limitrofi le persone sono invitate a presentarsi:
o Presso i Distretti Sanitari
o Presso le Associazioni di Volontariato
SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALEPERCORSI ORGANIZZATIVI
nella ASL 10 Firenze
DISTRIBUZIONE DEL KIT
secondo calendari concordati con le strutture territoriali
IL PROGETTO HA PRESO L’AVVIO DAL MESE DI GENNAIO 2010
PROGETTO FARMACIE CITTA‘ DI FIRENZE
I Farmacisti per lo screening
RICONSEGNA DEL TEST
• I test, in buste sigillate, possono essere riconsegnati dagli stessi utenti, deponendoli in appositi contenitori refrigerati
• In altri modelli la riconsegna è assistita da personale
• In Umbria la riconsegna è postale
TRASPORTO AL LABORATORIO
• E’ preferibile che sia effettuato in contenitori refrigerati
SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALEPERCORSI ORGANIZZATIVI
nella ASL 10 Firenze
LETTURA DEL TEST
il test viene letto presso i laboratori aziendali individuati da ciascun programma di screening
Metodica: agglutinazione al lattice
Lettura automatizzata
Controllo di qualità
- Interno
- Interlaboratorio (progetto VEQ GISCoR)
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
Invitati 82.252
Screenati 45.030
Adesione corretta (%) 56,3
Test positivi (%) 3,8
N. Carcinomi 61
Adenomi avanzati 379
Tasso diagnostico per k e/o adenoma avanzato
9,8‰
Valore Predittivo Positivo (%)
Carcinomi 4,6
Adenomi avanzato 28,7
Risultati del programma di screening ASL 10 Firenze Anno 2009
Qualche riflessione sui modelli organizzativi ……
• Nell’ambulatorio del Medico di MG• Presso i Distretti Sanitari o Ospedali• Presso Associazioni di Volontariato• In Farmacia• Per posta
DISTRIBUZIONE DEL KIT
Si cerca di facilitare l’accesso (orario di consegna, sedi decentrate, possibilità di un punto informativo telefonico, etc.)
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
(1) Zambelli A. et al., “Screening for colorectal cancer cancer in Cremona province: preliminary results” Digestive and Liver Disease, 2004; 36(Suppl.2); 324
il coinvolgimento volontario del medico di medicina generale nell’invio della lettera, nella fornitura e nella restituzione del kit per il test sul Sangue occulto favorisce la compliance (1)
Criticità
grande impegno organizzativo e livelli di collaborazione dei medici che questo approccio comporta per garantire il LEA a tutti
Punti di Forza
DISTRIBUZIONE DEL KIT NELL’AMBULATORIO DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
“istituzionalità” delle sedi e degli operatori coinvolti
Criticità
diffusa carenza di risorse umane da dedicare al percorso
Punti di Forza
possibile utilizzo di procedure Informatizzate per una migliore organizzazione
DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO I DISTRETTI E GLI OSPEDALI
maggiore rigidità organizzativa (appuntamenti prefissati, round su popolazioni congelate, concentrazione in un ristretto periodo di tempo del “passaggio” e quindi dei casi positivi)
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
in una situazione di carenza di risorse rappresenta spesso l’unica modalità organizzativa che consente di garantire ai cittadini il loro LEA
Punti di Forza
ruolo determinante delle associazioni che vicariano, sebbene in sinergia con le Aziende Sanitarie, funzioni istituzionali
grande valore sociale, partecipativo e comunicativo
DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LEASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1)
(1) PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE 2010-2012:1.3.1.3 (…) il terzo settore è una risorsa della comunità toscana (…) ruolo strategico nella sinergia dei progetti per la promozione e protezione della salute (...) dall’idea di servizio pubblico a quella di sistema dei servizi pubblici;
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
L’IMPORTANZA DELL’ACCOGLIENZA
“...Di là c’era una signora, per fortuna molto sorridente, …
trattandosi di un esame delle feci… ed essendo io restio su
ciò che riguarda i medici … aver trovato una persona con
il sorriso, mi ha messo a mio agio, altrimenti mi sarei
trovato in difficoltà ed imbarazzato dalla situazione…”
Percezione del rischio e qualità della comunicazione in un programma di screening...
in una situazione di carenza di risorse rappresenta spesso l’unica modalità organizzativa che consente di garantire ai cittadini il loro LEA
Criticità
Punti di Forza
evidenzia la fragilità dell’istituzione nell’offerta di un LEA
ruolo determinante delle associazioni che vicariano, sebbene in sinergia, funzioni istituzionali
grande valore sociale, partecipativo e comunicativo
questo approccio non permette la consegna informatizzata
DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LEASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1)
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
maggiore rigidità organizzativa (appuntamenti prefissati, round su popolazioni congelate, concentrazione in un ristretto periodo di tempo del “passaggio” e quindi dei casi positivi)
distribuzione capillare sul territorio
Criticità
Punti di Forza
libero accesso ed equità
difficoltà a gestire in modo condiviso 117 farmacie (esperienza fiorentina)
DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE FARMACIE
per motivi di carico di lavoro spesso il farmacista si limita alla sola consegna del kit
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
può rispondere a esigenze organizzative locali
Criticità
non sembra avere un significativo effetto sull’adesione
Punti di Forza
(1) Segnan N. et al, “Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer; patient Response and detection rates”. JNCI, 2005; 97 (5); 347-357
(2) Giorgi Rossi P. et al Direct mailing JMScreening 2011
DISTRIBUZIONE DEL KIT PER POSTA (1, 2)
PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale
• Effettua la ripulitara degli elenchi forniti (…) dalla ASL e riconsegna i nominativi da sottoporre ad accertamento;
• Firma o dà il consenso implicito alla firma della lettera di invito (…);
• Effettua opera di counseling ai non responders (sia agli inviti che agli accertamenti di approfondimento diagnostico);
• Comunica al distretto, se a lui noti, i nominativi dei propri assistiti che hanno effettuato al di fuori della campagna di screening gli accertamenti per la prevenzione secondaria (…dei tumori della cervice e della mammella);
Accordo Integrativo RegionaleAccordo Quadro Aziendale per la Medicina Generale
ANNO 2008
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO
• Raccomandazione ad aderire allo screening:la raccomandazione del MMG è associata a maggiore partecipazione (allo screening del colon retto n.d.r.), in modo più significativo che negli altri screening ; in alcuni studi risulta che questo effetto è maggiore nelle classi sociali più basse
• Promozione della partecipazione e informazione mirata ai non rispondenti
•Consenso informato e counseling in tutte le fasi del programma
• Supporto al positivo
LIVELLO DI QUALITA’
CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO
NELLA ASL 10 FIRENZE
La percentuale di persone che effettuano l’approfondimento diagnostico (colonscopia) sul totale di quelle risultate positive al test di screening è pari a c.a. l’80 %
I pazienti che risultano positivi al test hanno una probabilità del 30 – 35 % di essere portatori di un adenoma avanzato o cancro
SUPPORTO AL PAZIENTE POSITIVO AL FOBT
LIVELLO DI QUALITA’
CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO
• Il ruolo predominante del MMG non è
l’esecuzione di attività pratiche nell’ambito
dello screening (spedire la lettera,
consegnare il kit) ma supportare l’assistito
nel percorso sia come utente che come
paziente con test positivo
LIVELLO DI QUALITA’
CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO
… Non è accettabile valutare l’operato del medico in base alla percentuale di soggetti inviati ai centri diagnostici: dovrebbe essere valutato in base al numero di persone a cui si fornisce un’informazione accurata, che si aiutano a prendere una decisione personale tenuto conto dei loro valori, e di cui si raccoglie infine la decisione stessa, prendendone atto come la migliore possibile per quella persona, magari classificandola come definitiva, rivedibile, ecc.
Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007
Se paradossalmente il 100% degli invitati aderisse ad
uno screening, il giudizio non potrebbe che essere
negativo: vorrebbe dire che o si sono omesse
informazioni o le persone sono state esposte ad una
informazione non equilibrata.
Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007
… Questo è il ruolo e la professionalità che la
medicina generale può mettere a disposizione, se
interessa, altrimenti si lasci tutto alla sanità
pubblica.
I medici di medicina generale non fanno i
piazzisti di Screening …
Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007
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