DRG und Geriatrie 2000/2001
AR-DRG
Auswirkungen auf die Geriatrie inDeutschland
6. Ulmer Tagung für Alter(n)sfragen
16.-17.03.2001
Ulm
Dr. med. Norbert WrobelGeriatrie - AltersmedizinKlinikum Bremen-Nord
Bremen
DRG und Geriatrie 2000/2001
Dr Norbert Wrobel Geriatrie/Altersmedizin Klinikum Bremen-Nord
Der DRG - Sprint in Deutschland
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Dr Norbert Wrobel Geriatrie/Altersmedizin Klinikum Bremen-Nord
.....von Australien
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.....nach Deutschland
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.....DRG und Geriatrie
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Haben wir schon das deutsche DRG-System?
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PatientenklassifikationssystemICD, Prozeduren
VergütungsregelungenBewertungsrelationen,
Punktwerte, Zuschläge usw.
DRGVergütungs-
system
Ordnungspolitische RahmenbedingungenGesetzliche Regelungen
Infrastruktur für die Pflege des Systems
Neue Krankenhausvergütung
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Von der medizinischen zur ökonomischen Information
Haupt-Diagnose
G45.9
Prozedur-
Sonst.Daten
Beatmung-
Basis(Adjacent)-
DRGB69
PCCL = 4
PCCL = 3
PCCL = 2
PCCL = 1
PCCL = 0
ND
ND
ND
DRG B69ADRG B69ARV = 1,68RV = 1,68
DRG B69BDRG B69BRV = 1,22RV = 1,22
DRG B69CDRG B69CRV = 0,73RV = 0,73
PCCLBerechnung
AbrechenbareGruppen:
ND: Nebendiagnosen
ND
ND
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Besonderheiten der „Australian-Refined DRG Version 4.1“
Refined DRG – Systeme unterscheiden i.d.R. zu einer Anzahl Basisgruppen verschiedeneSchweregradstufen.
Hierzu werden zunächst den Nebendiagnosen sog. CCL= Complication & Comorbidity Level zugewiesen:
0 = Nebendiagnose zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation1 = leichte Begleiterkrankung2 = mittlere Begleiterkrankung3 = schwerwiegende Begleiterkrankung4 = sehr schwerwiegende Begleiterkrankung («catastrophic»)
Insgesamt existieren rund 6000 ICD-Diagnosen, die als CC in Frage kommen !
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AR – DRG 4.1
Zusätzlich existiert noch eine Schweregradeinteilung des Falles, die durch degressive Verrechnung aller CCLder dokumentierten Nebendiagnosen ermittelt wird
PCCL = Patient Clinical Complexity Level ( 5 Stufen)
Generell gibt es im AR-DRG System 409 Basisgruppen damit theoretisch >2000 Fallgruppen(CC-gesteuert)
Für die bessere Handhabung wurden die Gruppen dann nach ihrem Kostenprofil wieder zusammengelegt,d.h. wenn z.B. die Kosten für die Schweregradlevel 0,1,2 und 3,4 homogen waren, wurden einer Basisgruppenur 2 statt 4 Schweregradgruppen zugeteilt.
Ergebnis ...derzeit in Australien: 661 DRGs in 24 MDCs
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Bewertung von DRG
Zunächst werden entweder die mittleren Fallkosten berechnet oder eineBezugsleistung bestimmt (z.B. „Bluthochdruck mit Komplikationen oderBegleiterkrankungen“)
Diese erhalten dann den Wert 1,0.
Alle anderen Leistungen werden relativ dazu in Beziehung gesetzt, d.h. beiAusgangspreis DM 4.500.- erhält eine Leistung mit Kosten von DM 9.000.-den Wert 2,0
Dieser Wert heißt Kostengewicht (CW) oder Relativgewicht (RV)
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Ordnungspolitische RahmenbedingungenGesetzliche Regelungen
Neue Krankenhausvergütung
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Grundsatz der Beitragssatzstabilität
Budgetierung
Ausgestaltung der Übergangsphase 2003-2006
Preisgestaltung (Fest-, Richt-, Höchstpreise)
Mengenfreigabe
Krankenhausindividuelle Besonderheiten/Verhandlungen
Ordnungspolitische Rahmenbedingungen
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Ordnungspolitische Rahmenbedingungen
Bilden DRGs wirklich alle akutstationären Fälle ab?
Ist die Streuung der Kosten aller Fälle innerhalb einerDRG in jedem Krankenhaus gleich?
Werden DRGs unterschiedlichen Versorgungsstrukturengerecht
Kann die Kalkulation in einer Stichprobe von Kranken-häusern die unterschiedliche Patienten- und Versorgungs-vielfalt Deutschlands ausreichend abbilden?
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Ordnungspolitische Rahmenbedingungen Diskussion
In keinem Land werden DRGs flächendeckend zurKrankenhaus-vergütung eingesetzt
Abbildung von Patienten-/Versorgungsunterschieden überDRGs und damit 301 SGB V Daten nicht immer möglich
Konflikt zwischen Praktikabilität der Kalkulation und notwendigerGranularität für Erklärung der Kostenvarianz
Äußerst komplexe Aufgabe unter hohem Zeitdruck
Warnung vor zu engen gesetzlichen Regelungen, die keinen Spielraum für krankenhausindividuelle oder patientenbezogene Besonderheiten lassen
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PatientenklassifikationssystemICD, Prozeduren
VergütungsregelungenBewertungsrelationen,
Punktwerte, Zuschläge usw.
DRGVergütungs-
system
Ordnungspolitische RahmenbedingungenGesetzliche Regelungen
Neue Krankenhausvergütung
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Übersetzung/Ergänzung AR-DRG bildet erste Kalkulationsgrundlage
Grundsystematik 5 medizinische Schweregrade
Zur Abrechnung max. 3 Schweregrade
600 - max. 800 Fallgruppen bis 31.12. 2005
Kodierregeln bis 30.11.2000
Kalkulation und Systemanpassung auf der Basis der Kodierregeln
Jährliche Anpassung der Klassifikation bis 30.09. des laufenden Jahres
Klassifikationssystem I
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Übersetzung australische Regeln, 1.Ed.
Begriffe/Anpassungsmethodik festlegen
Austausch aller australischen Schlüssel (ICD, OPS, Blocknr.)
Abgleich mit offiziellenICD-/OPS-Kodierregeln
Qualitätskontrolle
Anpassung OPS-301, ICD-10 SGBV
Anpassung Kodierrichtlinien
DIMDI bei Anpassung der Schlüssel für 2001 begleiten
Vollständige DRG-Abbildung
Änderungen durch Fachge- sellschaften
Klassifikationssystematik beachten
Weitere Anpassungen in 2001 erforderlich
Klassifikationssystem I IAufgaben
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Ermittlung Relativgewichte mit deutschen Daten (Ist-Kosten-Ansatz)
Ziel alle Krankenhäuser an Kalkulation zu beteiligen(Initial repräsentative „Stichprobe“ von Krankenhäusern)
Datenerhebung retrospektiv
Jährliche Pflege der Relativgewichte (Konzept für Ermittlung vonRelativgewichten)
Kalkulation mit verbindlichem Kalkulationsschema (Kalkulations-handbuch erstellen)
Daten müssen durch Prüfer verifizierbar sein
Kalkulationsdaten an vereinbarte Datenannahmestelle
Jährliche Anpassung Basisfallwert; bundeseinheitlich ggf. regionaldifferenziert (Konzept für die Ermittlung des Basisfallwertes erstellen)
Vergütung I
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Vergütung IIZu- und Abschläge, Abrechnungsgrundsätze, Komplementäre Vergütungsbereiche
Im Gesetz explizit benannte Zu-/Abschläge bereits vereinbart(§ 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG, z.B. Notfallversorgung, Ausbildungsstätten)
Weitere Tatbestände bis 30.09.2000 ? (Ersatzvornahme?, Krankenhausentgeltverordnung?)
Berechnungsschema für Zu- und Abschläge erstellen
Abrechnungsgrundsätze vereinbaren(Langlieger, Verlegungen, Wiederaufnahmen, vorstationäre
Behandlung usw.)
Abgrenzung komplementärer Vergütungsbereiche(Psychiatrie, ambulante Versorgung, usw.)
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DRG-Diagnosis-Related-GroupsPatientenklassifikationssystem
VergütungsregelungenBewertungsrelationen,
Punktwerte, Zuschläge usw.
DRGVergütungs-
system
Ordnungspolitische Rahmenbedingungen/GesetzlicheRegelungen
Neue Krankenhausvergütung
Infrastruktur für die Pflege des Systems
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DRG - Infrastruktur
Krankenhausentgeltausschuss – KEADKG, GKV/PKV
DRG-InstitutKlassifikation Kalkulation Sonstiges
DIMDIKalkulierende
Kranken-häuser
KKG
GesetzgeberBMG BÄK
PflegeratDatenannahmestelle
Fach-gruppen
Fach-gruppen
AusschussKranken-
haus
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Enger Zeitplan bis 2003
2000 2001 2002
Inkrafttreten KHG
Einigung DRG-Adaption
ggf. Ersatzvornahme
Vereinbarung Gewichte
Übermittlung Leistungsdaten
DRGs budgetneutral
2003
Beginn Leistungserfassung
Punktwert-Konvergenz in vier Schritten
2002 2003 2004 2005 2006 2007
1/4
Zeitplan / Konvergenz
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Mit dem neuen Vergütungssystem werden alleKodierungen direkt abrechnungsrelevant!
Grundsatz: Die Verbesserung der Dokumentationsqualität ist
deshalb entscheidend!
Was ändert sich durch das neue System ?
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Mit dem neuen Vergütungssystem werden alleKodierungen direkt abrechnungsrelevant!
Grundsatz: Strikte Einhaltung des Regelwerkes der
Klassifikationen! Konsequente Beachtung der Definitionen!
Was ändert sich durch das neue System ?
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Definition der Hauptdiagnose
AR-DRG Coding Manual, 1998 (Australien) „Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die
rückwirkend betrachtet die Hauptursache für den Krankenhausaufenthalt war“
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Welche Nebendiagnosen dokumentieren?
Nebendiagnosen, die: medizinisch relevant sind Aufwand in Diagnostik und Therapie verursachen die Verweildauer verlängern Relevanz für die DRGs besitzen
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Einstellen auf höhere Dokumentations-anforderungen!
Kenntnisse und Motivation vermitteln Klare Festlegung der Verantwortlichkeiten
Konsequenzen für das Krankenhaus
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Optimierung der Organisationsabläufe Aufbau einer adäquaten Management- und Informations-
Infrastruktur Nutzung integrierter Informationssysteme komfortable Unterstützung der Dokumentation und
Kodierung durch DV-Kodiersysteme
Konsequenzen für das Krankenhaus
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AR-DRGAuswirkungen auf die Geriatrie
in Deutschland2001
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Aufgaben der Selbstverwaltung
Vorläufiger Zeitplan (Stand Juli 2000)
15 Dez. 2000
30 Dez. 2000
Verabschiedung des ICD-10-SGB V und des OPS-301 SGB V für 2001 (DIMDI, BMG)
Anpassung der Fallpauschalen undSonderentgeltkataloge
Übersetzung/Anpassung der australischenKodierregeln, 1. Edition
Mapping der australischen und deutschenDiagnosen- und Prozedurenschlüssel
Erstellung Kalkulationshandbuch
Übersetzung/Anpassung der AR-DRG Definitionmanuals
Beginn Kalkulation Phase 1 (unterjährig)
bis
1. Quartal 2000
15 Nov. 2000
30 Dez. 2000
30. Dez. 2000
April/Mai 2000 ?
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Dr Norbert Wrobel Geriatrie/Altersmedizin Klinikum Bremen-Nord
Grundsätzliche Zielsetzung
leistungsgerechtes Entgelt für die Geriatrie
a) durch bereits vorhandene DRG
b) durch neue DRG
Realisierungschritte >>
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1)Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
eingeführt 11/2000
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IST-Kosten-Analyse
2)
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3)
Kodierung
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4)
Kalkulation vonRelativgewichten in der
Geriatrie
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5)
Deutscher Grouper
Formulierung der speziellenKodierregeln
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6)
QualitätsstandardsLeitlinien
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7)
Flankierende Maßnahmen durch
GesundheitspolitikSelbstverwaltung
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DRG-Kodierung
Empfehlung
Strikte Kodierung der Hauptdiagnose gemäß Definition
Kodierung nach den allgemeinen Kodierregeln und nachGeriatrieverständnisaberBlick für optimale Kodes nicht verlieren
Sparsamer Umgang mit Prozeduren
THOM DRG-Geriatrie
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