Dolor torácico Atípico en AP.
Carmen G. Déniz Ojeda. R-1 de la UDMFyC de Lanzarote.
Definiciones:* El Dolor torácico típico, como equivalente de Angina Miocárdica es aquel que reúne los siguientes criterios: 1.-Es precordial o subesternal, opresivo, irradiado a mandídula, hombros o brazos y se asocia a cortejo vegetativo. 2.-Aparece con el esfuerzo físico y/o psíquico ( estrés). 3.-Desaparece con Reposo y/o Nitroglicerina en menos de
10minutos.
*Si reúne:
* Estrictamente, el Dolor torácico Atípico se define por: “Aquel que presente 1 o 2 criterios previos”.
2crit: Probable Angina.1crit: Baja probabilidad de Angina.0crit: Angina improbable
La realidad es otra…
-Múltiples Investigaciones revelan que: “Hasta 1/3 de los pacientes con Sd. Coronario Agudo atendidos en
Urgencias NO PRESENTAN DOLOR TORÁCICO”.
-En su lugar, manifiestan clínica inespecífica:
- Disnea aislada. - Debilidad. - Náuseas y/o vómitos. - Palpitaciones. - Síncope. - Parada Cardiorespiratoria.
Población potencial: ANCIANOS, MUJERES y DIABÉTICOS (u otras enfermedades crónicas de base).
Relevancia del Dolor torácico Atípico:
Los órganos torácicos comparten vías aferentes del Sistema nervioso.
Solapamiento de síntomas ante el desarrollo de una afección torácica y difícil distinción del sistema/órgano que origina la clínica.
- Está demostrado que la malinterpretación de la presentación clínica atípica de SCA es la causa de errores y retrasos diagnósticos y terapéuticos en un 2-4% aprox. de casos de SCA.
Gran aumento de mortalidad (Intrahosp.: 23.3 vs 9.3) y/o morbilidad a corto plazo de tiempo.
- Errores diagnósticos son más frecuentes en : Mujeres <55años. No caucásicos. ECG normal o no diagnóstico.
Disnea como síntoma principal.
Frecuencia del Dolor torácico en AP:
Etiología del dolor torácico y frecuencia en AP:
Cardiovascular 15-18%
Sd. Isquémicos: -Enf. Coronaria arterial (SCA, angina miocárdica) -Valvulopatía cardiaca.
Sd. No-Isquémicos: -Disección aórtica, Pericarditis, Miocarditis, etc.
Estados Hiperadrenérgicos
Feocromocitoma, intoxicación con anfetaminas o cocaína.
Osteomuscular 36-49%
Aislados: Costocondritis, Sd. Tietze. Disfx articular costovertebral, Xifoidalgia, Subluxación esternoclavicular espontánea.
Enf. Reumáticas
Enf. No Reumáticas
Fracturas de estrés. Metástasis
Piel+Sd. sensoriales
Herpes zóster.
Gastrointestinal 8-19%
Esofágico RGE, ruptura, espasmo,esofagitis
Pancreatobiliar Pancreatitis, colecistitis, colangitis, cólico biliar.
Enf, por úlcera péptica
Pulmonar 5-10%
Vasculatura TEP, HTP
Parénquima Neumonía, cáncer, sarcoidosis.
Vias aéreas Asma, EPOC
Pleura Pleuritis, neumotórax.
Enf. Mediastínicas
Mediastinitis, tumores, neumomediastino.
Psiquiátricas 8-11%
Ansiedad, depresión, ataques de pánico, Munchausen
Evaluación del Dolor torácico
1. Objetivo inicial e inmediato:
A.Descartar datos de gravedad inminente:
B. Identificar etiología isquémica realizando un ECG.
** Si signos vitales de alarma PRESENTES la actuación siguiente dirigida a: a.- Estabilizar al paciente
b.- Identificar la patología desencadenante del cuadro:
-Inestabilidad hemodinámica (TAS <90 mmHg o FC >100 lpm) -Hipertensión arterial grave (TAS >180 ó TAD >110)
-Insuficiencia respiratoria u obstrucción de la vía aérea. -Taquipnea (FR >30) o bradipnea (FR <10).
-Bajo nivel de conciencia (GCS <12).
Evaluación del Dolor torácico:
CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO:
*DISECCIÓN AÓRTICA.
*EMBOLISMO PULMONAR.
*NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.
*TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.
*PERFORACIÓN ESOFÁGICA.
*SÍNDROME CORONARIO AGUDO. Explicado al final.
Diagnóstico Características clínicas Hallazgos físicos ECG
DISECCIÓN AÓRTICA
-Aparición brusca de dolor desgarrante o punzante.-Gravedad máxima desde inicio. No varía con movimiento normalmente.-Suele empezar en pecho o ser interescapular.-Puede simular un IAM, ACV, isquemia mesentérica o cólico renal (ramas afectadas)
-Ausencia de pulso carotídeo o en MMSS es sugestivo.-HTA y Diferencia de 20mmhg de TAS entre extremidades (+frec).->30% hallazgos neurologicos.-Variables según arteria afectada
-Cambios isquémicos en el 15%.-Sin cambios específicos en ST y T en el 30%.- Su normalidad ayuda a diferenciarlo de etiología isquémica.
EMBOLISMO PULMONAR
-Presentación variable, como dolor pleurítico y disnea súbita. Ésta suele ser predominante.-Inicio brusco.-Antecedentes de TVP, coagulopatías…
-No hallazgos S. o E.-EF de miembros normales.-Examen pulmonar inespecífico.Taquipnea frecuente.
-Suele ser anormal pero no específico:Taquicardia sinusal, bloqueo rama dcha. ,patrón S1Q3T3.
CAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES DE DOLOR TORÁCICO
Evaluación del Dolor torácico
2. Realizar Historia clínica:
A. Antecedentes personales y familiares:
-Edad y género del paciente: neumotórax espontáneos, pericarditis víricas
-Hª Personal y Familiar de CI y arteropatía cerebral o periférica. Factores de Riesgo Cardiovascular (Sexo masculino. Edad avanzada. HTA. Dislipemia .DM. Hábito tabáquico) :
CI, ACV, ERC, Polineuropatia periférica, retinopatías…
-Hª antigua de ETV, neumotórax y pericardits: recurrencias
-Intervenciones Qx previas e inmovilizaciones prolongadas: ETV
-Antecedentes de traumatismo o esfuerzo previo, tos intensa: neumotórax, volet costal
-Infección de V. Respiratorias altas en las 2 semanas previas: Pericarditis vírica
-Hª Personal y Familiar de enfermedades Respiratorias: Neumotórax
-Neoplasias: Quimioterapia y/o radioterapia: ETV, derrame pleural, pericarditis.
-Enfermedades autoinmunitarias: derrame pleural, pericarditis
-Consumo de tóxicos (estimulantes como cocaína, crack…): Angina de pecho, CI.
-Tratamientos farmacológicos actuales. También preguntar por tto. Anticoagulante o antiagregante:
Metrotexate, metronidazol (derrame pleural), metisergida, procainamida ( pericarditis). ACO >50ug estrógenos (ETV).
B. Anamnesis dirigida al dolor torácico:
-Inicio. -Localización e irradiación. -Tipo (cualidad) de dolor e intensidad.
-Duración. -Desencadenantes/ atenuantes.
-Síntomas acompañantes. -1er Episodio o dolor recurrente.
1 -Inicio. 2 -Localización e irradiación. 3 -Tipo (cualidad) de dolor e intensidad. 4 -Duración. 5 -Desencadenantes / atenuantes. 6 -Síntomas acompañantes. 7 -1er Episodio o dolor recurrente.
Perfiles de dolor torácico
**Perfil isquémico:
- Inicio suele ser gradual.
- Retroesternal, difuso, no localizable a punta de dedo. Se puede irradiar a MMSS, epigastrio, cuello, mandíbula y
espalda (+frec. Interescapular) - Opresión, tirantez, constricción (puño al pecho). A veces
quemazón, pesadez, parestesias, etc. Disconfort más que dolor severo, la intensidad no se correlaciona con la
probabilidad de IAM.
- Angina estable: 2-15mins. Más de 20mins sugiere angina inestable o IAM.
Se desencadena con el esfuerzo físico, y/o emocional (aumenta demanda de O2). Si surge en reposo: angina inestable, IAM o ERGE. No se modifica con los cambios posturales, la presión sobre la
zona o los movimientos respiratorios.(ERGE: bipedestación, antiác.)
Existe alivio inmediato parcial o total con nitritos y reposo: sugestivo de angina (alivio tras 15-20mins: Espasmo esofágico).
-Síntomas acompañantes: vegetativos (náuseas, sudación, mareos), presíncope o sincope, y disnea. -Similitud del dolor con episodios previos en caso de cardiopatía isquémica conocida.
** Y recordar, ¡¡Síntomas atípicos!!: Ancianos, mujeres, pacientes diabéticos e IAM previos.
Disnea aislada. Debilidad. Náuseas y/o vómitos. Palpitaciones. Síncope. Parada Cardiorespiratoria.
E.FISICA: -Valorar insuficiencia cardíaca retrógrada (congestión pulmonar,
edemas) y anterógrada (hipotensión, mala perfusión, fracaso renal, obnubilación).
-Ante clínica de angina + hipotensión: Infarto de VD vs taponamiento cardiaco, TEP masivo, shock séptico.
-Descartar soplos que sugieran rotura de cuerdas tendinosas o estenosis: Romboidal, rudo, irradiado a carótidas- Estenosis aórtica. Diastólico. Primer tono reforzado- Estenosis mitral.
Características clínicas que aumentan la posibilidad de IAM en pacientes con dolor torácico
reciente.
Característica clínica Probabilidad (95% IC)
Dolor torácico o en brazo izq 2.7
Dolor torácico irradiado
-Hombro dcho 2.9
-Brazo izq. 2.3
- Brazo izq. Y dcho. 7.1
Dolor torácico predominante 2
Historia previa de IAM 1.5-3
Náuseas o vómitos 1.9
Diaforesis 2
S3 en auscultación 3.2
Hipotensión (TAS<80mmhg) 3.1
Crepitantes pulm. en auscultación
2.1
Características clínicas más probables de origen no isquémico.
-Dolor pleurítico, punzante, relacionado con los movimientos respiratorios y la tos.-Localización única o primaria en región abdominal media o baja.-Molestias que se pueden localizar a punta de dedo.-Molestias que pueden reproducir con la palpación o el movimiento.-Dolor permanente de días de evolución.-Dolor fugaz de escasos segundos de duración.-Irradiación del dolor hacia MMII o por encima de mandíbula.
Pero siempre pueden haber excepciones!!! Adecuada anamnesis y EF (signos de alarma).
Pruebas Complementarias en AP:
El ECG inicial no suele ser diagnóstico en el SCA Repetir cada
10-20minutos si persiste sintomatología y alta sospecha clínica. ¿Hasta cuándo? Hasta que desaparezca por completo el dolor torácico o
se realice un diagnóstico definitivo.
¿Qué buscamos? ¡Comparar con previos si es posible! -Ondas T hiperagudas -Elevación y/o descenso del segmento ST (isquemia).
-Bloqueo de rama izq. no conocido. -Alteración de la repolarización.
-Ondas Q patológicas (necrosis).
- ECG en los primeros 10mins + manejo inicial ante posible SCA.
**Si datos de IC Dcha. valorar las derivaciones precordiales derechas V3R y V4R.
¿A quién se debe realizar un ECG? A todo aquel dolor torácico sin causa evidente no cardiaca.
**Protocolos de identificación propuestos (S92%-E76%): -Pacientes >30 años con dolor torácico.
-Paciente >50 años + 1dato: disnea, alteración de consciencia, dolor en MMSS, síncope o debilidad.
-Paciente >80años +1 dato: dolor abdominal, náusea o vómito.
Limitaciones: edad límite, baja sensibilidad, pacientes ”atípicos”…
**Perfil mecánico / osteomuscular:
- Inicio variable (Antecedentes traumáticos o acciones repetitivas).
- Localizado, generalmente no irradiado.
- Suele ser superficial y punzante,.
- Desde horas hasta días de duración.
- Se incrementa con la presión manual local y los cambios de postura o movimientos torácicos (tos).
- Mejora con el reposo de la zona, los antiinflamatorios y el calor local.
- Síntomas acompañantes: *Dolor lumbar crónico en paciente joven. Espondilitis
anquilosante *Inflamación ocular. Espondilitis anquilosante u otra
relacionada. *Dolor difuso musculoesquelético y alteración del sueño.
Fibromialgia. *Dolor articular periférico e inflamación. Artritis reumatoide.
E.FISICA: localización del punto de dolor. No suele asociar datos de gravedad.
ECG: sin alteraciones
**Perfil Gastrointestinal:
- Esofágico: La ERGE es la causa GI. más frecuente de dolor torácico.
Dolor retroesternal muy intenso al inicio. Similar al dolor isquémico (difuso), comparten perfil y respuesta a nitratos (espasmos).
Desde horas hasta semanas con curso intermitente (+frec)
Se desencadena con la ingesta, el estrés, bebidas frías o los cambios posturales. Suele despertar durante la noche (decúbito)
Mejora con antiácidos y/o bipedestación.
No tiene relación con el esfuerzo físico.
Suele acompañarse de pirosis, odinofagia, disfagia y regurgitación ácida.
Sospechar rotura esofágica si empeora con la respiración, hay antecedente de ingesta de cáusticos o endoscopia alta reciente.
-Enfermedad biliar: Dolor visceral tipo cólico. Epigástrico o interescapular. Aparece tras las comidas.
-Úlcera péptica: Dolor visceral, urente y epigástrico. Alivia con la comida y los antiácidos.
E.FÍSICA: la rotura esofágica puede presentarse con enfisema subcutáneo.
ECG: sin hallazgos.
**Perfil pleurítico:
**Si inicio súbito Pericarditis, neumotórax…(comentado previamente)
**No inicio súbito Neumonía, abscesos, derrame pleural …..Asma y EPOC.
-Suele ser localizado y unilateral. Se puede irradiar a hombro homolateral por afectación de pleura diafragmática.
-Punzante.
-Desde horas hasta días de duración.
-Aumenta con la inspiración profunda y a veces con el decúbito lateral sobre el lado afecto.
-Mejora con los antiinflamatorios y sedestación.
-Sintomas acompañantes: Disnea, fiebre, tos y/o expectoración.
E.FÍSICA: -Siempre valorar situación respiratoria (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno) y hemodinámica. TEP o neumotórax a tensión.
-Percusión torácica (timpánica-neumotórax, mate-neumonía, derrame).
-Auscultación pulmonar (roce-derrame, consolidación hipofonesis, crepitantes unilaterales…).
ECG: sin alteraciones específicas. -TEP suele presentar taquicardia sinusal, bloqueo de
rama derecha, y en ocasiones el patrón específico S1Q3T3.
**Perfil psicógeno o funcional.
-Perfil muy variable e inespecífico:
♪ -Dolor agudo inframamario izq. muy localizado, intermitente de breve duración.
♪ -Dolor precordial persistente sin relación con el esfuerzo.
-Duración e intensidad oscilante. -Impide la inspiración profunda, alivio completo tras conseguirla. -Sintomas acompañantes: Suspiros frecuentes y disnea, sensación de pánico y/o fobias, somatizaciones, ansiedad, etc.
Se debe interrogar por posibles antecedentes psiquiátricos o desencadenantes como el estrés emocional.
E.FÍSICA: SIN DATOS FÍSICOS DE COMPROMISO ORGÁNICO.
ECG: sin hallazgos.
¡¡¡DX DE EXCLUSIÓN!!!
Derivación a Urgencias si…
…Presenta signos de alarma vital. …Patologías potencialmente mortales ( TEP, taponamiento
pericárdico, ruptura esofágica, disección aórtica, SCA, neumotórax a tensión)…Neumonía con criterios de gravedad (FINE)
Conclusión: En caso de atender a un paciente diabético, anciano o una mujer con dolor torácico y/o disnea, náuseas, palpitaciones, etc. Siempre se debe procurar una valoración más exhausta y descartar un posible SCA.
Bibliografía.
-A partir de un síntoma: Dolor torácico atípico. Ángel Morales Martínez de Tejada, Pilar Abaurrea Ortiz. Revista AMF 2010;6(1):32-35.
-El dolor torácico: ¿es un síndrome coronario agudo?. Grupo MBE semFYC . Revista AMF 2012.
-Dolor torácico. Manual de Urgencias del Hospital 12 de Octubre. Madrid. -Update.com
-Dolor torácico. Guía clínica de Atención Primaria. 3ª edición. SemFYC. 2006.
Gracias por la atención.
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