É com muito orgulho que a Federação Brasileira de Gastroentero-
logia apresenta o livro Doenças Infl amatórias Intestinais – Reto-
colite Ulcerativa e Doença de Crohn, parabenizando seus editores pela
magnífi ca ideia de apresentar, de maneira detalhada, essas doenças,
as quais têm despertado considerável atenção dos gastrenterologistas,
pelos grandes avanços obtidos tanto em sua fi siopatologia, como no
diagnóstico e tratamento. Em nosso meio, sentia-se falta de um texto
mais abrangente sobre o tema e, sem dúvida alguma, este livro preen-
che uma lacuna importante no contexto da gastrenterologia.
Outro aspecto importante é que, de maneira inédita, ocorre uma parceria
de autores nacionais com eméritos professores da conceituada Univer-
sidade de Harvard, o que torna esta leitura ainda mais recomendável.
Inúmeros colaboradores de todo o Brasil participaram da composição do
livro, mostrando que a gastrenterologia em nosso País encontra-se em
um patamar bastante elevado.
Temos certeza de que esta contribuição se consagrará na literatura médica
nacional e internacional, além de servir como fonte de inspiração para to-
dos os que se dedicam ao estudo das doenças infl amatórias intestinais.
Jaime Natan EisigPresidente da FBG (2009-2010)
Dídia Bismara Cury | Alan Colm Moss
D o e n ç a s I n f l a m a t ó r i a s
I n t e s t i n a i sR e t o c o l i t e U l c e r a t i v a e D o e n ç a d e C r o h n
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Dídia Cury
Alan Moss
CAPA-DII.indd 1CAPA-DII.indd 1 9/11/2010 11:47:289/11/2010 11:47:28
Capitulo 00.indd XXXVICapitulo 00.indd XXXVI 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
Capitulo 00.indd ICapitulo 00.indd I 8/11/2010 17:05:578/11/2010 17:05:57
Atlas de Endoscopia DigestivaAngelo P. Ferrari Jr.
Cirurgia do Aparelho DigestórioCirilo P. M. Muraro
Coloproctologia – Clínica e Cirurgia VideolaparoscópicaCesar Guerreiro de CarvalhoFábio Guilherme C. M. de CamposUnivaldo Etsuo SagaeAfonso H. da Silva e Sousa Jr.
Emergências ClínicasJosé Galvão-Alves
Emergências em Gastrenterologia, 2a ed.José Galvão-Alves
EsôfagoGerson R. de Souza Domingues
Fisiologia AnorretalLucia Camara Castro Oliveira
HepatitesHenrique Sérgio Moraes CoelhoJorge André Segadas SoaresCarlos Eduardo Brandão-MelloLetícia Cancella Nabuco
OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE
Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br
A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e infor-mações precisas. Entretanto, por ser a medicina um saber em permanente evolução, recomen-damos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fi dedignas – in-cluindo documentos ofi ciais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.
Intestino Saudável – Orientações e ReceitasLucia Camara Castro OliveiraFlávia de Alvarenga Neto
Manual Prático de Pré- e Pós-operatórioLevão Bogossian
Obstrução IntestinalRenato Rocha PassosPaulo Villar do ValleAugusto Paulino Netto
Pancreatites (SGRJ)José Galvão-Alves
Técnicas em Endoscopia DigestivaAngelo P. Ferrari Jr.
Tratado de Hepatologia (SBH)Angelo Alves de MattosEsther Buzaglo Dantas-Corrêa
Tratado de Metabolismo HumanoFrancisco Juarez Karkow
Capitulo 00.indd IICapitulo 00.indd II 9/11/2010 10:58:479/11/2010 10:58:47
EDITORES
Dídia Bismara Cury, MD
Alan Colm Moss, MD
Capitulo 00.indd IIICapitulo 00.indd III 8/11/2010 17:06:068/11/2010 17:06:06
Doenças Infl amatórias Intesti nais – Retocolite Ulcerati va e Doença de Crohn
Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda.
ISBN 978-85-7771-070-6
Todos os direitos reservados.É expressamente proibida a reproduçãodesta obra, no todo ou em partes,sem a autorização por escrito da Editora.
Produção e Capa
Equipe Rubio
Editoração Eletrônica
Trio Studio
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Doenças infl amatórias intes nais: retocolite ulcera va e doença de Crohn / editores: DídiaBismara Cury, Alan Colm Moss. -- Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011.
Vários colaboradores.Bibliografi a.
ISBN 978-85-7771-070-6
1. Doença de Crohn 2. Gastrenterologia 3. Intes nos - Doenças 4. Retocolite ulcera vaI. Cury, Dídia Bismara. II. Moss, Alan Colm.
10-10570 CDD 616.34 NLM-WI 522
Índices para catálogo sistemá co:1. Doenças infl amatórias intes nais: Medicina 616.34
Editora Rubio Ltda.
Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo20021-120 – Rio de Janeiro – RJTelefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783E-mail: [email protected]
Impresso no BrasilPrinted in Brazil
Capitulo 00.indd IVCapitulo 00.indd IV 8/11/2010 17:06:088/11/2010 17:06:08
Editores 1
Dídia Bismara Cury, MD
Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
Pesquisadora Visitante do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Infl amatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Uni-versidade de Harvard – Boston, EUA.
Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Membro da American Gastroenterology Association (AGA).
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Diretora do Centro de Doenças Infl amatórias Intestinais da Clínica Scope – Campo Grande, MS.
Alan Colm Moss, MD
Doutor em Medicina pela University College Dublin of Ireland.
Pós-Doutorado em Gastrenterologia Clínica pelo Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard – Boston, EUA.
Diretor do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Infl amatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA.
Professor-Assistente de Medicina da Harvard Medical School– Boston, EUA.
Membro do Royal College of Physicians of Ireland, da American Gastroente-rology Association, do European Board of Gastroenterology, do Ame-rican College of Gastroenterology e da Crohn’s & Colitis Foundation of America.
Revisor da Cochrane Gastroenterology e da Cochrane IBD Review.
Capitulo 00.indd VCapitulo 00.indd V 8/11/2010 17:06:098/11/2010 17:06:09
Capitulo 00.indd VICapitulo 00.indd VI 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
Aos meus pais Milton e Christina (in memoriam), que hoje fazem parte das estre-las do universo e que, onde estejam, certamente estarão sorrindo pelo seu dever cumprido em minha formação e caráter.
Ao meu esposo, amigo e colega Dr. Marcelo Cury, com quem, ao longo destes 20 anos, construí um grande laço “científi co” de amor e amizade.
À minha filha Liana Cristina, o presente inesperado dos céus e que, com traços fi nos, tem preenchido minha vida de amor e carinho.
Dídia Bismara Cury
Dedicatória 1
Capitulo 00.indd VIICapitulo 00.indd VII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
Capitulo 00.indd VIIICapitulo 00.indd VIII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
Ao professor Alan Colm Moss, que tem sido o maestro desse espetáculo sem fi m, pela amizade e pelo companheirismo diário. Sou grata pelas oportunidades de crescimento e pelas chances de compor construções científi cas, já publicadas em vários periódicos e agora apresentadas neste livro.
Dídia Bismara Cury
Dedicatória Especial 1
Capitulo 00.indd IXCapitulo 00.indd IX 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
Capitulo 00.indd XCapitulo 00.indd X 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
Ao Dr. Mandeep Sawhney, que nas bancadas dos laboratórios da Harvard me apontou
a luz, sem a qual esta obra não seria possível.
A Jaime Natan Eisig, presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG),
pelo apoio concedido a essa obra.
Ao amigo e professor Claudio Fiocchi, pelo incentivo contínuo e pela disponibilidade.
Ao Dr. Aytan Miranda Sipahi, que me apresentou o caminho rumo às colites experi-
mentais e à terapêutica biológica, passo fundamental em minha vida científi ca.
Ao Professor Sender Jankiel Miszputen, pelos primeiros passos.
Ao Professor Nestor Schor, pela sua genialidade e perspicácia científi ca.
A todos aqueles que aceitaram esse desafi o.
A todos os colaboradores, nossos agradecimentos.
Agradecimentos 1
Capitulo 00.indd XICapitulo 00.indd XI 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
Capitulo 00.indd XIICapitulo 00.indd XII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
ADÉRSON OMAR MOURÃO CINTRA DAMIÃOMembro do Grupo de Doenças Intestinais e do Laboratório de Pesquisa em Gastrenterologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).
Professor-Assistente Doutor do Departamento de Gastrenterologia da FMUSP.
ÁDLIN DE NAZARÉ S. DA SILVA SAVINOMédica-Assistente do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto Central do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).
ALAN COLM MOSSDoutor em Medicina pela University College Dublin of Ireland.Pós-Doutorado em Gastrenterologia Clínica pelo Beth Israel Deaconess Medical Center da
Universidade de Harvard – Boston, EUA.Diretor do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Infl amatórias Intestinais do Beth
Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA.Professor-Assistente de Medicina da Harvard Medical School – Boston, EUA.Membro do Royal College of Physicians of Ireland, da American Gastroenterology Associa-
tion, do European Board of Gastroenterology, do American College of Gastroenterology e da Crohn’s & Colitis Foundation of America.
Revisor da Cochrane Gastroenterology e da Cochrane IBD Review.
ALEXANDRE NAKAO ODASHIROMédico-Patologista.Pós-Doutorado em Patologia Clínica pela Universidade McGill, Canadá.Mestre e Doutor em Patologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Pau-
lista de Medicina (UNIFESP – EPM).
Colaboradores 1
Capitulo 00.indd XIIICapitulo 00.indd XIII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
ALEXANDRE WAGNER SILVA DE SOUZA
Mestre e Doutor em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina (UNIFESP – EPM).
Professor-Assistente de Reumatologia da UNIFESP.
ANA KARLA GABURRI
Membro do American College of Gastroenterology (ACG).
Mestre em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina (UNIFESP – EPM).
Professora da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP.
ANGELA HISSAE MOTOYAMA CAIADO
Médica-Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).
Especialista em Radiologia Abdominal.
ANTONIO CARLOS DE MORAES
Diretor-Médico do Hospital Copa D’Or, RJ.
Membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Membro do Grupo de Estudo de Doença Infl amatória Intestinal do Estado do Rio de Janeiro
(GEDIERJ).
ANTHONY LEMBO
Professor-Assistente de Medicina da Universidade de Harvard – Departamento de Gastren-
terologia Clínica do Beth Israel Deaconess Hospital – Boston, EUA.
CLAUDIO FIOCCHI
Professor de Medicina, Patologia e Pediatria da Universidade de Case Western Reserve –
Cleveland, Ohio, EUA.
CLÁUDIO LYOITI HASHIMOTO
Médico-Assistente e Coordenador do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto
Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC – FMUSP).
Doutor em Medicina pelo Departamento de Gastrenterologia da Universidade de São Paulo (USP).
Ex-Pesquisador do National Cancer Center Hospital – Tóquio, Japão.
CÉSAR AUGUSTO DA F. L. AMORIM
Médico-Gastrenterologista da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Médico do Serviço de Gastrenterologia e Endoscopia dos Hospitais Copa D’Or e Quinta D’Or, RJ.
Capitulo 00.indd XIVCapitulo 00.indd XIV 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
COLUMBANO JUNQUEIRA NETO
Chefe da Unidade de Gastrenterologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).
Coordenador do Programa de Residência em Gastrenterologia do HBDF.
Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de
Endoscopia Digestiva (SOBED).
CYRLA ZALTMAN
Professora-Associada em Gastrenterologia do Departamento de Clínica Médica da Universi-
dade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Doutora em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
DAIANA AMARANTE
Nutricionista.
Pós-Graduanda em Gastrenterologia pelo Departamento de Gastrenterologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
DANIELA BARBOSA GEMPERLI
Médica-Oftalmologista do Instituto da Saúde Ocular do Mato Grosso do Sul.
Especialista em Córnea pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
DÉCIO IANDOLI JUNIOR
Diretor do Centro de Motilidade Digestiva da Clínica Scope – Campo Grande, MS.
Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
(CBCD), SP.
Professor da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal
(UNIDERP) – Campo Grande, MS.
DÍDIA BISMARA CURYDoutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP – EPM).Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).Membro da American Gastroenterology Association (AGA).Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).Diretora do Centro de Doenças Infl amatórias Intestinais da Clínica Scope – Campo Grande, MS.Pesquisadora Visitante do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Infl amatórias In-
testinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA.
Capitulo 00.indd XVCapitulo 00.indd XV 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
ELSA ALIDIA CURY PETRY GONÇALVES
Médica-Assistente da Clínica Scope – Campo Grande, MS.
Mestre e Doutora em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina (UNIFESP – EPM).
ELSON VIDAL MARTINS JÚNIOR
Mestre em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina (UNIFESP – EPM).
Professor de Gastrenterologia da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP.
Membro do American College of Gastroenterology (ACG).
GENOILE OLIVEIRA SANTANA
Médica-Gastrenterologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universi-
dade Federal da Bahia (UFBA).
Coordenadora do Ambulatório de Doença Infl amatória Intestinal do Hospital Universitário
Professor Edgard Santos da UFBA.
GUILHERME CUTAIT DE CASTRO COTTI
Gastrocirurgião e Coloproctologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).
Médico-Assistente do Instituto do Câncer Octavio Frias de Oliveira, SP.
IZAIAS PEREIRA DA COSTA
Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de
Mato Grosso do Sul (UFMS).
Mestre e Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo (USP).
Professor-Associado de Reumatologia da Faculdade de Medicina da UFMS.
Membro da Academia Brasileira de Reumatologia.
JOSÉ JÚLIO GONÇALVES
Diretor do Centro de Broncoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS.
Mestre e Doutor em Cirurgia Torácica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
LAURA COTTA ORNELLAS HALFELD
Endoscopista do Centro de Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva (Gedcenter) – Juiz de
Fora, MG.
Médica-Gastrenterologista do Gedcenter – Juiz de Fora, MG.
Pós-Doutorado pela Universidade de Harvard – Boston, EUA.
Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP – EPM), SP.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Capitulo 00.indd XVICapitulo 00.indd XVI 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
LUCIANA NAKAO ODASHIRO MIIJI
Diretora do Centro de Diagnósticos Avançados em Patologia (CDAP) – Campo Grande, MS.
Mestre e Doutora em Patologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
LUCIANA TEIXEIRA DE CAMPOS CELLA
Médica-Gastrenterologista pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP.
Médica do Ambulatório de Doenças Infl amatórias Intestinais do Hospital de Base do Distrito
Federal (HBDF).
Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP).
Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
MANDEEP SAWHNEY
Médico-Gastrenterologista e Endoscopista do Beth Israel Deaconess Medical Center da Uni-
versidade de Harvard – Boston, EUA.
Professor de Medicina da Universidade de Harvard – Boston, EUA.
Professor-Assistente do Centro de Endoscopia Avançada do Beth Israel Deaconess Hospital
da Universidade de Harvard – Boston, EUA.
MARCELO DE SOUZA CURY
Diretor do Centro de Endoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS.
Pós-Doutorado em Endoscopia Avançada pela Universidade de Harvard – Boston, EUA.
Doutor em Gastrenterologia Clínica (Endoscopia) pela Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
Pesquisador do Grupo de Endoscopia do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de
Harvard – Boston, EUA.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Professor Visitante do Grupo de Gastrenterologia Clínica (Endoscopia Avançada) do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).
MARACI RODRIGUES
Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP).
Médica-Assistente da Unidade de Gastrenterologia do Instituto da Criança do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).
Ex-Fellowship do Departamento de Gastrenterologia Pediátrica da Universidade de Los An-
geles (UCLA), EUA.
Membro da Sociedade Paulista e da Sociedade Latino-Americana de Gastrenterologia, He-
patologia e Nutrição Pediátrica.
Orientadora do Curso de Pós-Graduação do Departamento de Gastrenterologia do HC –
FMUSP.
Capitulo 00.indd XVIICapitulo 00.indd XVII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10
MARIA DO CARMO FRICHE PASSOS
Professora-Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais (FCMMG).
Pós-Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade de Harvard – Boston, EUA.
MARÍLIA PINHEIRO-CÉSAR
Nutricionista.
Pós-Graduanda em Gastrenterologia pelo Departamento de Gastrenterologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
MARIO KONDO
Mestre e Doutor em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
Pós-Doutorado em Transplante de Fígado pela Mayo Clinic and Foundation, EUA.
Professor Adjunto da Disciplina de Gastrenterologia Clínica da Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
NESTOR SCHOR
Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Pós-Doutorado na Harvard Medical School, EUA.
Professor Titular e Chefe do Laboratório de Fisiologia e Fisiopatologia da Disciplina de Ne-
frologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
Professor da Cornell Medical College, EUA.
NORA MANOUKIAN FORONES
Coordenadora do Setor de Oncologia/Gastrenterologia da Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
Livre-Docente em Gastrenterologia Clínica da UNIFESP – EPM.
Professor-Associado da Disciplina de Gastrenterologia da UNIFESP – EPM.
PAULO GUSTAVO KOTZE
Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru (SeCoHUC) da Pontifí-
cia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).
Mestre em Clínica Cirúrgica pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).
Capitulo 00.indd XVIIICapitulo 00.indd XVIII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
RAUL DAHER CUTAIT
Professor-Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP).
Médico-Coloproctologista do Hospital Sírio Libanês, SP.
ROSE MEIRE ALBUQUERQUE PONTES
Doutora em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP – EPM).
Professora da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), PR.
SENDER JANKIEL MISZPUTEN
Professor-Associado da Disciplina de Gastrenterologia do Departamento de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).
SÉRGIO EDUARDO ALONSO ARAUJO
Assistente-Doutor do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto do Hospital das Clínicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).
SILVIA NAOMI DE OLIVEIRA UEHARA
Médica-Infectologista.
Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP – EPM).
Médica-Assistente do Centro de Hepatites da Clínica Scope – Campo Grande, MS.
SIMONE VIANA BRAGA
Médica-Gastrenterologista.
Médica do Hospital Copa D’Or, RJ.
WALDEMAR S. ALMEIDA
Pesquisador do Laboratório de Fisiologia e Fisiopatologia da Disciplina de Nefrologia do
Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP – EPM).
Capitulo 00.indd XIXCapitulo 00.indd XIX 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
The prevalence of infl ammatory bowel disease (IBD) has increased over the last 20 years in
Brazil, a trend seen in many developed countries. During this time the therapeutic options
available for patients with these illnesses has changed dramatically, and continue to evolve.
A number of international journals and textbooks have focused on these conditions, but have
mostly originated from tertiary referral practices in the United States and Europe.
The gastroenterology community in Brazil has a long tradition of excellence in research
and clinical care in the fi eld of IBD. This can be seen in the frequent high-quality contribu-
tions from academic centers in Brazil to regional and international peer-reviewed journals
and scientifi c meetings. The formation of the Brazilian Group for the Study of Infl amatory
Bowel Disease (GEDIIB), and the on-going support of the Brazilian Federation of Gastroen-
terology (FBG), has played a key role in enhancing the professional development of gastro-
enterologists in Brazil in this fi eld.
It is thus timely, that this book on IBD has been published to advance this tradition. The
authors have graciously combined both their own expertise, and the established literature,
to provide a comprehensive guide to the diagnosis and management of patients affected by
these diseases. It should be equally useful to the gastroenterologist and internal medicine
physician who care for this patient population.
This book would not have been possible without the inspiration, and contagious energy,
of Dr. Didia Bismara Cury, who has put considerable effort into bringing together a diverse
group of authors from many specialties. She is to be commended for her vision in drawing
on the expertise of her colleagues to deliver this textbook on IBD from Brazil. It has been
my pleasure to collaborate with her on this textbook, and I look forward to future editions.
Alan Colm Moss, MD
Preface 1
Capitulo 00.indd XXCapitulo 00.indd XX 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
A prevalência das doenças infl amatórias intestinais (DII) aumentou nos últimos 20 anos no
Brasil – uma tendência vista em muitos países desenvolvidos. Durante esse período, as op-
ções terapêuticas disponíveis para os pacientes com essas doenças mudaram drasticamente e
continuam a evoluir. Vários jornais internacionais e livros-textos têm focado nessas condições,
os quais, em sua maioria, originaram-se de orientações práticas terciárias nos EUA e na Europa.
A comunidade de gastrenterologia no Brasil tem uma longa tradição de excelência em
pesquisa e cuidado clínico na área de DII. Isso pode ser observado nas frequentes con-
tribuições de alta qualidade dos centros acadêmicos brasileiros, nos encontros científi cos,
como também em jornais revisados por colegas da área em nível nacional e internacional.
A formação do Grupo de Estudos de Doença Infl amatória Intestinal no Brasil (GEDIIB), ao
qual a Dra. Dídia pertence, e o apoio contínuo da Federação Brasileira de Gastroenterologia
(FBG) têm desempenhado, no Brasil, um papel importante na promoção do desenvolvimento
profi ssional dos gastrenterologistas nesta área de atuação.
Desse modo, este é o momento certo para que este livro seja publicado com o intuito de
enriquecer ainda mais essa tradição. Os autores combinaram, de maneira competente, sua
perícia e a literatura estabelecida com a intenção de fornecer um guia geral para o diagnóstico
e tratamento dos pacientes afetados por essa condição. Este livro será igualmente útil para os
gastrenterologistas e clínicos em geral, os quais cuidam desta população de pacientes.
Esta obra não teria sido possível sem a inspiração e energia contagiante e a grande com-
petência científi ca da Dra. Dídia Bismara Cury, que se esforçou consideravelmente para unir
um grupo diverso de autores de várias especialidades. Ela deve ser formalmente elogiada pela
sua visão a respeito da perícia de seus colegas com o intuito de produzir este livro-texto sobre
DII no Brasil. Foi um grande prazer colaborar com a produção deste livro e espero ansiosa-
mente por futuras edições.
Alan Colm Moss, MD
Prefácio 1(Tradução)
Capitulo 00.indd XXICapitulo 00.indd XXI 16/11/2010 15:56:4716/11/2010 15:56:47
Capitulo 00.indd XXIICapitulo 00.indd XXII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
Este livro surgiu da necessidade e da inspiração das bancadas dos laboratórios da Universi-
dade de Harvard em parceria contínua com o Dr. Alan Moss, com quem compartilho há qua-
tro anos experiências clínicas dos dois países (EUA/Brasil), assim como diversas pesquisas.
Decidimos transpor para o Brasil esses 15 anos de experiência em grandes centros de
pesquisa e no atendimento e discussão de casos clínicos, tanto da USP em nosso mestra-
do como da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) durante nossa especialização e dou-
torado e, agora, do grupo de doenças infl amatórias intestinais do Beth Israel Deaconess
Medical Center, da Universidade de Harvard. Porém, apenas traduzir isso em termos de
gastrenterologia tornaria essa obra incompleta, pelo fato de estarmos diante de doenças
complexas e com manifestações múltiplas que englobam outras especialidades, como
reumatologia, dermatologia, nefrologia, entre outras. Foi necessário elaborar um trabalho
multidisciplinar, fator que nos motivou a convidar renomados especialistas de diversos
estados do Brasil, além dos estrangeiros.
Esperamos contribuir com o dia a dia de todos os colegas que atendem esse grupo de
pacientes, melhorando cada vez mais a abordagem e a qualidade de vida deles.
Sem dúvida alguma, não seria possível concretizar esse objetivo sem a contribuição de
todos esses especialistas e sem o apoio contínuo do Dr. Alan Moss, com quem divido a orga-
nização e a edição deste livro.
Dídia Bismara CurySão Paulo, setembro de 2010.
Apresentação 1
Capitulo 00.indd XXIIICapitulo 00.indd XXIII 16/11/2010 15:56:4816/11/2010 15:56:48
Capitulo 00.indd XXIVCapitulo 00.indd XXIV 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
PARTE I – Epidemiologia, Etiologia e Manifestações Clínicas, 1
Capítulo 1 – Epidemiologia das Doenças Infl amatórias Intestinais, 3
Laura Cotta Ornellas Halfeld
Capítulo 2 – Etiologia e Patogênese das Doenças Infl amatórias Intestinais: Conceitos Atuais, 13
Claudio Fiocchi
Capítulo 3 – Manifestações Clínicas da Doença de Crohn, 25Sender Jankiel MiszputenDídia Bismara Cury
Capítulo 4 – Manifestações Clínicas da Retocolite Ulcerativa, 33
Sender Jankiel Miszputen
PARTE II – Diagnóstico, 41
Capítulo 5 – Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Infl amatórias Intestinais, 43Marcelo de Souza CuryMandeep Sawhney
Capítulo 6 – Diagnóstico Histopatológico das Doenças Infl amatórias Intestinais, 55Luciana Nakao Odashiro MiijiAlexandre Nakao Odashiro
Capítulo 7 – Diagnóstico Radiológico das Doenças Infl amatórias Intestinais, 65Angela Hissae Motoyama CaiadoÁdlin de Nazaré S. da Silva SavinoCláudio Lyoiti Hashimoto
Sumário 1
Capitulo 00.indd XXVCapitulo 00.indd XXV 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
Capítulo 8 – Diagnóstico Diferencial das Doenças Infl amatórias Intestinais, 79Cyrla ZaltmanAntonio Carlos de MoraesCésar Augusto da F. L. AmorimSimone Viana Braga
Capítulo 9 – Marcadores Sorológicos das Doenças Infl amatórias Intestinais, 91Cyrla ZaltmanAntonio Carlos de MoraesCésar Augusto da F. L. AmorimSimone Viana Braga
PARTE III – Tratamento, 101
Capítulo 10 – Terapêutica Não Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 103
Sender Jankiel Miszputen
Capítulo 11 – Terapêutica Biológica das Doenças Infl amatórias Intestinais, 119 Alan Colm MossDídia Bismara Cury
Capítulo 12 – Segurança e Efeitos Adversos dos Medicamentos em Doenças Infl amatórias
Intestinais, 137Dídia Bismara CuryElsa Alidia Cury Petry Gonçalves
Capítulo 13 – Terapêutica Nutricional nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 151Adérson Omar Mourão Cintra DamiãoDaiana AmaranteMarília Pinheiro-César
Capítulo 14 – Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn, 171Paulo Gustavo KotzeSérgio Eduardo Alonso Araujo
Capítulo 15 – Tratamento Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa, 187Raul Daher CutaitGuilherme Cutait de Castro Cotti
Capítulo 16 – Cuidados nas Ostomias Intestinais, 197
Décio Iandoli Junior
PARTE IV – Distúrbios Funcionais, Sobreposição de Síndromes e Manifestações Extrain-
testinais, 215
Capítulo 17 – Distúrbios Funcionais nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 217Maria do Carmo Friche PassosAnthony Lembo
Capitulo 00.indd XXVICapitulo 00.indd XXVI 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
Capítulo 18 – Sobreposição (Overlap) de Síndromes nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 235Columbano Junqueira NetoLuciana Teixeira de Campos Cella
Capítulo 19 – Manifestações Cutâneas das Doenças Infl amatórias Intestinais, 247
Genoile Oliveira Santana
Capítulo 20 – Manifestações Oculares das Doenças Infl amatórias Intestinais, 257Dídia Bismara CuryDaniela Barbosa Gemperli
Capítulo 21 – Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Infl ama-
tórias Intestinais, 273Mario KondoSilvia Naomi de Oliveira Uehara
Capítulo 22 – Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 283Luciana Teixeira de Campos CellaColumbano Junqueira Neto
Capítulo 23 – Alterações Renais nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 291Waldemar S. AlmeidaNestor Schor
Capítulo 24 – Manifestações Reumatólogicas nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 299
Alexandre Wagner Silva de Souza
Capítulo 25 – Fibromialgias nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 307
Izaias Pereira da Costa
Capítulo 26 – Manifestações Pancreáticas nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 313Elson Vidal Martins JúniorAna Karla Gaburri
Capítulo 27 – Manifestações Torácicas nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 319
José Júlio Gonçalves
PARTE V – Neoplasia e Doenças Infl amatórias Intestinais, 327
Capítulo 28 – Rastreamento de Neoplasia Colônica em Portadores de Doenças Infl amatórias
Intestinais, 329Marcelo de Souza CuryMandeep Sawhney
Capítulo 29 – Câncer Colorretal, 337
Nora Manoukian Forones
Capitulo 00.indd XXVIICapitulo 00.indd XXVII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
Capítulo 30 – Câncer de Cólon em Doenças Infl amatórias Intestinais –
Tratamento Cirúrgico, 347
Guilherme Cutait de Castro Cotti
PARTE VI – Gravidez, Infecções, Pediatria, Idosos e Qualidade de Vida nas Doenças
Infl amatórias Intestinais, 357
Capítulo 31 – Gestação e Doenças Infl amatórias Intestinais, 359Dídia Bismara CuryAlan Colm Moss
Capítulo 32 – Doenças Infl amatórias Intestinais e Infecções, 369Dídia Bismara CurySilvia Naomi de Oliveira Uehara
Capítulo 33 – Doenças Infl amatórias Intestinais em Crianças e Adolescentes, 377
Maraci Rodrigues
Capítulo 34 – Doenças Infl amatórias Intestinais em Idosos, 401
Dídia Bismara Cury
Capítulo 35 – Qualidade de Vida nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 405
Rose Meire Albuquerque Pontes
Índice Remissivo, 417
Capitulo 00.indd XXVIIICapitulo 00.indd XXVIII 9/11/2010 10:54:389/11/2010 10:54:38
5-ASA ácido 5-aminossalicílico
5-FU 5-fl uorouracil
5-HT 5-hidroxitriptamina
6-MP 6-mercaptopurina
6-TG 6-tioguanina
ABRASO Associação Brasileira de Ostomizados
ACCENT Assessing the Safety and Clinical Effi cacy of a New Treatment
ACR American College of Rheumatology
ACT Acute Ulcerative Colitis Treatment
ACTH hormônio adrenocorticotrófi co
AcUr ácido úrico
AF ácido folínico
AGA American Gastroenterological Association
AGCC ácidos graxos de cadeia curta
AIDS síndrome da imunodefi ciência adquirida
AINE anti-infl amatórios não esteroides
AINH anti-infl amatórios não hormonais
alfa-1-AT alfa-1-antitripsina
ALT alanina aminotransferase
AMA anticorpo antimitocôndria
AMB Associação Médica Brasileira
AML antimúsculo liso
Abreviaturas 1
Capitulo 00.indd XXIXCapitulo 00.indd XXIX 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
ANCA anticorpos anticitoplasma de neutrófi los
APC polipose adenomatosa do colo
ASCA anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae
ASCEND Assessing the Safety and Clinical Effi cacy of a New Dose
ASCO American Society of Clinical Oncoloy
ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
AST aspartato aminotransferase
ATG16L1 proteína 16-L-1 relacionada com a autofagia
ATI anticorpos anti-infl iximabe
AZA azatioprina
AZA/6-MP azatioprina/6-mercaptopurina
BASMI Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index
BCG bacilo de Calmette-Guérin
BOOP bronquiolite obliterante com pneumonia em organização
BSG British Society of Gastroenterology
BT bilirrubina total
CAI índice de retocolite ulcerativa
CALA colite autolimitada aguda
CARD domínio de recrutamento da família caspase
CBP cirrose biliar primária
CCA colangiocarcinoma
CCR câncer colorretal ou carcinoma colorretal
CCR6 receptores tipo 6 de quimiocinas C-C
CDAI índice de atividade da doença de Crohn
CE cápsula endoscópica; colangite esclerosante
CEA antígeno carcinoembrionário
CEP colangite esclerosante primária; proteína epitelial do cólon
CFM Conselho Federal de Medicina
CIE contraimunoeletroforese
CIOMS Conselho para Organização Internacional de Ciências Médicas
CMV citomegalovírus
CPRE colangiopancreatografi a retrógrada endoscópica
CPRM colangiopancreatografi a por ressonância magnética
COP pneumonia de organização criptogênica
Capitulo 00.indd XXXCapitulo 00.indd XXX 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
CU colite ulcerativa
CyA ciclosporina A
DAG displasia de alto grau
DALM displasia associada a lesão ou massa
DBG displasia de baixo grau
DC doença de Crohn
DCC apagada no câncer colorretal
DFGI distúrbios funcionais gastrintestinais
DII doenças infl amatórias intestinais
DNA ácido desoxirribonucleico
DOM densidade óssea mineral
DPI doença pulmonar intersticial
EBA epidermólise bolhosa adquirida
EBV vírus Epstein-Barr
EDA endoscopia digestiva alta
EGFR fator de crescimento epidérmico
ELISA ensaio imunossorvente ligado à enzima
ENACT Effi cacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy
ENCORE Effi cacy of Natalizumab in Crohn’s Disease Response and Remission
ESSG Grupo Europeu de Estudos em Espondiloartrites
FA fosfatase alcalina
FAB fragmento de ligação ao antígeno
FAN fator antinúcleo ou anticorpo antinúcleo
FDA Food and Drug Administration
FISH hibridização fl uorescente in situ
FM fi bromialgia
FOS fruto-oligossacarídeos
GAG glicosaminoglicano
GGT gamaglutamil transferase
GGTP gamaglutamil transpeptidase
GIST tumor estromático gastrintestinal
GNM glomerulonefrite membranosa
GWA estudo genômico de associação
HAI hepatite autoimune
Capitulo 00.indd XXXICapitulo 00.indd XXXI 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
HBD defensina beta humana
HBV vírus da hepatite B
HC – FMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
HCV vírus da hepatite C
HD defensinas humanas
HIV vírus da imunodefi ciência humana
HLA antígeno leucocitário humano
HLA-DR2 antígeno leucocitário humano DR2
HPP história patológica pregressa
HNPCC câncer colorretal hereditário não relacionado com a polipose
HNR hiperplasia nodular regenerativa
HSV herpesvírus
IBD identidade por descendência
IBDQ Infl ammatory Bowel Disease Questionnaire
IC insufi ciência cardíaca; intervalo de confi ança
ICAM-1 molécula de adesão intracelular 1
ICN inibidores da calcineurina
IFN-gama interferon gama
IgA imunoglobulina A
IgE imunoglobulina E
IGF-1 fator 1 de crescimento similar à insulina
IGFBP-3 proteína 3 ligante do fator de crescimento similar à insulina
IgG imunoglobulina G
IgM imunoglobulina M
IL interleucina
IL-1ra antagonista do receptor para IL-1
IL-23R receptor da interleucina 23
IMC índice de massa corporal
INCA Instituto Nacional de Câncer
IRGM imunidade relacionada com a guanosina trifosfatase família M
ITU infecção do trato urinário
kcal quilocaloria
LDL lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL)
LED diodo emissor de luz
Capitulo 00.indd XXXIICapitulo 00.indd XXXII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
LFA-1 antígeno associado à função linfática
LIE linfócito intraepitelial
LNH linfoma do tipo não Hodgkin
LSN limite superior do normal
LPS lipopolissacarídeos
MAdCAM-1 molécula 1 de adesão celular da mucosa adressina
MALT tecido linfoide relacionado com a conjuntiva
MDR1 gene de resistência múltipla a medicamentos
MEI manifestações extraintestinais
MEFV febre mediterrânea
MMR genes de reparo de erros de pareamento
MMX sistema de multimatriz
MP mercaptopurina
MTX metotrexato
MUC mucina
NE nutrição enteral
NGF fator de crescimento do nervo
NLR receptores do domínio de oligomerização de nucleotídios
NOD domínio de oligomerização de nucleotídios
NYHA New York Heart Association
NS estatisticamente não significante
OF Oxalobacter formigenes
OR odds ratio
OxCa oxalato de cálcio
PAF polipose adenomatosa familiar
p-ANCA anticorpo perinuclear contra estruturas citoplasmáticas do neutrófi lo
PAS ácido periódico de Schiff
PC-R proteína C-reativa
PCDAI índice pediátrico de atividade da doença de Crohn
PCR reação em cadeia de polimerase
PET tomografi a por emissão de pósitrons
PET-TC tomografi a por emissão de pósitrons associada à tomografi a tradicional
PGN peptidoglicano
PML encefalopatia multifocal progressiva
Capitulo 00.indd XXXIIICapitulo 00.indd XXXIII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
PMN polimorfonucleares
PPD derivado proteico purifi cado de tuberculina
PTPN2 proteína tirosina não fosfatase tipo receptor 2
PUFA ácidos graxos poli-insaturados
PXR/NR1I2 receptor pregnano X codifi cado pelo gene NR1I2
rbGHB hormônio de crescimento bovino recombinante
RCU retocolite ulcerativa
RCT estudos clínicos controlados randomizados
RNA ácido ribonucleico
RNAm RNA mensageiro
RR risco relativo
SAA amilóide A sérico
SBR Sociedade Brasileira de Reumatologia
SCBID síndrome do supercrescimento bacteriano do intestino delgado
SES-CD escore endoscópico simplifi cado para doença de Crohn
SF-36 Medical Outcomes Study 36-item Short-Form General Health
SII síndrome do intestino irritável
SII-C síndrome do intestino irritável com constipação intestinal
SII-D síndrome do intestino irritável com diarreia
SII-I síndrome do intestino irritável indeterminada
SII-M síndrome do intestino irritável mista
SII-PI síndrome do intestino irritável pós-infecciosa
SIP Sickness Impact Profi le
SIR relação sinal interferência
SNC sistema nervoso central
SNE sistema nervoso entérico
SONIC Study of Immunomodulator Naive Patients in Crohn’s Disease
SS síndromes sensitivas
STAT3 transdutores de sinal e ativadores da transcrição
STIR tempo curto de recuperação de inversão
TC tomografi a computadorizada
TCAR tomografi a computadorizada do tórax de alta resolução
TCM triglicerídios de cadeia média
TC-PTP células T proteína tirosina fosfatase
Capitulo 00.indd XXXIVCapitulo 00.indd XXXIV 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
TEV tromboembolismo venoso
TGF-beta fator beta de transformação do crescimento
TGI trato gastrintestinal
TGO transaminase glutâmico-oxaloacética
TGP transaminase glutamicopirúvica
TH testes hepáticos
Th1 célula T auxiliar 1
TIPS shunt transjugular portossistêmico intra-hepático
TL1A fator 1 de necrose tumoral similar à citocina
TLR receptor de ligação entre imunidade inata e adquirida
TM tropomiosina
TN terapia nutricional
TNE terapia nutricional enteral
TNF fator de necrose tumoral
TNF-alfa fator alfa de necrose tumoral
TNFm TNF mensageiro
TNFs TNF em soro
TNFRSF6B receptor do fator de necrose tumoral superfamília 6B
TNFSF15 ligante de fator de necrose tumoral superfamília 15
TPMT tiopurina-S-metiltransferase
TRFL tempo de rotura do fi lme lacrimal
UDCA ácido ursodesoxicólico
UICC União Internacional contra o Câncer
UOAA United Ostomy Association of America
US ultrassonografi a
USE ultrassonografi a endoscópica
VAP-1 proteína 1 de adesão vascular
VCAM-1 molécula 1 de adesão celular vascular
VEGF fator de crescimento do endotélio vascular
VHS velocidade de hemossedimentação
VLA-4 antígeno 4 muito tardio
VO via oral
VVZ vírus varicela zoster
WHOQOL The World Health Organization Quality of Life Instrument
Capitulo 00.indd XXXVCapitulo 00.indd XXXV 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
Capitulo 00.indd XXXVICapitulo 00.indd XXXVI 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11
PARTE I
█ Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais, 3
█ Etiologia e Patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais: Conceitos Atuais, 13
█ Manifestações Clínicas da Doença de Crohn, 25
█ Manifestações Clínicas da Retocolite Ulcerativa, 33
1
2
34
Epidemologia, Etiologia e Manifestações Clínicas
Capitulo 01.indd 1Capitulo 01.indd 1 6/11/2010 17:50:286/11/2010 17:50:28
INTRODUÇÃO
As doenças infl amatórias intestinais (DII)
compreendem duas formas principais de
apresentação: a retocolite ulcerativa (RCU)
e a doença de Crohn (DC). Representam
um importante problema de saúde públi-
ca, já que comprometem jovens em fase
economicamente produtiva e têm evolução
crônica e recidivante, afetando o estudo, o
trabalho e a vida social, com redução da
qualidade de vida.1-4 O estudo da epide-
miologia das DII é o ponto de partida para
o seu melhor conhecimento e para o plane-
jamento de políticas de saúde pública.5
Os epidemiologistas têm encontrado
muitas difi culdades em realizar estudos epi-
demiológicos em razão da heterogeneidade
dos grupos étnicos que compõem essas doen-
ças, da localidade em que elas se inserem
e da falta de pradonização nesses grupos
que gere uma uniformidade. Informações
epidemiológicas precisas sobre incidência e
prevalência das DII são prejudicadas por se
tratar de um grupo heterogêneo de doenças,
nem sempre de fácil diagnóstico, ainda mais
difíceis de classifi car, com critérios diagnós-
ticos que não são universalmente aceitos e
sem padrão-ouro. A literatura médica care-
ce de estudos populacionais bem estrutura-
dos. Assim, comparações entre diferentes
áreas geográfi cas ou populações não são
muito confi áveis.6
Outro problema que se observa é a clas-
sifi cação equivocada das DII. Tanto as ma-
nifestações clínicas quanto os diagnósticos
diferenciais de tais doenças são variados.
Agentes infecciosos podem ser responsáveis
por uma parcela dos casos diagnosticados
como RCU ou DC, identifi cados tardiamente
por intermédio de cultura adequada e técni-
cas diagnósticas, principalmente em pacien-
tes com apenas um episódio da doença.7 A
própria diferenciação entre RCU e DC pode
ser difícil, especialmente no momento do
diagnóstico e antes que o tempo permita a
manifestação de características distintas das
Capítulo 1
Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais
Laura Cotta Ornellas Halfeld
Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 3Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 3 6/11/2010 16:49:426/11/2010 16:49:42
Doenças Infl amatórias Intestinais4
doenças. A ocorrência de reclassifi cação de
tais doenças pode ser de até 10% nos dois
primeiros anos após o diagnóstico.8
A manifestação das DII pode ser gra-
dual, e os pacientes nem sempre procuram
cuidados médicos após o aparecimento dos
primeiros sintomas. Isso difi culta a determi-
nação dos agentes que desencadearam o iní-
cio de atividade da doença. Além disso, como
as modalidades diagnósticas geralmente são
invasivas e de alto custo, os casos com diag-
nóstico representam apenas uma parcela
da população doente. Estudos baseados em
observação de grandes centros de referência
podem apresentar distorções por abordarem
formas mais agressivas das doenças, subesti-
mando, assim, sua real incidência.
Diferenças nos sistemas de registro na
área de saúde dos diversos países também
contribuem para uma estimativa imprecisa
dos casos. A determinação confi ável da epi-
demiologia das DII para determinadas popu-
lações pode não ser possível. Com o avanço
tecnológico dos métodos diagnósticos e o
aumento do conhecimento, as DII são atual-
mente reconhecidas em todo o mundo.
Apesar das limitações metodológicas
citadas, observaram-se dados epidemioló-
gicos consistentes e reprodutíveis em dife-
rentes áreas geográfi cas e etnias, com varia-
ções temporais signifi cativas. O aumento da
prevalência das DII não parece estar ligado
apenas à melhora das técnicas diagnósticas,
mas a um verdadeiro aumento no número
de casos. A etiologia das DII permanece obs-
cura, mas há evidências de ser multifatorial,
envolvendo fatores genéticos, imunológicos
e ambientais.9 Os epidemiologistas podem
contribuir para um maior conhecimento da
causa e da patogênese das DII ao seguirem
as pistas apresentadas pelas mudanças nas
sociedades que fazem a transição da condi-
ção de sociedades em desenvolvimento para
a de sociedades desenvolvidas.10,11
Durante o processo de desenvolvimen-
to e modernização dos países, as DII des-
pontam, com a RCU aparecendo primeiro,
seguida pela DC após um intervalo variá-
vel. Tal tendência mundial também pode
ser evidenciada em setores menos desen-
volvidos da sociedade, como aborígenes
que vivem em países desenvolvidos como
Nova Zelândia e Canadá. Mudanças no
risco de desenvolvimento de DII em emi-
grantes de países em desenvolvimento para
países desenvolvidos apoiam a ideia de que
alterações no estilo de vida ou nos fatores
ambientais determinam tal tendência.
Estudos com imigrantes mostram, in-
clusive, que a infl uência ambiental é maior
nas primeiras fases da vida. Tem-se espe-
culado que o mecanismo pode envolver
mudança na composição ou na atividade
metabólica da microbiota comensal que
coloniza o hospedeiro no início de sua vida.
Como a microbiota comensal infl uencia a
maturação e o funcionamento do sistema
imunológico em desenvolvimento, distúr-
bios na biodiversidade microbiana podem
contribuir para variações individuais no
comportamento imunológico durante e
após a infância. Portanto, uma infl uência
ambiental na microbiota comensal pode
justifi car grande parte das alterações epi-
demiológicas encontradas em várias doen-
ças infl amatórias crônicas imunomediadas.
Muitas características da vida moderna
podem infl uenciar na exposição a micró-
bios nas primeiras fases da vida, tais como:
mudanças na higiene doméstica, uso de
Book Miolo Doença Inflamatoria.indb Sec2:4Book Miolo Doença Inflamatoria.indb Sec2:4 6/11/2010 16:49:426/11/2010 16:49:42
PARTE II
█ Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 43
█ Diagnóstico Histopatológico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 55
█ Diagnóstico Radiológico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 65
█ Diagnóstico Diferencial das Doenças Inflamatórias Intestinais, 79
█ Marcadores Sorológicos das Doenças Inflamatórias Intestinais, 91
5
6
7
8
9
Diagnóstico
Capitulo 05.indd 41Capitulo 05.indd 41 6/11/2010 17:51:246/11/2010 17:51:24
Capítulo 5
Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Infl amatórias Intestinais
Marcelo de Souza CuryMandeep Sawhney
INTRODUÇÃO
Para o correto diagnóstico das doenças
infl amatórias intestinais (DII), os médicos
envolvidos no tratamento desses pacien-
tes têm à sua disposição inúmeras ferra-
mentas, devem conhecer todas as opções
disponíveis para melhor utilizá-las e, com
isso, chegar ao diagnóstico com o menor
número possível de procedimentos.
Estima-se que, apesar do uso de todas es-
sas ferramentas, cerca de 7% a 10% dos in-
divíduos com DII terão o diagnóstico de coli-
te indeterminada, migrando posteriormente
para doença de Crohn (DC) ou retocolite
ulcerativa (RCU), e alguns pacientes serão
reclassifi cados após a evolução da doença.1
Estes dados mostram como as primeiras
avaliações são importantes para se estabele-
cer o diagnóstico, principalmente antes do
início do tratamento, já que os fármacos po-
dem alterar a apresentação dessas doenças.
Após a história clínica detalhada e a suspei-
ta clínica de DII, entre outros procedimentos,
estão disponíveis exames radiológicos, soro-
lógicos e endoscópicos. Neste capítulo, serão
abordados os métodos endoscópicos e sua
indicação para cada caso.
Vale ressaltar que os métodos endos-
cópicos tiveram acentuado progresso nos
últimos anos, ganhando destaque não ape-
nas para diagnóstico, mas também para
acompanhamento, avaliando a extensão da
doença, a resposta terapêutica, a vigilância do
câncer de cólon e tratamento endoscópico.
A falta de correlação entre os sintomas
e a extensão da doença é outra indicação de
exames endoscópicos, que objetivam identi-
fi car a gravidade e a extensão do acometi-
mento, podendo guiar o ajuste da dosagem
ou mesmo defi nir a necessidade de cirurgia.2
COLONOSCOPIA
Quadros clássicos com diarreia mucossan-
guinolenta crônica e perda ponderal equiva-
lem a 50% das apresentações de pacientes
Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 43Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 43 6/11/2010 16:50:226/11/2010 16:50:22
Doenças Infl amatórias Intestinais44
com DII, ao passo que quadros incaracterís-
ticos de dor abdominal, alteração do hábito
intestinal ou mesmo, com menor frequên-
cia, manifestações extraintestinais podem
causar os primeiros sintomas desses indiví-
duos,3 fazendo com que o gastrenterologista
ou o médico generalista fi quem atentos à
possibilidade de DII como melhor modo de
se estabelecer o diagnóstico precoce.
A colonoscopia com exame do íleo
terminal continua sendo a principal fer-
ramenta para o diagnóstico das DII,4
devendo ser considerada para todos os
pacientes sob suspeita clínica, exceto nos
casos de doença muito grave com risco
de megacólon tóxico, para os quais este
método apresenta risco aumentado de
perfuração e a retossigmoidoscopia pode
ser utilizada com menor risco.5
Os riscos atuais da colonoscopia são
0,07% de perfuração, chegando a 1% nos
exames terapêuticos,6,7 enquanto o sangra-
mento pode ocorrer em até 3/1.000 pacien-
tes, com risco de morte de 1 a 3/10.000,5
caracterizando um procedimento seguro
em mãos experientes. A colonoscopia vem
tornando-se um método amplamente dis-
ponível em nosso meio, o que faz dele a
primeira opção para avaliação inicial da
suspeita de DII ileocolônica.
Durante a avaliação endoscópica, é
fundamental descrever detalhadamente
as lesões encontradas, observando a pro-
fundidade, assim como a extensão da área
comprometida e a simetria do acometi-
mento. Deve-se notar que o registro des-
critivo não possibilitará ao clínico ape-
nas entender o diagnóstico provável e a
gravidade das lesões, mas também inserir
tais informações em classifi cações e esco-
res endoscópicos, ajudando com isso em
análises evolutivas.
O conhecimento da fi siopatologia da
lesão colônica em cada uma das DII ajuda
a entender os aspectos característicos que
facilitam o diagnóstico diferencial, ainda
que não exista uma lesão patognomônica.
No caso da colite ulcerativa, a apresen-
tação endoscópica clássica caracteriza-se
por envolvimento contínuo, iniciando no
reto e estendendo-se em direção proximal
(Figuras 5.1 a 5.4). Indivíduos com formas
Figura 5.1 | Retite: notar padrão contínuo, sem áreas poupadas
Figura 5.2 | Retite: detalhe da mucosa
Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 44Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 44 6/11/2010 16:50:226/11/2010 16:50:22
Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Infl amatórias Intestinais 45
leves apresentarão doença restrita, com per-
da da arquitetura vascular, eritema, exsu-
dato petequial, friabilidade e hemorragia.
Nos casos mais graves, os pacientes
com RCU apresentam macroulcerações
(Figura 5.5), exsudato copioso e sangra-
mento ativo, que acometem todo o cólon
(pancolite). Pseudopólipos e cicatrizes es-
tão presentes em pacientes com longos
períodos de doença, assim como aspecto
tubular com endurecimento, encurtamento
e perda de haustrações.
Duas manifestações endoscópicas fo-
ram descritas em portadores de RCU e me-
recem atenção para se evitar erro diagnós-
tico com DC, a primeira caracterizada por
microerosões na região do apêndice cecal
(Figura 5.6) em indivíduo com lesão típica
restrita aos segmentos distais.8
A segunda manifestação é conhecida
como ileíte por refl uxo e caracteriza-se
por erosões no íleo terminal. Está asso-
ciada à pancolite e relacionada com in-
competência da válvula ileocecal com
Figura 5.3 | RCU: área bem delimitada entre mucosa acometida e mucosa poupada
Figura 5.4 | RCU: retite com acometimento difuso
Figura 5.5 (A e B) | RCU grave com úlceras profundas (A). O mesmo paciente após tratamento – apenas cicatrizes (B)
Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 45Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 45 6/11/2010 16:50:246/11/2010 16:50:24
PARTE III
█ Terapêutica Não Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 103
█ Terapêutica Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 119
█ Segurança e Efeitos Adversos dos Medicamentos em Doenças Inflamatórias Intestinais, 137
█ Terapêutica Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 151
█ Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn, 171
█ Tratamento Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa, 187
█ Cuidados nas Ostomias Intestinais, 197
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Tratamento
Capitulo 10.indd 101Capitulo 10.indd 101 6/11/2010 17:52:146/11/2010 17:52:14
Capítulo 13
Terapêutica Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais
Adérson Omar Mourão Cintra DamiãoDaiana Amarante
Marília Pinheiro-César
INTRODUÇÃO
Desnutrição, perda de peso e vários outros
défi cits nutricionais são comuns nas doen-
ças infl amatórias intestinais (DII), em espe-
cial na doença de Crohn (DC). Em pacientes
internados, algum tipo de défi cit nutricional
pode ser identifi cado em 80% a 90% dos
pacientes com DC e em 60% a 70% dos pa-
cientes com retocolite ulcerativa (RCU).1,2
Em nível ambulatorial, as porcentagens
são menores mas não desprezíveis: até
50% para os portadores de DC e até 40%
para os pacientes com RCU (Figura 13.1).
Além disso, o défi cit nutricional relacio-
na-se com a extensão e a gravidade da DII
(Figura 13.2).
A American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (ASPEN) conside-
ra os pacientes com DII sob sério risco de
Figura 13.1 (A e B) | Paciente com doença de Crohn e grave desnutrição; notar o emagrecimen-to e a grande perda de massa muscular (A). Observe a queda de cabelos por má-absorção e hipovitaminose (B)
Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 151Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 151 6/11/2010 16:52:446/11/2010 16:52:44
Doenças Infl amatórias Intestinais152
desnutrição, o que requer exame detalhado
e bem minucioso do estado nutricional do
paciente para detecção das várias defi ciên-
cias e subsequente tratamento.3 Esta avalia-
ção habitualmente inclui controle do peso
corpóreo, aferição do índice de massa cor-
poral (IMC) e determinação de outros parâ-
metros nutricionais antropométricos como
índice de gordura do braço, circunferência
muscular do braço, porcentagem de perda
de peso recente, prega cutânea tricipital e
avaliação da força muscular. Também de-
vem ser determinadas as taxas de vitaminas e
sais minerais, além da dosagem de proteínas
(p. ex., albumina). Em casos selecionados (p.
ex., uso crônico de corticosteroide), também
se deve solicitar a densitometria óssea.
CAUSAS DE DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Vários são os fatores responsáveis pela
desnutrição ou quaisquer défi cits nutricio-
nais nas DII:1,2
■ Redução da ingestão oral: de maneira
geral, os pacientes com DII não inge-
rem a sua quota calórica diária, prin-
cipalmente quando estão em fase ativa
da doença. Os pacientes são frequente-
mente anorécticos em virtude do exces-
so de citocinas circulantes (p. ex., fator
de necrose tumoral [TNF] interleucina
1 [IL-1]) e da redução de micronutrien-
tes como o zinco. Os medicamentos
podem trazer desconforto epigástrico
ou dispepsia, o que impede ou minimi-
za a ingestão adequada de nutrientes.
Na DC que cursa com suboclusão in-
testinal, os pacientes evitam comer por
causa do desenvolvimento de dor e
distensão abdominal. Por vezes, os pa-
cientes com DII são advertidos na fase
de atividade da doença a evitarem uma
série de alimentos (p. ex., leite e deriva-
dos, fi bras, verduras), o que gera uma
dieta extremamente restritiva e insufi -
ciente para preencher as necessidades
diárias dos vários nutrientes, vitami-
nas e sais minerais. Passada a fase de
atividade, alguns pacientes, inadverti-
damente, mantêm tal dieta restritiva,
o que culminará em sérias defi ciências
nutricionais.
■ Má absorção intestinal: pacientes com
DC, particularmente aqueles com
comprometimento extenso do intesti-
no delgado (ver Figura 13.2), podem
Figura 13.2 | Paciente com doença de Crohn e síndrome de má-absorção intestinal, com grave desnutrição. Observe o extenso compro-metimento do intestino delgado no exame de trânsito intestinal
Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 152Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 152 6/11/2010 16:52:446/11/2010 16:52:44
PARTE IV
█ Distúrbios Funcionais nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 217
█ Sobreposição (Overlap) de Síndromes nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 235
█ Manifestações Cutâneas das Doenças Inflamatórias Intestinais, 247
█ Manifestações Oculares das Doenças Inflamatórias Intestinais, 257
█ Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 273
█ Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 283
█ Alterações Renais nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 291
█ Manifestações Reumatológicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 299
█ Fibromialgias nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 307
█ Manifestações Pancreáticas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 313
█ Manifestações Torácicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 319
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Distúrbios Funcionais, Sobreposição de Síndromes e Manifestações Extraintestinais
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Capítulo 22
Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Infl amatórias Intestinais
Luciana Teixeira de Campos CellaColumbano Junqueira Neto
INTRODUÇÃO
Muitas publicações científi cas têm iden-
tifi cado achados patológicos no fígado
e nas vias biliares de pacientes com do-
ença infl amatória intestinal (DII). Uma
ampla gama de doenças hepatobiliares já
foi descrita em pacientes com doença de
Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU):
colangite esclerosante primária (CEP),
esteatose hepática, colelitíase, hepatite
autoimune (HAI), hepatites virais, cirro-
se, hemocromatose, colangiocarcinoma
(CCA), metástases hepáticas, entre outras.
A maior parte dessas doenças não apre-
senta correlação comprovada com DII.
Um estudo realizado em 2003 encontrou
maior frequência de esteatose hepática
e de colelitíase em pacientes com DII do
que no grupo-controle, mas esse achado
ainda carece de confi rmação.
A patologia mais contundentemente
associada às DII é a CEP, que acomete
em torno de 5% dessa população. Essa
doença é minuciosamente discutida no
Capítulo 21, Colangite Esclerosante Pri-
mária e Transplante Hepático nas Doen-
ças Infl amatórias Intestinais. Entretanto,
uma parcela considerável de pacientes
com DII apresenta anormalidades aos
exames de avaliação hepática sem que se
possa encontrar um diagnóstico etioló-
gico preciso. Neste capítulo, discursare-
mos sobre possíveis causas de alterações
de testes hepáticos diferentes da CEP e a
devida conduta frente a essa situação.
DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS E ALTERAÇÕES DE TESTES HEPÁTICOS ASSOCIADOS À DII
█ Prevalência
A prevalência de doença hepatobiliar
crônica nos pacientes com DII parece ser
baixa. Entretanto, com base em estudos
científi cos realizados até o momento, não
é possível estimar com fi dedignidade essa
Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 283Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 283 6/11/2010 16:59:166/11/2010 16:59:16
Doenças Infl amatórias Intestinais288
que as tiopurinas induziram uma icterícia
colestática grave e progressiva a despeito
da suspensão do tratamento. Dessa forma,
se icterícia clinicamente signifi cativa ocor-
rer associadamente a alteração de exames
hepáticos, deve-se interromper imediata-
mente a administração das tiopurinas.
A principal limitação dessas recomen-
dações é a falta de defi nição a respeito dos
níveis de alterações de exames considerados
leves ou moderados/intensos. O grupo espa-
nhol de Gisbert e cols., em 2007, tolerou ele-
vações de transaminases, fosfatase alcalina
(FA) e gamaglutamil transferase (GGT) de
até cinco vezes o limite da normalidade sem
alterar as doses de AZA. A dose foi reduzida
em 50% em pacientes com exames em níveis
acima de cinco vezes os valores normais, na
ausência de icterícia, e houve suspensão do
uso do medicamento nos casos de icterícia
colestática intensa. Em 138 pacientes in-
cluídos no estudo, apenas 18 apresentaram
hepatotoxicidade ao tratamento (elevação
de testes hepáticos maior que duas vezes o
limite da normalidade). Desses, sete apresen-
taram elevação moderada a intensa de tes-
tes hepáticos e tiveram a dosagem de AZA
reduzida, e em cinco (3,6%) foi necessário
suspender o uso do fármaco por persistên-
cia das alterações após redução da dose em
50%. Outros 12 pacientes tiveram seu tra-
tamento com tiopurinas interrompido de-
vido a outros problemas como intolerância
gastrintestinal, mielotoxicidade, pancreatite,
pneumonia e reação de hipersensibilidade.
Recomendações para
acompanhamento de pacientes com
DII em tratamento com tiopurinas
Um estudo realizado no Canadá e publica-
do em 2001 mostrou que a monitoração de
enzimas hepáticas em pacientes com DII em
uso de tiopurinas não é uma prática unâni-
Figura 22.1 Controle da disfunção hepática induzida pelo uso de tiopurinas (adaptado de Gisbert e cols., 2007.)
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Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Infl amatórias Intestinais 289
me: apenas 62% dos médicos interrogados
o faziam. Mesmo que não haja evidência de
que esse acompanhamento seja efi caz, pare-
ce recomendável fazê-lo frente à frequência
de alterações encontradas, mesmo em indi-
víduos assintomáticos. Além disso, se forem
diagnosticadas tardiamente, alterações la-
boratoriais signifi cativas podem levar à do-
ença hepática crônica progressiva.
O tratamento específi co com 6-TG
deve ser reservado como terapia de res-
gate para pacientes com intolerância ou
que não respondem a aminossalicilatos,
AZA/6-MP, metotrexato e infl iximabe,
preferencialmente se o tratamento cirúr-
gico não for apropriado. Vários trabalhos
publicados chegam a desaconselhar o uso
desse medicamento por não se ter demons-
trado, até o momento, a reversibilidade
das alterações por ele provocadas após
suspensão do uso. Mesmo entre os grupos
que utilizam a 6-TG, as recomendações
são de que a dose não exceda 25mg diá-
rios e que exames laboratoriais de rotina
sejam realizados a curtos intervalos. Bióp-
sia hepática é recomendada após 6 a 12
meses de tratamento e depois a cada três
anos, assim como a endoscopia digestiva
alta, para monitoração de potencial hepa-
totoxicidade. O uso do medicamento deve
ser suspenso em caso de hepatotoxicidade
comprovada clínica ou histologicamente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Alterações de testes hepáticos são frequen-
tes em pacientes com doença infl amatória
intestinal. Doenças hepáticas crônicas pré-
vias ou associadas à DII devem ser pesqui-
sadas nessa situação. Nos pacientes em que
não se consegue defi nir uma causa precisa,
deve-se considerar alteração secundária ao
uso de fármacos, especialmente de tiopu-
rinas. Mais estudos fazem-se necessários
para defi nição de como deve ser realizado
o acompanhamento de pacientes que utili-
zam essa classe de medicamentos e para o
estabelecimento de limiares precisos para
indicação da suspensão ou redução do fár-
maco utilizado. Enquanto essas questões
não são resolvidas, parece prudente não
dispensar o acompanhamento desses pa-
cientes e estar atento a elevações de exames
a níveis incomuns, intercedendo se houver
suspeita de lesão hepática permanente.
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Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 289Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 289 6/11/2010 16:59:176/11/2010 16:59:17
PARTE V
█ Rastreamento de Neoplasia Colônica em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais, 329
█ Câncer Colorretal, 337
█ Câncer de Cólon em Doenças Inflamatórias Intestinais – Tratamento Cirúrgico, 347
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30
Neoplasia e Doenças Inflamatórias Intestinais
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Capítulo 29
Câncer Colorretal
Nora Manoukian Forones
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal (CCR) é uma das prin-
cipais neoplasias malignas, com mais de 1
milhão de casos novos descritos mundial-
mente por ano, com maior frequência nas
cidades industrializadas. É a quarta inci-
dência de câncer no Brasil, sendo a terceira
em mulheres e a quinta em homens. Da-
dos publicados pelo Instituto Nacional de
Câncer (INCA) estimavam que cerca de 28
mil casos seriam diagnosticados em 2010
no Brasil. A maioria dos indivíduos acome-
tidos tem mais de 50 anos, e a proporção
é semelhante entre os sexos. Em 70% dos
casos, localiza-se no cólon descendente, no
sigmoide e no reto.
Os tumores são em sua maioria epite-
liais (95%), sendo o adenocarcinoma diag-
nosticado em 90% dos casos. O tumor
estromático, o tumor estromático gastrin-
testinal (GIST, do inglês gastrointestinal
stromal tumor), os carcinomas e os sarco-
mas perfazem os demais 5%.
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
São considerados principais fatores de ris-
co: faixa etária acima de 50 anos e inges-
tão de dieta rica em gorduras. A dieta rica
em fi bras, principalmente quando associa-
da à ingestão de vitaminas antioxidantes
(A, C, D), comumente presentes em frutas
e verduras, tem efeito protetor. O selênio,
presente na couve, no brócolis e na couve-
de-bruxelas, e o zinco, presente no solo,
também têm efeito protetor.
Na maioria dos casos, o CCR é do
tipo esporádico, mas em 15% a 20% a
causa é hereditária. A polipose adeno-
matosa familiar (PAF), o câncer color-
retal hereditário não relacionado com
polipose (HNPCC, do inglês hereditary
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Câncer Colorretal 341
TRATAMENTO
█ Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico do câncer de cólon
depende da localização e da extensão do
tumor. Mesmo em pacientes com doença
metastática, pode ser realizada a ressec-
ção cirúrgica do tumor primário para se
evitar sangramento ou futuras obstruções.
Algumas medidas intraoperatórias são pre-
conizadas para prevenir a disseminação
do tumor, que pode ser provocada pela
intervenção do cirurgião, na implantação
local na cavidade abdominal ou na disse-
minação tumoral, pela circulação. Assim,
recomendam-se medidas profi láticas como
ligaduras prévias de pedículos vasculares
relacionados com a localização do tumor,
ligaduras oclusivas dos cólons, revestimen-
to da ferida operatória por compressas ou
campos operatórios, irrigação da cavidade
peritoneal com solução cristaloide e uso de
instrumentos e luvas novos no fechamento
da parede abdominal.
Em todos os casos, a retirada do tu-
mor primário deve ser acompanhada de
linfadenectomia regional com pelo me-
nos 12 linfonodos ressectados (retira-
da em bloco). As colectomias direita ou
esquerda são as ressecções preconizadas
para tumores de cólon direito e esquerdo,
respectivamente. A ressecção dos coleto-
res linfáticos regionais principais em uma
colectomia só pode ser alcançada com a
ligadura dos pedículos vasculares na sua
origem. Assim, na colectomia direita, as
ligaduras dos vasos ileocólicos, da artéria
cólica direita e do ramo direito da cólica
média são essenciais; da mesma forma,
na colectomia esquerda, as ligaduras do
ramo esquerdo da cólica média, da cóli-
ca esquerda e da mesentérica inferior são
necessárias. Em tumores do cólon trans-
verso, pratica-se a colectomia ampliada,
direita ou esquerda, conforme o posicio-
namento do tumor, sendo a artéria cólica
média ligada em situações de emergência.
As anastomoses são geralmente feitas com
Estádios T N M Dukes Astler Coller
I T1 a 2 N0 M0 A A
II A T2 N0 M0 A B1
II B T3 a 4 N0 M0 B B2
III A T1 a 2 N1 M0 C C1
III B T3 a 4 N1 M0 C C2
III C Tq N2 M0 C C3
IV Tq Nq M1 D D
Tabela 29.1 | Estadiamento do câncer colorretal
T: tumor; N: linfonodos; M: metástase; T1: invasão de mucosa, T2: invasão de músculo; T3: invasão de serosa ou gor-dura; T4: invasão através da serosa para outros órgãos; Tq: qualquer dos T; Nq: qualquer dos N; M0: sem metástases a distância; M1: com metástases a distância; N0: sem metástase linfonodal; N1: (1 a 3) linfonodos comprometidos; N2: ≥4 linfonodos comprometidos.
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Doenças Infl amatórias Intestinais342
sutura manual, não havendo diferenças
de resultados quanto às técnicas empre-
gadas. Na ressecção anterior do reto ou
retossigmoidectomia, as ligaduras dos pe-
dículos mesentéricos são essenciais, sendo
os vasos venosos ligados previamente. As
anastomoses colorretais também podem
ser feitas com grampeamento ou sutu-
ra manual, não havendo diferenças nos
resultados.
No câncer de reto, o uso de grampea-
dores (stapplers) possibilita maior número
de anastomoses, diminuindo as ressecções
abdominoperineais radicais com colosto-
mias defi nitivas. Nesse tipo de tumor, a
ressecção do mesorreto proporciona me-
nor risco de recidiva local, sendo necessá-
ria sua realização de rotina. A ressecção
do mesorreto pode ser feita de maneira
ampla nos tumores de reto médio e baixo
quando se ressecta todo o envolvimento
de tecido conjuntivo em torno do segmen-
to médio do reto na pelve, com preserva-
ção do plexo hipogástrico. Nos tumores
do segmento distal do reto, está indicada
a ressecção local do mesorreto até o limi-
te da musculatura do assoalho pélvico. À
medida que o tecido do mesorreto é res-
sectado, a probabilidade de recidiva local
diminui; no entanto, os riscos de compli-
cações anastomóticas aumentam.
Em pacientes selecionados, é possível
realizar ressecção cirúrgica local do câncer
de reto com resultados satisfatórios. As-
sim, essa técnica pode ser empregada em
adenocarcinomas de baixo grau, menores
do que 3cm, confi nados à parede do reto,
distantes até 6cm da transição anorretal e
cuja ecoendoscopia anorretal não demons-
tre comprometimento linfático regional.
Estima-se que apenas 5% dos cânceres de
reto se enquadrem nesses parâmetros de in-
dicação de ressecção local. Essa indicação
pode representar uma grande vantagem,
caso se considere que a opção alternativa
é a amputação abdominoperineal do reto,
com colostomia defi nitiva.
Nos casos de câncer colorretal com
metástase hepática, a ressecção segmentar
hepática pode possibilitar a cura do pa-
ciente. São fatores de melhor prognóstico:
tumor único menor que 5cm, CEA menor
que 200ng/mL, diagnóstico da metástase
um ano após a detecção do tumor primá-
rio, linfonodos regionais não comprometi-
dos pelo tumor do intestino e ressecção da
metástase com margens livres.
As ressecções hepáticas ainda repre-
sentam procedimentos complexos, e obtêm
maior sucesso quando realizadas por ci-
rurgiões especializados. Assim, o emprego
de US intraoperatória na investigação mais
acurada das lesões hepáticas, a utilização
de instrumental adequado e de equipamen-
tos que produzam hemostasia efetiva e o
trabalho em equipe são condições necessá-
rias para a obtenção de bons resultados.
█ Tratamento quimioterápico e/ou radioterápico
Câncer de cólon
Os pacientes com câncer em estádio I
não necessitam de quimioterapia adju-
vante (pós-operatória). Naqueles com
câncer em estádio III, o esquema com
5-fl uorouracil (5-FU) associado ao ácido
folínico (AF) aumenta a sobrevida e dimi-
nui o percentual de recorrência em 30%.
O 5-FU é administrado na dosagem de
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PARTE VI
█ Gestação e Doenças Inflamatórias Intestinais, 359
█ Doenças Inflamatórias Intestinais e Infecções, 369
█ Doenças Inflamatórias Intestinais em Crianças e Adolescentes, 377
█ Doenças Inflamatórias Intestinais em Idosos, 401
█ Qualidade de Vida nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 405
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35
Gravidez, Infecções, Pediatria, Idosos e Qualidade de Vida nas Doenças Infl amatórias Intestinais
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Capítulo 32
Doenças Inflamatórias Intestinais e Infecções
Dídia Bismara CurySilvia Naomi de Oliveira Uehara
INTRODUÇÃO
Os quadros infecciosos do trato gastrin-
testinal estão profundamente relaciona-
dos com as doenças infl amatórias intes-
tinais (DII). As infecções fazem parte das
possíveis teorias etiopatológicas, e novas
tentativas terapêuticas que atribuem efei-
to protetor à exposição a certos parasitas
e, por outro lado, bactérias, parasitos,
fungos e vírus podem exercer importante
papel no desencadeamento, na exacerba-
ção e na recidiva das DII, além de pode-
rem complicar as fases de imunossupres-
são a que os pacientes são submetidos em
algumas situações.
Agentes como o Clostridium diffi ci-
le, têm sido apontados como importantes
patógenos que podem estar associados às
doenças infl amatórias, e estudos desen-
volvidos na América do Norte revelam o
dobro do aumento de sua incidência nessa
população quando comparada à década
passada. Os gastos com o tratamento dessa
condição variam em torno de US$436 mi-
lhões a US$3 bilhões.
Um recente estudo publicado em 2010,
por Ananthakrishnan e cols.,1 demonstrou
que 2,9% de todos os pacientes que tinham
DII e foram hospitalizados em 2007 desen-
volveram complicações por Clostridium
durante o período de hospitalização.
No passado acreditava-se que o Clos-
tridium pudesse apenas causar a colite
pseudomembranosa devido ao uso contí-
nuo de antibióticos; hoje, sabe-se que ele
pode gerar megacólon tóxico, colites ful-
minantes, falência de múltiplos órgãos e
sepse, com possibilidade de levar ao óbito
Dentre os fatores de risco têm sido
apontados o uso de antibióticos, imunos-
supressores e a doença colônica extensa,
principalmente em portadores de DC com
comprometimento colônico exclusivo e na
retocolite ulcerativa complicada (extensa).
Acredita-se que nesses pacientes ocorra a
ruptura da mucosa colônica, o que gera
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Tabela 32.1 | Vacinas e recomendações de uso em pacientes com DII imunossuprimidos
Doença Tipo de vacinaRecomendação para pacientes
imunocomprometidos
Difteria* Anatoxina purifi cada Recomendada
Tétano* Anatoxina purifi cada Recomendada
Poliomielite* Via oral: vírus vivo atenuado Contraindicado
Injetável: vírus inativado Recomendado
Coqueluche# Antígeno acelular Autorizado
Hepatite B Peptídio recombinante Recomendado
Doença pneumocócica Antígeno capsular purifi cado 23-valente Recomendado
Antígeno capsular conjugado 7-valente Autorizado
Infl uenza Vírus inativado Recomendado
Papilomavírus humano† Proteína recombinante L1 Autorizada
Sarampo, caxumba e rubéola Vírus vivo atenuado Contraindicado
Varicela‡ Vírus vivo atenuado Contraindicado
Hepatite A§ Vírus inativado Autorizado
Febre amarela§ Vírus vivo atenuado Contraindicado
Cólera§ Via oral, bactérias mortas Usar com cuidado
Via oral, bactérias vivas Contraindicadas
Doença meningocócica§ Conjugado polissacarídico C Autorizado
Polissacáride combinado A+C Autorizado
Polissacáride combinado A+C+W+Y* Autorizado
Febre tifoide§ Polissacáride capsular Vi Autorizado
Raiva Vacina derivada de cultura celular Autorizada
Doença por Haemophilus infl uenzae B
Antígeno capsular polissacarídicoconjugado Autorizado
Tuberculose Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) vivo Contraindicado
* Pacientes adultos com DII devem receber vacinação combinada contra tétano e difteria, além da vacina contra poliomielite a cada 10 anos.
# Dose de reforço pode ser administrada pelo menos uma vez a adultos, seguindo-se a recomendação de cada país.
† Em mulheres jovens com DII, a vacinação contra HPV deve ser oferecida; deve ser usado o mesmo esquema reco-mendado para a população geral.
‡ Deve ser aplicada antes de se iniciar tratamento com agentes imunossupressores, sendo o melhor momento o do diagnóstico.
§ Vacinas indicadas para prevenir as “doenças dos viajantes”, ou em situações de surtos e/ou epidemias.
Fonte: Viget e cols. (2008)8; Sands e cols. (2004).9
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Doenças Infl amatórias Intestinais e Infecções 375
três meses após o término da terapia bioló-
gica, ou então observar se há elevação das
aminotransferases ao longo do tratamento
e iniciar medicação caso ocorra. Quanto à
infecção pelo vírus da hepatite C, não há
medida preventiva a ser adotada se estiver
presente em candidatos a tratamento com
anti-TNF, a não ser acompanhar as enzi-
mas hepáticas periodicamente.11
Em pacientes com infecção pelo vírus
da imunodefi ciência humana (HIV), deve-se
avaliar o nível de linfócitos T-CD4+; se es-
tiver acima de 500 células/L e estável, em
vigência de uso de antirretrovirais, pode-se
considerar o uso de imunossupressores e
anti-TNF.
INFECÇÃO COMO TERAPIA PARA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Embasados na teoria da higiene, segundo
a qual a exposição à infecção por helmin-
tos diminui a chance de desenvolvimento
de DII, foram realizados pequenos estudos
com o emprego de ovos de Trichuris suis,
tanto para DC como para RCU, e obser-
vou-se melhora clínica. Também foi testa-
do Necator americanus, mas para todos
há necessidade de estudos com maior ca-
suística, randomizados e controlados.12-14
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO EM PACIENTES CANDIDATOS A IMUNOSSUPRESSÃO E USO DE ANTI-TNF6
A história clínica deve ser detalhada, con-
templando:
■ Viagens e/ou visitas a áreas endêmicas
para doenças granulomatosas, história
prévia de contato com as mesmas.
■ Histórico vacinal completo (BCG, vari-
cela, tétano, difteria, poliomielite, rubéo-
la, caxumba, sarampo, hepatite B); caso
haja dúvidas, deve-se solicitar sorologias
e vacinar, se for necessário e se a condi-
ção imunológica do paciente permitir.
■ Exame físico:
• Procurar sinais de infecções sistê-
micas ou de infecções localizadas
ativas.
• Avaliação dentária.
• Avaliação ginecológica.
■ Exames complementares:
• Derivado proteico purifi cado de tu-
berculina (PPD, do inglês purifi ed
protein derivative of tuberculin).
• Contagem de leucócitos, neutrófi -
los, linfócitos (se houver linfopenia,
sugere-se contagem de T-CD4+).
• Proteína C-reativa (PC-R).
• Urina tipo 1.
• Sorologias para vírus varicela-zos-
ter (VVZ), citomegalovírus (CMV),
vírus da hepatite B (HBV), vírus da
hepatite C (HCV), vírus da imuno-
defi ciência humana (HIV).
• Protoparasitológico.
• Radiografi a de tórax.
• Biópsia hepática em pacientes com
evidência de alterações hepáticas.
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Doenças Infl amatórias Intestinais376
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