7/23/2019 Diabet Gestational
1/56
Coordonator: CodreanuNadejdaStudent: Gu u Mihaela
M1130
7/23/2019 Diabet Gestational
2/56
Diabetul zaharat Diabet - n
Greac nseamnfntn
Zaharat nLatin nseamnmiere
7/23/2019 Diabet Gestational
3/56
Insulina - secreie
7/23/2019 Diabet Gestational
4/56
Insulina - efecte
7/23/2019 Diabet Gestational
5/56
Hormonii de contrareglare -secreie
7/23/2019 Diabet Gestational
6/56
Hormonii de contrareglare -efecte
7/23/2019 Diabet Gestational
7/56
Clasificarea DZ
1. DZ tip 1 mediat imunologic,insulinodependent
2. DZ tip 2 cu insulinorezisten,insulinoindependent
!. DZ secundar
". DZ gestaional
7/23/2019 Diabet Gestational
8/56
Clasificarea P.White (196!19"1#
Clasa A - DZ depistat naintea sarcinii, controlat doar printr-unregim alimentar, se instaleaz n orice vrst.
Clasa B - DZ se instaleaz la 20 ani sau mai trziu sau are o durat deevoluie de mai puin de !0 ani.
Clasa C! - DZ se instaleaz ntre !0-!" ani.
C2 - durata de cnd sa instalat este
de !0-!" ani
Clasa D! # vrsta instalrii este su$ !0 ani
D2 # durata este de peste 20 aniClasa D! # vrsta instalrii este su$ !0 ani
D2 # durata este de peste 20 ani
D% # retinopatie dia$etic
D& # leziuni ale vaselor peri'erice
D( # )ipertensiune
Clasa * # ne'ropatie dia$etic Clasa + # retinopatie proli'erativ sau
)emoragie a corpului vitros
Clasa +* # prezena ne'ropatiee dia$etice i
retinopatiei proli'erative
Clasa # $oal cardiac aterosclerotic
Clasa # leziuni vasculare multiple
7/23/2019 Diabet Gestational
9/56
Defini ie:
DZG a fost definit ca fiind orice tip deintoleran la glucoz cu debut sau primarecunoatere n timpul sarcinii!
7/23/2019 Diabet Gestational
10/56
"merican Diabetes "ssociation#"D"$ definete DZG:
% $%G este acela care de&utea' du)s)t*+na ,-,/ de sarcin i care sedianostichea' )rin )re'en a unei sinure
alori )atoloice a lice*iei! 2n cursulestului de toleran la luco' oral(G4#! cu " de luco'! ne*aifiindnecesare cel )u5in , lice*ii )atoloice!
cu* se considera anterior.
7/23/2019 Diabet Gestational
11/56
% &re'alen a DZG este greu dee'aluat( datorit criteriilor diferitede diagnostic ale acestuia i
datorit particularitilorpopulaionale) se raporteaz c*-+, sau chiar ./ dintrefemeile gra'ide ar a'ea DZG) elreprezint apro0imati' 12 din
totalul sarcinilor asociate cudiabet!% 3emeile cu DZG netratat au risc
crescut de complicaiiobstetricale i ulterior( un risc de/2-*2 de dez'oltare adiabetului zaharat de tip . nurmtorii / - +2 ani!
7/23/2019 Diabet Gestational
12/56
actori de risc )entru de'oltarea $%G
1.Istoric familial de obezitate sau diabet zaharat( pe liniematern n principal
,.3actori personali( independeni de sarcin% - 45rst6 7/ de ani: prin scderea rezer'ei de celule
beta pancreatice( legat de '5rst%
- 8uprapondere sau 9bezitate: duc la cretereainsulinorezistenei( care se e0acerbeaz n timpulsarcinii
% - Greutatea mamei la natere #.(/ ;g sau 6,;g$
% - 3umat : crete insulinorezistena i scade secreiade insulin% - tnie cu risc crescut
7/23/2019 Diabet Gestational
13/56
3.Istoric personal obstetrical i?sauginecologic #sarcini anterioare$
% - DZG n antecedente: diabetul apare la
@2 din sarcinile urmtoare% - Cretere ponderal e0cesi'% - Copii macrosomi sau hipotrofici(
% - >0ces de lichid amniotic% - 8terilitate( moarte fetal( a'orturi spontane% -
7/23/2019 Diabet Gestational
14/56
-.Istoric personal obstetrical i?sau ginecologic #sarcina actual$% - >0ces ponderal rapid( n primele A luni%
- 0ces de lichid amniotic% - Infecii urinare recidi'ante% - =ensiune arterial 6 +7/?@/mmHg
% - Iminen de a'ort sau natere prematur% - Btilizarea de beta-mimetice pentru ntreruperea contraciilor% - 8indromul de o'ar polichistic: asociaz insulinorezisten i
obezitate% - asa non albE% - Diete srace n fibre i bogate n alimente cu inde0 glicemic
crescut% - 8edentarism
7/23/2019 Diabet Gestational
15/56
Graide cu risc sc'ut
de $%G 2n ti*)ul sarcinii% - 45rsta ./ de ani% - Greutate normal nainte de sarcin
% -
7/23/2019 Diabet Gestational
16/56
Screenin i dianostic )entru $%G% "D" stabilete n .2+7 c este rezonabil
ca screeningul pentru diabet zaharat sse fac antenatal( la toate femeile cufactori de risc pentru diabet zaharat #saula prima 'izit prenatal( utiliz5nd
criteriile standard de diagnostic!
7/23/2019 Diabet Gestational
17/56
% =est de toleran la glucoz( cu */g glucoz cumsurarea 'alorilor glicemiei plasmatice a Feun( lao or i la . ore( n sptm5na .,-.@ de gestaie(
la femeile nediagnosticate anterior cu diabetzaharat
% ==9G trebuie efectuat dimineaa( dup un postde cel puin @ ore
% Diagnosticul de diabet gestaional se pune c5nduna dintre 'alorile glicemiei plasmatice depesc:% - a Feun 61.mg?dl #/(+mmol?l$% - + or 6+@2mg?dl #+2(2mmol?l$
% - . ore 6+/7mg?dl #@(/mmol?l$
7/23/2019 Diabet Gestational
18/56
% Metoda 2n , )a7i: se face iniial ==G9 cu /2gglucoz( cu determinarea glicemiei a Feun i la oor) la femeile la care ==G9 cu /2 g glucoz
arat 'alori glicemice 6+72 - +,2mg?dl la o or(se continu ==G9 cu +22 g glucoz( cu o duratde 7 ore #glicemii a Feun( la +( . i 7 ore$! Dousau mai multe 'alori glicemice peste normal pundiagnosticul de DZG! 4alori normale:
% - a Feun 1/mg?dl #/(7mmol?l$% - +h- +@2mg?dl #+2mmol?l$% - .h- +//mg?dl #@(Ammol?l$
% - 7h- +,2mg?dl #*(@mmol?l$
7/23/2019 Diabet Gestational
19/56
% b! Metoda 2ntrun sinur pas: se face
numai ==G9 cu +22 g glucoz anhidr cuurmrirea glicemiei a Feun( la +( . i 7 orefr s mai treac anterior prin ==G9 cu/2g! "ceast abordare este preferat n
anumite centre ce deser'esc populaii curisc crescut pentru DZG
7/23/2019 Diabet Gestational
20/56
% c! 4MS reco*and ca G4 s se efectue'e du) /1-ore de )ost ! Ghidurile 9
7/23/2019 Diabet Gestational
21/56
perioada testele
preconcepie Control glicemic matern
@-+2 spt! B8G #lungimea cranio-caudal$
+A spt! i'elul alfa-fetoprotein matern
.2-.. spt! B8G( >CG fetal
., spt!( 7. spt! B8G #creterea fetal$
7, spt! =este biofizice( sptm5nal profilul biofizic
7A spt! B8G #creterea fetal$
7*-7@ spt! atere DZ subcompensat( !a!
7@-,2 spt! atere
7/23/2019 Diabet Gestational
22/56
Contraindicaii pentru sarcin:
DZ insulindependent cu prezena complicaiilor
vasculare rapid progresante. Ele complic evoluiasarcinii i agraveaz pronosticul pentru mam i ft
(angiopatie, retinopatie, neuropatie,
glomeruloscleroz!
prezena formelor la"ile ale DZ i insulindependente,ce nu se supun compensrii!
DZ la am"ii prini!
asocierea DZ i rezus#imunizarea mamei, $%C,
&ipertensiune arterial! asocierea DZ cu afeciuni cardiovasculare, cu
dereglri ale &emodinamcii i reumatismului activ!
naterea de ctre "olnav a altor copii cu malformaii!
mortinatalitate 'n antecedente.
7/23/2019 Diabet Gestational
23/56
8iscuri )entru ft:
+!
7/23/2019 Diabet Gestational
24/56
.!=raumatisme la natere
7/23/2019 Diabet Gestational
25/56
7!Hipoglicemia neonatal
7/23/2019 Diabet Gestational
26/56
,!Hipocalcemia neonatal
7/23/2019 Diabet Gestational
27/56
/!Hiperbilirubinemia neonatal
7/23/2019 Diabet Gestational
28/56
A!Detres respiratorie
7/23/2019 Diabet Gestational
29/56
*!Hidramnios
7/23/2019 Diabet Gestational
30/56
*!ecesitatea inducerii naterii naintede termen
7/23/2019 Diabet Gestational
31/56
@!
7/23/2019 Diabet Gestational
32/56
8iscuri )entru *a*:
+!&ierderea sarcinii
7/23/2019 Diabet Gestational
33/56
.!Hipertensiune arterial( preeclamsie(eclampsie
7/23/2019 Diabet Gestational
34/56
7!efropatie diabetic
7/23/2019 Diabet Gestational
35/56
,!etinopatie diabetic
7/23/2019 Diabet Gestational
36/56
/!europatie diabetic
7/23/2019 Diabet Gestational
37/56
A!Cetoacidozadiabetic
7/23/2019 Diabet Gestational
38/56
*!Infec iile
7/23/2019 Diabet Gestational
39/56
Manae*entul $%G9biecti'ele:
% - Creterea greutii 'a fi controlat permanent i corelat cugreutatea anterioar sarcinii
% - 8e 'a urmri atingerea intelor glicemice pre i post prandialepermanent( i se 'a ine seama de faptul c Hb"+c nu este un mar;er fidel la femeia gra'id
% - 4alorile tensiunii arteriale( at5t sistolice c5t i diastolice 'or fi atent
monitorizate( supra'eghind permanent ca anumite claseterapeutice s fie e0cluse% - 4alorile lipidice 'or fi monitorizate permanent i se 'a e'ita
folosirea anumitor clase terapeutice% - 8e 'a urmri scderea insulino-rezisten ei( crescut la femeia
gra'id( at5t prin regim alimentar controlat c5t i prin e0erciiu fizici tratament medicamentos
% - Dieta 'a acoperi at5t raia caloric c5t i echilibrul principiilornutriti'e i al necesarului de micronutrieni( impun5ndsuplimentarea cu 'itamine i sruri minerale( atunci c5nd acesteanu pot fi asigurate prin alimentaie
% - "legerea terapiei antidiabetice dar i a bolilor asociate se 'a facen funcie de atingerea obiecti'elor terapeutice( de riscurilematerno-fetale concomitente( care 'or fi reduse la ma0im!
7/23/2019 Diabet Gestational
40/56
anagementul antepartum
anagementul de ec&ip
(o"stetrician, endocrinolog,
dietolog, moa i pediatru.
)*+v+n- recomandat - vizitelor
# fiecare sptm/ni p/n la 01
sptm/ni, ulterior sptm/nal
7/23/2019 Diabet Gestational
41/56
2pitalizarea 'n cazurile c/nd $34 nu asigur dezideratul sta"ilit de
concentraie - glucozei 'n plasm, pentru - *++v-lu- aderena $4 l-
nivelurile nictemerale de glucoz, i - decide dac sunt indicaii pentru
insulinoterapie.
anagement intensiv prin insulinoterapie i $34 dac este suspectatmacrosomia sau dac nivelul plasmatic de glucoz este 'n limitele
sta"ilite pentru dia"et (recomandare grad 5. 2e utilizeaz insulina
um-n.
6ipoglicemicele u administrare oral nu sunt recomandate 'n sarcin.
onitorizarea glucozei de#a lungul insulinoterapiei preferenial dup
in7estia alimentar (recomandare grad %
surarea i*umf+*in+i a"domenului l- de"utul trimestrului 888
9espectarea programului de ++rciii moderate
4aterea 'nainte de termen 'n prezea semnelor de macrosomie,poli&idroamnioz, control meta"olic nesatisfctor, sau complicaii
o"stetricale, u evaluarea m-tu*itii pulmonare i profila;ia detresei
respiratorii.
7/23/2019 Diabet Gestational
42/56
era)ia *edical nutri5ional
% aluarea i *onitori'area sarcinii cre7terea )onderal 2n func5ie dendicele Masei Cor)ului (MC# ini5ial
7/23/2019 Diabet Gestational
43/56
;)ortul nutriti:% un aport nutriti' optim presupune aportul de macronutrieni i
micronutrieni n cantiti i proporii optime! egula de baz
pentru asigurarea aportului caloric optim ntr-o sarcinnormal este un consum alimentar porionat( moderat( dintoate grupele alimentare( aport suficient de lichidenoncalorice #minimum @ pahare?zi$( fr consum de alcool(consum moderat de sare #.-7 g?zi$( cofein n cantitimoderate sau deloc( suplimentare controlat de minerale i'itamine !
% 8e recomand 7 mese principale i .-7 gustri pe zi(asigurate de glucide #/2 din totalul caloric$( de proteine #.2 din calorii$ i de lipide #72 din calorii$! Distribuiacaloriilor repartizate pe A mese este urmtoarea:
%
7/23/2019 Diabet Gestational
44/56
7/23/2019 Diabet Gestational
45/56
rata*entul *edica*entos aldia&etului 'aharat esta ional
% nsulinotera)ia% n urma efecturii unui studiu( pe /* de femei cu DZG( s-
a constatat o cre tere bifazic a necesarului de insulin !% &rima faz este caracterizat de o cre tere sptm5nal
semnificati'( cre tere nregistrat p5n n sptm5na 72
de gesta ie! " doua faz este o faz de platou( dinsptm5na 7+ p5n n sptm5na 71 de gesta ie( faz ncare aFustrile nu mai sunt necesare !
% ecesarul de insulin pentru femeile obeze a fost de 2(1BI?;gc( n timp ce pentru cele non-obeze necesarul a fostmai mic( de 2(@ BI?;gc! 8-a nregistrat o diferen semnificati' a 'ariabilit ii masurat prin coeficientul de'aria ie( aceste rezultate suger5nd necesitatea aFustriidozelor de insulin sptm5nal ntre sptm5na .2 i 72de gesta ie! Doza total de insulin( necesar ob inerii i men inerii controlului glicemic( a fost cuprins ntre ,2 i 12 de BI ! Insulina rm5ne tratamentul de elec ie lagra'idele cu DZG!
% nc din +111 a fost introdus n terapia diabetului zaharat
7/23/2019 Diabet Gestational
46/56
% nc din +111 a fost introdus n terapia diabetului zaharatgesta ional primul analog de insulin uman( Jis-&ro#Humalog( >li JillK L Co$!"re un debut al ac iunii mult mairapid( n ma0imum /-+/ minute de la administrare( cu o
ac iune ma0im mai precoce( ntre 2(/-+(/ ore de la inFectarei cu o durat total de ac iune efecti' mult mai scurt! &rofilul farmacocinetic al insulinei lispro este mult maiapropiat de dinamica secre iei prandiale endogene deinsulin! Meneficiile administrrii acestui tip de insulin ncazul gra'idelor cu DZG constau n reducerea numrului dehipoglicemii postprandiale tardi'e( a hipoglicemiilor nocturne(o fle0ibilitate mai mare a administrrii( nee0ist5nd un pasaF albarierei materno-placentare
% Bn alt analog de insulin uman este i insulina aspart#o'oapid( o'o ordis;$!
% Bn al treilea analog rapid( insulina glulisine #"pidra( 8anofi"'entis$!
% Din anul .2+. s-a aprobat utilizarea n sarcin a primuluianalog lent de insulin-detemir #Je'emir( o'o ordis;$!
7/23/2019 Diabet Gestational
47/56
Medica ia antidia&etic oral % Gli&encla*idul (Gl=&uridul#: agen ii sulfonilureici de genera ia
a II-a au un debut rapid al ac iunii i un timp scurt de ac iune(
ceea ce ii face candida i pentru tratamentul DZG !% Conform studiilor ntreprinse de-a lungul anilor( hiperglicemia dinDZG este mai Nbl5ndE comparati' cu cea nt5lnit n diabetulzaharat tip . ! =ratamentul cu glibenclamid la femeile cu DZGprezint siguran n administrare( a'5nd n 'edere c nudepa e te bariera materno-placentar !
% Metfor*inul: studiul O
7/23/2019 Diabet Gestational
48/56
$ia&etul
Gesta ional8eealuarea*edica ieiconco*itente
7/23/2019 Diabet Gestational
49/56
% Categoria ":
7/23/2019 Diabet Gestational
50/56
'5rst fertil( nu s-au demonstrat efecte negati'e asupra ftului% Categoria C:
7/23/2019 Diabet Gestational
51/56
Na terea% Calendarul na terii ar trebui s fie stabilit pe o baz
indi'idual( astfel:% - a tere pe cale natural i la termen( dac nu e0ist riscuri obstetricale sau metabolice) dacdiabetul zaharat este echilibrat i sarcina e'olueaznormal( fr semne de suferin fetal( nu serecomand( din principiu( opera ie cezarian
% - a tere prin opera ie cezarian( programat n sptm5na 7*-7@( sub anestezie peridural( nurmtoarele situa ii:
% - 8tarea general a mamei afectat( H=" se'er% - 8uferin fetal(
7/23/2019 Diabet Gestational
52/56
% 3emeile care sunt la risc de na tereprematur ar trebui s primeasccorticosteroizi! Dac corticosteroizii sunt
indicati( este necesar o supra'egherefoarte atent( de ctre o echipe0perimentat( esen ial fiind controlulasupra diabetului zaharat! 3emeile cu
diabet ar trebui s nasc n unit icomple0e( sub supra'eghereaobstetricianului( diabetologului ineonatologului!
% a terea trebuie urmrit ca pentru altefemei cu risc nalt( incluz5nd monitorizareaelectronic continu a ftului!
%8e 'a folosi insulin i soluii de glucoz( pentru a men ine'alorile glicemice ntre *2 +.A mg?dl #, * mmol?l$ nainte de
7/23/2019 Diabet Gestational
53/56
'alorile glicemice ntre *2-+.A mg?dl #,-* mmol?l$ nainte dena tere i n timpul tra'aliului! Hiperglicemia matern induce hiperglicemie i la ft( iar post partum cre te riscul hipoglicemiei se'ere neonatale! De aceea cezariana se 'a programa
dimineaa( nu se 'a administra tratamentul antidiabeticdimineata( se 'a determina glicemia din or n or i se 'aasigura controlul glicemic prin administrarea intra'enoas desoluii de glucoz plus insulin( cu adaptarea permanent adozelor( n func ie de glicemii! =ratamentul antidiabetic din ziuaprecedent 'a fi redus( n func ie de aportul alimentar i
prelungirea ac iunii lui n ziua urmtoare #cum ar fi insulinelebazale( de e0emplu( insuline ce pot fi nlocuite cu insulinerapide$( tiut fiind c odat cu eliminarea placentei seamelioreaz brusc controlul metabolic i crete riscul dehipoglicemie! >ste posibil ca post partum( femeia cu DZG s nu
mai aib ne'oie de tratament farmacologic( de aceea estene'oie de o monitorizare foarte atent a diabetului zaharat! nacela i timp( este posibil ca diabetul s fie permanent( depistat
nt5mpltor dup sptm5na ., de sarcin i atunci femeiarespecti' 'a fi ree'aluat i 'a urma indica iile terapeutice ale diabetului zaharat patent!
7/23/2019 Diabet Gestational
54/56
Manae*entul )ost)artu* al fe*eiicu dia&et esta ional
% ecomandrile actuale #"D" .2+7$ indic screeningulfemeilor cu DZG la A-+. sptm5ni postpartum folosindtestul de toleran la glucoz oral #==G9$ i criteriile de diagnostic pentru popula ia general( apoi screening la 7ani pentru restul 'ie ii !
% International Diabetes 3ederation #ID3 .2+2$ recomandtestarea prin ==G9 a gra'idelor cu DZG n orice momentdup na tere( p5n la A sptm5ni postpartum!
% "'5nd n 'edere riscul crescut al femeilor cu DZG de adez'olta DZG sau diabet zaharat tip . la o sarcinulterioar( se recomand( n cazul n care se planuie te oalt sarcin( testarea prin ==G9 nainte de concep ie sau nprimul trimestru de sarcin! Dac testul este normal(gra'ida 'a repeta ==G9 pe parcursul sarcinii( conformreglementrilor
7/23/2019 Diabet Gestational
55/56
8iscul de'oltrii dia&etului 'aharatesta ional la ur*toarele sarcini
% &acientele care au prezentat DZG n cursul uneisarcini au un risc de 77-/2 de recuren adiabetului la o sarcin ulterioar ! 3actorii carecresc riscul recuren ei DZG sunt: cre terea
ponderal ntre cele . sarcini( '5rsta naintat imultiparitatea! u s-a identificat o legatur cuni'elurile crescute ale glicemiei materne n timpulsarcinii anterioare( necesitatea tratamentului cu
insulin sau greutatea copilului la na tere!
7/23/2019 Diabet Gestational
56/56