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Desafios e Perspectivas dos Planos de Seguro de Saúde:A experiência norte-americana
André MediciSenior Health Economist
Banco Mundial(Washington DC)
Audio-Conferência Realizada no 13º. Congressoda ABRAMGE – Araxá (MG) – 21 de agôsto de 2008
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Sumário da Apresentação
Tendências do mercado de seguros de saúde nos Estados Unidos
Formas básicas de operação dos seguros privados de saúde nos Estados Unidos
Tendecias e Perspectivas Futuras do Mercado de Seguros de Saúde nos Estados Unidos
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Tendências do Mercado de Seguros de Saúde nos EUA
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Características gerais do Sistema de Saúde nos EUA
Foi criado basicamente pelo mercado desde finais do século XIX, sobre a base de pagamento direto (fee-for-service);
Se baseou na expansão do seguro de saúde privado a partir dos anos 30 (Blue Cross, Blue Shield, Kaiser Permanente, etc.)
Começou a incorporar sistemas de proteção à saúde para grupos especiais no setor público (idosos e indigentes)
A partir dos anos 70, com a criação do HMO Act (1973) se define o mecanismo de seguro como a opção central de expansão do sistema
Se cria uma estrutura de regulação baseada em garantir direitos dos usuários de planos; solvencia e sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde e sistemas que evitem a cartelização, monopolização ou outros riscos;
A regulação dos planos de saúde é de carater estadual, havendo poucos instrumentos de regulação ao nivel federal
As estruturas públicas, inicialmente contratavam diretamente provedores privados, mas atualmente há um processo crescente de contratação de operadoras por parte do MEDICARE e MEDICAID para gerenciar planos públicos.
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Distribuição do risco em saúde nos Estados Unidos
Trabalhadores e classe média – seguros privados de saúde
Idosos aposentados – Seguros privados de Saúde e MEDICARE (cobertura de riscos catastróficos)
Idosos indigentes - MEDICAID Pessoas abaixo da Linha de pobreza – MEDICAID
e Seguro Materno Infantil Pessoas sem Cobertura – Trabalhadores de
classe mais baixa, jóvens, imigrantes ilegais, etc. Riscos cobertos pelo setor público – indigência e
risco catastrófico para terceira idade.
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Sistemas Públicos de Seguro de Saúde para idosos e deficientes
MEDICARE – Criado nos anos sessenta para cobrir os riscos de saúde para idosos e pessoas (+ de 65 anos) ou com falta de capacidade física ou mental;
Financiamento: 100% Governo Federal; Financia Consultas Médicas (Parte A),
Hospitalização (Parte B) e recentemente medicamentos (Parte D)
Aceita a participação de seguros privados na gestão dos Planos;
O valor médio dos co-pagamentos, assumido pelo usuário, representa 20% do custo do Plano.
Existem planos de seguro que cobrem basicamente o valor dos co-pagamentos (MEDIGAP Plans)
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Sistemas Públicos de Seguro de Saúde para pobres e indigentes
MEDICAID – Também criado nos anos sessenta Destinado à indivíduos e familias onde a renda
percapita individual é inferior a US$ 9,000 por ano.
O Governo Federal cobre 50%, Estados 25% e Condados 25%,
Não existem co-pagamentos; SEGURO MATERNO-INFANTIL – Criado durante o
primeiro governo Clinton, oferece seguro adicional para crianças até 5 anos de idade e gestantes, mediante comprovação de renda familiar
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O Mercado de Saúde em 2005
Gastos com saúde: US$ 1.661,4 bilhoes 16% do PIB é gasto em saúde Distribuição da cobertura (296,8 milhões)
Seguros Privados – 67,9% (201,7 milhões) Exc. Medicaid – 10,7% (31,9 milhões) Exc. Medicare – 6,3% (18,6 milhões) Seg. Militares – 3,6% (10,5 milhões) Sem Cobertura de Seguro Saúde– 11,5% (34,1 milhões)
Bureau of Census - independentemente dos dados de cobertura, 47 milhões de pessoas em 2006 declararam não ter sido atendidas em uma ou mais de suas necessidades de saúde associadas a assistência médica, medicamentos receitados, problemas de saúde mental, problemas dentais ou problemas de visão.
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Distribuição Regional da Cobertura em Saúde
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Alguns dados Adicionais de Cobertura Dos 201,7 milhões de pessoas que tem seguro saúde, a maioria (87%)
tem planos de seguro coletivo (de base de empresas) e somente uma pequena parcela (13%) pagam planos individuais.
Cerca de 17% dos afiliados ao Medicaid e 54% dos afiliados ao Medicare tem seguros privados complementares de saúde. Contando esta dupla cobertura, o número de afiliados ao Medicaid e ao Medicare subiria para 38,2 e 40,3 milhões de pessoas respectivamente.
Nos anos mais recentes tem aumentado a porcentagem de pessoas sem seguro entre trabalhadores. Entre 2005 e 2006 o número de trabalhadores que perdeu seu seguro do empregador foi de 1,3 milhões.
O número de crianças e adolescentes sem seguro de saúde alcançou 8,7 milhões em 2006 (11,7% do total de menores de 18 anos) e 2006 foi o segundo ano consecutivo onde houve aumento do número de crianças sem seguro saúde. Entre jovens de 18 a 24 anos o percentual de não segurados é de 29% e entre hispânicos atinge 34%.
Cerca de 40% das pessoas sem seguro de saúde vivem em domicílios que tem renda de mais de US$ 50 mil dólares por ano. Portanto, um número crescentes de pessoas de classe média começa a ficar sem seguro de saúde nos Estados Unidos.
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15%
35%
4%
20%
18%
8% Familias
Planos Privados
Outros Privados
Medicare
Medicaid
Outros Publicos
Gastos em saúde em 2005: US$ 1,7 trilhões – Distribuição por Fonte
12
38%
25%
7%
12%
18%Hospitalares
Ambulatoriais
AtençãoDomiciliarMedicamentos
Outros
Gastos em saúde em 2005: US$ 1,7 bilhões – Uso dos Recursos
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Crescimento dos gastos em saúde nos EUA (em US$ correntes e % do PIB)
5,2
7,2
9,1
12,3
13,8
16
148 356
1102
2813
4790
6697
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1960 1970 1980 1990 2000 2005
% P
IB
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
US
$ p
/cap
ita
% PIB
US$ p/capita
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Evolução da Distribuição do Gasto em Saúde nos EUA (Público x Privado)
Aumento do gasto público como % do gasto total
Políticas de longo prazo de proteção social a idosos (riscos catastróficos - MEDICARE) e a pessoas sem capacidade de pagamento (indigentes)
75,362,4 58,1 59,8 55,9 54,6
24,737,6 41,9 40,2 44,1 45,4
0
20
40
60
80
100
120
1960 1970 1980 1990 2000 2005
%
PRIVADO
PUBLICO
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Evolução da Distribuição do Gasto em Público em Saúde nos EUA (Federal x Local)
Aumento da participação federal
Associado ao envelhecimento (Medicare programa federal)
43
64 67 68 70 71
57
36 33 32 30 29
0
20
40
60
80
100
120
1960 1970 1980 1990 2000 2005
%
LOCAL (E&C)
FEDERAL
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Evolução dos Índices de Preços nos Estados Unidos (Geral e de Saúde)
100 131
278
442
582681
100153
336
730
1170
1508
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1960 1970 1980 1990 2000 2006
%
Geral
Saude
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Evolução dos Índices de Preços de Saúde nos Estados Unidos
100
257,2
458,5
676,40
100
200,4
305,1
371,4
100
250,6
324,1379,2
100
174,2224,9 231,1
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1980 1990 2000 2006
%
Hospitais
Serv. Prof
Medicamentos
Equipamentos
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Formas básicas de seguro privado de saúde
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Cuidado Administrado (Managed Care) É a base pela qual se organiza a estrutura
dos Planos de Saúde nos Estados Unidos; Define a administração das relações entre
um plano de seguro saúde e os provedores de serviços, para cobrir uma população defnida;
É organizado através de instituições de seguro de saúde que cumprem o papel de operadoras de planos de saúde e administram as relações anteriormente definidas.
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Instituições de Cuidado Administrado São empresas que cumprem funções de
financiamento e provisção de serviçõs de saúde, buscando aumentar a qualidade com os recursos que dispõe
Entre suas tarefas se encontra a administração de:
contractos entre os seguradores, os planos de saúde e provedores de serviços (médicos, hospitais e otros); para a entrega de um conjunto de serviços definidos e custeados através de um pagamento mensal pré-definido
Fazem uso de mecanismos de controle da qualidade aceitados pelos provedores que participam do sistema;
Estabelecem incentivos financeiros para os usuarios que utilizem a rede definida pelo Plano e
Fazem acordos para que os prestadores aceitem determinado nivel de risco associado ao financiamento dos serviços.
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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - HMO HMO – Ou instituição mantenendora de saúde é a definição de
operadoras que administram planos de saúde e cobrem pelo menos as seguintes condições:
Oferencem um Plano Mínimo de Beneficios cumprindo a legislação federal (HMO Act 1973);
Demonstram ter capacidade de contratar uma rede de provedores capacitada para cobrir este plano;
Tem um sistema de garantia de qualidade acreditado por uma instituição externa;
Apresenta padrões de gestão financeira solventes a longo prazo Tem um sistema de registro e soluções para queixas dos pacientes
As HMOs dão preferencia a ter um gate keeper e uma rede de provedores definidos, não aceitando a utilização de provedores fora da rede.
As HMOs podem se organizar sob a forma de vários modelos: group model – uma rede de instituições é exclusiva da HMO staff model – os médicos são assalariados da HMO Net work model – os serviços se baseiam em redes de
especialistas individual practice association – IPA – baseadas em cooperativas
de médicos independentes
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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - PPO PPO ou Prefered Providers Organizations, são
instituições que diferem das HMO´s por aceitarem a utilização de provedores fora da rede, embora ofereçam descontos ou não cobrança de co-pagamentos e taxas para aqueles que preferem utilizar os provedores indicados pela rede
Estes provedores, indicados pela rede, tem contratos onde são estabelecidas condições especiais de compartilhamento de riscos, muitas vezes sendo pagos por mecanismos de capitação.
Os planos das PPO´s costumam ser ligeiramente mais caros que o das HMO´s
A empresa ou plano de seguro que contrata uma PPO tem mais liberdade em participar da administração da conta e ter informações especiais sobre os níveis de utilização de seus assegurados, de modo a estabelecer melhores condições futuras na negociação dos preços
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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado - POS POS ou Point of Service Organizations são
instituições híbridas entre uma HMO e uma PPO.
Utilizam uma rede própria como uma HMO, mas aceitam pagar por provedores fora da rede quando utilizados, através de mecanismos e preços convencionais de seguro de saúde (respeitando tetos estabelecidos)
Em geral oferecem soluções combinadas que acabam sendo mais econômicas que aquelas oferecidas individualmente pelas HMO ou PPO
Tem crescido ultimamente em larga proporção, em função de apresentarem soluções customizadas para indivíduos ou menores empresas.
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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado – HDHP High Deductible Health Plans são os planos
próprios oferecidos por empresas de maior porte ou dimensão.
Dada a escala de beneficiários das grandes empresas, (ou a capacidade de empresas menores se consorciarem para oferecer planos em maior escala) esta solução permite gerar custos menores para a empresa e para os indivíduos.
No entanto, estes planos tem limitações regionais, dado estarem associados a empresas, o que impede muitas vezes a cobertura nacional, limitando o cuidado de seus associados.
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Principais Tipos de Instituições de Cuidado Administrado – Outros O Sistema de Planos de Saúde nos Estados Unidos é por demais
complexo e a cada dia gera novas opções e modalidades de planos.
Entre estas podemos destacar: ASO (Administrative Services Only) onde um empregador contrata
uma empresa somente para administrar o plano. Normalmente esta Opção se encontra associada às HDHP,
Coinsurance – Planos ou modalidades que exigem uma parte significativa de co-pagamento do assegurado, depois dos dedutíveis;
FSA – Flexible Expending Accounting – que são contas que os empregadores oferecem aos seus empregados para que descontem em suaves prestações o pagamento up-front de seus gastos médidos;
FBP – Flexible Benefit Plans – onde o empregador oferece um montante de recursos e o empregado pode comprar o plano que quizer com estes recursos complementando eventualmente o que falta;
FIP – Fully Insured Plan – Como o nome diz, um plano de seguros, normalmente caros, mas que cobrem todos os riscos, co-pagamentos e dedutíveis do assegurado
EP0 – Exclusive Providers Association – São modelos onde os provedores trabalham exclusivamente para o seguro ou contratador
PHO – Phisician Hospital Organizations – Associações entre médicos e hospitais para reduzir custos e descontos.
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Formas de remuneração dos seguros Prêmio ou Pré-pagamento segundo risco e idade
para planos individuais Pré-pagamento segundo o perfil de risco da
empresa para planos coletivos (neste caso conta o número e a natureza dos membros da família)
Co-pagamentos (% fixa dos serviços até um determinado teto de valor)
Dedutíveis – valor fixo a ser deduzido do montante a ser pago (funciona como um seguro stop-loss)
Gestão de contas de poupança de saúde (medical savings accounts)
Resseguros por riscos catastroficos.
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Formas de remuneração dos provedores pelos seguros Sem compartilhar risco com os provedores
Assalariamento de profissionais Fee for service
Compartilhando risco com os provedores Diagnóstico (DRG) Capitação
Formas de minimizar o risco dos provedores Co-pagamentos autorizados pelo seguro Negociação de adicionais aos clientes sobre os
valores pagos pelo seguro.
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Tendências futuras e perspectivas
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A marcha rumo a universalização O Plano Clinton não foi para frente, mas
muitos Estados marcham a caminho da Universalização da Saúde
Estados que passaram leis de universalização em 2007-8
California, Delaware, Hawai, Iawoa, Illinois, Kansas, Maryland, Minnesota, Missouri, New Mexico, North Carolina, New York, Ohio, Rhode Island.
Mas o que significa universalização nos EUA? Como se cumprirá essa universalização? O que se exigirá das empresas e dos planos?
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Como evitar a escalada de custos? Hospitais x Ambulatorios Crescimento dos gate-keepers Mais promoção e prevenção Compartilhando riscos com os pacientes; Administrando melhor os seguros de
malpractice Reduzindo as expectativas de ganhos dos
médicos.
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Muito Obrigado pela Paciência
Perguntas e comentários são muito bem vindos
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