Derrames pleurales
Warner Rodríguez Jerez
Líquido pleural
Volumen 0.1-0.2cc/kg
Proteínas 1-1.5g/dl
Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0%
eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos)
pH mayor igual 7.6
Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L
Anatomía
Pleura parietal irrigada por vasos intercostales (sistémicos)
Pleura visceral irrigado por la circulación bronquial
Líquido pleural se produce en la pleura parietal
Reabsorción
– Através de los estomas de la pleura parietal a las
lagunas linfáticas--- ductos linfáticos--- linfáticos---
nódulos linfáticos.
Trasudado vrs Exudado
CRITERIOS DE LIGHT – Uno de los siguientes criterios se cumple:– DHL > 2/3 partes del límite superior normal sérico– DHL pleural/sérica > 0.6 – Proteínas pleurales/ séricas > 0.5– OTROS
• Concentración de proteínas mayor 3g/dl • Colesterol pleural mayor a 60mg/dl • Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl• Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl
Mecanismos de producción MECANISMO EJEMPLO CLASIFICACIÓN
AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR
INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSUDADO
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC
ATELECTASIAS TRANSUDADO
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA
HIPOALBUMINEMIA TRANSUDADO
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
NEUMONÍA EXUDADO
DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO
CÁNCER EXUDADO
COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL
HIDROTORAX HEPATICO TRANSUDADO
RUPTURA DEL DUCTO TORACICO QUILOTORAX EXUDADO
IATROGÉNICO MIGRACION DE CATETER VENOSO CENTRAL
TRANSUDADO
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISIS
LÍQUIDO PLEURAL EMPIEMA PUS
CANCER Citología
RUPTURA ESOFÁGICA ↑ Amilasa ↓ PhCelulas Escamosas
DERRAME POR HONGOS Cultivo, Tinción KOH
QUILOTORAX Triglicéridos > 110mg/dl
HEMOTORAX Hematocrito (Pleural/Sérico > 0.5)
URINOTORAX Creatinina (Pleural/Sérica > 1.0)
TB Tinción + Cultivo
DIALISIS PERITONEAL Proteínas < 1g/dl, Glucosa 300-400mg/dl
Observaciones Utiles para el Diagnóstico
Color Dx Sugerido
Amarillo Paja Transudado
Sanguinolento Maligno, Derrame x asbestos, Sd Injuria postcardiaca, infarto pulmonar
Blanco Quilotorax o Colesterol
Café Derrame crónicoRuptura absceso amebiano
Amarillo verdoso AR
Negro Aspergillus niger
Predominio Linfos
Enfermedad Comentario
TB Causa común, 90-95% linfos; puede ser pred PMN
Quilotórax Generalmente por LNH
Linfoma
Sd Uñas Amarillas
Derrame por años
Reumatismo Crónico
Asociado con atrapamiento pulmonar
Sarcoidosis En 2-3% de pacientes con Sarcoidosis
Predominio Eosinófilos
Enfermedad ComentarioNeumotórax Causa + comúnHemotórax 1-2 semanas en desarrollarse post entrada de
sangre en espacio pleuralAsbestos 25% de incidenciaTEPHongos Histoplasma, CoccidioidesDrogas Dantrolene, Bromocriptina, NitrofurantoinaChurg Strauss En 30% de casos de CSSCarcinoma 5-8% de los carcinomas
Transudados
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Trapped lung R Atelectasias Nefrótico Síndrome de vena cava Superior Urinotórax Diálisis peritoneal Aracnoid fístula Desnutrición Hipoalbuminemia OH hidrotórax hepático
ICC Generalidades
– Causa más común de transudado
– 40% manifestación clínica
– 72% en autopsia
Patogénesis
– HT venosa pulmonar
– PCWP > 24 mmHg
Rx
– Derrame bilateral, Derecho solo (8%), Izq solo (4%)
Hidrotórax Hepático Incidencia
– 6% de pacientes cirróticos & ascitis Patogénesis
– Presión peritoneal > presión pleural Rx
– Derecho (70%)
– Izq (15%)
– Bilateral (15%) Tx:
– El de Ins Hepática
Atelectasias
Incidencia
– Común en UCI (40% al ingreso, 60% durante estadía)
Patogénesis
– Presión perimicrovascular disminuida
Sd Nefrótico
Incidencia
– 20% de SN
Patogénesis
– ↓ presión oncótica
Rx
– Bilateral pequeño, subpulmonar
Atrapamiento Pulmonar Patogénesis
– Membrana fibrosa que cubre un área de pleura visceral impidiendo la expansión pulmonar y produce aumento de las presiones negativas intrapleurales
– Post inflamación pleural por derrame paraneumónico, empiema, hemotórax, TB, uremia, AR, neumotórax iatrogénico
Rx– Pequeño unilateral
Dx:– Presión intrapleural cae precipitadamente despues de sacar unos cientos cc– Elasticidad del espacio pleural (cambio en la presión > 25 cms de H20 cuando
se extrae 1 L de líquido)
Diálisis Peritoneal
Pequeño derecho o bilateral
Raro derecho masivo
Tx
– Ninguno para el pequeño
– Toracentesis para el derecho masivo
Exudados(Inflamación)
I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos, parásitos, abscesos) N eoplasia F oma (Linfoma) L upus A rtritis reumatoide M esotelioma A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica) C hurg Strauss I potiroidismo O tras (SDRA-TEP) N itrógeno Uréico (Uremia)
Exudados con glucosa baja
L upus E sófago (ruptura) N eoplasia T uberculoso (empiema piógeno) A rtritis reumatoide
Derrame Paraneumónico
Típico o No Complicado Complicado Empiema
pH > 7.2
DHL < 1000
Glucosa > 40 mg/dl
Tinción negativa
BorderlinepH 7 – 7.2
DHL > 1000Glucosa > 40 mg / dl
Tinción negativa
Simple
Pus en un solo lóculo
Complejo
Multiloculado
SimplepH < 7
DHL > 1000Glucosa < 40
Tinción o Cultivo +
ComplejopH < 7
DHL > 1000Glucosa < 40
Tinción o Cultivo +Loculado
No significativo
Paraneumónico Es el exudado más frecuente 40-57 % de neumonías lo desarrollan Sólo 10-15% desarrollan uno complicado Sólo 5% desarrollan empiema Patogénesis (estadíos)
1. Exudado (0-72 hrs)
2. Fibrinopurulento (3-10 días)
3. Organizacional (10-14 días) Organismos Comunes en empiema
– Staph
– Anaerobios
– Aerobios Gram (-)
– Neumococo
Paraneumónico
Datos que sugieren DPN complicado
– Rx y TAC
• Derrame > 40%
• Nivel hidroaéreo intrapleural
• Loculación / Multiloculación
• Egrosamiento de la pleura > 5mm
– Clínica
• Infección x Anaerobios
• Infección prolongada
• Falla tx a Atbs
Paraneumónico Típico
– Solo Atbs Complicado
– Borderline• Puede que requiera drenaje• Repetir toracentesis en primeras 24 hrs
– Simple• Sello de tórax + Atbs
– Complejo• Idem + considerar trombolíticos intrapleurales o toracoscopía
Empiema– Simple
• Sello + Atbs + Considerar decorticación si empiema persiste > 1 semana después de inicio de drenaje
– Complejo• La > requiere decorticación o toracoscopía
Malignidad
2a causa más común de exudado
Ca de mama o pulmón: 60% de casos
Linfoma: 10%
Líquido:
– < 5% son transudados
– pH bajo y glucosa baja
Manejo
– Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía, shunt pleuroperitoneal
TEP Incidencia: 40-50% Patogénesis:
– Isquemia produce aumento de la permeabilidad capilar Rx:
– Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92%)– Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55%
Líquido– Trasudado 20%– Exudado 80%– Predominio PMN, linfos
TB Pleural
Patogénesis:– Foco TB subpleural se rompe hacia
cavidad pleural Clínica:
– Tos no productiva (80%)– Dolor torácico pleurítico (75%)– PPD (+) en 70-100% de casos
Rx:– Derrame unilateral, pequeño-
moderado– Común del lado derecho– Puede locular hasta en 30%
Líquido:– Exudado, a veces sanguinolento (10%)– 90-95% linfos
Dx:– Histología pleural (63-85%)– Cultivo de biopsia (55-80%)– ADA > 40-60 U/L sugiere el dx
• Valor predictivo (-) importante cuando es < 40 U/L
– Cultivo del líquido (13-70%)– Cultivo esputo (4% en derrame aislado)– BAAR en líquido (<5%)
Gracias!!
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