รายงานแรกร�บศั�ลยกรรมหั�วใจและทรวงอก

ชื่��อผู้��ป่�วย นาย สมพร หนเสน 62 ปี HN 1596519

หัอผู้��ป่�วย ศั�ลยกรรมชาย 1

ว�นท��ร�บเข้�าหัอผู้��ป่�วย 27-04-2553

ว�นท��ร�บดู�แลผู้��ป่�วย 28-04-2553

Information source ผู้�ปี�วยและเวชระเบี�ยนผู้�ปี�วยในChief complain น�ดมาผู้�าตั�ดPresent illness 6 เด�อนก�อนมาโรงพยาบีาล ขณะก%าล�งเบี�งถ่�ายอ'จจาระ ร �ส)กแน�นหน�าอกบีร*เวณด�านซ้�าย หายใจตั*ดข�ด ไม�ม�ปีวดร�าวไปีไหน เหง�-อแตักใจส�-น หอบีเหน�-อย ม�อาการ ปีระมาณ 20 นาที� เคยม�ปีระว�ตั* เหน�-อยแน�นหน�าอกตัอนออกแรงเปี0นบีางคร�-งบีางคราวความถ่�-ไม�แน�นอน ว�นน�1เจ2บีมากกว�าแตั�ก�อน ลกจ)งพาส�งรพ.ล%าที�บี ไปีถ่)งรพ.ผู้�ปี�วยหมดสตั* เร�ยกไม�ร �ส)กตั�วม�การใส�ที�อช�วยหายใจ แพทีย3บีอกเปี0นโรคห�วใจ ให�อมยาใตั�ล*1น และส�งตั�อรพ.กระบี�- ที�-รพ.กระบี�-ร �ส)กตั�วด� นอนที�-รพ.กระบี�- 1 ค�น ญาตั*ตั�องการไปีร�กษาที�-รพ.ว�ฒน แพทีย3 ที�-รพ.ว�ฒนแพทีย3ร�กษาในห�อง ICU 2 ค�น แพทีย3บีอกเปี0นโรคล*1นห�วใจร�-ว /-โรคเส�นเล�อดห�วใจขาดเล�อด SM,TNT neg x 2 , echo

showed severe AS and MS as well,EF 47% หล�งจากน�1นร�กษาด�วยการก*นยา แพทีย3ส�งตั�อมาร�กษาที�-รพ.มอCAG 9/2/53 : no significant CADPast history - no underlying disease - no drug or food allergy - สบีบี'หร�- 5 มวน/ว�น 20-30 ปี เล*ก 6 เด�อน - social drinking - current medication 1. Furosemide 40 mg 1x2 2. Lanoxin 0.25 mg 1x1Family history

-ไม�ม�ใครในครอบีคร�วม�อาการเช�นน�1 -ปีฏิ*เสธปีระว�ตั*มะเร2งในครอบีคร�ว

Physical examination

General Appearance : An old Thai male,good consciouness,well-co-operative,no dyspneaVital sign: BP=135/79 , Pulse=132 , Temp=37.5 , RR=32 HEENT : Not pale conjunctiva, no icteric scleralung : No chest wall deformity,normal shape,no spider nervi,chest expantion Lt.=Rt.,resonance on percussion Lt.=Rt.,normal and equal sound both lung, no crepitation heart : systolic ejection murmur at Rt. parasternal border radiate to neck , systolic ejection murmur at apex ,no heave,no thrill, apex 6th ICS at midclavicular line , JVP negative, irregular pulseabdomen : No superficial vien dilateation,active bowel sound, soft, no tenderness,no guarding,no hepato splenomegalyextremities : no wound , no deformity,no pitting edema

Review of system

ล�กษณะที�-วไปี ผู้�ปี�วยชาย ผู้อม สง ผู้*วส�แทีน ร �ส)กตั�วด�พดค'ยร �เร�-อง ไม�ม�ไข� ไม�ม�อาการหอบีเหน�-อยอ�อนเพล�ย ไม�ม�น%1าหน�กลดผู้*ดปีกตั*

ผู้*วหน�ง ล�กษณะผู้*วหน�งที�-วไปีไม�ม�บีวม ไม�แห�ง ไม�ม�ผู้�-นค�น ไม�ม�จ'ดจ%1าเล�อด หร�อจ'ดเล�อดเล�อดออก ไม�ม�รอย

แผู้ลเปี0นไม�ม�จ'ดด�างด%า กระ เกล�1 อนไม�ม�บีาดแผู้ลตัามล%าตั�ว แขน ขา

ศั�รษะ ไม�ม�อาการปีวดศั�รษะ เคยม�ปีระว�ตั*การได�ร�บีอ'บี�ตั*เหตั'ที�-กระทีบีกระเที�อนศั�รษะ

ตัา มองเห2นได�ช�ดเจนปีกตั* ไม�ม�อาการตัาม�ว หร�อ ฝ้:าฟาง ไม�ม�อาการปีวดตัา ไม�ม�หน�งตัาตัก ไม�เห2นภาพซ้�อน กลอกตัาได�เปี0นปีกตั*ส�มพ�นธ3ก�บีที*ศัทีางการมอง ไม�ม�อาการตัากระตั'ก ไม�ม�ตั� อห*น หร�อ ตั�อกระจก ตัาไม�เหล�หร�อเอ�ยงไปีด�านใดด�านหน)-ง

ห ได�ย*นปีกตั*เที�าก�นที�1ง 2 ข�าง ไม�ม�อาการปีวดห ไม�ม�ของเหลวออกจากห ไม�ได�ย*นเส�ยงแว�ว หร�อ เส�ยงอ�1ออ)งในห

จมก หายใจได�สะดวก การร�บีกล*-นปีกตั*ไม�ม�เล�อดก%าเดาไหล ไม�ม�น%1ามกไหลออกมา

ช�องปีากและฟ=น ฟ=นไม�ผู้' ไม�ม�อาการเหง�อกบีวม เล�อดออกตัามไรฟ=น หร�อ ปีวดฟ=น พบีเล�อดซ้)มเล2กน�อยในช�องปีากและล*1น ล*1นส�ชมพปีกตั* ไม�ม�ฝ้:าขาว

คอ ไม�พบีรอยแผู้ลเปี0นที�-บีร*เวณคอ เส�นเล�อดด%าที�-คอไม�โปี�งพอง ไม�ม�ก�อนโตัผู้*ดปีกตั* ไม�ม�อาการกล�นล%าบีาก เส�ยงไม�แหบี

ระบีบีทีางเด*นหายใจ ม�อาการเหน�-อยเวลาออกแรง บีางคร�-งม�แน�นหน�าอก ม�หายใจตั*ดข�ด ไม�ม�ไอเร�1อร�งหร�อไอเปี0นเล�อด

ระบีบีห�วใจและหลอดเล�อด ม�ปีระว�ตั*เจ2บีแน�นหน�าอกเหน�-อยเวลาอออกแรง ไม�ม�ร�าวไปีที�-ไหนไม�ม�ตั�-นมาหอบีเหน�-อยเวลากลางค�น นอนราบีได�ด� ไม�ม�เหง�-อแตัก เว�ยนศั�รษะเปี0นบีางคร�-ง

ระบีบีทีางเด*นอาหาร รปีร�างของที�องปีกตั* ไม�กลมนน หร�อ เปี0นแอ�ง ไม�ม�รอยที�-หน�าที�อง ไม�ม�เส�นเล�อดที�-โปี�งนนข)1นที�-บีร*เวณหน�าที�อง ไม�ม�อาการคล�-นไส�อาเจ�ยน ไม�ม�อาการกดเจ2บีที�-บีร*เวณใดของที�อง ข�บีถ่�ายได�ด�เปี0นปีกตั*

ระบีบีทีางเด*นปี=สสาวะ ถ่�ายปี=สสาวะได�ปีกตั*ด� ไม�ม�อาการแสบีข�ด ปี=สสาวะส�เหล�องใสปีกตั* สามารถ่กล�1นปี=สสาวะได�

ระบีบีส�บีพ�นธ'3 ไม�ม�เล�อดออกผู้*ดปีกตั*ทีางอว�ยวะส�บีพ�นธ'3 ไม�เคยม�โรคตั*ดตั�อทีางเพศัส�มพ�นธ3

ระบีบีตั�อมไร�ที�อ ไม�ม�อาการปี=สสาวะบี�อย ตัอนกลางค�น ไม�ห*วหร�อ ก*นบี�อย ทีนตั�ออากาศัร�อน หนาวได�ปีกตั* ไม�ม�อาการใจส�-นเวลาที�-น� -งพ�ก ไม�ม�ปีระว�ตั*เปี0นคอพอก ไม�ม�ม�อส�-น ผู้*วไม�ช' �มมากกว�าปีกตั* ไม�เคยร�บีปีระทีานยาลกกลอนหร�อ ยาช'ดมาก�อน น%1าหน�กไม�ลดในรอบี 3 เด�อนที�-ผู้�านมา

ระบีบีปีระสาที ไม�ม�แขนขาอ�อนแรง ไม�ม�อาการชาตัามปีลายม�อปีลายเที�า

ระบีบีโลห*ตั ซ้�ดเล2กน�อย ตัาเหล�องเล2กน�อย ไม�ม�ปีระว�ตั*เล�อดออกเองหร�อหย'ดยากกว�าปีกตั* ไม�ม�ปีระว�ตั*คล%าได�ก�อนที�-ใดมาก�อน ไม�ม�ไข�เร�1อร�ง ไม�ม�ปีระว�ตั*โรคเล�อดภายในครอบีคร�ว

ระบีบีกระดกและกล�ามเน�1อ เคล�-อนไหวแขนขาได�ตัามปีกตั* ไม�ม�ข�อผู้*ดรปี ไม�ม�กล�ามเน�1ออ�อนแรง ไม�ม�อาการปีวดบีวมที�-ข�อ

Neurological examination

Cerebral function Good consciousness (E4V5M6)

Motor function No muscle atrophy, no tremor, no weakness, muscle strength grade V/V

Sensory function Normal sensory function about pain, temperature and touch

Cerebella function Intact finger-to-nose and heel-to-shin bilaterally; gait normal. Normal rapid alternating movements upper and lower extremities bilaterally , heel to knee to shin positive, normal diadokokinesia, intention tremor

Cranial nerveCN I Normal smellingCN II Pupil diameter 3 mm, both react to

lightCN III, IV, VI Normal extraocular muscle

movement, not ptosis or diplopia, normal gaze and eye accommodation, normal eye convergence

CN V masseter, temporalis, pterygoid muscle not weak or atrophy

CN VII No weakness of muscle of facial expression

CN VIII Normal hearing by speaking at both sides

CN IX, X Uvula at midlineCN XI No weakness of sternocleidomastoid

and trapezius muscleCN XII No deviation of tougue, no

fasciculation, no atrophyDTR Biceps, triceps, brachioradialis, knee

jerk and ankle jerk Grade 2+

Pathologic reflexes Babinski’s sign, Ankle clonus ,Hoffman Negative

Meningeal sign No stiffness of neck

Initial laboratory1 CBC WBC 7.66 [4.5-10.0x10^3/uL] Hb (L)12.8 [13.0-18.0g/dL] Hct (L)38.9 [40-54%] RBC 4.94 [4.5-6.3x10^6/uL] MCV (L)78.7 [83.0-97.0fL] MCH (L)25.9 [27.0-33.0pg] MCHC 32.9 [31.0-35.0g/dL] PLT 205 [150-450x10^3/uL] RDW 13.7 [11.0-16.0%] PMN 53.2 [40-70 %] Eos (H)6.5 [1-6 %] Baso 0.1 [0-1 %] Lymp 35.2 [20-50 %] Mono 5.0 [2-10 %] RBC Morphology: Normochromia Aniso=Few,Poiki=2+,Micro=Few Ovalo=2+ Plt.smear Adequate Plt.smear Slightly Increase with clumping platelet แปีลผู้ล ผู้�ปี�วยม�ภาวะซ้�ดเล2กน�อย No Leucocytosis No thrombocytopenia

2 Blood chemistryBUN 16.2 [5-23 mg%]CREA 0.95 [0.5-1.2 mg%]Na+ 139.3 [136-146 mmol/L]K + 3.65 [3.5-5.1 mmol/L]Cl - (H)107.5 [98-106 mmol/L]

T-CO2 24 [22-29 mmol/L]CA 8.9 [8.1-10.4 mg%]PHOS 3.2 [2.7-4.5 mg%]CHOL 172 [150-250 mg%]TG 90 [40-160 mg%]HDL-C 32.9 [29-69 mg%]LDL-C 128.8 [ mg%]D-Bili .04 [0-0.2 mg%]T-Bili .42 [0.2-1.0 mg%]SGOT 23 [0-37 U/L]SGPT 18 [0-40 U/L]ALP 71 [39-117 U/L]TP 7.4 [6.7-8.3 g%]ALB 4.2 [4.1-5.3 g%]แปีลผู้ล ผู้�ปี�วยรายน�1ม�ค�าคลอไรด3สงกว�าปีกตั*เล2กน�อย ซ้)-งสามารถ่พบีได�ในภาวะขาดน%1าหร�อภาวะ acidosis ที�อไตัวายเฉี�ยบีพล�น ในผู้�ปี�วยรายน�1น�าจะขาดน%1าเพ�ยงเล2กน�อย

3 Coagulating factorPTT 25.9 sec. (control 26.6 sec.)PT 12.2 sec. (control 12.0 sec.)PT INR 1.02แปีลผู้ล ไม�ม�ความผู้*ดปีกตั*ของการแข2งตั�วของเล�อดที�-เก*ดจาก extrinsic และ intrincsic factor

4 CXR : cardiomegaly and congestion, dilated LA as well

5 EKG : LVH and Q in lateral leads

6 Echo : 17/11/52 : thick MV and AV, moderate MVD andsevere AVD , mild LV dysfunction

Pertinent subjective data1 ชายไทีย อาย' 62 ปี

2 ปีวดแน�นหน�าอกมากข)1น3 6 เด�อนก�อนมาโรงพยาบีาล ขณะก%าล�งเบี�งถ่�ายอ'จจาระ ร �ส)กแน�นหน�าอกบีร*เวณด�านซ้�าย หายใจตั*ดข�ด ไม�ม�ปีวดร�าวไปีไหน เหง�-อแตักใจส�-น หอบีเหน�-อย ม�อาการ ปีระมาณ 20 นาที�4 เคยม�ปีระว�ตั*เหน�-อยแน�นหน�าอกตัอนออกแรงเปี0นบีางคร�-งบีางคราวความถ่�-ไม�แน�นอน5 ว�นน�1เจ2บีมากกว�าแตั�ก�อน ลกจ)งพาส�งรพ.ล%าที�บี ไปีถ่)งรพ.ผู้�ปี�วยหมดสตั* เร�ยกไม�ร �ส)กตั�วม�การใส�ที�อช�วยหายใจ แพทีย3บีอกเปี0นโรคห�วใจ6 ร�กษาในห�อง ICU 2 ค�น แพทีย3บีอกเปี0นโรคล*1นห�วใจร�-ว /-โรคเส�นเล�อดห�วใจขาดเล�อด SM,TNT neg x 2 , echo showed

severe AS and MS as well,EF 47% หล�งจากน�1นร�กษาด�วยการก*นยา7 สบีบี'หร�- 5 มวน/ว�น 20-30 ปี เล*ก 6 เด�อน8 current medication 1. Furosemide 40 mg 1x2 2. Lanoxin 0.25 mg 1x1

Pertinent objective data

1 Appearance : An old Thai male,good consciouness,well-co-operative,no dyspnea2Vital sign: BP=135/79 , Pulse=132 , Temp=37.5 , RR=32 3heart :systolic ejection murmur at Rt. parasternal border radiate to neck , systolic ejection murmur at apex ,no heave,no thrill, apex 6th ICS at midclavicular line , JVP negative, irregular pulse4 CXR : cardiomegaly and congestion, dilated LA as well5 EKG : LVH and Q in lateral leads

6 Echo : 17/11/52 : thick MV and AV, moderate MVD andsevere AVD , mild LV dysfunction

Problem list 1 Chest pain and dyspnea on exertion

Problem S : pertinent subjective dataO : pertinent objective dataA : ในผู้�ปี�วยรายน�1ม�ม�ปีระว�ตั*อาการเจ2บีแน�นหน�าอก ร�วมด�วยก�บีอาการเหน�-อยเวลาออกแรง โดยอาการที�-มาคร�-งล�าส'ดจะร'นแรงข)1นค�อขณะก%าล�งเบี�งถ่�ายอ'จจาระ ร �ส)กแน�นหน�าอกบีร*เวณด�านซ้�าย หายใจตั*ดข�ด ไม�ม�ปีวดร�าวไปีไหน เหง�-อแตักใจส�-น หอบีเหน�-อย ม�อาการ ปีระมาณ 20 นาที� และหมดสตั* ด�วยอาการข�างตั�นจ)งตั�องหาสาเหตั'และที�-มาของอาการเพ�-อว*น*จฉี�ยและวางแผู้นร�กษาโรคโดยสาเหตั'ของอาการหอบีเหน�-อยแบี�งออกเปี0นกล'�มใหญ�ๆได�แก�1 Cardiovascular disease2 Respiratory diseae3 Metabolic disease ในผู้�ปี�วยรายน�1น)กถ่)ง Cardiovascular disease มากที�-ส'ดเน�-องจากม�อาการเจ2บีแน�นหน�าอกและปีระว�ตั*เหน�-อยตัอนออกแรง ร�วมก�บีม�ความผู้*ดปีกตั*จาการตัรวจร�างกายที�-ม�ความผู้*ดปีกตั*ของเส�ยงห�วใจโดยฟ=งได�เส�ยง systolic ejection murmur at Rt. parasternal border radiate to neck , systolic ejection murmur at apex ซ้)-งความผู้*ดปีกตั*ใน cardiovascular จะพ*จราณาแบี�งออกเปี0น -congenital heart disease - acquire heart diseaseโดยในผู้�ปี�วยรายน�1น)กถ่)ง Acquire heart disease มากกว�า เน�-องจาก ปีระว�ตั*ไม�ม�โรคห�วใจผู้*ดปีกตั*แตั�ก%าเน*ด อาการเร*-มตั�นช�า

โดยเร*-มม�อาการเม�-อม�อาย'เร*-มมากแล�ว ส�วน congenital heart

disease อาจน)กถ่)งน�อยลง จากปีระว�ตั*การตัรวจร�างกาย ได�ย*นเส�ยง systolic ejection murmur at Rt. parasternal border radiate to neck , systolic ejection murmur at apex จะน)กถ่)ง Aortic stenosis

Mitral insufficiencyMitral valve prolapseTricuspid insufficiency

ในผู้�ปี�วยรายน�1จะน)กถ่)ง Aortic stenosis โดยสาเหตั'ส�วนใหญ�เก*ดจาก degenerative calcification โดยผู้�ปี�วยจะม�ปีระว�ตั*เจ2บีแน�นหน�าอก หร�อบีางรายอาจไม�ม�อาการอะไรเลย ม�โอกาสเส�ยช�ว*ตัจาก sudden death ได� โดยอากการของ aortic stenosis จะม�อาการส%าค�ญค�อ Dyspnea on exertion, Angina and Syncope โดยถ่�อการของโรคม�ความร'นแรงมากข)1นจะเพ*-มอ�ตัราการเส�ยช�ว*ตั

• Life expectancy – 5 ปี ถ่�าม�อาการเจ2บีหน�าอก – 3 ปี ถ่�าม�อาการ syncope

– 2 ปี ถ่�าม�อาการ เหน�-อย CHF

P:plan for diagnosis ในผู้�ปี�วยรายน�1ควรส�งที%า Echocardiogram เน�-องจากถ่�อว�าเปี0น investigation of choice เพ�-อช�วยในการย�นย�น การว*น*จฉี�ยและปีระเม*นความร'นแรงเพ�-อปีระโยชน3ในการวางแผู้นการร�กษา รวมที�1งบีอก associate anormalies อ�-นๆและไม�เปี0นการ invasive

ซ้)-งผู้ลจากการที%าพบีว�าเปี0น thick MV and AV, moderate

MVD and severe AVD , mild LV dysfunction โดยพบีว�าเปี0น Aortic stenosis and Mitral stenosis

Plan for treatment

การร�กษาม�ที�1ง medical treatment และ surgical

treatment แตั�จากผู้ล Echocardiogarm และอาการทีางคล*น*ก โดยจะที%าการผู้�าตั�ด aortic stenosis and Mitral

stenosis โดย aortic and mitral vale replacementSurgical indication1.Aortic stenosisSymtom AS -syncope-angina-CHF or arrhythmiaAsymtomatic AS with-AV orifice area less than 0.8 cm2-AV pressure gradient over 50 mmhg -Evidence of LV dysfunction2.Mitral stenosis- Severe MS,MV orifice less than 1 cm2,even though asymptomatic-MS wit NYHA FC III or IV-Consider to early operation in MS with new onset of AF ในการผู้�าตั�ดเปีล�-ยนล*1นห�วใจจะน*ยมใช�ล*1นห�วใจสองชน*ดค�อ bioprosthesis และ mechanical prosthesis ส%าหร�บี bioprosthesis ม�ข�อด�ค�อผู้�ปี�วยไม�ตั�องทีานยา warfarin เพ�-อปี:องก�นการเก*ด clot ลดโอกาส ผู้ลแทีรกซ้�อนจากยา แตั�ม�ข�อเส�ยค�อ อาย'การใช�งานส�-น มนส�วนของล*1นห�วใจแบีบี mechanical

prosthesis ม�ขอด�ค�ออาย'การใช�งานนานกว�า แตั�ตั�องร�บีปีระทีานยา Warfarin เพ�-อปี:องก�นการเก*ด clot เส�-ยงตั�อการเก*ดผู้ลแทีรกซ้�อนจากยา

Plan foe education

1.ช�1เจงให�ผู้�ปี�วยและญาตั*เข�าใจถ่)งตั�วโรคที�-เปี0น ผู้ลแทีรกซ้�อนจากตั�วโรค ว*ธ�การร�กษาผู้ลแทีรกซ้�อนที�-อาจเก*ดข)1นได�จากการร�กษาผู้�าตั�ดเปีล�-ยนล*1นห�วใจ เละว*ธ�การดแลผู้�ปี�วยก�อนและหล�งผู้�าตั�ด2 แนะน%าให�ผู้�ปี�วยร�กษาส'ขล�กษณะความะอาดของช�องปีาก ระว�งไม�ให�ม�ฟ=นผู้'อาจเปี0นการเส�-ยงตั�อการเก*ดการตั*ดเช�1อที�-ล*1นห�วใจเที�ยม เก*ดเปี0น infective endocarditis

3 แนะน%าให�ปีฎิ*บี�ตั*ตัามแพทีย3ส�-งอย�างเคร�งคร�ดและมาพบีแพทีย3ตัามน�ด

Reference1 วรว*ทีย3 จ*ตัตั*ถ่าวร,เอกสารปีระกอบีการเร�ยนการสอนเร�-อง acquire heart disease,หน�วยศั�ลยศัาสตัร3ห�วใจและทีรวงอก คณะแพทียศัาตัร3 มหาว*ทียาล�ยสงขลานคร*นทีร32 F.Charles brunicardi.eds.Schwartz principle of surgery 8 th edition, The McGraw-hill,2005

Progressive note 29/04/53Case Severe MS and Severe ASS. ผู้�ปี�วยร �ส)กตั�วด� ไม�ม�ไข� ไม�ม�หอบีเหน�-อย O.V/S : BP=125/85, Pulse=132 , Temp=37.5 , RR=32 Heart : systolic ejection murmur at Rt. parasternal border radiate Lung : normal breath sound, clear both lung Abdomen: soft,not tender, normal active bowel soundA: Clincal stableP: AVR and MVR

รายงานผู้��ป่�วยแรกร�บโดูยน�กศั!กษาแพทย$ชื่�%นป่&ท��5

HN 1596519

เสนอ

อาจารย$ อภิ*ร�กษ$ เชื่ษฐเผู้,าพ�นธุ์.$

จ�ดูท/าโดูยนศัพ. ณั�ฐว.ฒิ* น�คราบ�ณัฑิ*ตย$รหั�สน�กศั!กษา 4910310047

ป่&การศั!กษา 2553

คณัะแพทยศัาสตร$ มหัาว*ทยาล�ยสงข้ลานคร*นทร$