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CURSO: Infectología Pediátrica. Actualización en enfermedades infecciosas prevalentes.
TÍTULO DE LA UNIDAD DIDÁCTICA:
Infecciones respiratorias
Autor/es:
1. Peter Olbrich.
Centro de Trabajo de cada uno de los autores:
1. Hospital Universitario Infantil Virgen del Rocío. Sevilla.
Mail del primer autor y teléfono: [email protected] Móvil: 695 600 725.
Enviar el documento a [email protected]; nombrar el archivo del siguiente modo:
Título del curso_Unidad didáctica_Apellido del autor.doc
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Bronquiolitis –Definición y Confusión
Existen diferentes definiciones de la bronquilitis
- AAP 2014: Combinación de síntomas y signos clínicos en niños menores de 2 años que incluye
inicio de síntomas catarrales seguido de aumento del trabajo respiratorio y sibilancias. Los
síntomas incluyen: rinorrea, taquipnea, roncus, sibilancias, quejido, aleteo nasal y tiraje inter-o
subcostal.
- NICE 2015: Síntomas catarrales de 1-3 días previos y seguidos de:
- tos persistente y taquipnea o tiraje inter-subcostal (o ambos) y sibilancias o subcrepitantes en la
auscultación (o ambos)
La bronquiolitis es la causa más importante de hospitalización en niños <12 meses
Impacto socioeconómico importante: un 30 % de los niños desarrollan una bronquiolitis en el 1er
año de vida y aprox un 2% de todos los niños precisarán un ingreso.
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Bronquiolitis es el primer episodio de disnea respiratoria aguda, con síntomas catarrales en
niños menores de 12 o 24 meses. Episodios posteriores se deben denominar como Episodio de
sibilancias recurrentes
Costes/año
Ingresos /año
100.000
€1.57billones
Desconocido
Desconocido
30.451
€45.72millones
EEUU Reino Unido España
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Etiologia, Epidemiologia, y Patofisiología:
Se trata de infecciones víricas, siendo el virus respiratorio sincitial (VRS) el patógeno de mayor
relevancia, ya que se identifica en el 60% de los niños que ingresan con una bronquiolitis.
VRS:
1. Dos cepas A y B con numerosos subtipos o genotipos. Se sugiere mayor severidad tipo A
2. Transmisión por secreciones respiratorias (gotas). Sobrevive >24 horas en superficies no
porosas
La aplicación de métodos de biología molecular (PCR) en el diagnóstico etiológico ha mostrado el
papel de otros patógenos tales y como los metaneumovirus, bocavirus, rinovirus, adenovirus y los
diferentes coronavirus.
En el siguiente gráfico se muestran las patógenos más relevantes de la bronquiolitis (niños
menores de 2 años) en las diferentes épocas del año en el hemisferio norte.
HumanBocavirus
Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril
Rinovirus
Virusrespiratoriosinci al(VRS)
Rinovirus
HumanMetaneumovirus
Parainfluenza Parainfluenza
*Infectología Pediátrica Básica, SEIP; Panamericana 2012
Las coinfecciones con el VRS y Metaneumovirus humano o Bocavirus humano son frecuentes en
la estación invernal (15-25% de los casos).
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El VRS es el patógeno que con mayor frecuencia causa bronquiolitis que requieren atención
sanitaria.
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Secuencia de manifestaciones clínicas clásicas:
La presencia de síntomas catarrales (1-3 días) con rinorrea es característica y es parte de la
definición de la bronquiolitis. Es común observar dificultades para la alimentación, sobre todo en
los lactantes más pequeños.
Tras la fase inicial comienza la fase de las afectación de las vías respiratorias bajas con
obstrucción de las vías aéreas.
Virusrespiratoriosin cialRinovirus
MetaneumovirusBocavirusCoronavirus
PrematuridadEdad<6semanas
Cardiopa ascongénitasNeumopa ascrónicasInmunodeficienciaExposiciónatabacco
Patógenos Factores de riesgo
Inoculo del virus
TRACTORESPIRATORIOSUPERIOR
Infecciónepiteliorespiratorionasal
à Rinorreaà Obstrucciónnasal
TRACTORESPIRATORIO
INFERIORInfecciónepitelio
respiratorioinferiorà Tosà Taquipneaà Letargiaà Dificultad
alimentación
2 3
PRODROMOS4-5días
FASEAGUDA3-7días
OBSTRUCCIÓNDELAVÍA
RESPIRATORIAINFERIOR
ELVRSinfectasolamentelapartesuperiordelepitelioperolarespuestainflamatoriaproduce:à Edema
peribronquialà Infiltración
mononucleareneltejido
à Abrasiónyacumulodematerialepitelialenellumen
4
1
OBSTRUCCIÓNDELAVÍARESPIRATORIAINFERIOR
OBSTRUCCIÓNRESPIRATORIADINÁMICA
OBSTRUCCIÓNRESPIRATORIACOMPLETA
ATELECTASIAS
Discon nuacióndeven laciónalveolarà Absorcióndegasesalacirculaciónà Colapsodelosalveolos
Válvuladesolounsen doà presiónintratorácianega vafacilita
entradadeaireà Laobstrucciónproduceespiración
incompletaà “Airwaytrapping”
SIBILANCIAS
HIPERINSUFLACIÓN
ESPIRACIÓNALARGADA
TIRAJESALTERACIÓNDELARELACIÓNVENTILACIÓN:PERFUSIÓN
HIPOXEMIA
HIPERCAPNIA
La duración de los síntomas es variable (media 12 días)
- Después de 21 días el 18% permanecerá enfermo
- Después de 28 días el 9% permanecerá enfermo
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Las APNEAS pueden ser la única manifestación clínica inicial, sobre todo en los lactantes más
pequeños (<6 semanas).
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Pruebas complementarias:
El diagnóstico de Bronquioilitis es un diagnóstico clínico considerando factores epidemiológicos y
la edad del paciente.
Ninguna definición incluye resultados de pruebas complementarias
La pulsioximetria debería ser realizada por personal sanitario entrenado en todos los niños con
sospecha de bronquiolitis en el ámbito extra e interhospitalario.
Se indica su realización en el ámbito extrahospitalario para valorar la derivación de pacientes a centros
sanitarios con planta de hospitalización. Un valor de <92% de Saturación de oxigeno respirando aire
ambiente se considera uno de estos criterios. En el ámbito hospitalario se indica su realización para
valorar la oxigenoterapia suplementaria considerando habitualmente el valor de <92% de Saturación de 02
como punto de corte.
Solamente en casos muy seleccionados se debe valorar la realización de:
- Radiografia de tórax: Se realizará solamente en pacientes con afectación grave, fiebre elevada (<38.5ºC), o cambios bruscos de
la situación clínica. La presencia de consolidaciones es frecuente y no debe ser considerado como criterio
para iniciar una antibioterapia.
- Hemograma, +/- reactantes de fase aguda, +/- Hemocultivos Solamente se deben considerar en lactantes con mal estado general, fiebre elevada y mantenida. Su
mayor utilidad es detectar posibles sobreinfecciones bacterianas.
- Pruebas microbiológicas en secreciones de la vía respiratoria
Su resultado no cambia la actitud terapéutica en niños sin alteraciones del sistema inmunitario
significativo. Se inidica a pacientes que requieren ingreso para clasificar a los pacientes (aislamiento
apropiado) y para evitar antibioterapia innecesaria.
Existen diferentes métodos para la determinación del patógeno causante. El frotis nasal o
faríngeo y el material obtenido del aspirado nasofaríngeo son las muestras adecuadas. Se deben
procesar de forma inmediata o conservarse (a 4ºC) durante máximo 48 horas desde su
obtención.
En la gran mayoría de los casos no está indicada la realización de pruebas complementarias.
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Diagnóstico diferencial:
1. Infecciones respiratorias de las vías altas (p.ej. Laringitis)
-Elestridorinspiratorioylatosperrunacaracterís caayudanadiferenciareste podecuadros.-OJO:Existencuadrosmixtoscomolaringotraqueobronqui s
2. Neumonías víricas
3. Neumonías bacterianas
4. Obstrucción por aspiración de cuerpo extraño
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Siempre se debe realizar una historia clínica dirigida para evaluar la posibilidad de una
aspiración de un cuerpo extraño.
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Sabemos como diagnosticarlo, pero ¿que hacemos ahora?:
1. Valoramos la gravedad:
- Escalas de gravedad
¿Cómo valoramos la gravedad?
Cuidado
¿Qué escala de gravedad usamos?
0 1 2 3
SIBILANCIAS NO FINAL ESPIRACIÓN
TODA LA ESPIRACIÓN
TODA LA INSPIRACIÓN Y
ESPIRACIÓN
TIRAJE NO SUBCOSTAL INTERCOSTAL
SUPRACLAVICULAR ALETEO NASAL
SUPRAESTERNAL INTERCOSTAL
CIANOSIS NO SI
VENTILACIÓN SIMÉTRICA BUENA
SIMÉTRICA REGULAR
MUY DISMINUIDA TÓRAX SILENTE
FC FR
< 120 < 30
> 120 31-45
46-60
> 60
ESCALA WOOD-DOWNES-FERRER
LEVE: 1-3 MODERADA: 4-7 SEVERA: 8-14
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- Criterios de derivación a Urgencia hospitalaria
DERIVACIÓNINMEDIATA(CONAMBULANCIA)• Historiadeapnea(observadaoporhistoriaclínica)• Aspectodeenfermedad(segúnvaloraciónporpersonalsanitarioexperimentado)• Dificultadrespiratoria(quejido, rajeofrecuenciarespiratoria>70rpm)• Cianosiscentral• Saturaciónde02<92%enaireambiente
¿Cuándo derivar a urgencia hospitalaria?
VALORARDERIVACIÓN• Frecuenciarespiratorio>60rpm• Rechazodealimentoointoleranciadiges va(ingesta<50-75%delohabitual)• Deshidratación(aplicarcriteriosclínicos)
FACTORESDERIESGOACONSIDERARPARALADERIVACIÓN:• Prematuridad(sobretodo<32semanas)• Enfermedadespulmonarescrónicas(incluyebroncodisplasiapulmonar)• Cardiopa ascongénitasconrepercusiónhemodinámica• Inmunodeficiencias• Enfermedadesneuromusculares• Edad(<3meses)
• Situaciónsocioeconómica,distanciaacentrohospitalario,mediosdetransportedisponibles• Capacidad/confianzadecuidadorespararealizarcuidadosendomicilio/detectarsignosdealarma
- Criterios de ingreso hospitalario
CRITERIOSDEHOSPITALIZACIÓN:
• Historiadeapnea(observadaoporhistoriaclínica)
• Rechazodealimentoointoleranciadiges va(ingesta<50-75%delohabitual)
• Dificultadrespiratoria(quejido, rajeofrecuenciarespiratoria>70rpm)
• Saturaciónde02<92%enaireambiente
¿Cuándo hospitalizar al paciente?
FACTORESDERIESGOACONSIDERARPARATOMARLADECISIÓNDELINGRESO:
• Prematuridad(sobretodo<32semanas)
• Enfermedadespulmonarescrónicas(incluyebroncodisplasiapulmonar)
• Cardiopa ascongénitasconrepercusiónhemodinámica
• Inmunodeficiencias
• Enfermedadesneuromusculares
• Edad(<3meses)
• Situaciónsocioeconómica,distanciaacentrohospitalario,mediosdetransportedisponibles
• Capacidad/confianzadecuidadorespararealizarcuidadosendomicilio/detectarsignosdealarma
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2. Evitar las medidas NO necesarias
• Analí casdesangre(Hemograma,PCR,Hemocul vo,Gasometría)
• Radiogra adetórax
• Fisioterapiarespiratoria**
• Tratamientoan bió co
• Tratamientosnebulizados:
– Suerosalinohipertónico(NuncaenurgenciasysegúnNICEdesaconsejadotambiénenpacienteshospitalizados)
– Adrenalinanebulizada
– Salbutamol
– BromurodeIpratropio
– Cor coides
• Cor coidessistémicos
• Combinacióndecor coidessistémicosconAdrenalinanebulizada
• Montelukast
!!!EVI TAR!!!*
**Considerar fisioterapia respiratoria en pacientes con enfermedades de base (p.ej. Atrofia muscular espina, traqueomalacia severa) con dificultad de movilizar las secreciones
* Estas recomendaciones solamente se aplican a pacientes en el área de hospitalización. No existen datos sobre su aplicabilidad en el ámbito de pacientes críticos.
3. Indicar las medidas necesarias
• OxigenoterapiaapacientesconSat02<92%
• Valorartratamientoconsuerosalinohipertónico(3%)enpacientesingresados*
• ConsiderarCPAP(con nuousposi veairwaypressure)enpacientescondatosdefallorespiratorio**
• Consideraraspiraciónsuperficialdelassecrecionesenpacientescondificultadrespiratoriaydificultadparaalimentarse
• Realizaraspiraciónsuperficialdelassecrecionesenpacientesquehanpresentadounaapnea
• Asegurarlahidrataciónconsondanaso-/uorogástricasilaingestaoralesinsuficiente
• Iniciarsueroterapiaenpacientesconintoleranciadeliquidosporsondaocondatosdefallorespiratorioinminente*.
• Considerargasometríaencasodepresenciadedatosdeunfallorespiratorioinminente*,empeoramientoclínicoconnecesidaddeoxigenoimportante(Fi02>50%)
Manejo de bronquiolitis
** Cansancio/Letargía con disminución de trabajo respiratorio, apneas recurrentes, no mantener Sat02 adecuada a pesar de oxigenoterapia optimizada (siempre valorar también el traslado a UCIP)
* La última guía NICE desaconseja completamente el uso de suero hipertónico en todos los pacientes con bronquiolitis, mientras la guía americana contempla su uso en pacientes hospitalizados
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Las escalas de gravedad disponibles no han demostrado ser útiles, ya que existen diferencias
muy amplias en la interpretación de los síntomas en función del explorador (criterios subjetivos).
Tienen mayor relevancia los criterios de derivación y hospitalización.
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Alta hospitalaria ¿Cuándo es el mejor momento?
Se puede valorar el alta hospitalaria en pacientes:
- Clinicamente estables
- Aceptable ingesta de líquidos/alimentación vía oral (>70% de lo habitual)
- Sat02 >92% en aire ambiente durante > 4-6 horas (debe incluir al menos una fase de sueño)
Se debe evaluar como otros criterios la situación socioeconómica, la capacidad y fiabilidad de los
cuidadores y la distancia al centro sanitario.
Los padres deberían recibir instrucciones de seguridad que asegura la estancia en el domicilio.
• ReconocerSIGNOSDEALARMA– Empeoramientorespiratorio(quejido,aleteonasal, rajemarcada)
– Ingestadelíquidos<50-75%delohabitualopañalseco>12horas
– Apneasocianosis
– Letargiaocansanciomarcado(p.ej.norespondedeformahabitualaes mulossociales,solamentesedespiertacones mulaciónprolongada)
I nstrucciones de seguridad
• Evitartabaquismopasivo
• Comoactuarycomocontactarconelpersonalsanitarioapropiadopararecibirayudadeformainmediataencasodeaparicióndealgúnsignodealarma
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Prevención:
1. Palivizumab
- Anticuerpo monoclonal humanizado tipo IgG1
- Se dirige al epítopo del sitio antigénico A de la proteína de fusión del VSR
- Inhibe su entrada a la célula previniendo la infección
- Reduce la tasa de hospitalización
- Administración limitada a poblaciones específicas
PALIVIZUMAB
2.Cardiopa ascongénitas• Conrepercusiónhemodinámica
3.Broncodisplasiapulmonardelaprematuridad• <32semanasEG
• >21%02durante>28díasdevida
1.Prematuros• <29semanasdeEG
• <12mesesdeedadantesdelaépocadeVRS
Administrarunmáximode5dosis(15mg/kg/dosis/mes)enel1erañodevida
SOLAMENTESECONSIDERAUNSEGUNDOCICLODEPALIVIZUMABEN:
• Pacientes con broncodisplasia pulmonar de la prematuridad
con Oxigenoterapia, corticoides o de diuréticos de forma
crónica 6 meses antes de la segunda temporada de VRS
2. Medidas de higiene y aislamiento
• EllavadodemanoseslamedidamásimportanteparaevitarlatransmisiónnosocomialdeVRS
• Lasmanossedebendescontaminar:– Antesydespuésdelcontactodirectoconlospacientes
– Despuésdelcontactoconobjetosinanimadosdelentornodelpaciente
– Trasquitarselosguantes
• Serecomiendau lizargelesalcohólicosparadesinfectarlas
Medidas Higiénicas - Bronquiolitis aguda -
• U lizarmedidasdecontacto(batasyguantes)
• Desinfectarlassuperficiesdecontactoyelmaterialmédicodelentornodelospacientes
• Aislaralospacientesoensudefectoestablecercohorteshospitalariasenfuncióndesue ología
• Restringirlasvisitasdepersonasconsíntomasdeinfecciónrespiratorio
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3. Asesorar e informar sobre las consecuencias negativas del tabaquismo
- La exposición al humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infecciones del
tracto respiratorio inferior
4. Promover la lactancia materna
• Protegedelasinfeccionesrespiratoriasdevíasbajas
Lactanciamaterna(LM)
• ParecequelospacientesconLM enenmenorriesgodedesarrollarbronquioli sagudaymenosriesgodequeseagraveencasodepresentarla
• MantenerlaLM>4mesesofrecemayorproteccióncontralasinfeccionesrespiratoriasdevíasbajas
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El lavado de manos es la medida más importante para evitar la transmisión nosocomial de VRS
Concepto e impacto de la Neumonía aguda:
Def: Infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración < 14 días, o iniciada en los
últimos 14 días, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de
infiltrado pulmonar agudo.
En países en desarrollo se puede establecer un diagnóstico de presunción basado
únicamente en criterios clínicos: fiebre, tos, rechazo de la alimentación y/o dificultad
respiratoria
Generalmente son adquiridas en la comunidad
En países desarrollados, EEUU, Europa, Oceanía y en Japón, se estiman 2,6 millones de
casos anuales de NAC en niños < 5 años, causando 1,5 millones de hospitalizaciones
3.000 muertes/año (cifra superior a los fallecimientos por meningitis)
La incidencia de neumonía aguda en España se estima en 30-36 casos por 1000 niños <
5-6 años y necesidad de hospitalización en 15-23% de estos casos
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La neumonía causa 2 millones de fallecimientos en niños anualmente (20% de mortalidad
infantil) en países con pocos recursos.
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Factores de riesgo (Huésped):
Enfermedades crónicas (Inmunosupresión, fibrosis quística, etc)
Prematuridad
Problemática social y/o malnutrición
Asma e hiperreactividad bronquial
Hacinamiento, asistencia a guarderías, tabaquismo pasivo o exposición a contaminantes
ambientales
Uso de antiácidos (anti H2 e inhibidores bomba protones)
Polimorfismos de genes implicados en la respuesta inmune
Etiologia de la Neumonía:
Depende de varios factores entre ellos: la edad del paciente, la estación del año, enfermedades
de base y el estado vacunal del paciente
Neumococo principal causa bacteriana de neumonía
S. aureus y S. Pyogenes se relacionan con mayor probabilidad de complicaciones
Un tercio de neumonías son infecciones mixtas (virus-bacterias)
Etiologiá viral frecuente (aprox 30-50%, sobre todo en lactantes pequeños)
o VRS, rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus,
coronavirus, bocavirus
Mycoplasma y Chlamidophila con mayor relevancia en niños mayores y en Atención
Primaria
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La presencia de gérmenes poco comunes (colonizadores) o gérmenes oportunistas deben
hacernos sospechar la presencia de una enfermedad subyacente
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Dilema del diagnóstico etiológico en la edad pediátrica:
Habitualmente no se realiza por:
Técnica invasiva. Punción transtorácica (Gold standard)
Baja sensibilidad. Hemocultivo (1-3% neumonias bacteriémicas)
Poca utilidad. Cultivos nasofaríngeos (bacterias)
Resultados tardíos. Cultivos virales y test serológicos
Baja especificidad. Detección nasofaríngeo de antígeno neumococus. Interpretación
(colonizante vs agente etiológico)
Disponibilidad e interpretación. Técnicas moleculares (p.ej. polymerase chain reaction)
Resumen de algunas ventajas y desventajas de una serie de pruebas para el diagnóstico
microbiológico de NAC en niños.
Test
Valor Diagnóstico
Tasa falsos positivos
Tasa Falsos negativos
Hemocultivo ++++ - +++
Ag virales (aspirado nasofaríngeo)
+++ - +
Cúltivo viral +++ - ++
PCR virus aspirado NF +++ + -
Ag orina + ++ ++
Títulos Ac pareados +++ + ++
Cultivo bacteriano secreciones nasofaríngeas
- +++ +
Cultivo punción pulmonar ++++ - +
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El balance desfavorable entre agresividad y rentabilidad de las pruebas diagnósticas para
identificar los patógenos implicados hace que solamente se realizan en situaciones especiales:
Utilidad Diagnóstico Etiológico Neumonia en Niños
§ Enfermedad grave.
§ Mala respuesta terapeútica y/o
complicaciones
§ Consideraciones epidemiológicas
ü Conocimiento patrón epidemiológico de enfermedades respiratorias en la comunidad
ü Vigilancia patrón resistencias bacterianas
ü Modificaciones calendario inmunización
Clínica de la Neumonía Aguda Comunitaria (NAC):
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Ninguna característica clínica tiene valor diagnóstico suficiente para predecir la presencia o no
de una neumonía con confirmación radiológica
Los síntomas con mayor valor son: Frecuencia respiratoria > 50 rpm, Quejido y Aleteo nasal
Edad Frecuenciarespiratoria(respiraciones/minuto)
<2meses 60
2-12meses 50
1-5años 40
>5años 20
Los niños con neumonía aguda comunitaria (NAC) pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea o
dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor torácico o abdominal.
La clínica depende en parte de factores tales como la edad, la etiología (aunque no es
totalmente especifica) y duración de la infección
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La clínica es solo orientativa de la etiología, y no permite establecerla con total fiabilidad
Clasificación de las NAC:
Las NAC se pueden clasificar en función de varios aspectos:
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1. Anatomopatológicos (fases de consolidación/hepatización)
2. Microbiológicos (bacteriana, viral, fúngica)
3. Radiológicos (lobar, intersticial, multifocal, etc)
4. Clínicos (típica versus atípica)
En la práctica clínica se suele considerar una combinación de estos factores para optimizar el
manejo diagnóstico y terapéutico (pruebas complementarias y fundamentalmente el tratamiento
antibiótico empírico)
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Clínica de la NAC “típica”:
La neumonía neumocócica (o típica) se caracteriza por fiebre elevada con escalofríos,
dolor pleurítico y/o abdominal.
Habitualmente existe tos, aunque puede ser leve e incluso ausente inicialmente
La auscultación pulmonar que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondrá de
manifiesto hipoventilación, crepitantes y/o un soplo tubárico
Clínica de la NAC “atípica”:
Curso subagudo
Tos (síntoma predominante)
Otros síntomas frecuentes son: Fiebre (baja), mialgias, rinitis, faringitis y/o miringitis.
Microorganismos más habituales son: Mycoplasma, Chlamydia y Virus
Clásicamente se trata de niños mayores con discrepancia entre los marcados síntomas
respiratorios y la escasa afectación de su estado general
La etiología vírica es más común en el lactante pequeño y se manifiesta con síntomas
respiratorios diversos y variable afectación del estado general y fiebre.
Generalmente se aprecian sibilancias y crepitantes difusos en la exploración física como
resultado de la afectación las vías respiratorias a diferentes niveles.
________________________________________________________________________________
_
Patrón atípico en niños mayores sugiere infección por Mycoplasma o Chlamydia, mientras en
lactantes pequeños es más compatible con una etiología vírica.
Pruebas complementarias en NAC
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- Pruebas de imagen- :
Radiografía (Rx) de tórax
o La guía IDSA y BTS no recomiendan la Rx de rutina en niños con diagnóstico
clínico de presunción sin afectación de estado general y que pueden ser tratados
y seguidos en primaria, porque su realización no mejora el pronóstico (nivel
evidencia A-)
o La Rx de tórax lateral no se recomienda rutinariamente (B-)
o Rx de control no recomendada rutinariamente en niños previamente sanos y
recuperándose bien (B+), pero debe considerarse en neumonías redondas,
imagen de colapso o con síntomas persistentes
Ecografia de tórax en casos de neumonía con derrame en Rx torax inicial (orientación
terapéutica). También técnica prometedora en el ámbito de las neumonías necrosantes.
CT tórax
o Uso en caso de dudas diagnósticas o fracaso terapéutico (imágenes redondas,
absceso pulmonar, neumonía necrosantes, sospecha de fistula broncopulmonar o
malformaciones)
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Patrones Radiológicos en Neumonía Aguda:
Patron alveolar y pequeño derrame. Se caracteriza por consolidación lobar o segmentaria
con o sin broncograma aéreo. El derrame pleural casi siempre se asocia a neumonía
bacteriana.
Patrón intersticial. Se caracteriza por infiltrados parahiliares bilaterales, atrapamiento
aéreo y/o atelectasias segmentarias o subsegmentarias y engrosamiento peribronquial
(Infecciones por virus, mycoplasma, pneumocystis jirovecii)
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__________________________________________________________________________________
Los patrones no son exclusivos de una etiología determinada. Aunque el derrame pleural casi
siempre se asocia a neumonía bacteriana.
Reactantes de fase aguda en el diagnóstico de NAC:
Su determinación no es necesaria en neumonía que pueden ser manejadas ambulatoriamente,
pero pueden tener utilidad para el manejo clínico en casos más graves (recomendación fuerte,
bajo nivel evidencia, BTS Thorax 2011)
PCR y procalcitonina (PCT) ofrecen un aceptable capacidad discriminatoria y en menor
medida leucocitos para diferenciar neumonias neumocócicas moderadas-severas de
virales/atípicas
La situación es menos clara en neumonías leves o mixtas y también en infecciones
virales con marcada respuesta inflamatoria (adenovirus, influenza)
Leucocitos > 15000: se han asociado con mayor probabilidad de infección bacteriana.
Sensibilidad y especificidad limitada.
PCR > 40-60 mg/L: valor predictivo débil etiologia bacteriana en neumonías.
Procalcitonina < 0.5 ng/ml orienta a infección viral
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Resumen diagnóstico NAC:
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El patrón clínico, radiológico y los biomarcadores orientativos para diagnóstico etiológico ofrecen
una fiabilidad limitada por solapamiento de patrones y la posibilidad de coinfecciones.
Neumococo. Presentación abrupta con mayor afectación del estado general.
Sintomatología respiratoria alta poco evidente, tos relativamente tardía y ausencia
habitual de sibilancias. Rx: mayor frecuencia de consolidaciones alveolares puras. Mayor
leucocitosis, elevación de PCR y Procalcitonina
Virales/atípicos. Presentación más gradual con síntomas respiratorios (altos y bajos,
incluyendo posibilidad de sibilancias) marcados. RX: patrones intersticiales,
broncoalveolares con frecuencia bilaterales y engrosamientos peribronquiales
Tabla resumiendo las correlaciones entre etiología-clínica-radiológica y pruebas del laboratorio:
Manejo de pacientes con Neumonias adquiridas en la comunidad:
Criterios de Hospitalización:
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Afectación del estado general, decaimiento-somnolencia
Incapacidad para la alimentación o toma de antibioterapia oral (vómitos)
Deshidratación y/o trastornos electrolíticos relevantes
Taquipnea moderada-grave, tiraje con uso de musculatura respiratoria accesoria
(cualquier grado), quejido
Apneas o SatO2 por debajo del 92% de forma mantenida con aire ambiente
Falta de respuesta al tratamiento empírico oral, correctamente utilizado, tras 48 h del
inicio
Criterios radiológicos con afectación multifocal en NAC de características típicas, absceso
pulmonar, neumatoceles, afectación pleural significativa, patrón intersticial grave
Imágenes radiológicas sospechosas de un microorganismo no habitual
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En función de la estimación de la gravedad de los pacientes se optará por un manejo
ambulatorio, hospitalización o ingreso en una unidad de cuidados intensivos:
Factores de riesgo -Neumonía aguda-
Edad: < 6-12 meses Enfermedades de base:
- Malnutrición - Inmunodeficiencia
- Fibrosis quística - Bronquiectasias
- Displasia broncopulmonar asociada a prematuridad
- Cardiopatía - Nefropatía
- Diabetes
- Ambiente higiénico-social deficiente (Supervisión y/o colaboración en tratamiento inadecuada)
Antibioterapia empírica en NAC:
- La antibioterapia no es necesaria de forma rutinaria en niños sanos prescolares con neumonía
leve, porque la etiología vírica es la más frecuente.
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- No obstante, deben ser revisados si los síntomas persisten porque no existen criterios que
permitan establecer con total certeza la diferenciación entre neumonía viral y bacteriana
(recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).
Tratamiento antibiótico ambulatorio:
Amoxicilina es el tratamiento oral de elección en una neumonía leve-moderada en niños
sanos tratados ambulatoriamente. Buena actividad frente a neumococo (recomendación
fuerte y calidad de evidencia moderada)
La duración del tratamiento de la NAC ambulatoria oscila entre 5-10 días y depende
principalmente de la respuesta clínica inicial
Se pueden añadir macrólidos si no hay respuesta clínica al tratamiento (nivel de
evidencia D)
Los macrólidos deberían de ser prescritos en niños escolares y mayores con hallazgos
compatibles con etiología por gérmenes atípicos (recomendación débil y calidad
evidencia moderada)
________________________________________________________________________________
En España Amoxicilina es el tratamiento empírico de elección para las neumonías bacterianas
por el bajo nivel de resistencias de las cepas de neumococo en nuestro medio.
Tratamiento antiviral y cuidados generales en NAC:
Oseltamivir en casos de neumonía moderada-grave
+ clinica compatible con influenza
+ circulación elevada de influenza en la comunidad
Máximo beneficio en primeras 48 horas, aunque también cierta efectividad posteriormente
en casos graves (recomendación fuerte y nivel de evidencia moderado)
Entre las medidas generales se deben considerar el uso prudente de antitérmicos y analgésicos,
y mantener un adecuado estado de hidratación, vigilando y corrigiendo posibles trastornos
electrolíticos (hiponatremia).
Administrar oxigenoterapia mínima para mantener Sat02 >92%, ya que reduce el trabajo
respiratorio.
Vigilar de forma estrecha la aparición de cualquier deterioro clínico o complicaciones.
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Tratamiento antibiótico en pacientes hospitalizados:
Ampicilina o Penicilina G parenteral son los tratamientos de elección en neumonía
moderada-grave en niños sanos tratados hospitalariamente cuando no existen niveles
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sustanciales de resistencias de alto nivel a nivel local para el neumococo (recomendación
fuerte y calidad de evidencia moderada)
Se utilizará cefotaxima en casos de no inmunización completa frente Hib, en <6 meses o
en infecciones muy graves con riesgo vital (recomendación débil y calidad de evidencia
moderada)
Valorar cambio de tratamiento parenteral a vía oral 48 horas después del último pico
febril
Añadir macrólidos en terapia combinada (parenteral u oral) si la etiología por gérmenes
atípicos es una consideración significativa (recomendación débil y calidad evidencia
moderada)
__________________________________________________________________________________
Ampicilina o Penicilina G parenteral son los tratamientos de elección en neumonía adquiridas en
la comunidad en pacientes hospitalizados > 6 meses.
Fracaso terapéutico:
Se debe sospechar un fracaso terapéutico cuando a las 48-72h desde el inicio del tratamiento
presenta:
- Insuficiencia respiratoria o taquipnea persistente
- Fiebre persistente
- Afectación progresiva del estado general
En este caso se debe realizar una evaluación clínica, radiológica y analítica para identificar las
causas más frecuentes.
Motivos de fracasos terapéuticos más frecuentes
1. Derrame pleural, neumonía necrosante o absceso pulmonar
2.
Microorganismo no susceptible (viral, Mycoplasma, Tbc)
3. Incumplimiento terapéutico, dosis insuficiente o absorpción insuficiente (estado de inflamación)
4. Problema de base conocido o desconocido del paciente, como inmunodepresión, desnutrición, asma, fibrosis quística
5. Diagnóstico alternativo (aspiración de cuerpo extraño, malformación pulmonar o hernia diafragmática)
__________________________________________________________________________________
Reevaluar a cualquier paciente con neumonía a las 48-72h de iniciar el tratamiento con
dificultad respiratoria y fiebre persistente.
Complicaciones y situaciones especiales:
1. Derrame pleural paraneumónico (DPP)
24
- 30% NAC hospitalizados presentarán DPP (0,6% progresarán hacia empiema)
- 50% resolución con antibioterapia exclusiva
- Para los DPP significativos se recomienda emplear dosis más elevadas:
- Ampicilina iv: 250-300 mg/kg/día, cada 6h o
- Penicilina G sódica iv: 300.000-400.000 UI/kg/día, cada 4h
- Clínica, cuantía (ecografía transtorácica y respuesta al tratamiento médico determinarán
su manejo:
a)Derramepleuralnosignifica vo(pinzamiento,volumenmínimo)seabordarácomoneumoníanocomplicada.b)Encasosseleccionados,sepodríarealizartoracocentesisdiagnós caconunvolumenmenorc)Estoshallazgos,dedisponibilidadrápida,sonindicacióndedrenajepleuralinmediato,enelmismoactoasistenciald)Enausenciadeempiemaysinohaydisponibilidadacortoplazodepersonalconformaciónenlacolocaciónymantenimientodeundrenajepleural,sepodríaconsiderarlatoracocentesisevacuadorae)Considerarotrascausasdemalaevolución:neumoníanecrosante,abscesopulmonar.
Modificadode:Moreno-PérezD,etal.Neumoníaadquiridaenlacomunidad:tratamientodeloscasoscomplicadosyensituacionesespeciales.DocumentodeconsensodelaSociedadEspa˜noladeInfectologíaPediátrica.AnPediatr(Barc).2015.
Algoritmodeactuación:Derramepleuralparaneumónicosignifica vo
Fibrinolí cos:-Niños<1año:10.000Uen10mldesoluciónsalinaal0,9%.-Niños≥1año:40.000Uen40mldesoluciónsalinaal0,9%.
Retirar el tubo de drenaje cuando el débito de líquido es mínimo
- <40-60ml/24h o 1ml/kg/día durante las 12h previas
25
- Recordar descartar siempre una obstrucción o el mal posicionamiento del tubo
de drenaje
- La persistencia del derrame con compromiso respiratorio a pesar del uso de drenaje con
fibrinolíticos durante 2-3 días y fístulas broncopleurales son indicaciones para realizar
una videotoracoscopia
__________________________________________________________________________________
El derrame pleural paraneumónico es una complicación frecuente en el niño hospitalizado pero
que requiere solo en raras ocasiones intervenciones quirúgicas.
Complicaciones y situaciones especiales:
2. Neumonia necrosante
- 0,8% de las NAC (6% de las NAC hospitalizadas)
- Sospechar su presencia en caso de no respuesta al tratamiento adecuado (48-72h) y/o
radiografia compatible
- Derrame pleural/empiema (habitual) o fístula broncopleural (excepcional) pueden
acompañar la neumonía necrosante
- S. pneumoniae, S. aureus (habitualmente meticilin-sensibles, pero productoras de PVL),
S. pyogenes, gramnegativos, anaerobios y hongos o nocardia (inmunodeprimidos)
- Tratamiento empírico con afectación del estado general importante: cefotaxima y
clindamicina (Guía SEIP2015)
- En caso afectación del estado general leve-moderada se puede valorar también inicar
Penicilina G sódica en dosis alta +/- Clindamicina (Protocolo H.U. Virgen del Rocío)
- Si no hay repuesta, valorar la realización de ecografía transtorácia o CT de tórax para
descartar absceso pulmonar
___________________________________________________________________________
26
La neumonía necrotizante se relaciona con tratamiento parenterales más prolongados, mayor
afectación del estado general y estancias hospitalarias más largas.
Prevención NAC:
Vacunación:
Activa:
- Hib
- Influenza (grupos riesgo anual)
- Neumococo conjugada (la decavalente (VNC10) y la tridecavalente (VNC13)
Pasiva:
- VRS (ac monoclonales en grupos de riesgo)
Enlace para para obtener información más detallada:
http://vacunasaep.org/documentos/manual/seccion-iv
Medidas de exposición:
Tabaquismo pasivo
Precauciones estandard (lavado manos)
Aislamiento específico en enfermedades de alta transmisibilidad
__________________________________________________________________________________
La vacunación ha demostrado tener impacto en la incidencia y mortalidad de la NAC a nivel
mundial.
__________________________________________________________________________________
Síndrome pertusoide. Tos ferina:
Concepto general:
El síndrome pertusoide se define como:
27
- Presencia de tos intensa (> 2 semanas) y
>1 de estos criterios adicionales:
- Episodios paroxísticos de tos
- “Gallo” inspiratorio recurrente
- Vómitos relacionados con los accesos de tos
Para identificar un caso de Tos ferina el CDC estableció la necesidad de los criterios clínicos
previamente mencionados junto con la identificación del microorganismo con cualquiera de las
siguientes pruebas:
- Cultivo con aislamiento de Bordetella pertussis
- Detección de material genético de Bordetella (polymerase chain reaction, PCR)
- Serología de Bordetella positiva
Etiología del síndrome pertusoide:
Infecciosa:
- Bacteriana
28
- B. Pertussis - B. Parapertussis
- B. Bronchiséptica - Moraxella catharralis
- Chlamydia pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
- Vírica
Adenovirus Citomegalovirus
Virus respiratorio sincitial Influenza A, B
Virus parainfluenza
No infecciosa:
- Tos-equivalente asmático
- Laringitis/laringoespasmo
- Reflujo gastroesofágico
- Aspiración cuerpo extraño
- Episodios paroxísticos de tos
- “Gallo” inspiratorio recurrente
__________________________________________________________________________________
La Bordetella pertussis es la causa infecciosa más frecuente del síndrome pertusoide.
Bordetella pertussis:
- Cocobacilo gramnegativo
- El hombre es el único hospedador
- Coloniza las células ciliadas del epitelio respiratorio
29
- No invade la mucosa pero produce toxinas y adhesinas
Toxinas(T) Efecto
Tpertussis AdhesionalepitelioInduccióndelinfocitosisInhibelarespuestainmune
Tdermonecró ca Pro-inflamatoriaNecrosis sular
Tadenilatociclasa HemolisinaAn fagocí ca
Citotoxinatraqueal Destruccióndecélulasdeltractorespiratorio
Adhesinas Efecto
Hemaglu ninafilamentosa Adhesionalepitelio
Fimbrias Proteinasfilamentosasfacilitandolacolonización
Pertac na Ayudaenlauniónaepiteliociliado
- Altamente contagioso e infeccioso (80% de expuestos se infectan!!)
“Periodo de contagio desde el primer síntoma (similar a catarro leve con tos y mucosidad nasal)
hasta 3 semanas después de la aparición de la tos paroxística. 25% de personas
(principalmente adultos) no presentan síntomas o muestran un curso atípico y se convierten así
en una fuente infecciosa para la población más vulnerable.
- Contagio por contacto con gotas pequeñas de las vías respiratorias
- Tiempo de incubación oscila entre 5-21 días
__________________________________________________________________________________
La toxina pertussis es el principal factor de virulencia ( hiperleucocitosis, inmunoparalisis y
resistencia a catecolaminas)
_________________________________________________________________________________
Epidemiología de la Tos ferina:
- 50 millones de casos anuales, 90% en países en desarrollo con 140000 muertes anuales.
- En países desarrollados:
o Causa de hospitalización en lactantes pequeños y en ocasiones de mortalidad
30
o Incidencia, tasa hospitalización y mortalidad incrementada en diversos países
incluido España
Tos ferina por 100.000 habitantes según grupos de edad
España 1998-2013 H
osp
ita
lizac
ión
In
cid
en
cia
o Infrarregistro
o Cambios en epidemiología: desplazamiento de enfermedad a edades más
avanzadas
Adultos reservorio y fuentes de transmisión a lactantes
Casos en adultos asociados a morbilidad significativa y no diagnosticados
correctamente
o Brotes: hospitalarios, personal sanitario y comunitarios
__________________________________________________________________________________
La Tos ferina es una enfermedad infecciosa emergente con un importante impacto
socioeconómico.
Clínica:
Presentación típica:
- Periodo catarral (duración de 1-2 semanas)
- Síntomas de un catarro de vías altas
31
- Periodo paroxístico (duración de 3-6 semanas)
- Accesos de tos con varios golpes en la misma espiración seguido de “gallo” inspiratorio
- Enrojecimiento o cianosis facial
- Expulsión de mucosidad espesa
- Ver video: https://www.youtube.com/watch?v=S3oZrMGDMMw
- Periodo de reconvalecencia (> 6 semanas)
- Remisión progresiva de síntomas (duración de semanas a meses)
- Tos de recuerdo en caso de otras infecciones respiratorias
Presentación atípica:
- Ausencia de “gallo”, apneas y muerte súbita (menores de 6 meses)
- Tos más leve pero prolongada durante semanas (Edad escolar, adolescentes y adultos)
__________________________________________________________________________________
Los factores fundamentales que influyen sobre la presentación, el curso clínico y su gravedad
son la edad y el estado vacunal.
_________________________________________________________________________________
Complicaciones y Tos ferina maligna:
Complicaciones neurológicas: Convulsiones y Encefalitis
Complicaciones cardiorespiratorias: Neumonía, Atelectasia, Hipertensión pulmonar, Sindrome de
distres respiratorio agudo
Complicaciones secundarias de la tos:
32
Hemorragia intracraneal
Hematoma subdural/epidural
Epistaxis
Fractura costal
Rotura diafragmática
Neumotórax
Hemorragia subconjuntival
Vómitos
Hernia inguinal/umbilical
Prolapso rectal
Hemorragia subconjuntival
Tos ferina maligna:
- Tos paroxística, pausas de apnea y fallo respiratorio progresivo
- Hiperleucocitosis extrema → hipertensión pulmonar → hipoxemia progresiva y refractaria
- Lactantes muy pequeños (mediana 6 semanas) no inmunizados
- La tos ferina maligna es la forma más grave de la tos ferina (Mortalidad > 50-70%)
- La leucodepleción con o sin ECMO han sido empleados como métodos terapéuticos
- Propuesta de algoritmo para el manejo avanzado de tos ferina:
Manejo Tosferina en UCI en niños < 3m
RowlandsHEetal.Pediatrics2010;126:816-827
• Posiblemente más efectivo si se realiza
precozmente y en casos con leucocitosis
marcada e Hipertensión pulmonar
• No parece ser tan efectivo en algunos
casos de neumonitis con DRA y sin gran
leucocitosis
• Incremento supervivencia del 55% al
90% tras introducción de este algoritmo
ECMO:extracorporealmembraneoxygena onWBC:whitebloodcellcount
Metodos diagnósticos:
Clínicamente es prácticamente imposible diferenciar entre las diferentes etiológicas infecciosas
del síndrome coqueluchoide
Resumen de las características más relevantes de las técnicas diagnósticas de la tos ferina
33
En caso de obtener un resultado negativo de las pruebas microbiológicas y en función de la
gravedad del paciente o el contexto epidemiológico se debe valorar la necesidad de añadir otras
pruebas diagnósticas (PCR multiplex de virus respiratorios, serología neumonía atípica, pHmetría,
broncoscopia, etc)
__________________________________________________________________________________
La PCR a tiempo real de las secreciones respiratorios es en la actualidad el método diagnóstico
con mejor aplicabilidad clínica para diagnosticar una tos ferina.
Manejo práctico:
El primer objetivo es IDENTIFICAR a los pacientes con tos ferina para:
- Vigilancia y protección epidemiológica (declarar la enfermedad, EDO)
- Valorar la necesidad de ingreso
34
- Iniciar el tratamiento antibiótico y la quimioprofilaxis a los contactos de forma precoz
__________________________________________________________________________________
Iniciar el tratamiento (azitromicina) ante la sospecha de Tos ferina sin esperar la confirmación
microbiológica.
Manejo hospitalario:
- Iniciar la antibioterapia
- Aislamiento respiratorio estricto (pacientes y familiares/visita)
- Monitorizar:
35
- Instaurar medidas de soporte (alimentación, fluidoterapia, oxigenoterapia)
- No existe evidencia sobre la utilidad de broncodilatodores o corticoides sistémicos
- No existe consenso sobre los criterios del ingreso en los cuidados intensivos
__________________________________________________________________________________
Los pacientes, los familiares y las visitas requieren medidas de aislamiento respiratorio hasta al
menos 5 días tras iniciar el tratamiento antibiótico.
_________________________________________________________________________________
Prevención:
Evitar brotes (también entre personal sanitario)
Aislamiento respiratorio
Quimioprofilaxis a los contactos domésticos y otros contactos próximos
36
Declaración obligatoria de la sospecha y enfermedad de tos ferina
Vacunación sistemática según el Calendario vacunaciones AEP 2016
Se debe considerar la revacunación del personal sanitario en contacto con pacientes en
riesgo
La eficacia de las actuales vacunas inactivadas acelulares frente a tos ferina se estima
en el 85 % para prevenir cuadros típicos de tosferina
Vacunación recomendada para todas las embarazadas (con vacuna Tdpa) a partir de la
semana 27 de gestación (idealmente semanas 27-32) o bien a la madre tras el parto, si
no ha sido previamente vacunada en el embarazo
__________________________________________________________________________________
Una de las estrategias más eficientes para proteger a los lactantes menores de 2 meses, es la
vacunación de la mujer embarazada a partir de la semana 27 de gestación.
Concepto general Tuberculosis (TBC):
Producido por Mycobacterium tuberculosis
Infección vía inhalación respiratoria persona a persona
La TBC es una emergencia global de salud en 2014 (OMS):
9 millones de personas (1 millon de niños) contrajeron la enfermedad
37
1,2 millones (140 000 niños) fallecieron 2014 por esta causa
Una tasa de resistencia a Isoniazida > 4% se considera un riesgo elevado de resistencias
en una zona
Incidencia en España: 13.59/100.000 (2009), 8.43/100.000 (2013)
Tasa de resistencia en España a Isoniazida actualmente 5%
38
__________________________________________________________________________________
La TBC es junto con el VIH la mayor causa de mortalidad a nivel mundial. Es una enfermedad
contagiosa y potencialmente mortal pero también es tratable y prevenible.
_________________________________________________________________________________
TBC en la edad pediátrica:
11% de los casos nuevos de TBC a nivel mundial son niños
En España la incidencia de tuberculosis infantil es de 25 casos/100.000 niños (edad 5-
14años, y 13 casos/100.000 niños de 0-4 años
Los niños se infectan a través del contacto con adultos enfermos
Los niños son raramente bacilíferos o infectantes (evidencia de Mycobacterium
tuberculosis en secreciones respiratorias via baciloscopia)
Población con mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad tuberculosa tras
contacto con una persona bacilífera
La gravedad de la primoinfección es inversamente proporcional a la edad
__________________________________________________________________________________
Mycobacterium tuberculosis:
Bacilo fino, Gram positivo e inmóvil
Bacilo ácido-alcohol resistente (no se descolora tras tinciones de Gram o Giemsa =Ziehl-
Neelson)
Mycobacterium tuberculosis
Tinción de Ziehl-Neelson
Modificado de: https://es.wikipedia.org/wiki/Tinción_de_Ziehl-Neelsen#/media/File:Mycobacterium_tuberculosis_Ziehl-Neelsen_stain_02.jpg
Su crecimiento es lento (cultivos tardan varias semanas)
_________________________________________________________________________________
39
Estadios de la enfermedad:
El manejo terapéutico de la TBC depende del estadío de la enfermedad.
Todos los niños con contacto con una persona bacilifera serán clasificados en:
Expuestos
Infectados
Enfermos
Resumen que describe los tres estadios:
40
__________________________________________________________________________________
Todos los niños con contacto con una persona bacilífera tienen que ser estudiados y clasificados
en las 3 diferentes categorías: exposición, infección latente, enfermedad tuberculosa
_________________________________________________________________________________
Manifestaciones de la enfermedad:
Síntomas muy variables:
Síntomas respiratorios
Síntomas consitucionales (fiebre, mal estar, sudor nocturno, perdida de peso)
Síntomas osteoarticulares
Síntomas gastrointestinales
Síntomas neurológicos
La siguente tabla da un breve resumen sobre las diferentes formas clínicas:
41
En este curso nos centrarémos en la enfermedad tuberculosa pulmonar al ser más
frecuente (75%) en comparación con formas extrapulmonares (25%)
La TBC pulmonar es la más frecuente en la edad pediátrica. Ver aquí un resumen de las
manifestaciones más comunes:
Tuberculosis pulmonar
Síntomas principales
Perdida de apetito Cansancio
Tos - Productiva
- prolongada
Dolor torácico
Hemoptisis
Palidez cutánea Sudoración
nocturna
Modificado de: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/58/Pulmonary_tuberculosis_symptoms.png
Diagnóstico (Historia clínica):
42
Síntomas sugestivos (fiebre, adenopatías, tos, perdida de peso)
Averiguar el estado vacunal (BCG)
Preguntar por los posibles contactos con personas en riesgo (inmigrantes, viajes a áreas
endémicas o convivencia con personas en riesgo)
Buscar el caso índice!!!
Enfermedad de declaración obligatoria
Se debe contactar con el médico a cargo del caso índice para informarse sobre:
Sensibilidad de la cepa M tuberculosis
Tratamiento y adherencia
__________________________________________________________________________________
Nuestra prioridad es encontrar el caso índice. No solamente por motivos epidemiológicos sino
porque nos puede facilitar datos muy relevantes para el tratamiento como p.ej la sensibilidad de
la cepa.
________________________________________________________________________________
Diagnóstico (Exploración física):
Puede aparecer en algunos casos fiebre al comienzo de la hipersensibilidad tisular que
cede en 1-3 semanas
Síntomas y signos suelen ser leves, poco específicos y más frecuentes en niños
pequeños:
Tos y disnea leve (más frecuentes)
Fiebre, anorexia, irritabilidad, sudoración nocturna y/o pérdida de peso (menos
frecuentemente)
En formas progresivas con extensos focos caseosos puede aparecer fiebre
elevada y tos severa
La mayoría de niños con infección tuberculosa presentan infección pulmonar silente sin
signos ni síntomas ni alteraciones radiológicas
__________________________________________________________________________________
Diagnóstico (Prueba de tuberculina/Mantoux/PPD):
Indicación: Sospecha clínica, Radiografía de tórax compatible, Exposición con tuberculosis activa
43
Objetivo:
Orientación diagnóstica ante clínica sugestiva
Identificar pacientes con Infección tuberculosa latente (ITBL) y evitar asi
progresión a desarrollar la enfermedad
Periodo ventana (tiempo de exposición a prueba positiva) aprox 8-12 semanas
Listado de resultados falsos positivos y falsos negativos de PPD
Administración y lectura (ver también video https://www.youtube.com/watch?v=I7Q5TEyZqns)
Inyección intradérmica de 0.1 ml de PPD (derivado proteico purificado) en cara
anterior del antebrazo
Lectura a las 72h con medición de la reacción de induración (no el eritema)
Se debe anotar el diámetro máximo de la induración (no del eritema) en vez de
poner solamente: Mantoux positivo
Interpretación de la lectura (algoritmo):
44
Interpretación
Prueba de tuberculina (Mantoux)
Alto riesgo Contacto con caso conocido de TBC
Inmunosupresión o VIH Mantoux previamente negativo
Bajo riesgo Inmigrantes / Viajeros
Niño sano No influye vacunación BCG previa
≥ 5mm POSITIVO
< 5mm NEGATIVO
< 10 mm POSITIVO
≥ 10 mm POSITIVO
Modificado de: Mellado Peña, MJ. Libro de Infectologia Pediatrica Básica, SEIP 2012
__________________________________________________________________________________
El Mantoux positivo solamente indica la infección. Para descartar la enfermedad activa se require
la realización de otras pruebas complementarias
Diagnóstico (Analíticas y pruebas de imagen):
Analíticas:
- Resultados inespecíficos que pueden indicar inflamación (leucocitosis, VSG elevada)
- Recomendable realizar un hemograma y perfil hepático antes de iniciar el tratamiento
- IGRA (Interferon-gamma release assay)
45
IGRA (Interferon-gamma release assay)
- Extracción de sangre - Estimular Linfocitos T con antígenos específicos de Mycobacterium tuberculosis,
y medir la respuesta (producción de Interferon gamma) - Periodo ventana más corto que el Mantoux (8-12 semanas versus 2 semanas)
- No falsos positivos con BCG - Solamente necesitan una visita (no hace falta la lectura a las 72 horas)
- Tienen su aplicación y utilidad pero no sustituyen a la prueba de Mantoux
Pruebas de imagen:
- Radiografia de tórax:
- indicada en caso de un Mantoux positivo
- engrosamiento mediastínico, consolidación o atelectasia
- lesiones cavitadas son muy infrecuentes en niños
- TAC de tórax:
- más sensible que la radiografia de tórax
- indicada en caso de radiografía de tórax normal o dudosa en pacientes con
elevado riesgo de progresión a la enfermedad (menores de 2-3 años)
__________________________________________________________________________________
Las pruebas de imagen son necesarias para diferenciar adecuadamente entre infección (ITBL) y
enfermedad.
Diagnóstico (Pruebas microbiológicas):
Para los estudios microbiológicos se puede emplear cualquier líquido orgánico siendo el esputo
inducido:
- nebulización de salbutamol y posteriormente 5-10ml de suero hipertónico con
aspiración de secreciones nasofaríngeas
y el jugo gástrico:
46
- se recogen tres muestras en 3 días consecutivos a través de una sonda nasogástrica
por la mañana en ayunas
los más frecuentemente empleados
Baciloscopia (visión directa de BAAR con tinciones de Ziehl-Neelson o Auramina)
- Prueba muy rápida y accesible
- Umbral de sensibilidad (>50.000 bacilos/ml)
- Si positivo en esputo define persona bacilifera
Cultivos:
- Técnia lenta (Lowenstein aprox 4-6 semanas, Middlebrook aprox 2-4 semanas)
- Umbral sensibilidad aprox 10 bacilos/ml
- Sensibilidad en aspirado gástrico (niños) para dx de enfermedad TBC < 40%
- Debe completarse con estudios de resistencia
PCR :
- Técnica rápida
- Buena sensibilidad (25-83%) y alta especificidad (80-100%)
- Permite estudios de resistencia
Xpert MTB/RIF:
- OMS promueve introducción de este método de PCR automátizado para dx de Tbc y
estudio de resistencia a Rifampicina en países en desarrollo
__________________________________________________________________________________
Las pruebas de imagen son necesarias para diferenciar adecuadamente entre infección (ITBL) y
enfermedad.
Diagnóstico diferencial:
Al tratarse de una enfermedad con presentaciones y manifestaciones clínicas muy variadas hay
que plantear un diagnostico diferencial amplio en función del estado inmunológico del paciente
Para la enfermedad tuberculosa pulmonar:
- Neumonias típicas y atípicas:
- Neumococo, Mycobacterias atípicas, Coxiella, Mycoplasma, Chlamydia, Virus)
47
- Linfomas o tumores sólidos
- Vasculitis
- Sarcoidosis (excepcional en la edad pediátrica)
__________________________________________________________________________________
El diagnóstico diferencial para una TBC es amplio y debe incluir causas infecciosas, malignidad y
enfermedades reumatológicas.
Manejo y tratamiento:
El manejo depende del estadío en el que se encuentra el paciente: exposición, infección latente o
enfermedad infecciosa
Siempre:
- Asegurar medidas de aislamiento adecuados
- Realizar declaración del caso (EDO)
48
- Iniciar búsqueda del caso índice y estudio de extensión epidemiológica (Padres, compañeros de
juego, cuidadora, colegio, etc)
Profilaxis postexposición
Cualquier niño en contacto con una persona bacilífera y Mantoux negativo
Objetivo: evitar la infección por Mycobacterium
Algoritmo actuación - Profilaxis primaria o postexposición-
Isoniazida 10mg/kg/día Vigilancia estrecha
< 5mm à Suspender profilaxis
à Vigilancia del caso índice para evitar
riesgo de reinfección de nuestro paciente
Rifampicina 10mg/kg/día
Isoniazida: H (dosis max 300mg/dia), Rifampicina: R (dosis max 600mg/día), Infección tuberculosa latente: ITBL
Sospecha de resistencia a (H) Sospecha resistencia a (H)+(R) Sin Sospecha de resistencias
Repetir Mantoux a los 2 meses
≥ 5mm (paciente infectado!) à Descartar enfermedad
à Radiografia de tórax y valorar TAC en
<2 años
Pruebas de imagen normal
Paciente asintomático
ITBL
Enfermedad TBC
SI NO
Infección tuberculosa latente (ITBL)
Cualquier niño con Mantoux o IGRA positivo, asintomático y radiología normal
Objetivo: evitar el desarrollo de la enfermedad
49
ProfilaxissecundariaotratamientodeITBL
Fármacoydosis Duración
TratamientodeelecciónIsoniazida10mg/kg/día(max300mg/d)
6meses(mínimo)9mesespreferible12mesesenpacientesinmunodeprimidos
IntoleranciaoceparesistenteaIsoniazidaRifampicina(10mg/kg/día(max600mg/d)
6meses4meses(enadolescentes)
Dific
u
ltadadherenciaosospechadeceparesistenteIsoniazida(10mg/kg/día(max300mg/d)+Rifampicina(10mg/kg/día(max600mg/d)
3meses
Modificado de: Mellado Peña, MJ. Libro de Infectologia Pediatrica Básica, SEIP 2012
__________________________________________________________________________________
La mayoría de los pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria.
Tratamiento Enfermedad tuberculosa pulmonar:
Podemos revisar aquí la definición de la enfermedad tuberculosa
50
Tratamiento Enfermedad tuberculosa pulmonar:
Consiste de 2 fases:
1. Bactericida: 3-4 fármacos durante 2 meses
2. Mantenimiento: 2 fármacos durante minimo 6 meses
Tratamientodelaenfermedadtuberculosapulmonar
Fármacoydosis Duración
Isoniazida10mg/kg/día(max300mg/d)Rifampicina(10mg/kg/día(max600mg/d)Pirazinamida25-35mg/kg/día(max2g/d)Etambutol15-25mg/kg/día(max2,5g/d)*Prednisolona1-2mg/kg/día
Fasebactericida2meses4-6semanasSolamenteindicadoencasodecompromisorespiratoriosecundarioaatelectasiasy/otuberculosisendobronquial
Isoniazida10mg/kg/día(max300mg/d)Rifampicina(10mg/kg/día(max600mg/d)
Fasemantenimiento4meses
Modificado de: Mellado Peña, MJ. Libro de Infectologia Pediatrica Básica, SEIP 2012
* Si no se conoce la cepa del caso índice o se sospechan resistencias
Manejo principalmente ambulatorio
Criterios de ingreso
51
Situaciones como el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos o de cepas
resistentes requieren un manejo diferente que no se abarca en este curso
__________________________________________________________________________________
La mayoría de los pacientes se pueden manejar de forma ambulatoria.
Manejo de la toxicidad del tratamiento
El efecto adverso más frecuente es la hepatotoxicidad (principalmente Isoniazida y
Rifampicina)
Solamente se indica la monitorización sistemática en pacientes con patologías de base
(hepatopatías, metabolopatias etc)
Manejo:
- Hepatotoxicidad leve
ajustar dosis de Isoniazida a 5mg/kg/d (mitad)
- Si hay síntomas relevantes y/o transaminasas (x3 veces sobre el límite de normalidad) o
paciente asintomático pero niveles x 5 veces sobre el límite de normalidad)
Suspender fármaco (habitualmente Isoniazida) temporalmente
Iniciar Etambutol o Streptomicina con controles clínicos analíticos frecuentes y
alargar el tratamiento total
__________________________________________________________________________________
La hepatotoxicidad es el efecto adverso más frecuente del tratamiento.
Aislamiento y prevención:
52
Aislamiento en habitación individual con medidas de higiene estándar
Uso de mascarilla por los familiares (hasta completar su estudio y asegurar un posible
tratamiento)
Mascarillas adecuadas para el personal sanitario al recoger y manipular las muestras
biológicas (esputo inducido, jugo gástrico etc)
Adolescentes con formas cavitadas
Aislamiento respiratorio con filtro HEPA del aire de salida y uso de mascarilla por ser
potencialmente baciliferos
Potencialmente contagiosos hasta completar 2 semanas de tratamiento eficaz
Se retiran medidas de aislamiento con 2 baciloscopias negativas
__________________________________________________________________________________
Prevención y vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin):
- Compuesta de un bacilo atenuado de Mycobacterium bovis.
- Uso intradérmico en cara externa superior del brazo (1ml)
- Contraindicada en inmunodeprimidos (puede producir BCGitis)
- Actualmente, no se incluye en ningún calendario sistemático de ninguna comunidad autónoma
en España (País Vasco la retiró en 2013)
- Ha demostrado una adecuada efectividad en la prevención de meningitis y enfermedad
tuberculosa diseminada en lactantes y niños pequeños
- No ayuda a prevenir formas pulmonares
__________________________________________________________________________________
La actuación más importante en el control de la tuberculosis es el rápido diagnóstico junto al
tratamiento correcto de los casos bacilíferos, así como el estudio de contactos y, por extensión,
el de los brotes que aparezcan en comunidades cerradas.
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