Infecţii sistemice severe
ETIOPATOGENIA SEPSISULUI
Agresiune microbiană
Agresiune microbiană
+ Răspuns
inflamator sistemic
(RIS)
Agresiune microbiană
+ RIS
+ Răspuns
antiinflamator
anii “80-”90 după 1995
FACTORI IMPLICAŢI ÎN PATOGENIA INFECŢIILOR SEVERE
Agresiune microbiană
Poartă de intrare
Focar septic primar
Bacteriemie
Metastaze septice
...dar :
1. Afectări organe fără focare septice
2. Existenţa RIS ca o consecinţă a agresiunii microbiene
AGRESIUNE
CONFLICT LOCAL
CONFLICT GENERALIZAT (REACŢIE SISTEMICĂ)
Răspuns sistemic la agresiune (SIRS)
SEPSIS ?(SIRS INFECŢIOS)
SIRS NONINFECŢIOS+/-
INFECŢIE LOCALA ?
SIRS = sindrom de răspuns inflamator sistemic
SIRS = 2 (mai bine 3) dintre:
- febră sau hipotermie
-Tahicardie
- Tahipnee sau PaCO2< 32 mm Hg
- Leucocitoză sau leucopenie sau neutrofile nesegmentate > 10%
Agresiune microbiană + RIS
...dar:
1. Terapia antiinflamatorie a sepsisului a eşuat
2. Evidenţierea mediatorilor cu rol antiinflamator în sepsis
Definiţii (1991):
-SIRS
-Sepsis : SIRS + evidenţiere clinică/laborator a infecţiei
-Sepsis sever : sepsis + disfuncţia unui organ în pofida terapiei de corectare a volemiei (inclusiv acidoza lactică)
-MODS : combinaţie de disfuncţii de organ
1. Agresiune microbiană (focar septic)
2. RIS
3. RIS masiv sepsis sever/MODS
R antiinflamator
4. CARS persistenţa infecţiei, reinfecţii
5. Disonanţa imună
risc infecţios major risc MODS
ETIOLOGIA SEPSISULUI
BACTERII VIRUSURI
FUNGI PARAZIŢI
ETIOLOGIA SEPSISULUI SEVER
GERMENI SUA, 2002 ISF (Europa), 2000
BGN aerobi 25% 42%
Enterobacterii 30%
Pseudomonas 8%
CGP 25% 34%
Stafilococi 19%
Enterococi 8%
Anaerobi 2% 2,5%
Fungi 3% 6%
Infecţii mixte 20% 14%
1. Etiologia diferă în funcţie de timp şi de zonă
2. În sistemele medicale vestice ponderea BGN şi CGP este apropiată
1. Bacili Gram negativi (în ultimii ani o creştere relativă, datorită profilaxiei mai eficiente împotriva CGP)
2. Coci Gram pozitivi : catetere venoase centrale, toxicomanii, germeni mai frecvent rezistenţi la schemele antibiotice uzuale
3. Fungi : imunodeprimaţi +/- antibioterapii prelungite
ETIOLOGIA SEPSISULUI SEVER
ETIOLOGIA SEPSISULUI - IMPORTANŢA
Agenţi etiologici de “acoperit”
Orientarea demersului diagnostic
Diferenţe patogenice
ETIOLOGIA SEPSISULUI – IMPLICAŢII PATOGENICE
Bacili Gram negativi Coci Gram pozitivi
Stimuli RIS endotoxină acid teichoic, peptidoglican,
DNA bacterian
Latenţă RIS 1-5 ore 48-72 ore
Receptori: TLR* 4 TLR 2
... dar căile ulterioare sunt asemănătoare
TLR= toll-like receptor
INFLAMAŢIA
Lipopolizaharid BGN + proteină legare
Macrofag
Activare NF-kB
Sinteză citokine proinflamatorii
CD14 TLR 4
PATOGENIA SEPSISULUI
INFLAMAŢIA
Produşi de degradare microbiană
macrofagcomplement
TNF IL1
metabolism acid arahidonic
PAF E-selectină PMN limfocite
PGI2, LT, TxA2 trombocite proteazeradicali liberi de O
IFN IL2
aderare endoteliu capilar
LEZARE ENDOTELIU CAPILAR
IL8
CORELAŢIA INFLAMAŢIE - HEMOSTAZĂ
CITOKINE PROINFLAMATORII
STATUS PROTROMBOTIC (microtromboze localizate/diseminate)
+TNF
Activ PMN coagulării Factor tisular (monocite)
Lezare endoteliu
“Expune” subendoteliu
Activare PAI-1
fibrinoliza
trombmodulina
Proteina C
APORT REDUS DE O2 - ISCHEMIA TISULARĂ
Produşi de degradare microbiană
Leziune endotelială
Hipovolemie
Hiperpermeabilitate capilară
Stimulare iNOS?prostaciclina
Vasoplegie
Activare coagulare
Inhibare fibrinoliză
Microtromboze regionale/CID
TULBURĂRI ENDOCRINOMETABOLICE
1. “Paralizia metabolică” ( < 48 de ore)
– consum glucidic
2. Metabolism de stress
* consum energie, consum proteic (GNG)
* insulinorezistenţă hiperglicemie
* insuficienţă CSR funcţională (2/3-3/4 din pacienţii cu sepsis sever)
Normal: cortizol inhibare NF-kB (antiinflamator)
Sepsis sever : cortizol nu inhibă NF-kB cortizol (blocaj endogen al funcţiei cortizolului)
PROGRESIA SEPSISULUI – ROLUL INTERVENŢIEI TERAPEUTICE
SEPSIS
Remisia sepsisului
Progresie către sepsis sever/SDOM
Remisia sepsisului
Molecule antiinflamatorii
Terapie precoce
şi eficientă
TNF IL1 ......
sTNF- R IL1-ra IL4 IL10
Mediatori proinflamatori
Progresia sepsisului
Sepsis Sepsis sever MODS deces
Infec Infecţţieie
InflamaInflamaţţieie
HipercoagulareHipercoagulare
InflamaInflamaţţieie
Status Status protromboticprotrombotic
AfectareAfectareendotelialendotelialăă
Hipoxie tisularHipoxie tisularăă DisfuncDisfuncţţii ii dedeorganorgan
DecesDeces
Inflama Inflamaţţieie
Esmon - Immunologist,1998
Progresia sepsisului
Perpetuarea/amplificarea mecanismelor patogenice
din sepsis
Apariţia disfuncţiilor de organ
Stimularea mecanismelor patogenice din sepsis
Persistenţa infecţiei:
•Control terapeutic insuficient
•CARS, disonanţă imună
şi/sau
Imunosupresii preexistente
Suprainfecţii:
“two-hit theory”
Rolul antibioterapiei
Autoperpetuarea ciclului inflamaţie-tromboze
DISFUNCŢII DE ORGAN - CUM ?
Aport scăzut O2
Deficit de utilizare O2
Leziuni celulare directe
Metabolism mitocondrial
afectat
HipovolemieMicrotrombozeEdem interstiţial+Anemie +Efecte adverse terapie (hemoragii, vasoconstricţie)
Focar septic
Boală de organ preexistentă
Efecte adverse terapie
Radicali liberi oxigen
Enzime lizozomale
LOCAL SISTEMIC
DISFUNCŢII DE ORGAN – CARE ?
Cele definitorii de sepsis sever/MODS
Intestin (translocaţie germeni, endotoxine)
DISFUNCŢII DE ORGAN
Criterii variabile
Cel mai adesea listate: cardiocirculator, respirator, SNC, renal, hematologic, hepatic + acidoza metabolică
MESAJE
1. Etiologie variată acoperire corespunzătoare
2. Agresiunea microbiană nu este singura verigă importantă în patogenia sepsisului uneori antibioticoterapia insuficientă
3. Patogenie complexă (“sepsisul este mai mult decât inflamaţie”) terapie patogenică adresată mai multor mecanisme, unor “paşi” obligatorii sau adecvată unui grup specific de pacienţi
4. Patologia preexistentă şi intervenţia medicală interferă semnificativ în patogenia sepsisului
Intrebări
1. Care dintre următorarele grupe de microorganisme pot fi regăsite drept agenţi etiologici ai sepsisului?
a. Bacili Gram negativi
b. Coci Gram pozitivi
c. Fungi
d. Toate acestea
2. Care dintre următoarele mecanisme de acţiune nu este atribuit proteinei C activate?
a. Anticoagulant
b. Antiinflamator
c. Profibrinolitic
d. Eliberarea de radicali liberi de oxigen
3. Tabloul clinic al unui pacient cu TA=70/45 mm Hg, pvc=3 cm H2O, SvO2=70% este compatibil cu:
a. Şoc hemoragic
b. Şoc septic
c. Şoc cardiogen
d. Hipotensiune ortostatică
INFECŢII NOSOCOMIALE
PROVENIENŢA AGRESORILOR
• Infecţii nosocomiale
- 5-10% din pacienţii spitalizaţi (în ţările dezvoltate)- germeni mai rezistenţi la antimicrobiene (selectaţi de utilizarea lor frecventă în mediul spitalicesc/instituţional)
• Infecţii comunitare- celelalte situaţii: majoritatea infecţiilor
În raport cu sistemul sanitar
Definiţie
Infecţie nosocomială = la mai mult de 48 de ore de la internare
Caz particular - pentru infecţii postoperatorii:
- la mai puţin de 30 de zile pentru plaga postoperatorie
- la mai puţin de 1 an pentru material străin implantat
Importanţa problemei
• incidenţă ridicată (7-8% dintre pacienţii internaţi în UE)• bacterii – multirezistente (≫ faţă de cele comunitare)• letalitate – funcţie de localizare, agent etiologic, status imun pacient• posibilitatea apariţiei rapide de noi cazuri • costuri ridicate îngrijire pacienţi (t spitalizare, AB-terapie...)
Limitare risc apariţiePrevenire apariţiei de noi cazuri (microfocare)
Infecţii exogene > infecţii endogene
Agenţi etiologici
• Stafilococ auriu – mult mai frecvent meticilino-R
• Klebsiella, Enterobacter, Serratia
• Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii
Localizări ale infecţiilor nosocomiale
• infecţii urinare (cele mai frecvente)
• pneumonii
• infecţii de cateter venos
• infecţii părţi moi (postoperatorii)
• infecţii digestive – diaree cu Clostridum difficile
ORIENTARE ETIOLOGICĂ
Tip infecţie Focar septic Germeni
NOSOCOMIALĂ urinar Enterobacterii Pseudomonas respirator Pseudomonas Acinetobacter cateter central stafilococi fungi
COMUNITARĂ cutanat CGP digestiv Enterobacterii Bacteroides Enterococi pulmonar S. pneumoniae Myc, Chlamydia virusuri
Tratamentul IN
• etiologic: acoperiri mult mai largi faţă de aceleaşi sindroame cu apariţie comunitară
• individualizat în raport cu situaţia germenilor dintr-o anumită secţie/spital
• durata prelungită (mai ales infecţii pe corp străin)
• cost ridicat mult de terapia intensivă uneori necesară
Limitare IN
• măsuri de precauţie universale – igienă mâini, mănuşi, halate, asepsie manopere, dezinfecţie...
• decontaminare tub digestiv, tegumente/chimioprofilaxie sistemică înainte intervenţii cu risc de a produce infecţii
• definirea atitudinii faţă de pacienţi infectaţi (izolare?) şi faţă de personal (decontaminare/concediu medical)
• supravegherea apariţiei lor în secţii cu risc mare pentru alţi pacienţi (terapie intensivă, chirurgie, neonatologie, oncologie)
• utilizare raţională antibiotice
PROFILAXIA SEPSIS LA PACIENT CU STARE CRITICĂ
1. Decontaminarea tubului digestiva) AB neresorbabil + antifungic topic orofaringianb) + AB sistemic 3-5 zile ar reduce şi letalitatea = problema inducerii/selectării rezistenţei la antibiotice
2. Cateter venos central impregnat cu antibiotice= argint (nanoparticule, coloidal, sulfadiazină)
Orice progres are preţul său!
1. Indicaţiile de internare şi momentul externării trebuie alese judicios, tinzând la a reduce durata spitalizării.
2.Manoperele invazive cresc riscul infecţios, cu germeni exogeni sau endogeni – indicaţii clare.
Consecinţe:
CONDUITA ÎN SEPSIS
SEPSIS
ETIOLOGIE
SEVERITATEFOCARE SEPTICE
AFECŢIUNI PREEXISTENTE
Orientare etiologică
Etiologie certă
Scoruri de gravitate
(risc deces)
Insuficienţe de organ
Dacă da, reechilibrare
ImagisticăTeste microbiologice
Reevaluare în eşecuri
Asanare
- +
Evaluare pacient febril - atitudine
PACIENT FEBRIL: ESTE O INFECŢIE ?
NU DAPOSIBIL
STARE CRITICĂ?
NU DA
FĂRĂ TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ CONTINUĂ DEMERSUL DIAGNOSTIC
TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ
Ce argumente avem sa afirmăm infecţia ?
PREZENŢA DE PUROI ÎN SITUSURI STERILE
PREZENŢA DE GERMENI/AG/ACIZI NUCLEICI IN SITUSURI STERILE
CONCENTRAŢII MARI DE GERMENI ÎN ALTE SITUSURI
sau
VALORI ↑TESTE DE INFLAMAŢIE “STRICT SPECIFICE” - PROCALCITONINA
Evaluare focare septice
• suspiciune: date clinice + date biologice nespecifice
• imagistica
• probe microbiologice
Ar trebui să diferenţiem infecţiile bacteriene de alte infecţii (terapie etiologică diferită)...
Infecţii care nu necesită tratament antibiotic sistemic
Teste inflamaţie
0
10
20
30
40
50
60
70
PCTbact
PCTvirus
PCTbact
PCTvirus
PCTbact
PCTvirus
ng/ml
Meningite (n=30)
Schwarz S et al (2000)
Meningite, pneumonii, ITU, sepsis, diaree, otite
(n=436)
Lorrot M et al (2000)
Pneumonii, ITU, meningoencefalite (n=126)
Hatherill M et al (1999)
Val prag = 5Val prag = 1
Val prag = 0,5
Infecţii care nu necesită tratament antibiotic sistemic
Teste inflamaţie
050
100150200250300350400450
PCRbact
PCRvirus
PCRbact
PCRvirus
PCRbact
PCRvirus
mg/l
Meningite (n=30)
Schwarz S et al (2000)
Meningite, pneumonii, ITU, sepsis, diaree, otite
(n=436)
Lorrot M et al (2000)
Pneumonii, ITU, meningoencefalite (n=126)
Hatherill M et al (1999)
Val prag = 20
Val prag = 40
Val prag = 8
Sindromul biologic inflamator permite diferenţierea dintre infecţii bacteriene şi infecţii virale?
Rep: Probabil că da, pentru marea majoritate a cazurilor, dar...
- o proporţie de 12-19% rămân neelucidate (Simon L, Clin Infect Dis, 2004)
- necesită determinare de PCT pentru o maximă acurateţe a diferenţierii
Infecţii care nu necesită tratament antibiotic sistemic
EROARE: Nu tratăm valori crescute ale testelor de inflamaţie (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă...) cu AB (nici măcar de ultimă generaţie) !
Ar trebui să diferenţiem infecţiile de febre neinfecţioase...
Cauze neinfecţioase ale febrei
Febră acută - SIRS NONINFECŢIOS- efort fizic exagerat- traumatisme, arsuri, insolaţie- Hipertermie malignă, AVC hemoragic- Overdose.....................
Febră prelungită- colagenoze?- paraneoplazică?- pancreatite, vasculite...- dereglare “termostat”
Totuşi, şi în cele mai performante sisteme medicale, 10-15% din totalul stărilor febrile rămân fără etiologie elucidată...
...din fericire, majoritatea se remit spontan!
TERAPIA INFECŢIILOR SEVERE
“ Omul se deosebeşte de alte animale prin dorinţa de a lua medicamente!”
George Bernard Shaw
ACTORII IMPLICAŢI ÎN EVOLUŢIA INFECŢIEI SEVERE
Agent infecţios Pacient
Intervenţie medicală
Agresiune microbiană
Agresiune microbiană
+ Răspuns
inflamator sistemic
(RIS)
Agresiune microbiană
+ RIS
+ Răspuns
antiinflamator
anii “80-”90 după 1995
FACTORI IMPLICAŢI ÎN PATOGENIA INFECŢIILOR SEVERE( MONISM vs DUALISM)
AB AB + AI AB + AI +....
ELEMENTELE TERAPIEI SEPSISULUI
ETIOLOGICĂ
PATOGENICĂ
SIMPTOMATICĂ/SUPORTIVĂ
Inlăturarea stimulului de declanşare/întreţinere a
sepsisului
Blocarea mecanismelor de
întreţinere/agravare sepsis
Atenuarea manifestărilor
clinice/menţinerea pacientului în viaţă
ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSIS
Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)-libertatea căilor aeriene-Ventilaţie a.î. SaO2>90%-Restabilirea volemiei
Bilanţ iniţial-date clinice, laborator, imagistică-Prelevări microbiologice
Control proces infecţios- terapia antiinfecţioasă- drenaj focare septice/îndepărtare corpi străini infectaţi
ATITUDINEA ÎN SEPSIS (2)
Terapia sepsis sever-corectarea acidozei dacă pH < 7,2- corecţia insuficienţe de organ
Terapie suportivă-profilaxia ulcer de stress-Nutriţie enterală precoce-Profilaxie tromboze venoase profunde
Terapie patogenică (pentru grupuri populaţionale selectate)
TERAPIA PATOGENICĂ
RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN TISULAR
1. Cristaloizi sau coloizi ?
- primii 2 litri cristaloizi; caz sever – se poate începe cu coloizi
2. Ce coloizi se pot folosi?
- HES: dacă nu se depăşesc 1,5 litri/24 de ore – risc tulburări hemostază redus
- albumina din a 2-a zi de tratament
- Derivaţi de gelatină
3. Indicaţia de transfuzie de masă eritrocitară ?
- Ht < 30% sau Hb< 10 g/dl pentru pacient cu BCI/ICC
RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN TISULAR (2)
ATITUDINE AGRESIVĂ DE CORECŢIE A VOLEMIEI/OXEMIEI
Monitorizare: TA, diureză + PVC, SvO2
Obiective: PAS > 90 mm Hg, PAM > 65 mm Hg, diureză > 30 ml/h
+ Ht > 30% (cu ajutor masă eritrocitară)
SvO2 < 70% (cu dobutamină)
PVC = 8-12 mm Hg (umplere +/- vasopresor)
RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN TISULAR (3)
Rivers E – NEJM, 345: 1368-77
0
10
20
30
40
50
60
decese in spital decese 28d decese 60d
standard
EDGT
Număr pacienţi trataţi pentru a preveni un deces (NTPD) = 6-8
CORTICOTERAPIA
* iniţiere : după 24-48 ore
* Durata terapiei: Minim 7 zile
• doze: suprafiziologice
2mg/kgc/zi (HHC)
> 1995
Efecte benefice: -reduce necesar amine vasopresoare- reduce durata/intensitatea fazei fibroproliferative ARDS- poate reduce letalitatea în anumite grupuri de pacienţi: cei cu insuficienţă CSR intrainfecţioasă: NTPD = 10
PROTEINA C ACTIVATĂ
coagulare
inflamatie fibrinoliză
Proteina C activată
REECHILIBRARE INFLAMAŢIE-HEMOSTAZĂ
PROTEINA C ACTIVATĂ
Reduce letalitatea:
- Sepsis sever: 24,7% vs 30,8% (placebo)
- pentru cazuri foarte severe: 30% vs 43%
NTPD=16 (8 pentru APACHE >25)
CORECŢIA DEZECHILIBRULUI METABOLIC
Standard – insulină a.î. glicemie < 200 mg/dl
Agresiv – insulină a.î. glicemie < 110 mg/dl NTPD = 29
TERAPIA SUPORTIVĂINSUFICIENŢE DE ORGAN - CORD
NORADRENALINA: conservă circulaţia mezenterică (dopamina determină ischemie splanhnică) – de preferat!
DOBUTAMINA – determină vasodilataţie (nocivă în sepsis)
VASOPRESINA: răspuns la doze mici: 0,04 U/min în şocul septic (cazuri izolate tratate)
TERAPIA SUPORTIVĂINSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE
VENTILATIE PROTECTIVA : Tidal 6 ml/kgc vs 12 ml/kgc
- reducerea letalităţii cu 10% NTPD = 10
TERAPIA SUPORTIVĂ
Nutriţie enterală precoce
Nutriţie imunomodulatoare
Profilaxie ulcer – maximă utilitate: tulburări hemostază, şoc, VM prelungită
Profilaxie tromboză profundă
MESAJE
1. Prognosticul vital al pacientului este determinat de precocitatea/eficienta terapiei suportive si patogenice
2. Imunomodularea in sepsis ramane un deziderat greu de atins
3. Nu exista o terapie patogenica-minune in sepsis
4. Modificarile in terapia suportiva vizeaza mentinerea eficientei cu limitarea efectelor adverse anterior descrise
CONTROLUL PROCESULUI SEPTIC
METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGICHEMOCULTURI
CULTURI DIN FOCARE SEPTICE
• de regulă 3 hemoculturi
• este recomandată recoltarea simultană a 2 (Llewelyn M – Intensive Care Med, 2001: S10-S32)
• ameliorarea ratei diagnostice este nulă peste 5 hemoculturi (Carlet J - Inf Dis Clin North Am, 1999: 483-492)
• recoltare înainte de iniţierea terapiei antibiotice
•Culturi din orice focar abordabil, embolii septice, valve excizate...
•culturile din valva excizată sunt criteriu major diagnostic, dar examenul direct pozitiv – nu
( Morris AJ et al – Clin Infect Dis, 2003: 697-704)
METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
1. Serologii
- Coxiella burnetii, Bartonella spp.
- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Legionella pneumophila
- Brucella melitensis
2. Detectare de antigene fungice (în ser)
3. Amplificare genică
- PCR nespecific bacterian
- PCR specific: Coxiella, Bartonella
HEMOCULTURA NEGATIVĂ - CAUZE
Terapie AB anterioară
Deficienţe prelevare probe
Deficienţe de prelucrare probe
Germeni dificil de cultivat
Alte tehnici diagnostice
Medii de culturăTimp de supraveghere
RESURSE TERAPEUTICE
TERAPIA ANTIINFECŢIOASĂ
ASANARE FOCARE SEPTICE
ASANARE FOCARE SEPTICE
Principii
1. Amploare minimă a intervenţiei (fără însă a risca o reintervenţie în acest mod)
2. Intervenţia să fie precedată de stabilizare (cu excepţia intervenţiilor cu acest rol)
3. Imagistica înlocuieşte intervenţiile “exploratorii”
ASANARE FOCARE SEPTICE
Categorii de manopere
DRENAJ COLECŢII PURULENTE
DEBRIDARE NECROZE
ÎNLĂTURARE CORPI STRĂINI INFECTAŢI:
CATETER VENOS CENTRAL, PROTEZE...
ALTE: STOMII...
TERAPIA ANTIINFECŢIOASA
SALVAREA PACIENTULUI
COST/EFICIENŢĂ
REDUCEREA RATEI DE SELECŢIE A SUŞELOR
REZISTENTE
DEZIDERATE
TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA
Riscul terapiei inadecvate
N = 2000 – pacienţi internaţi în ATI
42
17,7
0 10 20 30 40 50
letalitate adecvat
inadecvat
RR = 2,37; 95% CI (1,83;3,08)
Kollef M – Chest, 1999, 462-475
TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA
Importanţa adecvării terapiei demonstrată pentru diverse etiologii
(metaanaliza Bochud P, Glauser M – Intensive Care Med, 2001, S33-48)
2849
2540
2774
0 20 40 60 80
BGN
VRE
Candida
inadecvat
adecvat
%
N=427
N=62
N=1190 P<0.001
P< 0.001
P=0.027
ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALEPRINCIPII GENERALE
1. Principiul “puternic la început, apoi adaptează”
•Obligatoriu în cazurile severe
•Urmăreşte reducerea consumului de antibiotice pe ansamblul duratei terapiei (atitudinea inversă determină de regulă creşterea duratei terapiei/spitalizării)
•Pentru carbapeneme/FQ s-a constatat că utilizarea timp de 3 zile nu s-a soldat pe termen mediu cu creşterea ponderii tulpinilor rezistente la AB
ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALEPRINCIPII GENERALE
2. Doza şi calea de administrare
-calea de administrare: parenterală de regulă, orală în switch sau în cazuri mai puţin severe (dacă există toleranţă digestivă + biodisponibilitate bună)
- subdozarea expune la selecţia de rezistenţe, supradozarea la efecte toxice şi costuri excesive; orice dubiu impune consultarea unui ghid terapeutic
CONSIDERAŢII FARMACOLOGICE
Eliberare de produşi de degradare microbiană
Ucigaşii de microbi: “profesionişti” vs “terorişti”
Carbapeneme FQ (F-
chinolone)
1. ANTI CGP-R (glicopeptide, linezolid) – primă intenţie doar în: - infecţii severe legate de cateter venos central- secţii cu pondere mare de infecţii cu MRSA- pondere ridicată VRE în secţie/azil - linezolid;se întrerup dacă nu se confirmă prezenţa CGP
2. ANTIFUNGICELE – nu fac parte din schemele de terapie de primă intenţie (nici în sepsis sever)
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE – SITUAŢII CLINICE
Sepsis sever fără evidenţă de focar
BLAP + amikacină/tobramicină
Suspiciune VRE: linezolidSuspiciune MRSA: vancomicină
+/-
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Focar respirator - infecţie nosocomială
Precoce (<5 zile) Tardiv (>5 zile)
Infecţie comunitară + Enterobacterii/Anaerobi floră orală
Ps. aeruginosa, alţi BGN, SAMS +/- SAMR
C3G, AP-IBL, Ertapenem
sau
FQ respirator iv
Carbapenem (BLAP) + AG (FQ “clasică”)
Indicaţii selective linezolid/vanco
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Focar intraabdominal
Enterobacterii, Bacteroides spp + Ps aeruginosa, enterococ, SAMR
comunitar nosocomial
Severitate medie
Severitate mare
Ampi/Tic-IBL, ertapenem
C2G + metronidazol
FQ + metronidazol
Imipenem, meropenemTazocilinC4G (cipro) + metronidazolAztreonam + metronidazol
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Urosepsis
comunitar nosocomial
BGN AP-R de regulă BGN (inclusiv piocianic), enterococ
C3G
FQ (levofloxacină)
Carbapenem, tazocilin, ciprofloxacină
+ AG
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Părţi moi
comunitar nosocomial
CGP aerobi/anaerobiMuşcături – PasteurellaSever - Clostridii, BGN
+ SAMR, piocianic (frecvent la arsuri întinse)
Severitate medie
Severitate înaltă
C1G (oxacilin) + metronidazol (clindamicină + FQ)
BLAP + rifampicină (teicoplanină)
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Cateter venos central
SAMR, SCgNMR
IC ID, arsuri, nutriţie parenterală
+ BGN, candida
Vancomicină/linezolid Vanco/linezolid +BLAP +/- amfotericin B/fluconazol
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Endocard
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
SNC
comunitar nosocomial
Meningococ, pneumococSituaţii: herpesvirus, anaerobi
Stafilococi, piocianic
Ceftriaxonă +/- rifampicină
Severitate medie
Severitate ridicată
Abcese cerebrale: + metronidazolEncefalită: + acyclovir iv
Meropenem + vanco/linezolid/rifampicină
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Neutropenic
Sepsis sever Alte situaţii
BGN aerobi, streptococ viridans (MDR)Stafilococ, candida
BLAP +/- AG (obligatoriu pentru asocierea cu P-IBL)
Risc SAMR: glicopeptidAmoxiclav + ciprofloxacin
Amfotericin B dacă persistă febra > 3-5 zile
ADAPTAREA TERAPIEI
1. Administrare orală
2. Dezescaladare
ADAPTAREA TERAPIEI
Glicopeptide, linezolid
MSSA: oxacilinEnterococ A-S: aminopeniciline
Cefepima cefpiroma+AG
E. Coli cefotaximS: C3GProteus A-S: Amoxicilină
Imipenem E. coli, B. fragilis: Amoxi-clav
Tazocin + cipro Enterobacter cloacae: Cefepim
TERAPIE ÎN RAPORT CU ETIOLOGIA
STREPTOCOCI
De regulă: sensibili la penicilina G (AP)Cazuri particulare: • fasceita necrozantă - penicillin G 8-16 MU/zi + clindamicin 2,7 g/zi (rol antitoxic)• SBHGA şi alergie la peniciline: C1/3G, clindamicină • SBHGB şi alergie la peniciline: Ceftriaxonă, glicopeptid • S pneumoniae PR: ceftriaxonă• S pneumoniae MDR sau alergie la BL: moxifloxacin, glicopeptide
ENTEROCOCI
Asocierea bacteriemiei în mod frecvent cu: •afecţiuni cronice intestinale colonoscopie• imunodepresii
De regulă: Ampicilină + AG Rezistenţă/alergie la peniciline: Vancomicină Rezistenţă la vancomicină: linezolid
STAFILOCOCI
SAMS: oxacilin 1,5-2g la fiecare 4 ore iv (3g în caz focar SNC) alergie la BL: cefazolin 2 g la fiecare 8 ore, clindamicină, vancomicină 2 g/zi (4g/zi în focar SNC)
SAMR, SCNMR vancomicin + AG/rifampicină linezolid în VAP, meningite
BGN
Asociază adesea germeni anaerobi (focar intraabdominal, genital, părţi moi)
Variabilitate mare a sensibilităţii la AB (ESBL, AmpC, metaloproteinaze...rezistenţă la chinolone, AG, CTX...MDR)
Infecţii SNC: ceftriaxonă, ceftazidim, cefepim, meropenem
Infecţii ORL: AP-IBL
Infecţii respiratorii: C3G+AG (C4g + tobra/amika dacă piocianic) sau carbapenem
Endocard: C3/4G +/- AG (de regulă C3G suficient pentru germeni HACEK)
Infecţii intraabdominale: carbapenemi, aztreonam + clindamicin, P-IBL, C3/4G + metronidazol
Infecţii urinare: FQ, C3/4, carbapenemi
BGN
ANAEROBI
De regulă asociaţi cu germeni aerobi
Focare septice frecvente: intraabdominale, genitale
Evoluţie “bifazică” descrisă în infecţii intraabdominale : aerobi + anaerobi apoi abcese cu anaerobi
Probleme de rezistenţă: Bacteroides fragilis – la peniciline (cu excepţia ureidopeniciline), clindamicină, chinolone
SOLUŢII:
Carbapenemi, Pip-Taz, Metronidazol > Ampi-Sulb, Tic-Clav, cefoxitin
FUNGI
1. CANDIDA
• Tendinţe: scăderea sensibilităţii la fluconazol
• C. albicans: fluconazol echivalent amfo B şi mai puţin toxic
• C. non-albicans: de testat sensibilitatea şi de preferat amfoB, caspofungin, voriconazol
2. ASPERGILLUS
• Voriconazol, caspofungin sau amfotericina B lipozomală sunt alternativele optime
3. CRYPTOCOCCUS
• Amfo B, fluconazol la doze mari (800 mg/zi)
EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE
1. Apirexia – util, uşor de apreciat
• Neinterpretabil la cei fără febră iniţial (imunodeprimaţi...)
• Alte cauze: complicaţii ale terapiei (reacţii postmedicamentoase, flebite...)
2. Hemoculturi – de regulă negative după 3-4 zile de terapie adecvată
3. Normalizare număr leucocite – atenţie la leucopenia BL/vanco
4. Teste de inflamaţie
• Specificitate variabilă
• Fibrinogen neinterpretabil în coagulopatii de consum
EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE
0
2
4
6
8
10
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 28
VSH
fibrinogen
proteina C reactiva
procalcitonina
MESAJE
1. Instituirea terapiei într-o situaţie clinică severă, în absenţa datelor etiologice impune un proces de decizie medicală rapid şi cât mai adaptat
2. Este dificil de ales schema iniţială, dar şi mai dificil este să adaptezi terapia (mai ales în cazul evoluţiei nefavorabile)
3. Terapia antifungică şi a infecţiilor cu CGP multirezistenţi are indicaţii selective bine codificate.
4. Submedicaţia ameninţă prognosticul pacientului, supramedicaţia compromite terapia unor viitoare episoade infecţioase (ale pacientului sau ale semenilor săi)
Situaţie particulară – endocardita
Importanţa problemei
• diagnostic uneori dificil (manifestări atipice)
• letalitate ridicată: 10-25%
• durată prelungită a tratamentului şi a monitorizării
De ce? - focar greu sterilizabil - acces limitativ la protezare valvulară - risc complicaţii tardive/reparaţii aparat valvular
• subentităţi patogenice, cu etiologie/terapie şi prognostic diferite:
EI valvă nativă vs EI proteză valvulară
EI la toxicomani....
• capacităţi diferite asistenţă medicală: diferenţe: EI ţări dezvoltate vs EI ţări în curs de dezvoltare
Sindrom heterogen
Patogenie
Leziuni preexistente – afectări valvulare, corpi străini (proteze, stimulatoare...)
+
Bacteriemie
↓
Endocardită (în foarte puţine cazuri)
ETIOLOGIA EI
Germene Germene EI valvă EI valvă nativănativă
EI PzV EI PzV “precoce”“precoce”
EI PzV EI PzV “tardiv㔓tardivă”
StafilocociStafilococi-cgP cgP -cgNcgN
I-III-II
++++++++++
+/-+/-
II
++++
++++++++++
II
++++++
++++++
StreptocociStreptococi-viridansviridans-enterococienterococi
I-III-II
++++++++
++++
IV-VIV-V
++
+/-+/-
IIII
++++++
++
BGNBGN IIIIII IIII IIIIII
CorynebactCorynebact .............. IIIIII IV-VIV-V
FungiFungi IVIV IV-VIV-V IV-VIV-V
... + 5-57% (!) EI cu etiologie neprecizată
EI cu hemoculturi negative (EIHN)
Ţări dezvoltate
“70 15-25%
“80 6-21%
“90 3,5 –18%
Ţări în curs de dezvoltare
“70
“80 20-57%
“90
ETIOLOGIA EI – O “ADEVĂRATĂ CUTIE NEAGRĂ”
ETIOLOGIA EI
N = 263 episoade EI - Institut Matei Bals
42,910,76
8,81
6,51
12,26
15,32
11,87
1,63
0 10 20 30 40 50
EIHN
fungi
BGN
staf. CgN
staf. CgP
strepto viridans
strepto grup D
alti strepto
MANIFESTĂRI CLINICE ÎN EI
TABLOUL CLASIC AL EI
FORME “ATIPICE” DE EI
Febră, anemie
Manifestări cardiace
Manifestări cutanate
Manifestări renale
Manifestări neurologice
Manifestări locomotorii
Manifestări abdominale
Diagnostic
SITUAŢII FRECVENTE CE PERMIT SUSPICIONAREA EI
1. Pacient cu cardiopatie cunoscută/proteză valvulară + febră > 7 zile
2. Toxicoman cu febră > 7 zile şi/sau suspiciune de trombembolism pulmonar
3. Pacient febril cu infecţie demonstrată cu un germene cu afinitate endocardică (streptococi viridans, stafilococi, Coxiella, enterococi)
Suspiciune clinică
Suferinţa neurologică instalată brusc la un tânăr impune evaluare cardiacă
Cefaleea intensă la un pacient cu EI indică explorare imagistică pentru suspiciuea AVC
În evaluarea pacienţilor cu EI şi febră persistentă este utilă explorarea imagistică abdominală – abcese splenice?
SUSPICIUNE CLINICĂ EI
Ecocardiografie
Atenţie la indicaţii primare ETE
Supraveghere clinică
Diagnostic microbiologic
Hemoculturi + tehnici serologice
Aprox. 7 lunianterior internării
INTERNARE8 XI – 17 XII 1999
3 LUNI DE LAEXTERNARE
Perioade de adm. de diverse antibiotice (9 din 5 clase
diferite)
AMPICILINĂ + AMIKACINĂ = 26 DE ZILE
Intermitent febril, GcMialgii difuze (de 2 luni)Astenie fizică progresivă
Remisie : febră, astenie fizică, mialgiiApare/se remite proteinurie
ASIMPTOMATICREGURGITARE AORTICĂ DIMINUATĂ
BĂRBAT, 49 ani
4 săpt.anterior
internării
INTERNARE
27 zile
INTERNARECHIRURGIEFLOREASCA
21 zile
INTERNARE
2
19 zile
INTERNARECHIR. CARDIACĂ
33 zile
AINS2 AB
CEFTRIAX +AMIKACIN
26/14 zile
SPLENECTOMIE+
C3 + AG
CEFTRIAX + AMIKACINĂ
15 zile
PROTEZAREMITRALĂ
AUGM + GENTA30 zile
Febril, dispneic,
scădere Gc, exantem
Remisie febră, dispnee, astenieRemisie embolii cutanate sdr. inflamatorAbcese splenice
AfebrilEvol. Fav.
postop.
Afebril, sdr. inflamator Regurgitare mitrală
PROTEZAREMITRALĂ
BĂRBAT, 62 ani
12
I. MITRALĂI. AORTICĂ
+
MIOZITĂ INTERSTIŢIALĂ
EMBOLII/ABCESE SPLENICEEMBOLII CUTANATE
1 2
STARE FEBRILĂ PRELUNGITĂ
HEMOCULTURI + Aerococcus viridans
Embolii cutanate ETT neconcludent ETT
neconcludentINFECŢIE SEVERĂ (EI POSIBILĂ)
ETE concludent Vegetaţii recente
EI certă
Riscuri evolutive
• control insuficient proces septic
- focare septice neeradicate
- germen(i) multirezistenţi
• decompensare cardiocirculatorie (ex: rupturi aparat valvular, disociaţie AV...)
• accidente embolice majore (ex: TEP)
• hemoragii importante (ex: cerebrale)
Terapie etiologică
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Endocard
Valvă nativă Proteză valvulară
Streptococi, enterococistafilococi
Ampi + AGC3G/AP-IBL + AG
Stafilococi, streptococi
Glicopeptid + AG
TERAPIE AMBULATORIE – OBIECTIVE
Scăderea cheltuielilor de îngrijire a pacientului cu EI
Creşterea calităţii vieţii
Reducerea riscurilor legate de terapia AB prelungită
Terapie chirurgicală
Indicaţii “la cald”
• decompensare hemodinamică
• extensie perivalvulară a infecţiei
• extragere corp străin infectat (proteză valvulară, stimulator...)
• reparare defecte permanente aparat valvular
EXTINDEREA TERAPIEI CHIRURGICALE
LETALITATE EI
“70 : constantă (25-30%) “80
Ţări dezvoltate 5,4-13 % Buget auster: 26-43 %
Indicaţii chirurgicale : 25-33 % 1-5%
Accesibilitate Indicaţii
Terapia complicaţii – interdisciplinaritate!
1 2
ANTIBIOTICE 63 + 30 zile
ANTIBIOTICE 26 zile
AINS
TERAPIE CHIRURGICALĂSPLENECTOMIE, PROTEZARE
COLABORARE CU SPECIALITĂŢI CHIRURGICALE
EI cu Aerococcus viridans (continuare)
Terapia optimă nu este definită pentru EI
Prelungirea duratei/asocierile de antibiotice nu se pot substitui altor măsuri terapeutice – colaborarea cu specialităţi chirurgicale, TI...
Terapia ambulatorie a EI necesită un sistem sanitar performant
PROFILAXIA EI
Corectarea inflamaţiilor tegumentelor/ mucoaselor cu floră endogenă este cea mai eficientă profilaxie a EI
Doar pacienţii cu risc major de EI beneficiază în mod cert de pe urma profilaxiei antibiotice a manoperelor sterile
Bacteriemiile care pot grefa endocardic nu au originea numai în cavitatea bucală
Administrarea unei singure doze de antibiotic imediat preoperator (în caz de necesitate şi postoperator) constituie de regulă regimul optim de profilaxie
EI – subentităţi patogenice
EI la toxicomani
Febra prelungită sau TEP la toxicoman impun evaluare ecografică atentă a cordului drept
recidiva EI este frecventă – profilaxia secundară este cert indicată în cazul etiologiei fungice
EI la vârstnici
Tabloul clinic atipic determină erori/latenţă de diagnostic mai frecvente (lipsă de orientare clinică către EI)
EI cu Streptococcus bovis sau Enterococcus impun colonoscopie
EndocarditEndocardită infecţioasă (EI) ă infecţioasă (EI) cu cu S aureusS aureus meticilinosensibil meticilinosensibil
– probleme de tratament – probleme de tratament prezentare de cazprezentare de caz
EI stafilococică – severitate sporităEI stafilococică – severitate sporită
Studiu EI stafilococică vs alte EI (valvă nativă):Studiu EI stafilococică vs alte EI (valvă nativă):
566 cazuri vs 1074 cazuri566 cazuri vs 1074 cazuri
letalitate mai mare: 20% vs 12% (p < 0,001)letalitate mai mare: 20% vs 12% (p < 0,001)
accidente embolice: 60% vs 31% (p < 0,001)accidente embolice: 60% vs 31% (p < 0,001)
afectări SNC mai frecvente: 20% vs 13% (p < 0,001)afectări SNC mai frecvente: 20% vs 13% (p < 0,001)
Miro JM et al – Clin Infect Dis, 2005; 41: 507-514
EI stafilococică – EI stafilococică – un caun caz şi (cel puţin) z şi (cel puţin) două problemedouă probleme
1.1. Terapia etiologică optimă în EI cu stafilococ Terapia etiologică optimă în EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilauriu meticilinosensibil
2.2. Ruptura de splină şi şocul hemoragic din EIRuptura de splină şi şocul hemoragic din EI
Pacient în vârstă de 75 de aniPacient în vârstă de 75 de ani
Regurgitare mitralRegurgitare mitralăă severăseveră
FibrilaFibrilaţţie atrialie atrialăă permanentă – anticoagulant de permanentă – anticoagulant de 12 luni (trombostop: 1 mg/zi)12 luni (trombostop: 1 mg/zi)
Hipertensiune pulmonară medieHipertensiune pulmonară medie
HTAHTA
ANAMNEZĂANAMNEZĂ
De 4 zile :De 4 zile :– FebrFebrăă (39 (39˚C)˚C), frisoane, frisoane, d, dispneeispnee– Apariţia de leziuni cutanate palmoplantareApariţia de leziuni cutanate palmoplantare
Leziuni violacee, sensibile, milimetriceLeziuni violacee, sensibile, milimetrice:: deget V picior drept, deget II mdeget V picior drept, deget II mââna dreaptna dreaptăăSuflu sistolic mitral iradiat axilarSuflu sistolic mitral iradiat axilarAV=100b/min, aritmicAV=100b/min, aritmicRaRarere subcrepitante bazal bilateral subcrepitante bazal bilateral, h, hepatomegalieepatomegalie
Leziuni violacee, sensibile, milimetriceLeziuni violacee, sensibile, milimetrice:: deget V picior drept, deget II mdeget V picior drept, deget II mââna dreaptna dreaptăăSuflu sistolic mitral iradiat axilarSuflu sistolic mitral iradiat axilarAV=100b/min, aritmicAV=100b/min, aritmicRaRarere subcrepitante bazal bilateral subcrepitante bazal bilateral, h, hepatomegalieepatomegalie
EXAMEN FIZIC
Date complementareDate complementare
L = 15800/mmL = 15800/mm33 cu 93,6% cu 93,6% neutrofile neutrofile
Sindrom inflamatorSindrom inflamator: proteina C-reactivă=197 mg/l, : proteina C-reactivă=197 mg/l, procalcitonina > 2ng/mlprocalcitonina > 2ng/ml
INR = 2,36INR = 2,36
Ecografie cardiacă: Ecografie cardiacă: PVM-pe foiPVM-pe foiţţa posterioara posterioarăă (faţa (faţa atrială) foatrială) formarmaţţiune cu iune cu Ø 4 mm Ø 4 mm vegeta vegetaţieţie
Probabilă EI: Ceftriaxonă + teicoplanină
HemoculturiHemoculturi
Ziua a 3-a de internare: trei hemoculturi (+) Ziua a 3-a de internare: trei hemoculturi (+) Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus meticilinosensibilmeticilinosensibil
Terapie adaptată: oxacilină (12 g/zi) + gentamicină (160 mg/zi)
Endocardită infecţioasă cu Staphylococcus aureus
EvoluţieEvoluţie
Ziua a 4-a de internare: întrerupere Ziua a 4-a de internare: întrerupere anticoagulant : INR = 7, EI stafilococicăanticoagulant : INR = 7, EI stafilococică
Ziua a 5-a de internare: Ziua a 5-a de internare: a) evoluţie favorabilă proces septica) evoluţie favorabilă proces septic- afebrilafebril- L= 7500/mm3, procalcitonina < 0,5 ng/mlL= 7500/mm3, procalcitonina < 0,5 ng/mlb) INR =2,25b) INR =2,25
EvoluţieEvoluţie
Ziua a 6-a de internare, brusc:Ziua a 6-a de internare, brusc:- Paloare extremă, sPaloare extremă, stare generaltare generalăă sever sever
alteratalteratăă- TA = 70/40 mm HgTA = 70/40 mm Hg- Durere baza torace stâng, discret meteorism Durere baza torace stâng, discret meteorism
abdominalabdominal- stop respiratorstop respirator
Cauze Cauze şşoc oc
HemoragicHemoragic
Cardiogen Cardiogen
SepticSeptic ??? ???
Anemie severAnemie severă: Hb 12g/dl ă: Hb 12g/dl 7,4 g/dl7,4 g/dl
Acidoză severă: pH=7,15Acidoză severă: pH=7,15
LDH = 3,5 x VMNLDH = 3,5 x VMN
Anemie severAnemie severă: Hb 12g/dl ă: Hb 12g/dl 7,4 g/dl7,4 g/dl
Acidoză severă: pH=7,15Acidoză severă: pH=7,15
LDH = 3,5 x VMNLDH = 3,5 x VMN
Interval de 24 de oreInterval de 24 de ore
Primele 6 orePrimele 6 ore
Suport ventilatorSuport ventilator
Masă eritrocitarăMasă eritrocitară
Imposibilitate acces explorări imagistice – transfer spital Imposibilitate acces explorări imagistice – transfer spital
multidisciplinar (acceptat la cardiologie)multidisciplinar (acceptat la cardiologie)
Interval de 24 de oreInterval de 24 de ore
Următoarele 16 ore
• excludere ipoteză cardiogenă
• valorizarea celei septice (“oxacilin – insuficient!”)
• minimalizarea celei hemoragice
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
Oxacilina vs glicopeptide (vancomicină)
1. Bacteriemii SA meticilinosensibil (SAMS)
• persistenţă peste 72 de ore: 0/52 vs 3/13 (p=0,007) Siegman-Igra Y et al, Scand J Infect Dis, 2005; 37: 572-8
• letalitate: 11% vs 37% (p=0,01) , n = 294 cazuri Kim SH et al, AAC, 2008; 52: 192-7
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
Oxacilina vs glicopeptide (vancomicină)
2. EI cu SA meticilinosensibil (SAMS)
• succes clinic + bacteriologic: 10/10 vs 13/20 (p=0,03) Fortun J et al – Clin Infect Dis, 2001; 33: 120-5
• letalitate mai mare la cei la care s-a iniţiat tratament cu vancomicină Lodise TP et al – AAC, 2007; 51: 3731-3
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
Linezolid – Modele experimentale
Linezolid inferior glicopeptide în EI cu S aureus
• Chiang FY (AAC, 2003; 47: 3002-4): vancomicina reduce mai rapid faţă de linezolid S aureus (ufc)/gram ţesut vegetaţie
Linezolid echivalent glicopeptide în EI cu S aureus dacă:
• Dailey C et al (AAC, 2001; 45: 2304): doze supraterapeutice (3 x DDD)
• Jacqueline C et al (AAC, 2002; 46: 3706-11): administrare linezolid în pev continuă (optimizare farmacodinamie)
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
Linezolidul – Date clinice
1.Nu există pentru SA meticilinosensibil - qui prodest?
2. Pentru SA meticilinorezistent, SACN, enterococi Falagas ME et al (JAC, 2006; 58: 273-280): 79 cazuri de EI
tratate cu linezolid publicate până în martie 2006
• 33% decese – dintre care 40% prin incapacitatea de a controla procesul septic
• la 31% dintre pacienţi a apărut trombocitopenie
Linezolidul – cap de afiş pentru infecţiile cu coci Gram-pozitivi în acest deceniu?
Poate… dar nu pentru EI cu S auriu meticilinosensibil!
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
Comparaţie în trei
Bactericidie 99,9% (model experimental)
• inocul moderat SAMS: nafcilin la 4 ore > vancomicin la 32 ore > linezolid (nu încă la 72 ore)
• inocul mare SAMS: nafcilin + gentamicin la 48 ore > vancomicin ± gentamicin, linezolid ± gentamicin (nu încă la 72 de ore)
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriustafilococ auriu m meticilinosensibileticilinosensibil
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriustafilococ auriu m meticilinosensibileticilinosensibil
LaPlante KL – AAC, 2004; 48: 4665-72
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
Recomandările terapeutice (ESC, AHA)
a)valvă naturală:
oxacilină 12g/zi (4 săpt) ± gentamicină 3 mg/kg (3-5 zile)
• alergie peniciline: oxacilina vancomicină
b) proteză valvulară
ESC: oxacilină 12 g/zi + rifampicină 900 mg/zi (6-8 săpt) + gentamicină 3mg/kg (2 săpt)
Problema 1 – Terapia optimă a EI cu Problema 1 – Terapia optimă a EI cu stafilococ auriu meticilinosensibilstafilococ auriu meticilinosensibil
În concluzie: EFICIENŢĂ/S auriu meticilinosensibil: Oxacilină > Glicopeptide ≥ linezolid…
…iar COST/zi: Linezolid : Glicopeptide : oxacilină = 20:7:1 (2008)
Următoarele 3 ore
• meteorism abdominal accentuat
• ecografie abdominală: hematom splenic
Transfer chirurgie:
- CT abdominal: Hematom splenic şi perisplenic
de mari dimensiuni
- Hb=3g/dl
Interval de 24 de oreInterval de 24 de oreInterval de 24 de oreInterval de 24 de ore
CT abdominal (nativ)
CT abdominal contrast (faza arterială)
CT abdominal contrast (faza arterială)
LAPARATOMIE!
Intraoperator :Intraoperator :
Hemoperitoneu prin efracHemoperitoneu prin efracţţie splenicie splenicăă
splenectomiesplenectomie
Intraoperator :Intraoperator :
Hemoperitoneu prin efracHemoperitoneu prin efracţţie splenicie splenicăă
splenectomiesplenectomie
Problema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EI
Problema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EI
A. Tratamentul anticoagulant şi ruptura de splină
• primul caz repertorizat Medline: Kaufmann W et al: ruptură de splină la pacient cu infarct miocardic ce primea anticoagulant (Med Welt, 1965; 25: 1403-5)
• Franţa (1972), SUA (1976), Elveţia (1977) – noi cazuri la AVK
• 1993 – 17 cazuri în literatură – 4 decese (Blankenship JC, Am J Med, 1993; 94: 433-7)
Problema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EI
A. Tratamentul anticoagulant şi ruptura de splină
• un prim caz raportat la heparină (Jabbour M et al, J Med Liban, 1995; 43: 107-9)
• heparine fracţionate: 2001 (enoxaparin – J Emerg Med, 20: 349-52), 2003 (tinzaparin – Support Care Cancer, 11:336-8)
... în absenţa oricăror altor factori identificaţi!
Problema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EI
B. Endocardita infecţioasă şi ruptura de splină
• 1919: Lake NC et al - prim caz publicat (Lancet)
• 1979: Godeau P et al - 38 cazuri recenzate cu 22 de decese (Nouv Presse Med, 1979; 8: 2811-4)
Multe cazuri descrise perioperator (protezări valvulare pentru EI)
Mecanisme incriminate
a) Ruptura de anevrisme micotice
b) Ruptura de abcese splenice
c) Ruptura vas cu tromb septic – hematom – disecţie subcapsulară...
Infarct splenic din EI – risc ruptură splenică tardivă (mai ales localizat periferic şi/sau mari dimensiuni)
Problema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EIProblema 2 – Ruptura de splină în EI
ConcluziiConcluzii
1. Tratamentul optim al endocarditei infecţioase cu 1. Tratamentul optim al endocarditei infecţioase cu stafilococ auriu meticilinosensibil este reprezentat stafilococ auriu meticilinosensibil este reprezentat de:de:
penicilină antistafilococică (oxacilina, nafcilina) penicilină antistafilococică (oxacilina, nafcilina)
+ +
gentamicină (durată redusă)gentamicină (durată redusă)
ConcluziiConcluzii
2. Ruptura atraumatică de splină este o eventualitate 2. Ruptura atraumatică de splină este o eventualitate de avut în vedere la pacientul cu:de avut în vedere la pacientul cu:
- endocardită (în special cea stafilococică)endocardită (în special cea stafilococică)
- tratament anticoagulant şi/sau trombolitictratament anticoagulant şi/sau trombolitic
- ...şi, mai ales, asocierea celor două condiţii ...şi, mai ales, asocierea celor două condiţii anterioareanterioare
ConcluziiConcluzii
3. Hipotensiunea brusc instalată la pacientul cu 3. Hipotensiunea brusc instalată la pacientul cu endocardită infecţioasă poate fi şi altceva decât:endocardită infecţioasă poate fi şi altceva decât:
decompensare cardiocirculatoriedecompensare cardiocirculatorie
şoc septicşoc septic
...ruptură de splină?
Probleme deschiseProbleme deschise
În endocardita infecţioasă (stafilococică): În endocardita infecţioasă (stafilococică): Tratamentul anticoagulant cronic ar trebui Tratamentul anticoagulant cronic ar trebui întrerupt?întrerupt?Dacă da, pentru cât timp: până la controlul Dacă da, pentru cât timp: până la controlul procesului septic? 14 zile?....procesului septic? 14 zile?....
Ex: Tornos P et al : până la reducerea inflamaţiei sistemice (Arch Int Med, 1999; 159: 473-5)
“Cu foarte puţine excepţii, pacientul pare să decedeze mai degrabă din cauza răspunsului organismului la infecţii, decât de pe urma infecţiei.”
Sir William Osler – 1904
The Evolution of Modern Medicine
1. În cazul unui şoc septic prima măsură terapeutică constă în administrarea de :
a. A. Dobutamină.
B. Milrinonă
c. C. Soluţii cristaloizi
D. Noradrenalină
E. Glucocorticoizi
2 În cazul unui sepsis cu etiologie stafilococ meticilinorezistent principala opţiune în schema de antibiotice este :
a. oxacilina
b. augmentin
c. cefalosporine de generaţia 3
d. eritromicină
e. vancomicină
3. La camera de gardă este adus un pacient de 65 de ani, febril, cu disurie, polakiurie, dureri lombare. Din bilanţul iniţial nu trebuie să lipsească:
a. Urocultura
b. Examenul de spută
c. Idr la PPD
d. Hemocultura
e. Antigenul specific prostatic
4. La pacientul anterior descris s-a izolat din hemocultură E. coli. Ce terapie recomandaţi ?
a. Ampicilină + kanamicină
b. Ceftriaxonă + vancomicină
c. Cefotaxim + amikacină
d. Claritromicină + ciprofloxacină
e. Meropenem
5. La acelaşi pacient, cunoscut cu HTA, cu terapie inconstantă, TA=100/60 mm Hg. Ce diagnostic de sindrom se poate susţine:
a. Şoc septic
b. Sepsis sever
c. MODS
d. CIVD
e. ARDS
6. Acest pacient are diabet zaharat insulinoindependent. Glicemia = 320 mg/dl (a jeun) şi glicozuria=62 g/24 ore. Se recomandă:
a. Creşterea dozei de antidiabetice orale
b. Insulină lentă
c. Insulină rapidă 60U/24 ore
d. Dietă strictă
e. Insulină rapidă 25U/24 ore
7. Ce antibiotice se pot utiliza în priză unică zilnică în infecţii severe?
a. Cefotaxima
b. Cefepima
c. Ceftriaxona
d. Augmentin
e. Oxacilina
f. Aminoglicozide
8. Care dintre următoarele antibiotice poate fi utilizat în terapia unei infecţii cu Ps. aeruginosa multirezistent:
a. Doxiciclină
b. Azitromicină
c. Daptomicină
d. Colistin
9. În care dintre următoarele situaţii este justificată utilizarea vancomicinei:
a. În asociere cu streptomicina pentru sepsis cu VRE
b. În sepsis enterococic la pacient alergic la penicilină
c. În asociere cu aminoglicozid pentru endocardită cu enterococ sensibil la toate antibioticele testate
d. Eradicarea unei colonizări cu enterococ la pacient cu ventilaţie mecanică
10. Care categorie de antibiotice este utilizată de elecţie în terapia infecţiei cu Klebsiella secretor de ESBL?
a. Cefalosporine 3
b. Cefalosporine 4
c. Piperacilină
d. Carbapenemi
11. Toate aceste bacterii constituie probleme în practica medicală, cu excepţia:
a. Enterococ rezistent la vancomicină
b. Pneumococ rezistent la penicilină
c. Streptococ B-hemolitic grup A rezistent la penicilină
d. Stafilococ auriu rezistent la meticilină
e. Piocianic rezistent la carbapenemi