7/21/2019 Covilh Forma (1)
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Beatriz MouratoCirurgia Geral do Hospital de Portalegre ULSNA, EPE
Co-coordenadora do Conselho Regional de Portalegre da Elcos
A Ferida e aCicatrizao
11/12/2014
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Apresentaes!
Nome De onde vem O que faz
Conte um fato interessante da sua vida
Diga o nome do colega que se apresentou antes!
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Objetivos
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Conhecer a anatomia e fisiologia da pele
Conhecer o processo natural de cicatrizao
Saber definir ferida crnica
Reconhecer os principais fatores envolvidos na
cicatrizao anormal
Conhecer a fisiopatologia das principais tipos de feridas
crnicas e a sua importncia no diagnstico e
teraputica
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Agenda
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A pele
A Cicatrizao
Feridas Crnicas
lceras por Presso
lceras Venosas
lceras Arteriais
P Diabtico
Outras feridas Avaliao do doente com ferida
Teraputicas de vanguarda no tratamento das feridas
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E EM 2014?
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Covilh 11/12/2014
A PELE
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Que a pele?
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INTRODUO
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A Pele
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SISTEMA TEGUMENTAR
PELE Epiderme
Derme Hipoderme
GLNDULAS Sudorparas
Sebceas Mamrias
PELOS
UNHAS
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A Pele
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HISTOLOGIA
CAMADAS DA PELE
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A Pele
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CAMADAS DA EPIDERME
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CAMADAS DA DERME
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CLULAS
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CLULAS
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CLULAS
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CLULAS
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CLULAS
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ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
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RECEPTORES
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Covilh 11/12/2014
A CICATRIZAO
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!
FERIDA perda de continuidade num rgoDorlands Medical Dictionary
CRNICA falha na cicatrizao num perodorazovel de tempo
in Wound Healing and Ulcers of the Skin Diagnosis and Therapy - the Practical Approach
AGUDA
!3 a 4 meses?!
INTRODUO
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A Cicatrizao
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TIPOS DE FERIDAS
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Feridas
Agudas Cirrgicas
Traumticas
Queimaduras
Mordeduras
Abrases
Picadas ...
Crnicas
Venosas
Diabticas
Arteriais
Presso
Infeo
D. Sistmicas
Mecanismo
A Cicatrizao
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FASES DA CICATRIZAO
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A Cicatrizao
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! 3 fases podem ocorrer simultaneamente
! processos podem sobrepor-se
FASES DA CICATRIZAO
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A Cicatrizao
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FASE INFLAMATRIA
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FASE INFLAMATRIA
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FASE INFLAMATRIA
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FASE INFLAMATRIA
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A Cicatrizao
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FASE INFLAMATRIA
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FASE INFLAMATRIA
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FASE INFLAMATRIA
CITOCINAS
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FASE INFLAMATRIA
CITOCINAS
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FASE INFLAMATRIA
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A Cicatrizao
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A CICATRIZAO NORMAL
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A Cicatrizao
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FASE PROLIFERATIVA
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A Cicatrizao
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FASE PROLIFERATIVA
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A Cicatrizao
A Ci t i
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FASE PROLIFERATIVA
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A Cicatrizao
FASE PROLIFERATIVA A Ci t i
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FASE PROLIFERATIVA
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A Cicatrizao
FASE PROLIFERATIVA A Ci t i
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FASE PROLIFERATIVA
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A Cicatrizao
FASE PROLIFERATIVA A Ci t i
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FASE PROLIFERATIVA
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A Cicatrizao
FASE DE REMODELAO A Cicatrizao
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FASE DE REMODELAO
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A Cicatrizao
FASE DE REMODELAO A Cicatrizao
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FASE DE REMODELAO
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A Cicatrizao
A CICATRIZAO NORMAL A Cicatrizao
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! rubor! calor
! tumor
!
dor! impotncia funcional
migrao, proliferao, diferenciao, contrao
1. Inflamao
2. Proliferao
3. Remodelao
in Wound Healing and Ulcers of the Skin
Diagnosis and Therapy - the Practical Approach
CITOCINAS
A CICATRIZAO NORMAL
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A Cicatrizao
A CICATRIZAO NORMAL A Cicatrizao
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Nos adultos, por melhor que seja o processo decicatrizao, a nova pele cicatrizada nunca volta a
ter as mesmas caractersticas que a pele que foi
perdida:
- Menor resistncia
- Menor fora tensil
-
Menor elasticidade
- No tem apndices cutneos
in Wound Healing and Ulcers of the Skin
Diagnosis and Therapy - the Practical Approach
A CICATRIZAO NORMAL
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A Cicatrizao
TIPOS DE CICATRIZAO A Cicatrizao
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TIPOS DE CICATRIZAO
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A Cicatrizao
INTERRUPO NA CICATRIZAO A Cicatrizao
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!
FERIDA perda de continuidade num rgoDorlands Medical Dictionary
CRNICA falha na cicatrizao num perodorazovel de tempo
in Wound Healing and Ulcers of the Skin Diagnosis and Therapy - the Practical Approach
AGUDA
!3 a 4 meses?!
INTERRUPO NA CICATRIZAO
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A Cicatrizao
CICATRIZAO ANORMAL FERIDA CRNICA A Cicatrizao
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!
FERIDA NO PROGRIDE INFLAMAO CRNICA
CAUSAS:! infeco!
hipxia!
trauma! corpos estranhos! patologia sistmica!
desnutrio
!
imunodeficincia! medicao
CICATRIZAO ANORMAL FERIDA CRNICA
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A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FERIDA CRNICA A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FERIDA CRNICA
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A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FERIDA CRNICA A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FERIDA CRNICA
Sabiston, 19 ed.
CICATRIZAO ANORMAL FATORES A Cicatrizao
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!
SISTMICOS! idade
! nutrio
! vit. C e A; zinco, ferro
!
trauma! doenas metablicas
! Diabetes mellitus
! patologia da tiride
!
imunossupresso! doenas do tecido conjuntivo
! tabaco
! medicao
!
corticides, doxorrubicina!
!
LOCAIS! leso mecnica
!
infeco
!
edema
! isqumia/necrose
! agentes tpicos
!
radiao ionizante
!
#tenso de O2
! corpos estranhos
CICATRIZAO ANORMAL FATORES
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CICATRIZAO ANORMAL FATORES A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FATORES
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CICATRIZAO ANORMAL FATORES A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FATORES A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FATORES A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FATORES A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL FATORES A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL A Cicatrizao
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CICATRIZAO ANORMAL A Cicatrizao
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LCERAS DE PRESSO
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Uma lcera de presso uma leso localizada da pele e/ou
tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminncia
ssea, em resultado da presso ou de uma combinaoentre esta e foras de toro. s lceras de presso,
tambm esto associados fatores contribuintes e de
confuso, cujo papel ainda no se encontra totalmente
esclarecido.
Definio internacional
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LCERAS DE PRESSO
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! Categoria III: Perda total da espessura da pele
" Pode ser visvel o tecido adiposo subcutneo
" No esto expostos os ossos, tendes ou msculos
" Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina hmida), mas nooculta a profundidade dos tecidos lesados
" Pode incluir leso cavitria e encapsulamento
" Profundidade varia com a localizao anatmica
LCERAS DE PRESSO
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! Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos
" Exposio ssea, dos tendes ou msculos
" Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina hmida) e ou tecido necrtico
" Frequentemente so cavitadas e fistulizadas
" Profundidade varia com a localizao anatmica
Pode atingir msculo e/ou estruturas de suporte (fascia, tendo ou cpsula articular)
tornando a osteomielitee a osteteprovveis de acontecer.
Existe osso/msculo exposto visvel ou directamente palpvel.
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LCERAS DE PRESSO
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Avaliao completa
Educar os profissionais - branqueamento, calor local, edema e tumefaco
Zonas de rubor
reas de desconforto ou dor
Vigiar danos devidos a dispositivos mdicos
Documentar todas as avaliaes da pele
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LCERAS DE PRESSO
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Alternnciadedecbitos
Reduzir adurao e
magnitude dapresso exercida
sobre reasvulnerveis do
corpo
Altas presses durantecurtos perodos de
tempo
=Baixas presses
durante longos perodosde tempo
Preveno
LCERAS DE PRESSO
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O posicionamento contribui para o conforto, a dignidade e a capacidade funcional do indivduo
Frequncia influenciada por variveis relacionadas com o indivduo e pelas superfcies deapoio
Presso deve ser aliviada ou redistribuda
Evitar sujeitar a pele presso ou foras de toro
Usar ajudas de transferncia para evitar a frico e toro -> Levante, no arraste!
Evitar contato direto com dispositivos mdicos tais como tubos e sistemas de drenagem
Evitar posicionar o indivduo sobre proeminncias sseas que apresentem eritema no branquevel
Reposicionamentos
LCERAS DE PRESSO
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Reposicionamentos
Indivduo sentado
!
Posicionar de forma a manter todas as suas atividades por completo
! Posio tolerada e que minimize a presso e a toro
! Se os ps do indivduo no chegam ao cho, coloque-os sobre um estrado ou
apoio! Limitar o tempo que o indivduo passa sentado sem alvio de presso
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LCERAS DE PRESSO
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Covilh 11/12/2014
lceras Venosas
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FATORES DE RISCO
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! HIPERTENSO VENOSA SUSTENTADA
! 10% da Populao na Europa tem insuficincia valvular
! lcera venosa recorrente em 70% dos doentes em risco
Figueiredo G. 2013
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CLASSIFICAO
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A lcera venosa (lcera de perna) o estadio
mais avanado da doena venosa crnica
AVALIAO CLNICA - GERAL
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! HOLSTICA; MULTIDISCIPLINAR
! Determinar a causa da lcera e factores de risco
!
Conhecer o doente e as suas circunstncias (qualidade de vida)
! HISTRIA CLNICA COMPLETA
! EXAME FSICO
!
EXAMES COMPLEMENTARES
!
Registo de dados
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105/173
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TERAPUTICA
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LCERA VENOSA:
!
HIGIENE DA LCERA E PELE ADJACENTE! DESBRIDAMENTO DE TECIDOS DESVITALIZADOS! ANTI-SEPSIA! CONTROLO DA CARGA MICROBIANA! CONTROLO DO EXSUDADO
!
ESCOLHA DO MATERIAL DEP PENSO
! TERAPIA COMPRESSIVA
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Covilh 11/12/2014
Doena ArterialPerifrica
lceras Arteriais
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CLASSIFICAO TASC II
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SINAIS
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Extremidade fria
Palidez cutnea
Rarefao pilosa
Unhas quebradias
Diminuio das massas musculares
Pulsos fracos ou no palpveis
lceras e necroses distais
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SINAIS
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lceras Arteriais
Caractersticas:
Localizao: Extremidades dedos, antep, malolos
Tamanho: Varivel mas tendencialmente pequenas Dolorosas
Secas e com placas de necrose
Bordos bem delimitados
No sangrantes
Sobre proeminncias sseas distais
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TERAPUTICA
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DOENA ARTERIAL:
!
CESSAO TABGICA! EXERCCIO FSICO! DIETA
FARMACOLGICA:! VASODILATADORES PERIFRICOS (PENTOXIFILINA, VASOPROST...)
!
ESTATINAS! ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS! CONROLO DA DOR
CIRRGICA:
ANGIOPLASTIA ENDARTRECTOMIA
BY-PASS
AMPUTAO
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EPIDEMIOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA
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!
Neuropatia presente em todos os ps diabticosP NEUROPTICO! perda da autorregulao vascular; shunts arterio-venosos
locais! hipervascularizao e edema do p
! Ocluso aterosclerticaP ISQUMICO / NEURO-ISQUMICO
! ocorre nas grandes artrias da coxa e perna criando isqumiaa jusante, mxima no p
!
aterosclerose no um resultado directo da diabetes
FISIOPATOLOGIA
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Neuropatia
20 anos de DM 15% tm neuropatia
15 anos de DM 50%
50% dos diabticos com mais de 65 anos
Neuropatia:
-
Motora
-
Sensitiva- Autonmica
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FISIOPATOLOGIA
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Neuropatia
SensitivaDiminuio da sensibilidade:
- Vibratria
- Proprioceptiva
-
Tctil- lgica
- Trmica
Aumento do riscode leses
traumticas, sempercepo do
doente
Calado mal adaptado Corpos estranhos
Rugas nas meias Queimaduras com braseiras e sacos de gua quente
N i
FISIOPATOLOGIA
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Motora
Fraqueza e atrofia dos msculos, condicionando deformaes que
levam ao aparecimento de novos pontos de apoio, sujeitos a
hiperpresses
Msculos mais afetados:
- Intersseos # Dedos em gatilho ou martelo + diminuio da
almofada plantar # Aumenta a presso sob a cabea dosmetatarsos
- Tibial anterior #P pendente #Aumento da presso no retro e
meio-p
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Neuropatia
FISIOPATOLOGIA
N ti
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Autonmica
Disfuno simptica:
- Artrias e arterolas
- Glndulas sudorparas
- Msculo eretor do pelo
Pele quente, desidratada,espessa, fissurada
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Neuropatia
FISIOPATOLOGIA
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Arteriopatia Perifrica
Mais comum
Mais precoce
Igual em ambos os sexos Evoluo mais rpida
Multi-segmentar
Mais distal
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FISIOPATOLOGIA
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Infeo
Ameaa importante ao p
Ambiente hiperglicmico
Alterao da funo leucocitria Diminuio da imunidade celular
Pele seca e fissurada
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FACTORES DE RISCO
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Factores Instrnsecos
Proeminncias sseas
Limitaes articulares
Hiperqueratoses
Cirurgias prvias do p
Neuroatropatia de Charcot
Factores Extrnsecos
Calado desadequadro
Corpos estranhos
Caminhar descalo
Quedas e acidentes
Nveis de atividade
Agresses trmicas
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SINAIS
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60%
40%
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Di ti d P Di bti
DIAGNSTICO
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Diagnstico de P Diabtico
Avaliao Clnica
Hx Clnica
Exame Objetivo
Testes de avaliao neurolgicos e vasculares
Identificao do P em Risco
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Di ti d P Di bti
DIAGNSTICO
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Diagnstico de P Diabtico
Idade Durao e tipo de DM
Glicemia e HbA1c Dislipidmia HTA
Retinopatia e Nefropatia Doena cardaca ecerebrovascular
Estudo nutricional: peso,altura, IMC
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Hbitos tabagicos, toxoflicos Alergias Medicao habitual Internamentos e cirurgias
anteriores
Escolaridade Autonomia motora Acuidade visual Antecedentes de leses prvias
nos ps
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T t t d l I i
DIAGNSTICO
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Tratamento da lcera Isqumica
Tratar a causa!!No desbridar!!!!!!
Risco de infeco
Medicao com vasodilatadores e antiagregantes
Cirurgia de Revascularizao
By-pass
Endovascular/Stents
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P diabtico
Infeo em P Diabtico
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Infeo em P Diabtico
Desbridamento
Repouso
Teraputica local
Antibioticoterapia sistmica
Controlo glicmico apertado
Controlo das co-morbilidadesNutrio!
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Covilh 11/12/2014
Outras feridas
www sociedadeferidas com
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7/21/2019 Covilh Forma (1)
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LCERA MISTA ARTERIO-VENOSA
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! COMBINAO DE DOENA ARTERIAL E VENOSA
!
Influncia no diagnstico e tratamento
http://www.sociedadeferidas.pt Figueiredo G. 2013
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AVALIAO CLNICA
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! HOLSTICA; MULTIDISCIPLINAR
! Determinar a causa da lcera e factores de risco
!
Conhecer o doente e as suas circunstncias (qualidade de vida)
! HISTRIA CLNICA COMPLETA
! EXAME FSICO
!
EXAMES COMPLEMENTARES
!
Registo de dados
www sociedadeferidas pt Figueiredo G. 2013
AVALIAO CLNICA HISTRIA CLNICA e EXAME FSICO
! Sinais e sintomas de insuficincia venosa
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! Sinais e sintomas de insuficincia venosa
AVALIAO CLNICA HISTRIA CLNICA e EXAME FSICO
7/21/2019 Covilh Forma (1)
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!
Sinais e sintomas de insuficincia arterial
Figueiredo G. 2013
AVALIAO CLNICA HISTRIA CLNICA e EXAME FSICO
! Exame da lcera
7/21/2019 Covilh Forma (1)
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! Exame da lcera
!
Classificar a lcera de acordo com o grau e avaliar o seutamanho e localizao (evidncia C)
Figueiredo G. 2013
AVALIAO CLNICA HISTRIA CLNICA e EXAME FSICO
! Exame da lcera
7/21/2019 Covilh Forma (1)
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! Exame da lcera
Figueiredo G. 2013
Etiologia
Localizao
Categoria
Tamanho
Tipo de tecido existente da ferida
Tecido circundante da ferida
Presena de exsudado
Odor
ESTUDO VENOSO
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! ECODOPPLER VENOSO DOS MEMBROS INFERIORES!
refluxo da safena interna e/ou externa! perfurantes insuficientes! sistema venoso profundo
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ESTUDO ARTERIAL
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!
MEDIO DO IPTB (evidncia B)
!
PADRES DE FLUXO ARTERIAL
! ECODOPPLER ARTERIAL
! ANGIOGRAFIA (identificao e morfologia das leses arteriais)
! ANGIOTAC; ANGIORMN
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ESTUDO ARTERIAL
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!
MEDIO DO IPTB
!
0,8 limiar para terapiacompressiva
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TRATAMENTO
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! LCERAS VENOSAS COMPRESSO ELSTICA
!
a teraputica de compresso melhora as taxas de cicatrizao daslceras venosas em comparao com as que no incluemcompresso. (Evidncia A)
! no se verificam diferenas ntidas na eficcia dos diferentes tiposde sistemas de compresso de quatro camadas e baixa
elasticidade (Evidncia B)
! LCERAS ARTERIAIS REVASCULARIZAO
! LCERAS MISTAS!
eventualmente compresso reduzida (15-25 mmHg)! referncia para estudo vascular
! A terapia sistmica no est recomendada na lcera venosa (A)
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TRATAMENTO
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!
CONTROLO DA DOR
! CIRURGIA VENOSA
! a cirurgia venosa seguida da compresso elstica deve serconsiderada nos doentes com lcera venosa (evidncia B)
!
cirurgia do sistema venoso superficial
! SEPS subfascial endoscopic perforator surgery
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REVASCULARIZAO
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!
Recomendaes TASC(TransAtlantic Inter-Society Consensus)
!
Classificao das leses aterosclerticas dos sectores aorto-ilacoe femoropoplteo em 4 tipos (A a D), desde estenoses curtas aocluses longas
! Leses tipo A tratamento endovascular
!
Leses tipo D cirurgia
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CRITRIOS DE REFERENCIAO
7/21/2019 Covilh Forma (1)
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!
Situaes de difcil resoluo!
! INDICAO PARA REFERENCIAO:
! todas as lceras sem melhoria ao fim de 12
semanas de teraputica compressiva
!
ou no cicatrizao ao fim de 12 meses detratamento.
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CRITRIOS DE REFERENCIAO
E AINDA
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E AINDA:
!
Doena vascular perifrica (lcera arterial ou mista) com IPTB
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! Mdico
!
Enfermeiro
! Fisioterapeuta
! Nutricionista
! Farmacutico
! Microbiologista
! Assistente Social
! !
COMUNICAO
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Covilh 11/12/2014
Teraputicas de Vanguardano Tratamento de Feridas
Beatriz Mourato
i d d f id
PENSOS
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ANTISSPTICOS
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OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA
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7/21/2019 Covilh Forma (1)
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INFRAVERMELHOS
7/21/2019 Covilh Forma (1)
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PLASMA ENRIQUECIDO COM PLAQUETAS
7/21/2019 Covilh Forma (1)
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SUBSTITUTOS CUTNEOS
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MEMBRANA AMNITICA
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Beatriz Mourato
Obrigado pelavossa ateno
11/12/2014
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