Arnaldo G. de Jesus Filho
Cirurgia da Mão
ANATOMIA
ANATOMIA Extra-sinovial na mão – peritendão Sinovial no punho - membrana sinovial Extensores extrínsecos (comuns e
próprios); Extensores intrínsecos ( lumbricais e
interósseos);
ZONAS DE LESÃO
ANATOMIA
ANATOMIA
Retináculo extensor; Túneis extensores – 06; 1º Túnel – AbLP, ECP; 2º Túnel – ERLC,ERCC; 3º Túnel – ELP; 4º Túnel – ECD, EPI; 5º Túnel – EP 5º dedo; 6º Túnel – EUC.
ANATOMIA
O mecanismo extensor, no dedo, é um sistema complexo e interligado
Lesão em um nível compromete níveis distantes
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA O mecanismo extensor sofre uma
trifurcação formando uma bandeleta central e duas laterais
A bandeleta central insere-se na base dorsal da falange média, e fica tensa em flexão
Asa bandeletas laterais inserem-se na base dorsal da falange distal, e ficam tensas em extensão
VARIAÇÕES ANATÔMICAS Extensor radial intermédio do carpo Extensor mediano próprio do indicador Extensor mediano comum do indicador Extensor digital curto da mão
ZONAS DE LESÃO
As características físicas do tendão variam em cada nível, e um sistema de zonas é usado na classificação e discussão do tratamento
DEDO EM MARTELO Lesão das bandeletas laterais ao nível
da IFD Deformidade em flexão da IFD – dedo
em martelo Hiperextensão da IFP Dedo em pescoço de cisne
MECANISMO DE LESÃO Aberto ou fechado Trauma axial ou no dorso da falange
distal estendida Trauma torcional Hiperextensão forçada da IFD
fratura da base dorsal da falange distal envolvendo 1/3 ou mais da superfície articular
PATOLOGIA ZONA AVASCULAR: Warren et al relatou uma zona avascular
no tendão extensor distal e sugeriu que ela poderia ter implicações na gênese e no tratamento do dedo em martelo.
CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI
CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI
A – Lesão tendinosa puraA1 – Queda da FD < 30ºA2 – Queda da FD 30º
B – Avulsão óssea do lábio dorsal da FDB1 - Queda da FD < 30ºB2 - Queda da FD 30º
C – Fratura da base da FD, mais de 1/3 da superfície articularC1 – IFD estávelC2 – IFD instável
CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI
D – Descolamento epifisário da base da FDD1 – Descolamento epifisário da FDD2 – Fratura-descolamento epifisário da FD
CLASSIFICAÇÃO TIPO I – trauma fechado com ou sem fratura
avulsão; TIPO II - laceração na IFD com lesão do tendão; TIPO III – abrasão profunda com perda de pele,
de cobertura subcutânea e da substância do tendão;
TIPO IV A – fratura da placa epifisária; TIPO IV B - lesão em hiperflexão com fratura a
superfície articular da falange distal de 20% a 50%;
TIPO IV C – lesão em hiperextensão com fratura da superfície articular maior que 50% e com subluxação volar da falange distal.
TRATAMENTO TIPO I
Conservador Cirúrgico
TRATAMENTOTIPO I
ConservadorAté 15 diasQueda da FD < 30º
Cirúrgico Após 15 diasQueda da FD 30º
TRATAMENTO DO TIPO I
TRATAMENTO DO TIPO II Lacerações recentes são reparadas com
sutura contínua aproximando-se a pele e o tendão simultaneamente;
Splint mantendo a IFD em extensão completa por 06 semanas;
Após este período, inicia-se exercícios de flexão progressivos e protegidos, como no tipo 1.
TRATAMENTO DO TIPO II Splint mantendo a
IFD em extensão completa por 06 semanas
TRATAMENTO DO TIPO III
Cirurgia reconstrutiva para cobertura cutânea;
Posterior reconstrução com enxerto de tendão;
Artrodese da IFD.
TRATAMENTO DO TIPO IV
IV A – conservador; IV B – Fios de Kirschner travando a
articulação IFD IV C – redução aberta com fixação da
IFD
POLEGAR EM MARTELO É raro; É aconselhado tratamento cirúrgico por
03 razões: Não há relatos de sucesso com
tratamento conservador; Retrai bastante em seu coto proximal; O extensor longo do polegar é grosso
ao nível da IFD e pode ser bem suturado.
LESÕES DA ZONA II
Lesões abertas; Geralmente parciais; Menos de 50% da substância do tendão –
tratamento conservador As lesões mais extensas – tratamento
cirurgico
PÓS-OPERATÓRIO
Tala por 04 a 06 semanas Protocolo de reabilitação precoce
LESÃO EM BOUTONIÉRE
É uma lesão da banda central do tendão extensor, ao nível da IFP, que evolui com uma migração volar das bandeletas laterais. Resultando em uma deformidade em botoeira, com subseqüente perda da extensão da falange média, e uma hiperextensão compensatória da falange distal.
MECANISMO DO TRAUMA
A causa mais comum é um forte trauma em flexão na IFP
Uma luxação volar da IFP
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Dor e edema leves sobre a IFP Deformidade clássica pode surgir
10 a 21 dias após o trauma
EXAME FÍSICO
TESTE DE CARDUCCI TESTE DE McCALLA
1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Flexão da IFP
1º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Flexão da IFPPerda da ação da banda central em
resistir a ação do flexor superficial do dedo
2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Migração volar das bandeletas laterais
2º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Migração volar das bandeletas
laterais: Estiramento dos ligamentos retinacular
transverso e triangular entre as bandeletas central e laterais
3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI
Hiperextensão da IFD
3º ESTÁGIO DE ZANCOLLI Hiperextensão da IFD
Com as bandeletas laterais em posição volar, a tração da musculatura intrínseca é direcionada exclusivamente para a IFD, que hiperestende progressivamente. As matacarpofalangeanas também são hiperestendidas devido a ação do mecanismo extensor.
TRATAMENTO
Conservador Cirúrgico
TRATAMENTO
ConservadorLesões recentes
Cirúrgico Lesões tardiasLesões abertas
TRATAMENTO CONSERVADOR
TRATAMENTO CIRÚRGICO
ZONA III - POLEGAR Ocorre ao nível da articulação MTCF e
pode acometer um ou ambos os tendões extensores do polegar
Sutura de Kessler modificada ou em “U” com nylon 4-0
Se a cápsula estiver rompida, repará-la com pontos separados
ZONA IV – FALANGE PROXIMAL Lesões abertas São usualmente parciais Tratamento cirúrgico Maior potencial para aderências Protocolo de reabilitação precoce
assistida
ZONA IV – POLEGAR- METACARPO Lesões abertas Extensores curto e longo Tratamento cirúrgico
Suturas tipo kessler ou “U” com nylon 4-0 Imobilização com MTCF em leve
extensão por 04 semanas
MORDEDURA HUMANA Murro na boca Ferimento altamente contaminado
S.aureus e gram negativos Radiografia Tratamento cirúrgico imediato
Ampliar ferida + debridamentoMaterial para culturaFerida deixada aberta
Iniciar antibiótico
MORDEDURA HUMANA
ZONA V – METACARPOFALÂNGICA Lesões abertas Tendão e capuz extensores Bandeleta sagital Tratamento cirúrgico
Sutura em “U” ou KesslerCentralização do tendão extensor
LESÃO FECHADA DA BANDA SAGITAL
Flexão ou extensão forçada do dedo; Subluxação ou luxação do tendão
extensor Estalidos dolorosos Extensão incompleta do dedo com
desvio ulnar dele
LESÃO FECHADA DA BANDA SAGITAL
Até 02 semanas Imobilização com a MF em extensão e IF
livres por 06 semanas Após 02 semanas
Recentralização do tendão extensor
ZONA V – POLEGAR - CMC Acometem o 1º túnel extensor, podendo
também lesar a artéria radial e o nervo sensitivo radial
Se o AbLP for lesado próximo à sua inserção, ele terá que ser fixado ao osso sem encurtamento;
Pós-operatório: tala por 04 semanas com MF estendida
ZONA VI – METACARPO
Tem um melhor prognóstico Menor potencial para formação de
aderências Sutura em “U” Tala em posição intrínseco plus por
04 semanas + mobilização passiva precoce
LESÕES ASSOCIADAS Fratura dos metacarpianos Perda de substância cutânea Perda de substância cutânea e óssea
FIBROSE PERITENDINOSADESORDEM DE
SECRETAN Descrita em 1901 por Henry Secretan Classicamente, um trabalhador do sexo
masculino descreve um trauma no dorso da mão, sem fratura ou laceração, e então desenvolve um firme e persistente edema com subseqüente perda da flexão dos dedos, e tempo prolongado de afastamento do trabalho
FIBROSE PERITENDINOSADESORDEM DE
SECRETAN Compensações trabalhistas Neurose Psicose Tendências suicidas Pacientes que se imputam traumas
repetidos no dorso da mão, ou fazem aplicação de torniquete
FIBROSE PERITENDINOSADESORDEM DE SECRETAN
Diagnóstico clínico RM - edema do tendão e tecidos
moles, com uma fibrose peritendinosa difusa estendendo-se até a fáscia muscular dos interósseos
FIBROSE PERITENDINOSADESORDEM DE
SECRETAN Não é cirúrgica Psicoterapia – bons resultados Talas protetoras Terapia de atividade física +
psicoterapia
ZONA VII - PUNHO Lesões abertas Associadas a lesão do retináculo –
efeito corda de arco Associadas com aderências Abertura de uma janela no retináculo
sobre o tendão que foi reparado Tala em posição intrínseco plus por
03 a 04 semanas
ZONA VIII - ANTEBRAÇO DISTAL São lesões da junção miotendínea A parte tendinosa aceita sutura
satisfatoriamente, mas a parte muscular geralmente se esgarça
Transferência ou solidarização de tendão Pós-operatório: tala em posição intrínseco
plus por 04 semanas
ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL Lesão do ventre muscular Ferimentos penetrantes – faca, vidro Perda de função – neurológica,
muscular ou ambas O reparo é feito com múltiplas suturas
em oito com fio de poligalactina (Vicryl – Ethicon)
Enxertos de tendão – Palmar longo e extensor dos dedos do pé
ZONA IX – ANTEBRAÇO PROXIMAL Estudos em animais de laboratório
concluíram que consegue-se uma função útil, mas não completa, após um reparo adequado da musculatura;
Enxertos de tendão – grandes defeitos(lacerações de 02 ou mais ventres musculares com perda de 50% ou mais de sua substância); Palmar longo e extensor dos dedos do pé;
BIBLIOGRAFIA Green Operative Hand Surgery Traumatismos da Mão – Pardini Journal Hand Surgery Dr. Paulo Randal Pires
OBRIGADO!!!
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