CONTOH RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. E DENGAN HHD, DECOMP, AF RVR DI RUANG RESUSITASI IGD RSHS BANDUNG
Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS :
No RM: Tanggal Pengkajian:
1. Identitas Pasien
Nama:
Usia:
Jenis Kelamin:
Suku Bangsa:
Agama:
Diagnosis Medis:
Alamat:
Warna Triage:
2. PengkajianPRIMARY SURVEY :Airway :
Breathing :
Circulation :
Disability :
Exposure:
SECONDARY SURVEYa. Wawancara
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Keluarga:
Riwayat Alergi:
Riwayat Merokok:
b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
2. Tanda Vital:
3Kepala
SimetrisAsimetrisPerdarahan
BengkakDepresi tulang tengkorak
EchymosisNyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:, Lokasi:.
Lain-lain: ..
4Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:, Lokasi:..
Anemia AnanemiaIkterik
Respon pupil: IsokorAnisokor
RCMidriasisMiosis
Lain-lain : ..
5Telinga
Cairan, Warna: ., jumlah:.
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:.
Lain-lain : ..
6Hidung
Cairan, Warna: ., jumlah:.
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:.
Lain-lain : ..
7Leher
Penetrasi benda asingNyeri tekan
Deviasi trakeaDistensi Vena Jugularis
BengkakKebiruan sekitar leher
KrepitiasiLain-lain: ..
8Dada/Paru
SimetrisAsimetrisBengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusukLuka sayatUkuran:.., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
Suara Jtg :BJ IBJ IIMurmurGallop
Nyeri dadaSaat aktivitasTanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakarspt tertimpa benda berat
Menjalarspt ditusuk-tusuk
Lain-lain :
9Abdomen
Dinding abd:SimetrisTidak simetris
Perdarahan/bengkakLaserasi/jejas/lecet
Luka tusukLuka sayatUkuran:
Distensi abdomenTeraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain :
10Genetalia
SimetrisAsimetris
Benjolan, ukuran:, lokasi:
Darah pd rektum,BAB:..x/hr, Warna:.., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:..x/hr, warna:.., jumlah: cc
Lain-lain :
11Ekstremitas
Kelainan bentukPerdarahanBengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:, Lokasi:..
Jari-jari hilangKeterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain :
12Kulit
Ada lukaDekubitus, Ukuran:., Lokasi:.
EchymosisPtechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:.., Lokasi:
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain :
3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUALPsikologis: Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
Cara mengatasi perasaan tersebut
Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial: Aktifitas/peran pasien di masyarakat
Masalah sosial
Budaya: Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
Masalah terkait budaya
Spiritual: Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan sehari-hari
Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
4. Pemeriksaan PenunjangHasil PemeriksaanNilai Normal
a. Laboratorium
b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya
Irama teratur, Hate Rate 80 x/m, irama sinus (dilead II gelombang P selalu diikuti oleh QRS komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24 detik. QRS komplek 0,12 detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV Blok derajat I
c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)
Cor : agak membesar, sinuses dan diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan bronchovaskuler normal, tidak tampak infiltrat
Kesan :
Pembesaran jantung ringan
Tidak tampak TB paru aktif
d. PCI 3 STENT
e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)
5. Penatalaksanaan
1. Ventilasi Mekanik (Ventilator): Mode : bilevel
RR : 12
TV : 427
IPL: 12
PEEP: 12
Fi O2: 100
Peak Pressure: 28
ETT: Diameter/kedalaman : 7/18
2. Cairan
3. Therapi
6. FORMAT ANALISA DATAData (Symptoms)Kemungkinan Penyebab (Etiology)Masalah (Problems)
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.dst
9. FORMAT NURSING CARE PLANNODIAGNOSA KEPERAWATANRencana Keperawatan
Tujuan (NOC)Intervensi (NIC)Rasional
10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATANDIAGNOSATANGGAL &
WAKTUTINDAKANKEPERAWATAN
EVALUASI PARAF
Problem, Etiologi, SymptomTindakan
(respon pasien)S:
O:
A:
P:
Palembang,
Perawat Pelaksana
..
CONTOH FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANG INTENSIF (GICU, CICU, PICU/NICU, NCCU)
Pengkajian tgl:Jam:
Tanggal MRS:No. RM:
Ruang / Kelas:Dx. Medis:
I. IDENTITAS / BIODATA
Nama:Jenis Kelamin:
Umur:Status Perkawinan
:
Agama:Penanggung Jawab Biaya:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Suku / Bangsa:
Alamat:
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Masuk Rumah Sakit:
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Penyakit Keluarga:
KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:
Riwayat Kehamilan:
Riwayat Persalinan:
Riwayat Imunisasi:
Riwayat Tumbuh Kembang:
III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARINoKebutuhanSaat dikaji
1Nutrisi
2Cairan
3Eliminasi BAB
4Eliminasi BAK
5Kebutuhan aktivitas dan personal hygiene: Berjalan, makan, minum, mencuci rambut, mandi, oral hygiene.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
7. Keadaan Umum:
8. Kesadaran: Composmentis Apatis
Delirium
Somnolen
Soporoscoma
Koma
9. GCS:E M V
10. Tanda Vital:
5Kepala
SimetrisAsimetrisPerdarahan
BengkakDepresi tulang tengkorak
EchymosisNyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:, Lokasi:.
Lain-lain: ..
6Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:, Lokasi:..
Anemia AnanemiaIkterik
Respon pupil: IsokorAnisokor
RCMidriasisMiosis
Lain-lain : ..
7Telinga
Cairan, Warna: ., jumlah:.
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:.
Lain-lain : ..
8Hidung
Cairan, Warna: ., jumlah:.
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:.
Lain-lain : ..
9Leher
Penetrasi benda asingNyeri tekan
Deviasi trakeaDistensi Vena Jugularis
BengkakKebiruan sekitar leher
KrepitiasiLain-lain: ..
10Dada/Paru
SimetrisAsimetrisBengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusukLuka sayatUkuran:.., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
Suara Jtg :BJ IBJ IIMurmurGallop
Nyeri dadaSaat aktivitasTanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakarspt tertimpa benda berat
Menjalarspt ditusuk-tusuk
Lain-lain :
11Abdomen
Dinding abd:SimetrisTidak simetris
Perdarahan/bengkakLaserasi/jejas/lecet
Luka tusukLuka sayatUkuran:
Distensi abdomenTeraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain :
12Genetalia
SimetrisAsimetris
Benjolan, ukuran:, lokasi:
Darah pd rektum,BAB:..x/hr, Warna:.., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:..x/hr, warna:.., jumlah: cc
Lain-lain :
13Ekstremitas
Kelainan bentukPerdarahanBengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:, Lokasi:..
Jari-jari hilangKeterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain :
14Kulit
Ada lukaDekubitus, Ukuran:., Lokasi:.
EchymosisPtechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:.., Lokasi:
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain :
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUALPsikologis: Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
Cara mengatasi perasaan tersebut
Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial: Aktifitas/peran pasien di masyarakat
Masalah sosial
Budaya: Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
Masalah terkait budaya
Spiritual: Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan sehari-hari
Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil PemeriksaanNilai Normal
a. Laboratorium
b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya
Irama teratur, Hate Rate 80 x/m, irama sinus (dilead II gelombang P selalu diikuti oleh QRS komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24 detik. QRS komplek 0,12 detik. T inverted di lead III, AVF. Q patologis di lead II, III, AVF, AV Blok derajat I
c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)
Cor : agak membesar, sinuses dan diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan bronchovaskuler normal, tidak tampak infiltrat
Kesan :
Pembesaran jantung ringan
Tidak tampak TB paru aktif
d. PCI 3 STENT
e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)
VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator): Mode : bilevel
RR : 12
TV : 427
IPL: 12
PEEP: 12
Fi O2: 100
Peak Pressure: 28
ETT: Diameter/kedalaman : 7/18
b. Cairan
c. Therapi
VIII. FORMAT ANALISA DATAData (Symptoms)Kemungkinan Penyebab (Etiology)Masalah (Problems)
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dstX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.dst
XI. FORMAT NURSING CARE PLANNODIAGNOSA KEPERAWATANRencana Keperawatan
Tujuan (NOC)Intervensi (NIC)Rasional
XII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATANDIAGNOSATANGGAL &
WAKTUTINDAKANKEPERAWATAN
EVALUASI PARAF
Problem, Etiologi, SymptomTindakan
(respon pasien)S:
O:
A:
P:
Palembang,
Perawat Pelaksana
..