2
Définitions
1) La toux : expiration sonore brusque, à débit rapide et brève
2) La toux dite chronique si dure > 3 semaines
3) La toux dite native si absence de toute pathologie médicale antérieure susceptible d’être en cause
3
Prévalence de la toux chronique
1) Prévalence de toux sèche > toux productive
5) Prévalence de de 6.4 % entre 15 et 34 ansde 7.9 % entre 35 ans et 54 ansde 15.8 % entre 55 et 74 ansde 16.9 % après 75 ans
4) Prévalence augmentée dans les zones à forte pollution
4
prévalence de la toux chronique
La toux chronique est à l’origine de :1) 6 % des consultations chez le Médecin généraliste2) 10 à 30 % des consultations chez le pneumologue
La patient consulte pour sa TOUX car:
- Source de FATIGUE (57%) et/ou INSOMNIE (45%)
- gêne l’entourage (55%), et/ou est un handicap social (45%)
5
PRISE EN CHARGE DE LA TOUX CHRONIQUE PAR LE GENERALISTE
1) Cibler le cadre d’une TOUX CHRONIQUE NATIVE
3) Évaluer son caractère invalidant• Fracture de côte, douleur musculaire aiguë
complication type hernie ou prolapsus perte des urines
• Toux insomniante ++ émétisante• Retentissement psychique ou psychosocial sévère
Orientation rapide vers Spécialiste ou Hospitalier
6
PRISE EN CHARGE INITIALE DE LA TOUXCHRONIQUE PAR LE GENERALISTE
1) Rechercher des « signes de gravité »- Altération de l’état général- Syndrome infectieux durable- Dyspnée d’effort/Hémoptysie- Dysphonie, Dysphagie, Fausses routes- Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)- Apparition ou modification de la toux chez un fumeur- Anomalies majeures de l’examen clinique
Orientation rapide vers Spécialiste ou Hospitalier
7
Conduite à tenir devant une TOUX CHRONIQUE
Compication?Compication?
SPECIALISTESPECIALISTE
Gravité?Gravité?
OUI
OUI
NON
NON
La toux n’est qu’un symptôme dont il importe de trouver la ou les causes
INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE
8
RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT UNE ORIGINE MEDICAMENTEUSE
1 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
• Prévalence 5 à 20 %• Pas de relation dose-effet• Prévalence plus élevée avec le LOPRIL et RENITEC, chez les femmes, chez les non fumeurs et dans l’IVG.
• Survenue après introduction : 1 semaine à 6 mois• Disparition après arrêt : 1 à 7 jours
ZOFENIL* Zofénopril
TANAPRIL* Imidapril
MOEX* Moexipril
FOZITEC* Fosinopril
GOPTEN* ODRIK*Trandolapri
JUSTOR* Cilazapril
CIBACÈNE* BRIEM*Bénazépril
TRIATEC* Ramipril
ACUITEL* KOREC*Quinapril
COVERSYL* Périndopril
PRINIVIL* ZESTRIL*Lisinopril
RENITEC* Enalapril
LOPRIL* CAPTOLANE*Captopril
PRETERAX*Périndopril+ Indapamide
FOZIRETIC*Fosinopril+ Hydrochlorothiazide
BRIAZIDE* CIBADREX*CORETIC * ACUILIX *
Bénazépril+ Hydrochlorothiazide
PRINZIDE*ZESTORETIC*
Lisinopril+ Hydrochlorothiazide
CO-RENITEC*Enalapril + Hydrochlorothiazide
CAPTEA* CpECAZIDE*
Captopril+ Hydrochorothiazide
TARKA* LP GelulesTrandolapril + Vérapamil
9
LA TOUX D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE
2 Antagonistes de l’angiotensine II (SARTANS)
• Incidence plus élevée avec l’OLMESARTAN (Alteis , Olmetec) qu’avec Aprovel, Teveten, voire Cozaar• Incidence évaluée entre 1 % et 10 % avec
l’OLMESARTAN
6 ßeta-bloquants: rechercher un bronchospasme sous jacent
4 INTERFERON alfa-2b• Incidence = 3 à 7 %• Incidence passant à 8 – 11 % si + RIBAVIRINE
10
TOUX SUB-AIGUE OU CHRONIQUE POST-INFECTIEUSE
• Au décours d’une infection respiratoire aiguë; facteur saisonnier • Fréquente avec Mycoplasma P, Clamydiae P, Bordetella P • Diagnostic d’élimination: anamnèse et radiographie normale • Durée variable (jusqu’à 1-3 mois) • disparition progressive en commencant par la toux nocturne • Traitement purement symptomatique (CSI, ATROVENT) • Éviter multiplication antibiotique et corticoïde…
11
TOUX DE LA COQUELUCHE
chez adulte du fait de la non revaccination
Réservoir de Bordettela Pertussis avec risque chez nourrisson
TOUX ABOYANTE QUINTEUSE sans fièvre, isolée, surtout nuit
Diagnostic par 2 Western Blot à 3 semaines !
CLARITHROMYCINE 7j ou AZITHROMYCINE 5j
12
Conduite à tenir devant une TOUX CHRONIQUE
Compication?Compication?
SPECIALISTESPECIALISTE
Gravité?Gravité?
OUI
OUINON
NON
INTERROGATOIRE
EXAMEN CLINIQUE
RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE
IATROGENE ?
NON
Éviction 7 j
POST VIRAL ?
NON
ORIENTATION RADIO-CLINIQUE PAS D’ORIENTATION RADIO-CLINIQUE
14
CONTEXTE BRONCHO-PULMONAIRE d’une TOUX CHRONIQUE
RADIO THORACIQUE ANORMALE
SIGNES CLINIQUES: toux productive, hémoptysie, dyspnée, râles
TERRAIN: tout FUMEUR > 10-20 pa
fumeur de CANNABIS
ASTHME: ATCD enfance, atopie personnelle/familiale, toux nocturnePatient suivi pour une MALADIE DE SYSTEME et/ou IMMUNODEPRESSEUR
EMPOUSSIERAGE PROFESSIONNEL
EFR TLCO TEST PROVOCATION TEST EFFORT
15
CONTEXTE ORL d’une TOUX CHRONIQUE
AvisORL
Symptômes rhino sinusiens
Syndrome rhinorrhée post. – toux chr.Traitement d’épreuve de 3 sem.
DIMEGAN LP 12 2/j+ SUDAFED 60 3/j
CORTICOIDE NASAL 3 mois
+ bilan allergologique
Écoulement post + raclement gorge
SCANNER DES SINUS
Rhinite allergiqueSinusite
Rhinite vasomotrice
DIMEGAN: antihistaminique sédatif avec effet atropiniqueSUDAFED : décongestionnant nasal à base d’Ephédrine
16
CONTEXTE ORL d’une TOUX CHRONIQUE
Symptômes pharyngolaryngés
AvisORL
Symptômes rhino sinusiens
Syndrome rhinorrhée post. – toux chr.Traitement d’épreuve de 3 sem.
DIMEGAN LP 12 2/j+ SUDAFED 60 3/j
AutreDysfonctionnement
nasal chronique
CORTICOIDE NASAL 3 mois
+ bilan allergologique
DYSPHONIE - DYSPHAGIE
Écoulement post + raclement gorge
17
LES PATHOLOGIES NASO-SINUSIENNES
Les maladies Rhino-sinuso-bronchiques
- Association polypose naso-sinusienne et asthme- Association rhinite allergique et asthme- Association pansinusite chronique et DDB
• Mucoviscidose • Déficit immunitaire • Dyskinésie ciliaire primitive
Savoir demander une EFR en cas de rhino-sinusite chr.
18
CONTEXTE GASTRIQUE d’une TOUX CHRONIQUE
RGO
traitement d’épreuve de 2 moisIPP 40mg 1 + 1+ prokinétique Métoclopramide, Dompéridone, Baclofene
PYROSISÉructations
Toux nocturneIrritation pharyngée matinale
Avis ORL
Oméprazole (Mopral®, Losec®, Logastric®) Lansoprazole (Dakar®, Prevacid®) Ésoméprazole (Inexium®, Nexium®) Pantoprazole (Pantoloc®) Rabéprazole (Pariet®)
Métoclopramine (Primpéran*) en comprimés, solution buvable, ampoule, suppositoireDompéridone (Motilium*) en comprimés et solution buvableCisapride (Prépulsid*, Ciprid*) en comprimés et solution buvable
19
CONTEXTE GASTRIQUE d’une TOUX CHRONIQUE
autres patho. oeso-gastr.
tr. Motricité oes.Sténose oes.
Duplication oes.
AvisGASTRO
RGO
traitement d’épreuve de 2 moisIPP 40mg 1 + 1+ prokinétique Métoclopramide, Dompéridone, Baclofene
PYROSIS
signes de gravité:Dysphagie, AEG, anémie
20
Autres contextes de TOUX CHRONIQUE
Présence de signe d’orientation
terrain ATOPIQUE
Toux spasmodique Bronchite à éosinophiles
profession
Si pas de symptômeévocateur de lésion
organique
Neuro-psychiatrique
avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j
toux CARDIAQUE
TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intérêt dosage BNP?Cardiomégalie
subOAPAsthme cardiaque
21
Autres contextes de TOUX CHRONIQUE
Présence de signe d’orientation
terrain ATOPIQUE
Toux spasmodique Bronchite à éosinophiles
profession
Si pas de symptômeévocateur de lésion
organique
Neuro-psychiatrique
avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j
toux CARDIAQUE
TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intérêt dosage BNP?Cardiomégalie
subOAPAsthme cardiaque
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Autres contextes de TOUX CHRONIQUE
Présence de signe d’orientation
terrain ATOPIQUE
Toux spasmodique Bronchite à éosinophiles
profession
Si pas de symptômeévocateur de lésion
organique
Neuro-psychiatrique
avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j
toux CARDIAQUE
TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intérêt dosage BNP?Cardiomégalie
subOAPAsthme cardiaque
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Autres contextes de TOUX CHRONIQUE
Présence de signe d’orientation
terrain ATOPIQUE
Toux spasmodique Bronchite à éosinophiles
profession
Si pas de symptômeévocateur de lésion
organique
Neuro-psychiatrique
avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j
toux CARDIAQUE
TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intérêt dosage BNP?Cardiomégalie
subOAPAsthme cardiaque
SHVTerrain anxiogèneNeurotonieHypocapnieTest hyperventilation
Kinésith.
24
Conduite à tenir devant une TOUX CHRONIQUE
Compication?Compication?
SPECIALISTESPECIALISTE
Gravité?Gravité?
OUI
OUINON
NON
INTERROGATOIRE
EXAMEN CLINIQUE
RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE
IATROGENE ?
NON
Éviction 7 j
POST VIRAL ?
NON
ORIENTATION RADIO-CLINIQUE PAS D’ORIENTATION RADIO-CLINIQUE
25
TOUX CHRONIQUE: absence de signes d’orientation diagnostique
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique
Absence de signe d’orientation diagnostique
Consolidationpar corticoïde nasal (3 mois)
(+)
26
ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique
Absence de signe d’orientation diagnostique
EFR avec tests pharmacodynamiques
(-)
Consolidationpar corticoïde nasal
(+)
(+)Traitement de
l’asthme
(+)
Prise en chargede l’asthme
27
ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique
Absence de signe d’orientation diagnostique
EFR avec tests pharmacodynamiques
(-)
Consolidationpar corticoïdes locaux (3 mois)
(+)
(-) (+)Traitement de
l’asthme (-)
(+)
Traitement d’épreuve du RGO
Prise en chargede l’asthme
Poursuivre le traitement si TVO réversible
(+)Prise en charge du RGO
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ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE
Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique
Absence de signe d’orientation diagnostique
EFR avec tests pharmacodynamiques
(-)
Consolidationpar corticoïdes locaux (3 mois)
(+)
(-) (+)Traitement de
l’asthme (-)
(+)
Traitement d’épreuve du RGO
Explorations de2ème ligne par le pneumologue*
Prise en chargede l’asthme
Poursuivre le traitement si TVO réversible
(-) (+)Prise en charge du RGO
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TOUX CHRONIQUE: absence de signes d’orientation diagnostique
Intérêt du bilan pneumologique exhaustif en l’absence de diagnostic
Bilan lourd: scanner th., fibroscopie br., allergo, immunologie, gaz, effort…- OBESITE- MENAUPOSE – SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES- toux et THYROIDE- HRB non spécifique- tumeur bénigne strictement endobronchique- trachéomalacie…
Dans 10% des cas: TOUX IDIOPATHIQUE- penser origine psychiatrique- surveillance avec radio thoracique systématique à 6 mois
30
TOUX CHRONIQUE: le TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Une toux pénible justifie un ANTITUSSIFUne toux pénible justifie un ANTITUSSIF
- antitussif simple: ACTIFED ACTIVOX CODOTUSSIF DRILL NORTUSSINE VICKS SILOMAT HELICIDINE
-ANTI H1 1ère génération CALMIXENE THERALENE BRONCHALENE EUPNERON FLUISEDAL TOPLEXIL RHINATHIOL
- OPIACES: AKINDEX TUSSISEDAL DEXIR NEOCODION TUSSIPAX CODOTUSSIL RESPILENE HEXAPNEUMINE EUPHON NETUX
La toux productive La toux productive chez vieillard et IRC chez vieillard et IRC est une CI absolueest une CI absolue
31
TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN
ENFANTSENFANTS
VIEILLARDSVIEILLARDS
IMMUNODEPRIMESIMMUNODEPRIMES
32
TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN
ENFANTSENFANTS
La priorité est d’évaluer la GRAVITE par bilan radio-clinique:La priorité est d’évaluer la GRAVITE par bilan radio-clinique:
1/ pb à la prise du biberon: toux, fausses routes
2/ signes suggestifs d’obstruction des voies resp. hautes: Ronflements, apnées, asthénie diurne, difficultés de concentration, tr. Comportement
3/ signes resp: polypnée, cyanose, hippocratisme digital, stridor, déformation th., exp. Purulente, encombrement br. Au 1er plan
4/ crainte d’un syndrome de pénétration: début brutal, circonstances évocatrices, cliché expiration
5/ foyer radio persistant ou à rechute6/ syndrome bronchique à distance d’un épisode aigu, inf. ORL à répétition
BILAN PEDIATRIQUE
33
TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN
ENFANTSENFANTS
La démarche étiologique est ensuite comparable à l’adulte:La démarche étiologique est ensuite comparable à l’adulte:
ORL ASTHME RGO psychogèneORL ASTHME RGO psychogènerécepteurs dans Conduit auditif ext.
épisodes séparés par espace libre été
chercher hypertrophie amygdalienne
Terrain atopique
Toux à l’effort, fou rire, énervement
sous Béta2 CA
DEP
primodécubitus
Vomissements faciles
Uniquement au réveil
Souvent claironnante
Toux en salve
34
TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN
ENFANTSENFANTS
Les étiologies varient avec l’âge:Les étiologies varient avec l’âge:Toux d’en HAUTToux d’en HAUT
0-2 ans 2-4 ans > 4 ans0-2 ans 2-4 ans > 4 ans Naissance marche école
Toux d’en BASToux d’en BAS
AngiomeSinusiteORLInhalationFistule oeso-trachéale
HRBAdénopathies
MalformationsTrachéeGros troncs
StridorRGOPathologies carrefour
VégétationsRGO
BronchodysplasieDyskinésie tracheo-br.Maladie des cilsPatho immunitaire
DDBCorps étranger
RGOSAS
35
TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN
VIEILLARDSVIEILLARDS
IVG FAUSSES ROUTES ASTHME
Intérêt de la radio th. systématique: ne pas oublier la Tuberculose
Augmentation de fréquence de la toux chronique après ménopause
Contre indication des antitussifs
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TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN
IMMUNODEPRIMESIMMUNODEPRIMES
la TOUX peut révéler : la TOUX peut révéler :
- une complication évolutive de la maladie première traitée
- une complication évolutive du traitement immunodépresseur, notamment infections opportunistes
37
Cas cliniqueCas clinique
• Mme DUP... 53 ans, suivie à l’Hôpital pour un LYMPHOME B à grandes cellules, stade IV médullaire, traité par R-ACVBP depuis mars 2006
• RC, 2 cures de METHOTREXATE en juin 06• intensification par BEAM puis autogreffe en juillet 2006
• Début janvier 07, consulte son MG pour TOUX : échec antibiothérapie
• Devant la persistance de la toux: radio th. et avis pneumologique
38
Cas cliniqueCas clinique
Toux sèche isolée
État général conservé
Examen clinique normal
EFR: fonction ventilatoire normale
TLCO : 40% théorique
PaO2 repos: 65mmHg PaCO2=32mmHg
PaO2 marche 3mn= 50 PaCO2=27
40
• Fibroscopie bronchique avec LBA : PNEUMOCYSTIS 440 000 cellules, 31% macrophages, 59% Lymphocytes, 75% CD3 – 25% CD4 – 49% CD8 – 6% CD19
• amélioration progressive sous BACTRIM 6/j 3sem. puis 1/j
• Disparition de la toux, normalisation scanner, amélioration de CVL de 20%, normalisation du gaz repos, persistance désaturation et TLCO= 65%
Cas cliniqueCas clinique
41
EN CONCLUSION
symptôme banal qui peut révéler de nb pathologies interr. + clinique + Rx th. pour une démarche méthodique
hiérarchisation des investigations et des tests thérapeutiques
plusieurs causes peuvent s’associer
42
Sébastien, 18 ans, suivi au CTAR depuis 4 ans ASTHME ATOPIQUE + asthme d’effort VEMS normal sous PULMICORT 800 + SINGULAIR---------------------------------------------------------------------
02/0602/06: Nouvel épisode de gêne respiratoire + respiration sifflante + sécrétions bronchiques propres
• CORTANCYL 40mg/j 5j efficace
03/06:03/06: TOUX diurne, favorisée par effort modéré, sèche, isoléeRenforcement du traitement en passant à SYMBICORT 400 2+2
TOUX chez un asthmatique
43
• 04/0704/07: reconsulte son Médecin pour persistance de la TOUX isolée malgré SYMBICORT + DYSPNEE au sport
• Radio thoracique demandée
Toux chronique radio th. normale
Dyspnée effort modéréeTerrain asthmatique
Échec du renforcement de traitement
BILAN PNEUMO
46
Il faut savoir rechercher la petite bête…• Me F. 57 ans.• ATCD : 0, à part un tabagisme à 25 PA• Pas de profession.
• 1996 : dyspnée, sibilants.• Gène per-annuelle sans recrudescence saisonnière. • Rx pulmonaire normale• EFR : TVO, réversible sous Béta 2 CA
• allergologie : Pas d’animal au domicile …..• tests cutanés : Acariens, pollens d’arbres, Pollens de Graminées, Pollens d’herbacées, Animaux (chat,
chien), Moisissures, …. : Négatifs
• Diagnostic : Asthme non allergique ….
• Suivi régulier par le Médecin traitant, Traitement : association fixe, bon contrôle
47
• À partir de Septembre 2006:• TOUX quinteuse, prédominance nocturne, sèche, sifflante• Dyspnée effort• Renforcement traitement de fond• Prise de corticoïde oral
• => majoration des symptômes ……. Hospitalisation en réanimation pendant 8 jours.
• A la sortie : bilan pneumo négatif, TVO sévère peu réversible
48
Étiologie de l’aggravation ?
• bilan allergologique : 1er bilan allergologique, négatif, patiente 57 ans (allergie rare à cet âge)
• Interrogatoire : Depuis 1 an présence de 8 Gerbilles au domicile ….
• Tests : Gerbille : positif 10-30• IgE Gerbille : 24,18 (Nle : < 0,10)• Au total : Allergie Gerbille
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