CONDUITE A TENIR DEVANT
« Une réaction allergique »
Dr Stéphanie ANDRE
Service des Urgences, Hôpital Cochin-Hôtel Dieu
MOTIFS DE RECOURS
• Contact avec un allergène connu
• Eruption cutanée, bulles
• Œdème de la face
• Gène respiratoire, détresse respiratoire
• Etat de choc, troubles de la conscience
DEFINITIONS
Réactions allergiques:
- Multiples formes cliniques dermatologiques
- Multiples allergènes
- Multiples mécanismes physiopathologiques
Plan:
- Urticaire et ses complications (Œdème de Quincke et choc anaphylactique)
- Toxidermies médicamenteuses et ses formes graves (syndrome de Lyell)
URTICAIRE: Généralités
Physiopathologie:
Vasodilatation localisée responsable d’un
œdème dermique
Etiologie:
- Formes aigues / chroniques
- Allergènes multiples: médicaments (< 10%), aliments, venins, contact avec certaines substances, agents infectieux
50% de causes non retrouvées++
URTICAIRE: Clinique (1)
- Lésions papuleuses, prurigineuses, labiles,
+/- confluentes sans topographie
préférentielle (localisées ou généralisées)
- Manifestations associées: Fièvre, douleurs
abdominales, arthralgies
- Variantes morphologiques: marginé,
cholinergique, retardé
URTICAIRE: Clinique (2)
URTICAIRE: Signes de gravité (1)
1) Œdème de Quincke:
- Physiopathologie: œdème hypodermique
- Clinique:
Gonflements localisés (lèvres, paupières,
organes génitaux)
Atteinte muqueuse++: pharyngo-laryngée
(œdème de la luette et de la glotte), digestive
URTICAIRE: Signes de gravité (2)
URTICAIRE: Signes de gravité (3)
2) Choc anaphylactique:
Urgence thérapeutique+++
- Physiopathologie: réaction immuno-
allergique de l’hypersensibilité immédiate
- Accident grave, brutal (
URTICAIRE: Signes de gravité (4)
Manifestations cutanées (prurit, urticaire),
respiratoire (bronchospasme), ORL (œdème de
Quincke)
Etat de choc: hypotension artérielle,tachycardie
puis bradycardie, troubles du rythme, troubles
de la conscience => ACR+++
URTICAIRE: Démarche diagnostique
Diagnostic essentiellement clinique et
étiologique+++
• Examens complémentaires:
- Urticaire et œdème de Quincke:
Pas de bilan biologique en urgence
Pas de biopsie cutanée
- Choc anaphylactique:
Bilan d’un choc
URTICAIRE: Démarche diagnostique
2) Diagnostiques différentiels:
- Urticaire aigü:
Urticaire chronique
Erythème polymorphe
Pemphigoïde bulleuse et dermatite herpétiforme
Erythème annulaire
Vascularite urticarienne
- Œdème de Quincke:
Œdème angio-neurotique
URTICAIRE: Principes thérapeutiques
Arrêt de l’exposition à l’allergène+++
1) Urticaire:
Antihistaminiques per os (éviter antiH1 sédatif),
+/- IV si généralisé (Polaramine: 1 Amp)
Corticothérapie PO possible si forme étendue
et prurit important
2) Œdème de Quincke:
- Si pas d’atteinte muqueuse:
Antihistaminique IV et surveillance 2h
Corticothérapie possible IV (1mg/kg)
URTICAIRE: Principes thérapeutiques
- Si gène laryngée:
Antihistaminique IV +/- Corticothérapie IV
Aérosols d’Adrénaline (1mg) +/- O2
- Si atteinte muqueuse:
Urgence médicale+++ avis réanimateur
Antihistamique IV
Corticothérapie IV (1mg/kg)
Adrénaline: bolus (0,1mg/0,1mg) puis IVSE
(0,1-0,5 µg/kg/mn)
Oxygénothérapie, discuter IOT avec réanimateur
URTICAIRE: Principes thérapeutiques
3) Choc anaphylactique:
Urgence thérapeutique+++ avis réanimateur
- Traitement du choc: Remplissage par cristalloïdes, Adrénaline IV en bolus (0,1mg/0,1mg) puis IVSE (0,1-0,5 µg/kg/mn)
- Traitement bronchospasme: Oxygénothérapie, +/- Aérosols de B2mimétiques
- Traitement Œdème de Quincke: Aérosols d’Adrénaline et Adrénaline IVSE
- Corticoïdes IV: Solumédrol 120mg
- Antihistaminiques IV
RPC SFAR 2001
URTICAIRE: Orientation (1)
Eviction de l’allergène+++
1) Urticaire:
- Evolution: Amélioration rapide sous ttt
- Orientation: Surveillance 2h si généralisé,
puis retour à domicile avec traitement
antihistaminique (non sédatif)
- Prise en charge des urticaires chroniques
URTICAIRE: Orientation (2)
2) Œdème de Quincke:
- Sans atteinte muqueuse:
Surveillance
Retour à domicile si diminution des symptômes
et information sur les signes de gravité
- Avec atteinte muqueuse:
Surveillance scopée (sat, PA, Fc)
Hospitalisation en réanimation
URTICAIRE: Orientation (3)
3) Choc anaphylactique:
Surveillance scopée: maintient d’une
PAS>100mmHg, Fc, sat, diurèse
Hospitalisation en réanimation
TOXIDERMIES: Généralités
Les manifestations cutanées ou toxidermies
sont les plus fréquents des effets secondaires
des médicaments: complications de 3% des
traitements hospitaliers.
Formes le plus souvent bénignes. Mais
existence de formes graves pouvant mettre en
jeu le pronostic vital.
TOXIDERMIES: Généralités
Risque médicamenteux:
- Risque élevé(>3%) / faible (
TOXIDERMIES: Clinique (1)
Différentes formes cliniques:
- Toxidermies érythémateuses: Exanthèmes
maculo-papuleux
- Urticaire
- Erythème pigmenté fixe
- Toxidermies pustuleuses: Pustuloses
exanthématiques aigües généralisées (PEAG)
- Purpura vasculaire médicamenteux
- Réactions de Photosensibilité
TOXIDERMIES: Clinique (2)
Exanthème maculo-papuleux
TOXIDERMIES: Clinique (3)
Erythème pigmenté fixe
TOXIDERMIES: Clinique (4)
Pustulose exanthématique aigüe généralisée
TOXIDERMIES: Signes de gravité (1)
Syndrôme de Lyell (NET) et de Steven-
Johnson (SJS)
Définition:
- 2 formes en fonction de l’extension des lésions:
SJS: 30% du revêtement cutané
- Maladie unique (continuum): Nécrolyse
épidermique
TOXIDERMIES: Signes de gravité (2)
Epidémiologie:
- Maladie exceptionnelle, incidence: 1cas/1M/an
- FR: HIV (antirétroviraux++), greffe, collagénoses,
radiothérapie
- Mortalité: 25% (sepsis, défaillance multiviscérale)
- Morbidité: 50% de séquelles (oculaires++)
- Médicaments à haut risque (Sulfamides,
anticomitiaux, AINS, antirétroviraux,
Hypouricémiant)
TOXIDERMIES: Signes de gravité (3)
Clinique:
- Signes généraux: fièvre, déshydratation, AEG
- Eruption cutanée: Nécrose de l’épiderme
Localisation: visage et tronc puis extension
Aspect: vésicules +/- confluentes, puis
décollement épidermique (Signe de Nikolsky+)
Pronostic = Pronostic des brulûres étendues:
Calcul de la surface décollée = pourcentage de
surface cutanée atteinte / totale
TOXIDERMIES: Signes de gravité (4)
Partie corporelle Surface
atteinte
Tête et cou 9%
Face antérieure du
thorax 18%
Face postérieure du
thorax 18%
Chaque jambe 18% (x2)
Chaque bras 9% (x2)
Périné 1%
Total 100%
Règle des 9 de Wallace Table de Lund et Browder
Calcul de surface corporelle brûlée
TOXIDERMIES: Signes de gravité (5)
Clinique (suite):
- Atteinte muqueuse (90%): érosions
douloureuses de l’oropharynx, des yeux et des
organes génitaux
- Atteintes viscérales: pulmonaires (20%),
hépatiques (10%), digestive, hématologique
TOXIDERMIES: Signes de gravité (6)
TOXIDERMIES: Démarche diagnostique
Diagnostic clinique et étiologique: critères
d’imputabilité++
1) Examens complémentaires:
Biopsie cutanée + IF directe
Bilan du retentissement (pour Sd de Lyell)
TOXIDERMIES: Démarche diagnostique
2) Diagnostics différentiels du Sd de Lyell:
- Epidermolyse staphylococcique
- Pustulose exanthématique aigüe généralisée
- Brûlures
- Dermatoses bulleuses (Pemphigus)
TOXIDERMIES: Thérapeutique
Arrêt immédiat du médicament incriminé++
1) Formes bénignes:
Avis dermatologique++
Hospitalisation fréquente pour surveillance
TOXIDERMIES: Thérapeutiques
2) Syndrôme de Lyell:
Urgence vitale++
- Traitement symptomatique:
Réchauffement / lit fluidisé
Réhydratation et Remplissage (macromolécules)
Apports nutritionnels (SNG) +/- Insuline
Antalgiques / Anxiolytiques
Traitement antiinfectieux: manipulation en stérile,
antiseptiques locaux, pas d’antibioprophylaxie
Anticoagulation à dose efficace
TOXIDERMIES: Thérapeutiques
- Traitement local:
Antiseptiques locaux
Ablation fragments nécrosés, +/- débridement
chirurgical et greffes
Collyres (antiseptique +/- antibiotique)
- Traitement de fond:
Pas de corticothérapie++
Plasmaphérèse, Immunosuppresseurs, Ig
TOXIDERMIES: Orientation
1) Formes bénignes:
- Avis dermatologique
- Hospitalisation fréquente
- Surveillance évolutive
2) Syndrôme de Lyell:
- Hospitalisation en milieu spécialisé
- Surveillance réanimatoire
Jamais de réintroduction du médicament incriminé++
TOXIDERMIES: Orientation
- Evolution
Pronostic: Score prédictif de SCORTEN
Mortalité: 25%
Morbidité: 50% de séquelles (anomalies de
Pigmentation cutanée, séquelles oculaires
et génitales, manifestations psychologiques)
TOXIDERMIES: Orientation
Score4: risque vital majeur
BIBLIOGRAPHIE
- « Urticaire et œdème de Quincke ». P.Carli, B.Riou, C.Télion. Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Arnette, 2004.
- « Urticaire et œdème de Quincke ». E.Delporte. Ann Dermatol Venereol, 2002.
- « Prévention du risque allergique peranesthésique ». Recommandations pour la pratique clinique. SFAR 2001.
- « Syndromes de Lyell et de Steven-Jonhson ». JC.Roujeau. Encyclopédie Orphanet, 2007.
BIBLIOGRAPHIE
- « Syndrome de Lyell ». P.Carli, B.Riou, C.Télion. Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, Arnette, 2004.
- « Toxidermies médicamenteuses ». E.Delporte. Ann Dermatol Venereol, 2002.
- « Toxidermies médicamenteuses ». O.Chosidow, PA.Becherel, C.Frances. Conférence Hippocrate, 1998.
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