参考様式第１－１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書

ម្រ�វត្តិរ�ូសយោង��នៃ� ជ��រយោទសក្នងុជំនាញជាក់លាក់

① 氏名

① យោ ! ះ

英字

អក្សរឡាតាងំ② 性別

② យោ'ទ男・女

ម្រ�សុ・ម្រសី

漢字

អក្សរកា�់ជី③ 生年月日

③ នៃ+,ខែខឆ្នា្ន កំំយោ/ីត

年

月　　日

ឆ្នា្ន ំ ខែខ 　នៃ+,

④ 国籍・地域

④ សញ្ជា2 តិ・ម្រ�យោទសឬតំ��់

⑤ 十分に理解で

きる言語

⑤ ភាសាខែ5�យោ6ះ�ិងយ�់6្បាស់

⑥ 本国又は居住国における住所

⑥ អាសយដ្ឋា; �យោ<ម្រ�យោទសកំយោ/ីតឬម្រ�យោទសកំពុងរស់យោ< （電話　　　　－　　　　－　　　　　）

（ទូរស័ព្ទ　　　－　　　　－　　　　　）

⑦ 学歴・職歴

⑦ ម្រ�វត្តិការសិក្សា・ម្រ�វត្តិការងារ

年

ឆ្ន្ន្នD្ំន

月

ខខែ្ន

最終学歴・主たる職歴

កម្រ�ិតសិក្សា6ុងយោម្រកាយ・ម្រ�វត្តិការងារ6ំ�ង

⑧ 資格・免許

⑧ សញ្ជាE �័ម្រត・អាជាF �័/្ណ⑨ 過去に技能実習生として本邦に在留していた

場合は，その在留歴

⑨ ម្រ�សិ�យោ�ីអ្នកធ្លាI �់រស់យោ<ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉�ក្នុងឋា�ៈជាសិកា� កា�ហ្វឹកហាត់ជំនាញ សូ�យោរQ�រា�់អំពីម្រ�វត្តិយោនាះ

年

ឆ្ន្ន្នD្ំន

月

ខខែ្ន

在留資格

ម្រ�យោ'ទនៃ�ការសា្ន ក់យោ<

所属機関等សាS �័�ឬម្រក�ុហុ៊�

ជាយោ5ី�

監理団体

សាS �័�ម្រតតួពិ�ិត្យ

（注意）

１　①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。

２　⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。

３　⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団

体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

（កំ/ត់6ំនា）ំ

１　6ំ/ុ6យោ�ខ ① គឺម្រតវូសរយោសរយោ ! ះជាអក្សរឡាតាងំ ឬ ជាអក្សរកា�់ជី យោអាយ5ូ6�ឹងយោ ! ះរ�ស់អ្នកខែ5�មា�យោ<ក្នុង�ិខិតឆIងខែ5�។２　6ំ/ុ6យោ�ខ ⑤ គឺម្រតវូសរយោសរអំពីភាសាខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់ យោ6ះ�ិងយ�់6្បាស់（យោដ្ឋាយ�ិ�កំរតឹម្រតឹ�ភាសាកំយោ/ីតយោនាះយោទ គឺអា6សរយោសរភាសាយោ]្សងយោទQត）។３　6ំ/ុ6យោ�ខ ⑨ គឺម្រតវូសរយោសរអំពីអ្នកខែ5�ធ្លាI �់រស់យោ<ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉�ក្នុងឋា�ៈជា«សិកា� កា�ហ្វឹកហាត់ជំនាញ»យោដ្ឋាយយោរQ�រា�់យោអាយបា��ំអិតអំពីរយៈយោព�ខែ5�បា�សា្ន ក់យោ<ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉� អំពីយោ ! ះម្រក�ុហុ៊�ខែ5�បា�យោ_្វីការ（សាS �័�）�ិង អំពីយោ ! ះសាS �័�ម្រតតួពិ�ិត្យ（ករ/ីសិកា� កា�ហ្វឹកហាត់ជំនាញជាទម្រ�ង់ការម្រគ�់ម្រគងយោដ្ឋាយសាS �័�ម្រតតួពិ�ិត្យខែត�ុ៉យោ ្̀ណ ះ）។

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

ខFុំសូ��ញ្ជា2 ក់ថាយោស6ក្តីខែ+Iងខែ5�បា�យោ�ីកយោbងីខាងយោ�ីគឺជាការពិត �ិង ម្រតឹ�ម្រតវូ។

　　　　年　　　月　　　日　　作成

　　　ឆ្នា្ន ំ　　　ខែខ 　　　នៃ+,　កា��រយិោ6eទយោ_្វី

特定技能外国人の署名

ហតSយោ�ខារ�ស់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់

参考様式第１－３号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 3

健 康 診 断 個 人 票�ិខិតពិ�ិត្យសុខភាពផ្ទា្ទ �់ខIួ�

氏 　 名

យោ ! ះ

生 年 月 日

នៃ+,ខែខឆ្នា្ន កំំយោ/ីត

年　月　日

ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　នៃ+,

検 診 年 月 日

កា��រយិោ6eទនៃ�ការពិ�ិត្យ

年　月　日 ឆ្នា្ន ំខែខ 　នៃ+,

性 　 　 別

យោ'ទ男　・　女

ម្រ�សុ　・　ម្រសី年 　 　 　 齢

អាយុ歳

ឆ្នា្ន ំ

業 務 歴

ម្រ�វត្តិការងារ血 　 　 　 　 　 圧

（ mmHg ）

សមាh _ �

貧 血 検 査

ការយោ_្វីយោតស្តខ្វះ �

血 色 素 量 （ g/dℓ ）

កម្រ�ិតយោហ�ូ៉គIូ�ី�

赤血球数（万/mm³）6ំ�ួ�យោកាសិកា �ម្រកហ�

既 往 歴

ម្រ�វត្តិជ�,ឺ肝機能検査

ការយោ_្វីយោតស្ត�ុខងារយោ+Iី�

Ｇ 　 Ｏ 　 Ｔ 　 （ IU/ℓ ）

Ｇ 　 Ｐ 　 Ｔ 　 （ IU/ℓ ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ 　 （ IU/ℓ ）

自 覚 症 状យោរាគសញ្ជាE ខែ5�អា65ឹង

យោដ្ឋាយខIួ�ឯង

血中脂質検

査

ការយោ_្វីយោតស្តជាតិខាI ញ់ក្នុង �

LDL コレステロール（mg/dℓ）

HDL コ レ ス テ ロ ー ル

（mg/dℓ）

ト リ グ リ セ ラ イ ド

（ mg/dℓ ）

他 覚 症 状យោរាគសញ្ជាE ខែ5�5ឹង

យោដ្ឋាយអ្នកយោ]្សង

血 　糖 　検 　査　 　（mg/dℓ）

ការយោ_្វីយោតស្តជាតិស្ករក្នុង �

尿 検 査

ការយោ_្វីយោតស្តទឹកយោនា�

糖

ជាតិស្ករ

たん

蛋　　　白

ម្រ�យូោតអីុ�身 長 (cm)កំពស់

体 重 (kg)ទ�,�់

心 電 図 検 査

ការយោ_្វីយោតស្ត ECG

そ の 他 の 検 査

ការយោ_្វីយោតស្តយោ]្សងយោទQត

ＢＭＩ 医師の診断

ការយោ_្វីយោរាគវ�ិិ6e័យរ�ស់យោវជ2�/្ឌិ ត

腹 　 　 囲 (CM)ទំហំ6យោង្កះ

視 力

ការយោ�ី�

右

សា្ត ំ（　　　　）

左

យោឆ្វង（　　　　）

聴 力

ស�តSភាពនៃ�

ការសា្ត �់

右 1,000Hz　 4,000Hz

សា្ត ំ

１ 所見なし　　２ 所見あり

គ្មា! ��ញ្ជាl 　　　 មា��ញ្ជាl１ 所見なし　　２ 所見あり

គ្មា! ��ញ្ជាl 　　　 មា��ញ្ជាl備　考

កំ/ត់សមាm �់

左 1,000Hz　 4,000Hz

យោឆ្វង

１ 所見なし　　２ 所見あり

គ្មា! ��ញ្ជាl 　　　 មា��ញ្ជាl１ 所見なし　　２ 所見あり

គ្មា! ��ញ្ជាl 　　　 មា��ញ្ជាl

結 核

等

ជ�,ឺរយោ�ង។�។

胸部エックス

線検査

ការយោ_្វីយោតស្តយោដ្ឋាយការំស!ីអិុ6ម្រតង់ម្រទងូフィルム番号

យោ�ខរ�ូភាព

　　直接　　　　　　間接

យោដ្ឋាយផ្ទា្ទ �់　　យោដ្ឋាយម្រ�យោ��　　撮影　　　年　月　日

+តយោ<　　 ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　នៃ+,No.

所見：

ការរកយោnីញ（注意）

１　ＢＭＩは，次の算式により算出すること。　　　　　　　　体重 ( ㎏ ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身長(m)²

２　「視力」の欄は，矯正していない場合は（　）外に，矯正している場合は（　）内に記入すること。

３　「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。

４　「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。

５　現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載

すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず

また，健康上の支障はありません。

（កំ/ត់6ំនា）ំ１　ＢＭＩ គឺម្រតវូគ/នាតា�រ�ូ��្ត5ូ6ខាងយោម្រកា�។　　　　　　　　ទ�,�់ ( ㎏ )

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　កំពស់(m)²

ＢＭＩ＝

ＢＭＩ＝

２　6ំយោoះម្រកយោឡា�«ការយោ�ី�»គឺម្រតវូសរយោសរយោ�ខយោ<ខាងយោម្រpវង់ម្រក6ក（　）ករ/ីវា�ិ�ម្រតវូបា�ខែកតម្រ�វូ យោហីយសរយោសរយោ�ខយោ<ក្នុងវង់ម្រក6ក（　）ករ/ីវាម្រតវូបា�ខែកតម្រ�វូ។

３　ករ/ីរកយោnីញថាមា��ញ្ជាl យោ<ក្នុងម្រកយោឡា�«ការយោ_្វីយោតស្តយោដ្ឋាយការំស!ីអិុ6ម្រតង់ម្រទងូ»យោនាះគឺម្រតវូយោ_្វីយោតស្តពិ�ិត្យសhុ�_ំយោ5ី�្បី�ញ្ជា2 ក់ថា�ិ�មា�ជ�,ឺរយោ�ងសក�!យោទ។

４ 　 6ំយោoះម្រកយោឡា�«ការយោ_្វីយោរាគវ�ិិ6e័យរ�ស់យោវជ2�/្ឌិ ត»គឺម្រតវូ�ំយោពញការវ�ិិ6e័យរ�ស់យោវជ2�/្ឌិ ត5ូ6ជា �ិ�មា�ភាព�ិ�ម្រ�ម្រកតីយោទ ឬ ចាបំា6់ម្រតវូការការម្រតតួពិ�ិត្យ6្បាស់លាស់ ឬ ចាបំា6់ម្រតវូការការព្យាបា� ជាយោ5ី�។

５ 　 ម្រ�សិ�យោ�ីមា�ជ�,ឺខែ5�កំពុងម្រតវូបា�ព្យាបា� គឺម្រតវូសរយោសរព/៌នាអំពី សាS �ភាពគួរយោអាយកត់សំគ្មា�់នៃ�ជ�,ឺ ម្រ�វត្តិនៃ�ជ�,ឺ ឬយោ ! ះនៃ�ជ�,ឺជាយោ5ី� យោ<ក្នុងម្រកយោឡា�«ការយោ_្វីយោរាគវ�ិិ6e័យរ�ស់យោវជ2�/្ឌិ ត»។ យោ�ីសពីយោ�ះយោទQត ក្នុងករ/ីខែ��យោ�ះ សូ�សរយោសរព/៌នាអំពីថា្ន យំោពទ្យទាងំអស់ខែ5�ម្រតវូបា�យោ6ញយោដ្ឋាយយោវជ2�ញ្ជា2 យោ<ក្នុងម្រកយោឡា�កំ/ត់សមាm �់។

　��ុស្សខែ5�ម្រតវូបា�យោរQ�រា�់ខាងយោ�ីយោ�ះ គឺ�ិ�មា��ញ្ជាl សុខភាព`�ួយយោទ យោហីយក៏�ិ�ម្រតវូបា�ឆIងជ�,ឺឆIងយោ]្សងៗខែ5�បា�យោរQ�រា�់ខាងយោ�ីខែ5រ ខែ5�គ្មាត់អា6��្តសក�!ភាពការងារយោដ្ឋាយយោសSរភាពយោ<ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉�បា�។

作成年月日　　　　　年　　　月　　　日　　　　　（医　　師）署名កា��រយិោ6eទយោ_្វី 　　　ឆ្នា្ន ំ　　ខែខ 　 　នៃ+, （យោវជ2�/្ឌិ ត）ហតSយោ�ខា

参考様式第１－３号（別紙）

ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 3　 ឯកសារភា2 �់

受診者の申告書

យោស6ក្តីម្រ�កាសរ�ស់អ្នកទទួ�ការពិ�ិត្យសុខភាព

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告

した上で，医師の診断を受けました。

ខFុំបា�រាយការ/៍ទាងំអស់អំព ី ម្រ�វត្តិយោម្រ�ីម្របាស់ថា្ន ំ ម្រ�វត្តិវះកាត ់ ម្រ�វត្តិ6ូ�សម្រមាកក្នងុ��្ទីរយោពទ្យ �ិង ម្រ�វត្តិយោz��្ទីរយោពទ្យ រ�ស់ខFុំយោzកា�់យោវជ2�/្ឌិ ត យោហីយខFុំបា�ទទួ�ការយោ_្វីយោរាគវ�ិិ6e័យពីយោវជ2�/្ឌិ ត។

作 成 年 月 日　　　　　年　　　月　　　日

កា��រយិោ6eទយោ_្វី 　　　ឆ្នា្ន ំ　　ខែខ 　 　នៃ+,

申請人 の 署 名

　　ហតSយោ�ខាអ្នកដ្ឋាក់oក្យ

　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第１－５号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 5　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特 定 技 能 雇 用 契 約 書

កិ6្ចស�្យាការងារសម្រមា�់ជ��រយោទសក្នងុជំនាញជាក់លាក់

特定技能所属機関　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）と

សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការ　　　　　　　　　 　　　　　　　　　（ខាងយោម្រកា�យោ�ះ�ឹងយោ|ថា「ភាគីក」）�ិង

特定技能外国人（候補者を含む。）　　　　　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）は，

ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់（រ�ួទាងំយោ�ក�ជ�）　　　　　　　　　　　　　　　　　（ខាងយោម្រកា�យោ�ះ�ឹងយោ|ថា「ភាគីខ」）គឺ

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。

6ុះកិ6្ចស�្យាការងារសម្រមា�់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោដ្ឋាយម្រស�តា�ខIឹ�សារខែ5�បា�កត់ម្រតាយោ<ក្នុងឯកសារភា2 �់ស្តីអំពី�ក�ខ/្ឌ ការងារ។

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産

業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動

を開始する時点をもって効力を生じるものとする。

កិ6្ចស�្យាការងារយោ�ះ �ឹងមា�សុព�ភាពចា�់ពីយោព�យោវលាខែ5�ភាគីខបា�6ូ��កក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉�ក្នុងម្រ�យោ'ទនៃ�ការសា្ន ក់យោ<ជា«ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី 1»ឬ «ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី 2»យោហីយចា�់យោ]្តី�សក�!ភាពម្រស�តា�ការងារខែ5�តម្រ�វូឲ្យមា�ជំនាញ ខែ5�កំ/ត់យោដ្ឋាយម្រកឹត្យនៃ�ម្រកសួងយុត្តិ_�៌យោហីយយោ<យោម្រកា�ការកំ/ត់រ�ស់រ5;�ន្ត្រ�្តីម្រកសួងយុត្តិ_�៌ក្នុងវស័ិយឧស្សាហក�!ជាក់លាក់`�ួយ ។

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場

合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。

រយៈយោព�នៃ�កិ6្ចស�្យាការងារ （ នៃ+,ចា�់យោ]្តី� �ិងនៃ+,�ញ្ច�់នៃ�កិ6្ចស�្យាការងារ ） ខែ5�បា�កត់ម្រតាយោ<ក្នុងឯកសារស្តីអំពី�ក�ខ/្ឌការងារ �ឹងម្រតវូបា�ផ្ទាI ស់�្តូរម្រស�តា�នៃ+,ជាក់ខែស្តងខែ5�ភាគីខបា�6ូ�ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉� ក្នុងករ/ី នៃ+,ខែ5�ភាគីខបា�យោម្រគ្មាងទុក�ិងនៃ+,6ូ��កម្រ�យោទសជ�ុ៉�យោនាះខុសគ្មា្ន ។

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格

を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。

�៉្យាងយោទQត កិ6្ចស�្យាការងារយោ�ះ�ឹងម្រតវូ�ញ្ច�់ ក្នុងករ/ី]ុតយោព�កំ/ត់កិ6្ចស�្យាការងារ យោដ្ឋាយ�ិ�បា�ព�្យារកិ6្ចស�្យាការងារជា+!ី �ិងយោ<យោព�ខែ5�ភាគីខ បាត់�ង់សិទ្ធិសា្ន ក់យោ<យោដ្ឋាយសារយោហតុ`�ួយ។

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。

កិ6្ចស�្យាការងារ �ិងឯកសារស្តីអំពី�ក�ខ/្ឌ ការងារយោ�ះ �ឹងម្រតវូបា�យោ_្វីយោbងីជា 2 6្បា�់5ូ6គ្មា្ន យោហីយភាគីក �ិងភាគីខម្រតវូរក្សាទុកមា្ន ក់�ួយ6្បា�់យោរQងៗខIួ�។

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　締結

　　　ឆ្នា្ន ំ　　　ខែខ 　　　នៃ+,　កា��រយិោ6eទ6ុះកិ6្ចស�្យា

甲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙　　　　　　　　　　　　　　　　

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印） 　　　　　（特定技能外国人の署名）

ភាគីក　　　　　　　　　　　　　　　 （ម្រតា） 　　　 ភាគីខ　　　　　　　　　　　　　　　

（យោ ! ះសាS �័�នៃ�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់・យោ ! ះតួនាទីអ្នកតំ`ង・យោ ! ះ・ម្រតា）　

（ហតSយោ�ខាជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់）

参考様式第１－６号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 6

雇 用 条 件 書ឯកសារស្តីអំពី�ក�ខ/្ឌ ការងារ

年　　　月　　　日

　　　ឆ្នា្ន ំ　　　ខែខ 　　　នៃ+,　　　　　　　　　　　　　　　　殿　

ជូ�6ំយោoះ 　　　　　　　　　　

特定技能所属機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　 យោ ! ះសាS �័�នៃ�ជ��រយោទសជំនាញជាក់លាក់所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

អាស័យដ្ឋា; �電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 យោ�ខទូរស័ព ្ទ代表者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

យោ ! ះ�ិងតួនាទីអ្នកតំ`ង （ ម្រតា）

Ⅰ．雇用契約期間

រយៈយោព�កិ6 ្ចស�្យាការងារ　１．雇用契約期間

　　　រយៈយោព�កិ6 ្ចស�្យាការងារ　　（　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日）　　　　　　　　入国予定日　　　　年　　月　　日　　（　　　ឆ្នា្ន ំ　　ខែខ 　　នៃ+,　～　　　　ឆ្នា្ន ំ　　ខែខ 　　នៃ+,）　　　　　 នៃ+,យោម្រគ្មាង6ូ�ម្រ�យោទសជ�ុ៉� 　　　ឆ្នា្ន ំ　　ខែខ 　　នៃ+,　２．契約の更新の有無

　　　ការព�្យារកិ6្ចស�្យាជា+!ី　　　□　自動的に更新する　　　　　□　更新する場合があり得る　　　□　契約の更新はしない

　　　□　ព�្យារកិ6្ចស�្យាយោដ្ឋាយស្វ័យម្រ�វត្តិ　　　□　អា6មា�ការព�្យារកិ6្ចស�្យា　　　□　�ិ�មា�ការព�្យារកិ6្ចស�្យា　　　※　上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。

　　　　　ស្តង់ដ្ឋានៃ�ការវ�ិិ6e័យសម្រមា�់ "អា6មា�ការព�្យារកិ6្ចស�្យា" ក្នុង6ំ/ុ6ការព�្យារកិ6្ចស�្យាជា+!ីខាងយោ�ី គឺអាម្រស័យ5ូ6ខាងយោម្រកា�។□　契約期間満了時の業務量　　　　□　労働者の勤務成績，態度　　　　　□　労働者の業務を遂行する能力

□　�រមិា/ការងារយោ<យោព��ញ្ច�់កិ6្ចស�្យា 　□ ឥរ�ិ�+ឬពិ�្ទុការងាររ�ស់�ុគm�ិក　□ ស�តSភាពរ�ស់�ុគm�ិកក្នុងការ�ំយោពញការងារ□　会社の経営状況　　　　　　　　□　従事している業務の進捗状況　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　

）

□　សាS �ភាពហិរញEវតSុរ�ស់ម្រក�ុហុ៊�　　□　វឌ្ឍ�ភាពនៃ�ការងារខែ5�កំពុងអ�ុវត្ត　　□　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　　　　　　）

Ⅱ．就業の場所

　　កខែ�Iងយោ_្វីការ□　直接雇用（以下に記入）　　　　　　　 □　派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

□　ទទួ�ការងារយោដ្ឋាយផ្ទា្ទ �់（�ំយោពញខាងយោម្រកា�）　□ ទទួ�ការងារយោដ្ឋាយម្រ�យោ��（�ំយោពញក្នុងឯកសារភា2 �់ "�ក�ខ/្ឌ ការងារ"）事 業 所 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

យោ ! ះកខែ�Iងយោ_្វី ការ所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

អាសយដ្ឋា; �連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ទំនាក់ទ ំ�ងតា�Ⅲ．従事すべき業務の内容

　　ខIឹ�សារនៃ�កិ6្ចការខែ5�ម្រតវូ�ំយោពញ　１．分　　野（　　　　　　　　　　　）

　　　វសិ ័យ　２．業務区分（　　　　　　　　　　　）　　　 ម្រ�យោ'ទការងារⅣ．労働時間等

　　យោម៉ាងការងារ។�។　１．始業・終業の時刻等

　　 យោម៉ាងចា�់យោ]្តី� �ិង យោម៉ាង�ញ្ច�់ការងា។�។　(1) 始業　　（　　時　　分）　　　終業　　（　　時　　分）　　　（１日の所定労働時間数　　　時間　　分）

　　 ចា�់យោ]្តី�（　　យោម៉ាង　　នាទី）　�ញ្ច�់（　　យោម៉ាង　　នាទី） （6ំ�ួ�យោម៉ាងការងារកំ/ត់ក្នុង 1 នៃ+,គឺ 　　យោម៉ាង　　នាទី）

　(2)【次の制度が労働者に適用される場合】

　　 【ករ/ីម្រ�ព័�្ធខាងយោម្រកា�ម្រតវូបា� អ�ុវត្តសម្រមា�់�ុគm�ិក】　　□　変形労働時間制：（　　　　）単位の変形労働時間制

　　□　ម្រ�ព័�្ធយោម៉ាងការងារ�ិ�យោទQងទាត់：ម្រ�ព័�្ធយោម៉ាងការងារ�ិ�យោទQងទាត់គឺគិតក្នុងឯកតា（　　　　）

　　　※　１年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監

督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。　 ក្នុងករ/ីយោម្រ�ីម្រ�ព័�្ធយោម៉ាងការងារ�ិ�យោទQងទាត់ខែ5�មា�រយៈយោព� 1 ឆ្នា្ន ំម្រតវូភា2 �់6្បា�់6�Iងនៃ�ម្រ�តិទិ�ម្រ�ចាឆំ្នា្ន ខំែ5�មា�ជាភាសា`�ួយខែ5�ភាគីខអា6អា��ិងយ�់6្បាស់ យោហីយក៏ម្រតវូភា2 �់6្បា�់6�Iងនៃ�កិ6្ចម្រព�យោម្រពQងទាក់ទង�ឹងម្រ�ព័�្ធយោម៉ាងការងារ�ិ�យោទQងទាត់ខែ5�បា�ដ្ឋាក់យោzកា�់��្ទីរម្រតតួពិ�ិត្យ]ងខែ5រ។

　　□　交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

　　□　ម្រ�ព័�្ធ�្តូរយោវ/ គឺមា�ការយោរQ�6ំយោម៉ាងការងារ5ូ6ខាងយោម្រកា�។　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

　　　ចា�់យោ]្តី�（　　យោម៉ាង　　នាទី）　�ញ្ច�់（　　យោម៉ាង　　នាទី）　（នៃ+,អ�ុវត្ត　　 យោម៉ាងការងារកំ/ត់ក្នុង 1 នៃ+, 　　យោម៉ាង　　នាទី）

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

　　　ចា�់យោ]្តី�（　　យោម៉ាង　　នាទី）　�ញ្ច�់（　　យោម៉ាង　　នាទី）　（នៃ+,អ�ុវត្ត　　 យោម៉ាងការងារកំ/ត់ក្នុង 1 នៃ+, 　　យោម៉ាង　　នាទី）

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

　　　ចា�់យោ]្តី�（　　យោម៉ាង　　នាទី）　�ញ្ច�់（　　យោម៉ាង　　នាទី）　（នៃ+,អ�ុវត្ត　　 យោម៉ាងការងារកំ/ត់ក្នុង 1 នៃ+, 　　យោម៉ាង　　នាទី）

　２．休憩時間　　（　　　　分）

　　　យោម៉ាងសម្រមាក （　　　នាទី）

　３．所定労働時間数　①週（　　　時間　　　　分）　②月（　　　時間　　　分）　③年（　　　時間　　　分）　　　6ំ�ួ�យោម៉ាងការងារកំ/ត់　①សប្តា្ត ហ៍（　　យោម៉ាង　　នាទី）　② ខែខ（　　យោម៉ាង　　នាទី）　③ឆ្នា្ន （ំ　　យោម៉ាង　　នាទី）　４．所定労働日数　　①週（　　　　日）　　　　　　②月（　　　　日）　　　　　③年（　　　　日）　　　6ំ�ួ�នៃ+,យោ_្វីការកំ/ត់ 　①សប្តា្ត ហ៍（　 　 នៃ+,）　　　　 ② ខែខ（　 　 នៃ+,）　　　　　③ឆ្នា្ន （ំ　 　 នៃ+,）　５．所定時間外労働の有無　　　□　有　　　　□　無

　　　ការយោ_្វី ការខែ+�យោម៉ាងកំ/ត់　　 □　មា�　　□　គ្មា! �

　　　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

ព័ត៌មា��ំអិតគឺខែ]�កតា��ទ�ញ្ជា2 នៃ]្ទក ្នុងការងារ　មាម្រតាទី　 　 　មាម្រតាទី　 　 　មាម្រតាទី　 　 Ⅴ．休日

　　នៃ+,ឈ�់សម្រមាក　１．定例日：毎週　　　曜日，日本の国民の祝日，その他（　　　　　　　　　　　）　　（年間合計休日日数　　　　

日）

　　　នៃ+,សម្រមាកយោ+រ：នៃ+, 　 យោរQងរា�់សប្តា្តហ៍ នៃ+,�ុ/្យជាតិជ�ុ៉� �ិងយោ]្សងយោទQត（　　　）（នៃ+,ឈ�់សម្រមាកម្រ�ចាឆំ្នា្ន សំរ�ុគឺ 　 　 នៃ+,）　２．非定例日：週・月当たり　　　日，その他（　　　　　　　　　　　）

　　　នៃ+,សម្រមាកយោ]្សងៗ：ក្នុង 1 សប្តា្ត ហ៍ ឬ ក្នុង 1 ខែខគឺ 　 　 នៃ+,　　　�ិងយោ]្សងៗ（　　　　　　　　　　　）

○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

ព័ត៌មា��ំអិតគឺខែ]�កតា��ទ�ញ្ជា2 នៃ]្ទក ្នុងការងារ　មាម្រតាទី　 　 　មាម្រតាទី　 　 Ⅵ．休暇　　ការឈ�់សម្រមាក　１．年次有給休暇　　　６か月継続勤務した場合→　　　　日

　　　ការឈ�់សម្រមាកម្រ�ចាឆំ្នា្ន មំា�ម្របាក់យោ�Qវត្ស　　　ករ/ី��្តយោ_្វីការបា� 6 ខែខគឺអា6ឈ�់បា� → 　 　 នៃ+,　　　　　　継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□　有　　　　□　無）　→　　　か月経過で　　　日

　　　　　　ការឈ�់សម្រមាកមា�ម្របាក់យោ�Qវត្សខែ5���្តយោ_្វីការយោម្រកា� 6 ខែខ（□ មា�　□ គ្មា! �）→ បា�　 　 នៃ+,�នា្ទ �់ពីយោ_្វីបា�　 　 ខែខ　２．その他の休暇　　　有給（　　　　　　　　　　　）　　無給（　　　　　　　　　　　）

　　　ការឈ�់សម្រមាកយោ]្សងយោទQត　　មា�ម្របាក់យោ�Qវត្ស（　　　　　　　　　　　）　　គ្មា! �ម្របាក់យោ�Qវត្ស（　　　　　　　　　　　）

　３．一時帰国休暇　　　乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

　　　ការឈ�់សម្រមាកម្រតb�់យោzម្រ�យោទសកំយោ/ីត�ួយរយៈ　　ក្នុងករ/ីខែ5�ភាគីខមា��ំ/ង6ង់ ម្រតb�់យោzម្រ�យោទសកំយោ/ីត　　　�ួយរយៈ គ្មាត់ម្រតវូខែតទទួ�បា�ការឈ�់សម្រមាកចាបំា6់ក្នុង6ំ�ួ�នៃ+,ខែ5�បា�យោរQ�រា�់ក្នុង6ំ/ុ6ទី 1 �ិងទី 2 ខាងយោ�ី។

　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

ព័ត៌មា��ំអិតគឺខែ]�កតា��ទ�ញ្ជា2 នៃ]្ទក ្នុងការងារ　មាម្រតាទី　 　 　មាម្រតាទី　 　 Ⅶ．賃金　　ម្របាក់យោ�Qវត្ស

１．基本賃金　　　□　月給（　　　　　　　円）　　□　日給（　　　　　　　円）　　□　時間給（　　　　　　　

円）

　　ម្របាក់យោ�Qវត្សយោគ្មា�　□ ម្របាក់ខែខ（　　　　　យោយ៉�）　□ ម្របាក់នៃ+,（　　　　　យោយ៉�）　□ ម្របាក់យោម៉ាង（　　　　　យោយ៉�）

　※詳細は別紙のとおり

　　ព័ត៌មា��ំអិតគឺ5ូ6ក្នុងឯកសារភា2 �់２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

　　ម្របាក់ឧ�ត S� ្ភយោ]្សងៗ ( យោ�ីកខែ�ងម្របាក់ខែ+�យោម៉ាង)

　　　　　（　　　　　　　手当，　　　　　　　手当，　　　　　　　手当）　　　　　（　　　　　ម្របាក់ឧ�ត S� ្ភ，　　　　ម្របាក់ឧ�ត S� ្ភ，　　　　ម្របាក់ឧ�ត S� ្ភ）　※詳細は別紙のとおり

　　ព័ត៌មា��ំអិតគឺ5ូ6ក្នុងឯកសារភា2 �់　３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

　　　អម្រតាភារយខែ5�ម្រតវូ�ង់�ខែ�S�សម្រមា�់ការយោ_្វីការខែ+�យោម៉ាង ការយោ_្វីការក្នុងនៃ+,ឈ�់សម្រមាក ឬយោ_្វីការយោវ/យ�់　　(1) 所定時間外　　法定超月 60 時間以内　　（　　　　　）％　　　 ការងារខែ+�យោម៉ាងកំ/ត់　　ការងារខែ+�តា�6្បា�់កំ/ត់យោម្រកា�ឬយោស!ី 60 យោម៉ាងក្នុង 1 ខែខ　　（　　　　　）％

　　　　　　　　　　　法定超月 60 時間超　　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　ការងារខែ+�យោ�ីស6្បា�់កំ/ត់ យោ�ីស 60 យោម៉ាងក្នុង 1 ខែខ　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　所定超　　　　　　　　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　ការងារយោ�ីសក្នុងការកំ/ត់　　（　　　　　）％　　(2) 休日　　　　　法定休日　　　（　　　　　）％，　　法定外休日　　　（　　　　　）％　　　 នៃ+,ឈ�់សម្រមាក　　នៃ+,ឈ�់សម្រមាកក្នុង6្បា�់កំ/ត់（　　　　　）％，　នៃ+,ឈ�់សម្រមាកយោម្រp6្បា�់កំ/ត់（　　　　　）％　　(3) 深夜　　　　　（　　　　　）％　　　 ការងារយោវ/យ�់　　（　　　　　）％　４．賃金締切日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日　　　នៃ+,�ិទ�ញ2ីម្របាក់យោ�Qវត្ស　　□ រា�់ខែខ　　　នៃ+,，　　□ រា�់ខែខ　　　នៃ+,　５．賃金支払日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日　　　នៃ+,�ង់ម្របាក់យោ�Qវត្ស　　□ រា�់ខែខ　　　នៃ+,，　　□ រា�់ខែខ　　　នៃ+,　６．賃金支払方法　　□　口座振込　　　　□　通貨払　　　វ_ីិ�ង់ម្របាក់យោ�Qវត្ស　　□ យោ]្ទរតា�_នាគ្មារ　　 　□ ទូទាត់ជាម្របាក់សុទ្ធ　７．労使協定に基づく賃金支払時の控除　　□　無　　　　□　有

　　　ការកាត់ម្របាក់យោ�Qវត្សខIះទុក ក្នុងយោព��ង់ម្របាក់យោ�Qវត្សយោដ្ឋាយខែ]�កតា�កិ6្ចស�្យាការងារ　　　　□ គ្មា! �　　　　□ មា�　　※詳細は別紙のとおり

　　　ព័ត៌មា��ំអិតគឺ5ូ6ក្នុងឯកសារភា2 �់　８．昇給　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

　　　ការតយោ�Iីងម្របាក់យោ�Qវត្ស　　　□ មា�（យោព�យោវលា 6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ ជាយោ5ី�　　　　　　　　　　　）　，　□ គ្មា! �　９．賞与　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

　　　ម្របាក់រងា្វ �់　　　　　□ មា�（យោព�យោវលា 6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ ជាយោ5ី�　　　　　　　　　　　　　　）　，　□ គ្មា! �　10．退職金　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

　　　ម្របាក់យោព�ឈ�់ពីការងារ　　□ មា�（យោព�យោវលា 6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ ជាយោ5ី�　　　　　　　　　　　）　，　□ គ្មា! �　11. 休業手当　　　　□　有（率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　 ម្របាក់ឧ�ត S� ្ភក ្នុងយោព�ផ្ទា� កការងារ　　　□ មា�（អម្រតា　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ⅷ．退職に関する事項

　 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងការលាឈ�់ពីការងារ　１．自己都合退職の手続（退職する　　　　日前に社長・工場長等に届けること）

ខែ���ទស្តីអំពីការលាឈ�់ពីការងារយោដ្ឋាយ�ូ�យោហតុផ្ទា្ទ �់ខIួ�（ម្រតវូ]្ត�់ព័ត៌មា�យោzកា�់អគmនាយកម្រក�ុហុ៊� ឬម្រ�ធ្លា�យោរាង6ម្រកជាយោ5ី�ឲ្យបា�　　　　នៃ+,�ុ�យោព�លាឈ�់）

　２．解雇の事由及び手続

　　 �ូ�យោហតុ �ិងខែ���ទនៃ�ការ�ញ្ឈ�់ពីការងារ　　　解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも 30 日前に予告をするか，又は 30 日分以上の平均賃金を支

払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を

受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

ការ�ញ្ឈ�់ពីការងារម្រតវូយោ_្វីយោbងីសម្រមា�់ខែតករ/ីខែ5�មា�ការចាបំា6់ដ្ឋា6់ខាត យោហីយម្រតវូជូ�5ំ/ឹងជា�ុ��៉ងយោហា6`ស់៣០នៃ+,�ុ� ឬម្រតវូយោ_្វីការ�ញ្ឈ�់យោដ្ឋាយ�ង់ម្របាក់យោ�Qវត្ស�_្យ�យោស!ី�ឹង៣០នៃ+,យោbងី។ ករ/ីខែ5��ញ្ឈ�់យោដ្ឋាយសារមា�យោហតុខែ5� ទា�ទារឲ្យជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់ទទួ�ខុសម្រតវូ គឺអា6�ញ្ឈ�់ភាI �យោដ្ឋាយពំុចាបំា6់មា�ការជូ�5ំ/ឹងជា�ុ�ឬ�ង់ម្របាក់យោ�Qវត្ស�_្យ�យោbយី ម្រ�សិ�យោ�ីទទួ�បា�ការអ�ុ�័តពីម្រ�ធ្លា�ខែ]្នកម្រតតួពិ�ិត្យស្តង់ដ្ឋារការងារ។

○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

ព័ត៌មា��ំអិតគឺខែ]�កតា��ទ�ញ្ជា2 នៃ]្ទក ្នុងការងារ　មាម្រតាទី　 　 　មាម្រតាទី　 　 Ⅸ．その他

　　យោ]្សងយោទQត　１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□　厚生年金　，□　健康保険　，□　雇用保険　，□　労災保険　，□

国民年金

□　国民健康保険　，□　その他（　　　　））

សាS �ភាពនៃ�ការ6ូ�ធ្លានារា��់រងសងm��ិងសាS �ភាពនៃ�ការយោម្រ�ីម្របាស់ធ្លានារា��់រងការងារ（□ នៃ+Iធ្លានារា��់រងសុខា'ិបា�　　，□

ធ្លានារា��់រងសុខភាព　，□ ធ្លានារា��់រងក្នុងការងារ　，□ ធ្លានារា��់រងយោម្រគ្មាះថា្ន ក់ការងារ　，□ នៃ+Iធ្លានារា��់រងរ�ស់រ5;　，

□ ធ្លានារា��់រងសុខភាពរ�ស់រ5;　，□ យោ]្សងយោទQត（　　　　））

２．雇入れ時の健康診断　　　　　　　　年　　　　　月

　　ការពិ�ិត្យសុខភាពយោព�6ូ�យោ_្វីការ　　　　　ឆ្នា្ន ំ　　　　ខែខ　３．初回の定期健康診断　　　　　　　　年　　　　　月　（その後　　　　　ごとに実施）

　　　ការពិ�ិត្យសុខភាពជាម្រ�ចាយំោ�ីក5ំ�ូង　　　　　ឆ្នា្ន ំ　　　　ខែខ　（�នា្ទ �់ពីយោនាះ អ�ុវត្តការពិ�ិត្យយោរQងរា�់　　　）

４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担すると

ともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

ម្រ�សិ�យោ�ីភាគីខ�ិ�មា��ទ្ធភាព�ង់នៃ+I6ំ`យយោ_្វី5ំយោ/ីរម្រតb�់យោzម្រ�យោទសកំយោ/ីតរ�ស់ខIួ��នា្ទ �់ពីការ�ញ្ច�់កិ6្ចស�្យាយោ�ះយោទ ភាគីកម្រតវូ�ង់នៃ+Iយោ_្វី5ំយោ/ីរយោនាះ យោហីយចាត់វធិ្លា�ការចាបំា6់នានាយោ5ី�្ីបយោ_្វីឲ្យការម្រតb�់យោzម្រ�យោទសកំយោ/ីតវញិមា�ភាពរ�ូ�។

受取人（署名）

អ្នកទទ ួ� (ហតSយោ�ខា)

参考様式第１－６号　別紙ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 6　ឯកសារភា2 �់　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　

賃 金 の 支 払

ការ�ង់ម្របាក់យោ�Qវត្ស

１．基本賃金

　　ម្របាក់យោ�Qវត្សយោគ្មា�　　□　月給（　　　　　円）　□　日給（　　　　　円）　□　時間給（　　　　　円）

　 □ ម្របាក់ខែខ（　　　　យោយ៉�） □ ម្របាក់នៃ+,（　　　　យោយ៉�）□ ម្របាក់យោម៉ាង（　　　　យោយ៉�）

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（　　　　　　円）

　6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ក្នុង 1 យោម៉ាង6ំយោoះករ/ីម្របាក់គិតខែខ ឬ ម្របាក់គិតនៃ+,（　　　　　　យោយ៉�）

※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（　　　　　　円）

　6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ក្នុង 1 ខែខ6ំយោoះករ/ីម្របាក់គិតនៃ+, ឬ ម្របាក់គិតយោម៉ាង（　　　　　　យោយ៉�）

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）

　　6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ឧ�តS�្ភយោ]្សងៗ �ិងវ_ីិគ/នា（យោ�ីកខែ�ងម្របាក់�ខែ�S�នៃ�ការយោ_្វីការខែ+�យោម៉ាង）

　　(a) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）

（　　　　　ម្របាក់ឧ�តS�្ភ　　　　　　យោយ៉�／វ_ីិគ/នា：　　　　　　　　　　）

　　(b) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） （　　　　　ម្របាក់ឧ�តS�្ភ　　　　　　យោយ៉�／វ_ីិគ/នា：　　　　　　　　　　）

　　(c) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） （　　　　　ម្របាក់ឧ�តS�្ភ　　　　　　យោយ៉�／វ_ីិគ/នា：　　　　　　　　　　）

　　(d) （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） （　　　　　ម្របាក់ឧ�តS�្ភ　　　　　　យោយ៉�／វ_ីិគ/នា：　　　　　　　　　　）

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）　　　　　　 　　　約　　　　　　　　　円（合

計）

　 6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ម្រតវូ�ង់ក ្នុង 1 ខែខ（１＋２）　　　　　　ម្រ�ខែហ� 　　　　　 យោយ៉� （ សរ�ុ ）

４．賃金支払時に控除する項目　　　　

　　ម្រ�ការកាត់ម្របាក់ខ Iះទ ុកក្នុងយោព��ង់ម្របាក់យោ�Qវត្ស　　(a) 税　　　金　　　　　 （約　　　　　　円）

　　　　នៃ+Iព�្ធ　　　　　 　　 （ម្រ�ខែហ�　　　　យោយ៉�）

　　(b) 社会保険料　　　　　 （約　　　　　　円）

　　　　នៃ+Iធ្លានារា��់រងសងm�　　（ម្រ�ខែហ�　　　　យោយ៉�）　　(c) 雇用保険料　　　　　 （約　　　　　　円）　　　　ធ្លានារា��់រងក្នុងការងារ　（ម្រ�ខែហ�　　　　យោយ៉�）　　(d) 食　　　費　　　　 　 （約　　　　　　円）　　　　នៃ+Iអាហារ　　　　　 　 （ម្រ�ខែហ�　　　　យោយ៉�）　　(e) 居　住　費　　　　　 （約　　　　　　円）　　　　នៃ+Iសា្ន ក់យោ<　　　　　 （ម្រ�ខែហ�　　　　យោយ៉�）　　(f) その他 （水道光熱費） （約　　　　　　円）

　　　　យោ]្សងយោទQត（នៃ+Iទឹកយោ'Iីងហាm ស）（ម្រ�ខែហ�　　　　យោយ៉�）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្រ�ខែហ�　　　 យោយ៉�）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្រ�ខែហ�　　　 យោយ៉�）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្រ�ខែហ�　　　 យោយ៉�）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្រ�ខែហ�　　　 យោយ៉�）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円）

　　　　　　 　（　　　　　） （ម្រ�ខែហ�　　　 យោយ៉�）

控除する金額　　約　　　　　　　　　円（合計）

　　ទឹកម្របាក់សរ�ុខែ5�ម្រតវូកាត់ទុក　　ម្រ�ខែហ� 　　　　　 យោយ៉� （ សរ�ុ ）

５．手取り支給額（３－４）　　　　　　　　　　　 約　　　　　　　　　円（合計）

　　6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់សរ�ុទទួ�បា�យោម្រកាយការកាត់ទុក（３－４）　　ម្រ�ខែហ� 　　　　　 យោយ៉� （ សរ�ុ ）

※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

យោ�ីកខែ�ងម្របាក់�ខែ�S�នៃ�ការយោ_្វីការខែ+�យោម៉ាង ក្នុងករ/ីពុំមា�អវត្តមា�ជាយោ5ី�។

参考様式第１－７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書

�ិខិត�ញ្ជា2 ក់អំពីការទទួ�បា�យោស6ក្តីខែ/នាជំា�ុ�

１　私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２　私が日本において行うことができる活動の内容

３　私の入国に当たっての手続に関する事項

４　私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する

者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目の

いかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約

金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，か

つ，締結させないことが見込まれること

５　私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関し

て自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間

で合意している必要があること

６　私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしているこ

と

７　私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要

があることとなっていること

８　私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９　私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制がある

ことについて，

1 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងមាតិកានៃ�ការងារខែ5�ខFុំម្រតវូយោ_្វី 6ំ�ួ�ម្របាក់យោ�Qវត្ស �ិង �ក�ខ/្ឌ ការងារយោ]្សងយោទQត2 មាតិកានៃ�សក�!ភាពនានាខែ5�ខFុំអា6អ�ុវត្តបា�យោ<ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉�3 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹង�ីតិវ_ីិក្នុងការ6ូ�ម្រ�យោទសជ�ុ៉�រ�ស់ខFុំ4 ទាក់ទងយោz�ឹងសក�!ភាពរ�ស់ខFុំយោ<ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉� យោដ្ឋាយខែ]�កយោ�ីកិ6្ចស�្យាការងារក្នុងជំនាញជាក់លាក់ ម្របាក់កាក់ឬ

ម្រទព្យស�្បត្តិយោ]្សងយោទQតរ�ស់ខFុំគឺ�ិ�ម្រតវូបា�ម្រគ�់ម្រគងក្នុងម្រ�ការ`�ួយ យោហីយក៏គ្មា! �ការម្រ��ូ�ម្របាក់ធ្លានាពី ខFុំ �្តីឬម្រ�ព�្ធរ�ស់ខFុំ សា6់ញាតិជិតរ�ស់ខFុំ សា6់ញាតិរ�ស់អ្នកខែ5�រស់យោ<ជា�ួយខFុំ ឬពី��ុស្សយោ]្សងយោទQតខែ5�មា�ទំនាក់ទំ�ងជិតស្និទ្ធជា�ួយខFុំក្នុងជីវតិសងm�។ �្យា�ងយោទQត ក៏�ិ�មា�ការ6ុះកិ6្ចស�្យា`�ួយខែ5�មា�កំ/ត់ពីម្របាក់ផ្ទាកពិ�័យ ឬ ការរ�ឹអូសយកម្របាក់�ិងម្រទព្យស�្បត្តិយោ]្សងយោទQតរ�ស់ខFុំយោដ្ឋាយ�ិ�ម្រតឹ�ម្រតវូ យោ<យោព�ខែ5�ខFុំ�ិ�អា6�ំយោពញកិ6្ចការក្នុងកិ6្ចស�្យាការងារក្នុងជំនាញជាក់លាក់ យោហីយនៃ+,យោម្រកាយក៏�ឹង�ិ�មា�ការយោអាយ6ុះកិ6្ចស�្យាខែ��យោ�ះខែ5រ

5 ម្រ�សិ�យោ�ីខFុំបា��ង់ការ6ំ`យយោzឱ្យសាS �័�យោ<ក្នុងម្រ�យោទសកំយោ/ីតរ�ស់ខFុំជាយោ5ី� ខែ5�ទាក់ទងយោz�ឹងសក�!ភាពក្នុងការយោរQ�6ំសម្រមា�់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី 1 នៃ�ម្រ�យោទសកំយោ/ីតរ�ស់ខFុំជាយោ5ី� ឬ ទាក់ទងយោz�ឹងសក�!ភាពក្នុងការដ្ឋាក់oក្យសំុសម្រមា�់កិ6្ចស�្យាការងារក្នុងជំនាញជាក់លាក់រ�ស់ខFុំ យោនាះចាបំា6់ម្រតវូមា�ការយ�់ម្រព�ពីសាS �័�oក់ព័�្ធ យោម្រកាយពីបា�យ�់6្បាស់អំពីម្របាក់6ំ`យ �ិង យោស6ក្តី���ិតនៃ�ការ6ំ`យទាងំយោនាះ

6 �ិ�តម្រ�វូយោអាយខFុំ�ង់ម្របាក់យោដ្ឋាយផ្ទា្ទ �់ ឬ យោដ្ឋាយម្រ�យោ�� 6ំយោoះការ6ំ`យខែ5�ចាបំា6់ក្នុងការគ្មាមំ្រទខFុំ7　 សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការជាយោ5ី� គឺចាបំា6់ម្រតវូយោzទទួ� �ិង ជូ�5ំយោ/ីរខFុំ យោ<កំពង់ខែ]ឬអាកាស

��ដ្ឋា; �នៃ�ម្រ�យោទសខែ5�ខFុំ�ឹងម្រតវូ6ូ�8 ខFុំម្រតវូទទួ�បា�ការគ្មាមំ្រទទាក់ទង�ឹងការធ្លានា6ំយោoះ�ំយោ<ដ្ឋា; �ខែ5�ស�រ�្យសម្រមា�់ខFុំ9 មា�ម្រ�ព័�្ធ�ួយខែ5�ទទួ�យកការពិយោម្រគ្មាះយោ���់ ឬ ការត�ូញខែត�រ អំពីជីវតិការងារ ជីវតិម្រ�ចានំៃ+, ឬ ជីវតិក្នុងសងm�រ�ស់ខFុំ

អំពី6ំ/ុ6ទាងំឡាយខាងយោ�ី �ិង យោ<យោវលា5ូ6ខាងយោម្រកា�គឺ　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　 　 ឆ្នា្ន ំ　 　 ខែខ 　　 នៃ+,　ពី 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី　5�់ 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　 　 ឆ្នា្ន ំ　 　 ខែខ 　　 នៃ+,　ពី 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី　5�់ 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　 　 ឆ្នា្ន ំ　 　 ខែខ 　　 នៃ+,　ពី 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី　5�់ 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称

យោ ! ះសាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការ（ឬយោ ! ះសាS �័�ខែ5�គ្មាមំ្រទការ6ុះយោ ! ះ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名

យោ ! ះអ្នក]្ត�់ការព�្យ�់

　　　　　　　　　　　　　　　　（ ម្រតា ）

から説明を受け，内容を十分に理解しました。

また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしてお

らず，また，将来にわたりしません。

ខFុំបា�ទទួ�ការព�្យ�់ពីអ្នក]្ត�់ការព�្យ�់ខាងយោ�ី �ិងបា�យ�់6្បាស់អំពីខIឹ�សាររ�ស់វា។�្យា�ងយោទQត ទាក់ទងយោz�ឹង6ំ/ុ6ទី 4 ខFុំ�ិង�្តីឬម្រ�ព�្ធរ�ស់ខFុំជាយោ5ី� �ិ�បា�6ុះកិ6្ចស�្យាខែ5�ទាក់ទងយោz�ឹងម្រ�ការ5ូ6ជា

ម្របាក់ផ្ទាកពិ�័យ ឬ ការ�ង់ម្របាក់ធ្លានា យោនាះយោទ យោហីយនៃ+,យោម្រកាយក៏�ិ�6ុះកិ6្ចស�្យាខែ��យោ�ះខែ5រ។

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

ហតSយោ�ខារ�ស់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់　　　　　　　　　　　　　　　　　ឆ្នា្ន ំ　 　ខែខ 　　នៃ+,

参考様式第１－８号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 8

支払費用の同意 書 及 び明細 書

�ិខិតយ�់ម្រព�យោ�ីការ6ំ`យ �ិង �ិខិត�រ�ិយការ6ំ`យ

〇　費用を支払った特定技能外国人

　　ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់ខែ5�បា��ង់នៃ+I6ំ`យ氏 名

យោ ! ះ性 別

យោ'ទ生 年 月 日　　　　　　年　　　月　　　日

នៃ+,ខែខឆ្នា្ន កំំយោ/ីត　　　　　　　 　 ឆ្នា្ន ំ　 　 ខែខ 　 　　 នៃ+,国籍・地域

សញ្ជា2 តិ・ម្រ�យោទសឬតំ��់

〇　自国等の機関に支払った費用

　　ការ6ំ`យខែ5�បា��ង់យោzកា�់ 5ូ6ជាសាS �័�ក្នុងម្រ�យោទសកំយោ/ីតជាយោ5ី�支払先機関の名称

យោ ! ះសាS �័�ខែ5�បា��ង់ម្របាក់យោz

名目

យោ ! ះនៃ�ការ6ំ`យ

支払年月日

កា��រយិោ6eទនៃ�ការ�ង់ម្របាក់

支払金額

6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�បា��ង់

１　　年　月　日

ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　នៃ+,

　　　　　（　　　　　

円）

（　　　　យោយ៉�）

２年　月　日

ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　នៃ+,

　　　　　（　　　　　

円）

（　　　　យោយ៉�）

３年　月　日

ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　នៃ+,

　　　　　（　　　　　

円）

（　　　　យោយ៉�）

４年　月　日

ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　នៃ+,

　（　　　　　

円）

（　　　　យោយ៉�）

５年　月　日

ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　នៃ+,

　　　　　（　　　　　

円）

（　　　　យោយ៉�）

計　　　　　　（　　　　　

円）

សរ�ុ　　　　　（　　　　យោយ៉�）

（注意）

１　自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。

２　支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。

３　名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。

（កំ/ត់6ំនា）ំ

１ 　 សាS �័�ក្នុងម្រ�យោទសកំយោ/ីត។�។ គឺ�ិ�ម្រតវូបា�កំ/ត់6ំយោoះសាS �័�ពិយោសស`�ួយយោនាះយោទ យោហីយវាជាសាS �័�ទាងំឡាយ`ខែ5�6ូ�រ�ួក្នុងការទទួ�យកកិ6្ចស�្យាការងារជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់ ឬ oក់ព័�្ធយោ<ក្នុងការយោរQ�6ំសក�!ភាពនានា។

２ 　 6ំយោoះ6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�បា��ង ់ គឺម្រតវូសរយោសរជារ�ិូយ�័/្ណក្នុងម្រសកុ ឬជាម្របាក់5ុលាI រអាយោ�រកិ យោហីយសរយោសរ6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�បា��ខែ�Iងយោzជា�ុយយោយ៉�ជ�ុ៉�យោ<ក្នុងវង់ម្រក6ក។

３　6ំយោoះយោ ! ះនៃ�ការ6ំ`យគឺម្រតវូសរយោសរតា�យោ ! ះនៃ�ការ6ំ`យ`ខែ5�បា��ងាl ញយោzអ្នកដ្ឋាក់oក្យយោស្នីសំុ។

　

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等

の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。

　また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。

យោម្រកាយពីបា�យ�់�៉ង6្បាស់អំពីទឹកម្របាក់�ិងការវភិាគនៃ�ការ6ំ`យខែ5�មា�សរយោសរយោ<ខាងយោ�ីរ6ួ ខFុំបា��ង់ម្របាក់យោzកា�់ 5ូ6ជាសាS �័�ក្នុងម្រ�យោទសកំយោ/ីតជាយោ5ី�ខែ5�oក់ព័�្ធ�ឹង សក�!ភាពក្នុងការយោរQ�6ំម្រ�យោ'ទនៃ�ការសា្ន ក់យោ< «ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់» ឬ សក�!ភាពទាក់ទងយោz�ឹងការទទួ�យកកិ6្ចស�្យាការងារជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់។　�្យា�ងយោទQត ខFុំ�ិ�បា��ង់នៃ+I6ំ`យ`យោម្រpពីការ6ំ`យខាងយោ�ីយោ�ះយោទ។

年　　月　　日　　作成

　　　ឆ្នា្ន ំ　　　ខែខ 　　　នៃ+,　កា��រយិោ6eទយោ_្វី

特定技能外国人の署名　

ហតSយោ�ខារ�ស់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់

参考様式第１－１０号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 10

技 能移転に係る申告書

យោស6ក្តីម្រ�កាសស្តីពីការយោ]្ទរជំនាញ

○　申告者

　　អ្នកម្រ�កាស氏 名

យោ ! ះ性 別　　男性　・　女性

យោ'ទ　　　　　　　ម្រ�សុ　・　ម្រសី生 年 月 日

នៃ+,ខែខឆ្នា្ន កំំយោ/ីត国 籍 ・ 地 域

សញ្ជា2 តិ・ម្រ�យោទសឬតំ��់

　下記の事項を申告します。　ខFុំសូ�ម្រ�កាសអំពីម្រ�ការ5ូ6ខាងយោម្រកា�។

記កំ/ត់

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際

協力の推進であることを理解しています。

ខFុំ5ឹងថាយោគ្មា��ំ/ងនៃ�វគm�/្តុ ះ� ្̀ត �ហ្វឹកហាត់ជំនាញយោ<ម្រ�យោទសជ�ុ៉� គឺយោ5ី�្ីបយោ�ីកក�hស់កិ6្ចសហម្រ�តិ�ត្តិការអ�្តរជាតិតា�រយៈការយោ]្ទរជំនាញយោ]្សងៗយោzតំ��់ ឬ ម្រ�យោទសកំពុងអ'ិវឌ្ឍ។私は，私の本国である　　　　　　　　では修得等が困難である　　　　　　　　に係る技

能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

ខFុំបា��ញ្ច�់វគm�/្តុ ះ� ្̀ត �ហ្វឹកហាត់ជំនាញ យោម្រកាយបា�ទទួ�ជំនាញយោ]្សងៗខែ5�oក់ព័�្ធយោz�ឹង ________________ យោហីយជំនាញយោ�ះ�ិ�ងាយ�ឹងទទួ�បា�យោនាះយោទ យោ<ម្រ�យោទស ________________ ខែ5�ជាម្រ�យោទសកំយោ/ីតរ�ស់ខFុំ។

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達した　　　　　　　　　に係る技能，

技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

5ូយោ6្នះយោហីយ នាយោព�អនាគតខFុំ�ឹងខិតខំយោ]្ទរជំនាញ�យោ6្ចកយោទស ឬ6ំយោ/ះ5ឹងទាក់ទង�ឹង _________________

___ ខែ5�ខFុំបា�ទទួ��ិងយោ6ះសា្ទ ត់យោម្រកាយយោព��ញ្ច�់សក�!ភាពជំនាញយោ<ម្រ�យោទសជ�ុ៉� យោzកា�់ម្រ�យោទសកំយោ/ីតរ�ស់ខFុំ។

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

ខFុំសូ��ញ្ជា2 ក់ថាយោស6ក្តីខែ+Iងខែ5�បា�យោ�ីកយោbងីខាងយោ�ីគឺជាការពិត �ិង ម្រតឹ�ម្រតវូ។

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　 　 ឆ្នា្ន ំ　 　 ខែខ 　 　　 នៃ+,

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告者の署名　　　　　　　　　　　　　　　

ហតSយោ�ខារ�ស់អ្នកម្រ�កាស

参考様式第１－１６号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 16

雇用の経緯に係る説明書

�ិខិតព/៌នាអំពី5ំយោ/ីរការនៃ�ការទទួ�យក�កយោ_្វីការ

特定技能外国人　　　　　　　　　　　　　　　との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用

の経緯は以下のとおりです。

6ំយោoះការ6ុះកិ6្ចស�្យាការងារជំនាញជាក់លាក់រវាងជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់　　　　　　　　　　　　　　　 គឺមា�5ំយោ/ីរការនៃ�ការទទួ�យក�កយោ_្វីការ5ូ6ខាងយោម្រកា�។

１　職業紹介事業者（国内）　　ភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារ（ក្នុងម្រ�យោទស）１　あっせんの有無

　មា�ឬគ្មា! �អ្នកសម្រ�ះុសម្រ��ួ□　有　　　　　　　　　　　□　無

　　មា�　　　　　　　　　　　　គ្មា! �２　許可・届出受理番号

（受理受付年月日）

យោ�ខ�ិខិតអ�ុញ្ជាE ត ឬយោ�ខ�ិខិតទទួ�oក្យ(កា��រយិោ6eទទទួ�oក្យ)

－　－　　　　　　（　　年　　月　　日）

　　　　　　　　　（ 　ឆ្នា្ន ំ ខែខ នៃ+,）

３　職業紹介事業者の区分

　　ម្រ�យោ'ទនៃ�ភា្ន ក់ងារ　　ខែ/នាកំារងារ

□　有料職業紹介事業者　　　　□　無料職業紹介事業者

　　ភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារ　　　　　　ភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារយោដ្ឋាយ�ង់�ុយ　　　　　　　　　យោដ្ឋាយឥតគិតនៃ+I

４　職業紹介事業者の氏名　យោ ! ះនៃ�ភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារ５　職業紹介事業者の住所

（電話番号）អាសយដ្ឋា; �នៃ�ភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារ（យោ�ខទូរស័ព្ទ）

〒　　　－　　　（電話番号　　　－　　　　－　　　　）

（យោ�ខទូរស័ព្ទ　　　－　　　　－　　　　）６　職業紹介事業者へ支払った費

用

　　ការ6ំ`យខែ5�បា��ង់យោzភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារ

求職者

（申請人）

អ្នកខែស្វងរកការងារ（អ្នកដ្ឋាក់oក្យ）

額

6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់

　　　（

円）

（　　　　យោយ៉�）

名目

យោ ! ះ

　

として

យោម្រ�ីក្នុងនា�ជា求人者

（特定技能所属機関）អ្នកយោម្រជីសយោរ �ស

額

6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់　　　（

円）

（　 　យោយ៉�）

（សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការ）

名目

យោ ! ះ

　

として

យោម្រ�ីក្នុងនា�ជា

（注意）

１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

２　２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当す

る情報を記入すること。

３　６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った

場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

４　職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

（កំ/ត់6ំនា）ំ

１ ម្រ�សិ�យោ�ីគូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រតង់ គ្មា! � នៃ�ម្រកយោឡា�ទី1 គឺ�ិ�ចាបំា6់សរយោសរ�ំយោពញចា�់ពីម្រកយោឡា�ទី2 តយោzយោនាះយោទ។２　6ំយោoះម្រកយោឡា�ទី2 5�់ទី5 សូ�យោម្រ�ីម្របាស់ “យោវ�សាយរ�ួនៃ�យោសវាក�!]្ត�់_�ធ្លា���ុស្ស” យោ<យោ�ីយោគហទំព័រការ�ិ�័យស�្តិសុខការងារនៃ�ម្រកសួងសុខា'ិបា�ការងារ�ិង

សុខុមា�ភាព យោហីយ�ំយោពញព័ត៌មា�ខែ5�oក់ព័�្ធនានាអំពីភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារយោ�ះ។３　6ំយោoះម្រកយោឡា�ទី6 សូ�សរយោសរ�ំយោពញអំពីម្រ�យោ'ទយោ ! ះ�ិង6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�អ្នកខែស្វងរកការងារ�ិងអ្នកយោម្រជីសយោរ �សបា��ង់យោzកា�់ភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារ។ យោ�ីសពីយោ�ះយោទQត

ម្រ�សិ�យោ�ីអ្នកខែស្វងរកការងារបា��ង់នៃ+Iការ6ំ`យជារ�ិូយ�័/្ណយោម្រpពីម្របាក់យោយ៉�ជ�ុ៉� សូ�សរយោសរ�ំយោពញ 6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�បា��ង់ជារ�ិូយ�័/្ណយោនាះ �ិង 6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�បា��្តូរយោzជាម្របាក់យោយ៉�ជ�ុ៉�។

４　ម្រ�សិ�យោ�ីបា�6ុះកិ6្ចស�្យាជា�ួយភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារ សូ�ភា2 �់�កជា�ួយ�ូវ6្បា�់6�Iងនៃ�កិ6្ចស�្យាយោនាះ។

２　取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）　　សាS �័�ឈ!ញួក ្̀ត �（យោម្រpម្រ�យោទស）

（សរយោសរ�ំយោពញ6ំយោoះខែតអ្នកខែ5�គូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រតង់ មា� នៃ�6ំ/ុ6ទី1 �ុ៉យោនា្ន ះ）１　取次ぎの有無

　　មា�ឬគ្មា! �ឈ!ញួក ្̀ត �□　有　　　　　　　　　　　□無

　　មា�　　　　　　　　　　　គ្មា! �２　氏名又は名称

　　យោ ! ះឬយោ ! ះយោ|យោម្រp３　所在国

ម្រ�យោទសខែ5�តាងំយោ<

４　所在地

　　អាសយដ្ឋា; � （電話番号　　　－　　　　－　　　　）（យោ�ខទូរស័ព្ទ　　　－　　　　－　　　　）

５　取次機関へ支払った費用

　　ការ6ំ`យខែ5�បា��ង់យោzសាS �័�ឈ!ញួក ្̀ត �

求職者

（申請人）

អ្នកខែស្វងរកការងារ（អ្នកដ្ឋាក់oក្យ）

額

6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់

　　　　　　（

円）

（　 　　យោយ៉�）

名目

យោ ! ះ

　

として

យោម្រ�ីក្នុងនា�ជា求人者

（特定技能所属機関）額

6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់　　　　　　（

円）

អ្នកយោម្រជីសយោរ �ស（សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញ

ជាក់លាក់យោ_្វីការ）

（　　　　　យោយ៉�）

名目

យោ ! ះ

　

として

យោម្រ�ីក្នុងនា�ជា（注意）

１　取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行

う者をいう。

２　１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

３　５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支

払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

４　取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

（កំ/ត់6ំនា）ំ

１ សាS �័�ឈ!ញួក ្̀ត �គឺសំយោ�យោzយោ�ី�ុគm�ខែ5�]្ត�់ព័ត៌មា�នៃ�អ្នកខែស្វងរកការងារយោzកា�់មា្ច ស់នៃ�ភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារខែ5�oក់ព័�្ធនានា យោ<យោព�ខែ5�ភា្ន ក់ងារខែ/នាកំារងារយោ_្វីការសម្រ�ះុសម្រ��ួជា�ួយអ្នកខែស្វងរកការងារយោអាយអ្នកយោម្រជីសយោរ �ស។

２　ម្រ�សិ�យោ�ីគូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រតង់ គ្មា! � នៃ�ម្រកយោឡា�ទី1 គឺ�ិ�ចាបំា6់សរយោសរ�ំយោពញចា�់ពីម្រកយោឡា�ទី2 តយោzយោនាះយោទ។３　6ំយោoះម្រកយោឡា�ទី5 សូ�សរយោសរ�ំយោពញអំពីម្រ�យោ'ទយោ ! ះ�ិង6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�អ្នកខែស្វងរកការងារ�ិងអ្នកយោម្រជីសយោរ �សបា��ង់យោzកា�់សាS �័�ឈ!ញួ

ក ្̀ត �។ យោ�ីសពីយោ�ះយោទQត ម្រ�សិ�យោ�ីអ្នកខែស្វងរកការងារ�ិងអ្នកយោម្រជីសយោរ �សបា��ង់នៃ+Iការ6ំ`យជារ�ិូយ�័/្ណយោម្រpពីម្របាក់យោយ៉�ជ�ុ៉� សូ�សរយោសរ�ំយោពញ 6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�បា��ង់ជារ�ិូយ�័/្ណយោនាះ �ិង 6ំ�ួ�ទឹកម្របាក់ខែ5�បា��្តូរយោzជាម្របាក់យោយ៉�ជ�ុ៉�។

４　ម្រ�សិ�យោ�ីបា�6ុះកិ6្ចស�្យាជា�ួយសាS �័�ឈ!ញួក ្̀ត � សូ�ភា2 �់�កជា�ួយ�ូវ6្បា�់6�Iងនៃ�កិ6្ចស�្យាយោនាះ។

以上の内容について相違ありません。

ម្រគ�់ខIឹ�សារខាងយោ�ីគឺ�ិ�មា�អ្វីខែ5�ខុសពីការពិតយោនាះយោទ។

作成年月日：　　　　年　　　月　　　日

កា��រយិោ6eទយោ_្វីឯកសារយោ�ះ：　　　ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　 នៃ+,

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

យោ ! ះឬយោ ! ះយោ|យោម្រpនៃ�សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការ

作成責任者の氏名及び役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

យោ ! ះ�ិងតួនាទីអ្នកទទួ�ខុសម្រតវូយោ_្វីឯកសារយោ�ះ　　　　　　　　　　　　　　　（ម្រតា）

申 請 人 の 署 名 　 　 　

ហតSយោ�ខារ�ស់អ្នកដ្ឋាក់oក្យ

参考様式第１－１７号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 17　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書ឯកសារខែ]�ការគ្មាមំ្រទជ��រយោទសក្នងុជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី 1

　　　作成日：　　　　年　　　月　　　日កា��រយិោ6eទយោ_្វី： 　　　ឆ្នា្ន ំ　　 ខែខ 　　 នៃ+,

Ⅰ　支援対象者

ជ�ខែ5�ទទួ�

ការគ្មាម្រទ

１　氏 名យោ ! ះ

（ほか　　　名）（យោ]្សងយោទQត 　　　នាក់）

２　性 　 別　　យោ'ទ

男　・　女ម្រ�សុ ・ ម្រសី

３　生 年 月 日　　នៃ+,ខែខឆ្នា្ន កំំយោ/ីត

　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　ឆ្នា្ន ំ　　 ខែខ 　　 នៃ+,

４　国籍・地域សញ្ជា2 តិ・ម្រ�យោទស

Ⅱ　特定技能所属機関

（ふりがな）

（ហ្វឹរ �ហាm `）

１　氏名又は名称　　យោ ! ះ�ុគm�ឬសាS �័�

２　住 所　　អាសយដ្ឋា; �

〒　　　－

（電話　　　－　　　－　　　　）（ទូរស័ព្ទ　　　－　　　－　　　　）

３　法 人 番 号　　យោ�ខសាជីវក�!４　支援業務を行う体制の 支 援 責 任 者 （ふりがな） 役　　職

概要　　យោស6ក្តីសយោង��អំពីម្រ�ព័�្ធ

នៃ�ការងារគ្មាមំ្រទ

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ（ហ្វឹរ �ហាm `）

氏　　名យោ ! ះ

តួនាទី

支援を行ってい る１号特定技能外国人数6ំ�ួ�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី 1 ខែ5�កំពុងទទួ�ការគ្មាមំ្រទ

名នាក់

支 援 担 当 者 数6ំ�ួ�អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ

名នាក់

Ⅲ　登録支援機関

１　登 録 番 号　　យោ�ខ6ុះ�ញ2ី

登　－�ញ2ី

２　登録年月日កា��រយិោ6eទ6ុះ�ញ2ី

年　　月　　日　　ឆ្នា្ន 　ំ　ខែខ　　នៃ+,

３　支援業務を開始する予定年月日កា��រយិោ6eទយោម្រគ្មាងទុក6ំយោoះការចា�់យោ]្តី�ការងារគ្មាមំ្រទ

年　　月　　日　　ឆ្នា្ន 　ំ　ខែខ　　នៃ+,

（ふりがな）

（ហ្វឹរ �ហាm `）

４　氏名又は名称យោ ! ះ�ុគm�ឬសាS �័�

５　住 所អាសយដ្ឋា; �

〒　　　－

（電話　　　－　　　－　　　　）（ទូរស័ព្ទ　　　－　　　－　　　　）

法人の場合

　　 　（ふりがな）

　　 （ហ្វឹរ �ហាm `）

６　代表者の氏名យោ ! ះអ្នកតំ`ង

７　法 人 番 号យោ�ខសាជីវក�!

８　支援を行う事務所の所在地

ទីតាងំការ�ិ�័យខែ5�អ�ុវត្តការគ្មាមំ្រទ

〒　　　－　　

（電話　　　－　　　－　　　　）（ទូរស័ព្ទ　　　－　　　－　　　　）

９　支援業務を行う体制の概要

យោស6ក្តីសយោង��អំពីម្រ�ព័�្ធនៃ�ការងារគ្មាមំ្រទ

支 援 責 任 者អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ

（ふりがな）

（ហ្វឹរ �ហាm `）

氏　　名យោ ! ះ

役　　職តួនាទី

支援を行ってい る１号特定技能外国人数

　　6ំ�ួ�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី 1 ខែ5�កំពុងទទួ�ការគ្មាមំ្រទ

名នាក់

支 援 担 当 者 数6ំ�ួ�អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ

名នាក់

Ⅳ　支援内容

１　

事前ガイダンスの提供

ア　

情報提供内容等

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត

委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp 実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍（該当するもの全てにチェック）

（គូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រគ�់6ំ�ុ6ខែ5�អ�ុវត្ត）

氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．従事する業務の内容，報酬の

額その他の労働条件に関する事項

ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងមាតិកានៃ�ការងារ 6ំ�ួ�ម្របាក់យោ�Qវត្ស �ិង �ក�ខ/្ឌ ការងារយោ]្សងយោទQត

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

□　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｂ．本邦において行うことができ

る活動の内容

មាតិកានៃ�សក�!ភាពនានាខែ5�អា6អ�ុវត្តបា�យោ<ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｃ．入国に当たっての手続に関す

る事項

ម្រ�ការទាក់ទង�ឹង�ីតិវ_ីិក្នុងការ6ូ�ម្រ�យោទសជ�ុ៉�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行

についての違約金契約等の締結

の禁止

ការហា�ឃាត់6ំយោoះ ការម្រ��ូ�ម្របាក់ធ្លានា ឬ ការ6ុះកិ6្ចស�្យា5ូ6ជាម្របាក់ផ្ទាកពិ�័យ យោ<យោព��ិ�អា6�ំយោពញកិ6្ចការតា�ការស�្យា

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｅ．入国の準備に関し外国の機関

に支払った費用について，当該

費用の額及び内訳を十分に理解

して支払わなければならないこ

と

　 ទាក់ទងយោz�ឹងការ6ំ`យខែ5�បា��ង់យោzសាS �័��រយោទសក្នុងការយោរQ�6ំ6ូ�ម្រ�យោទស គឺម្រតវូយោ_្វីការ�ង់ម្របាក ់ យោម្រកាយពីបា�យ�់6្បាស់អំពី6ំ�ួ�នៃ�ការ6ំ`យ �ិង យោស6ក្តី���ិតក្នុងការ6ំ`យទាងំយោនាះ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

□　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｆ．支援に要する費用を負担させ

ないこととしていること

　�ិ�តម្រ�វូយោអាយមា�ការ�ង់ម្របាក់6ំយោoះការ6ំ`យខែ5�ចាបំា6់ក្នុងការគ្មាមំ្រទ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｇ．入国する際の送迎に関する支

援の内容

　 មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទខែ5�ទាក់ទងយោz�ឹងការយោzទទួ� �ិង ការជូ�5ំយោ/ីរយោព�6ូ�ម្រ�យោទស

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｈ．住居の確保に関する支援の内

容

　 មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទខែ5�ទាក់ទងយោz�ឹងការជួយរក�ំយោ<ដ្ឋា; �

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｉ．相談・苦情の対応に関する内

容

　 មាតិកាខែ5�ទាក់ទងយោz�ឹងការទទួ�យកការពិយោម្រគ្មាះយោ���់ឬ ការត�ូញខែត�រ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

ｊ．特定技能所属機関等の支援担

当者氏名及び連絡先

　យោ ! ះ�ិង�យោ_្យាបាយទំនាក់ទំ�ងរ�ស់អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទនៃ�សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការ។�។

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　対面

　　ការជួ�ផ្ទា្ទ �់□　テレビ電話装置

　　ការជួ��ិ�យតា�វ�យោ5អូ□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　）

イ　実施言語

　　ភាសាយោម្រ�ីយោព�អ�ុវត្ត語

ភាសា

ウ　実施予定時間

　　យោព�យោវលាយោម្រគ្មាងយោម្រ�ីយោព�អ�ុវត្ត合計　　　　　　　時間

សរ�ុ　　　　　　 យោម៉ាង

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

មាតិកានៃ�ការគ្មាម្រទ（

��្ត ）

２　

出入国する際の送迎

ការយោzទទួ� �ិង កា

រជូ �5ំយោ/ីរ យោព�

យោ6ញ6ូ�

ម្រ�យោទស

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត

委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �

ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp 実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍（該当するもの全てにチェック）

（គូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រគ�់6ំ�ុ6ខែ5�អ�ុវត្ត）

氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能

所属機関又は住居までの送迎

ការយោzទទួ�យោ<ម្រពលា�យ�្តយោហាះខែ5��ក5�់ជាយោ5ី� �ិង ការជូ�5ំយោ/ីរយោzកា�់�ំយោ<ដ្ឋា; � ឬ សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　出迎え空港等

យោzទទួ�យោ<ម្រពលា�យ�្តយោហាះ។�។（　　　　　　　　　空港）

（　　　　　　　ម្រពលា�យ�្តយោហាះ）□ 　 送 迎 方 法 （

　）

�យោ_្យាបាយជូ�5ំយោ/ីរ（　 　 ）

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び

保安検査場入場までの出国手続の

補助

ការជូ�5ំយោ/ីរយោzកា�់ម្រពលា�យ�្តយោហាះ។�។ ខែ5�យោម្រគ្មាងទុកយោព�យោ6ញពីម្រ�យោទស �ិង ការជួយក្នុង5ំយោ/ីរការយោ6ញពីម្រ�យោទសរហូត5�់6ូ�កខែ�Iង ខែឆកយោ�ី�ស�្តិសុខ�ិងសុវតSិភាព

□有（契約終了後適宜実

施）

　 មា� （ អ�ុវត្ត�៉ងម្រតឹ�ម្រតវូ �នា្ទ �់ពី�ញ្ច�់កិ6្ចស�្យា）

□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　出国予定空港等ម្រពលា�យ�្តយោហាះ។�។ខែ5�យោម្រគ្មាងទុកក្នុងការយោ6ញពីម្រ�យោទស　 （ 　 　 　 　 　 　 　 　 空 港 ／ 未定）　（　　　　　　ម្រពលា�យ�្តយោហាះ／�ិ�ទា�់កំ/ត់）□ 送 迎 方 法 （

　）

�យោ_្យាបាយជូ�5ំយោ/ីរ（　 　 ）

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援

ការគ្មាម្រទទាក់ទង�ឹងកា

រជួយរក �ំ

យោ<ដ្ឋា;�ខែ5�

ស�រ�្យ �ិង កា

រ គ្មាម្រទទាក់ទង�ឹងកិ 6្ចស �្យាខែ5�

ចាំបា6់ស

ម្រមា�់ជីវិតរស់ យោ<

ア　

適切な住居の確保に係る支援

ការគ្មាម្រទទាក់ទង�ឹងកា

រជួយរក �ំ

យោ<ដ្ឋា;�ខែ5�

ស�រ�្យ

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត

委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �

ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp

実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件

の情報を 提 供 し，必要に応じて

住宅確保に係る手続に同行し，

住居探しの補助を行う。また，

賃貸借契約の締結時に連帯保証

人が必要な場合に，適当な連帯

保証人がいないときは，支援対

象者の連帯保証人となる又は利

用可能な家賃債務保証業者を確

保し自らが緊急連絡先となる

　 ]្ត�់ព័ត៌មា�អំពី]្ទះជួ� ឬ ភា្ន ក់ងារអ6��ម្រទព្យ យោហីយយោ�ីចាបំា6 ់ ម្រតវូសហការក្នុងការ�ំយោពញខែ���ទយោ5ី�្ីបទទួ�បា��ំយោ<ដ្ឋា; �។ �្យា�ងយោទQត ម្រ�សិ�យោ�ីតម្រ�វូយោអាយមា�អ្នកធ្លានាយោ<យោព�យោ_្វីកិ6្ចស�្យាជួ� យោហីយ�ិ�មា�អ្នកធ្លានាខែ5�ស�ម្រស� យោនាះម្រតវូយោ_្វីជាអ្នកធ្លានាឱ្យអ្នកខែ5�ម្រតវូបា�គ្មាមំ្រទ ឬ ជួយរកម្រក�ុហ៊ុ�ធ្លានារា��់រង]្ទះជួ�ខែ5�អា6យោម្រ�ីការបា� យោហីយម្រតវូយោ_្វីជាអ្នកខែ5�ម្រតវូទាក់ទងក្នុងយោព��នា្ទ �់។

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契

約を締結した上で，１号特定技

能外国人の合意の下，住居とし

て提供 する

　 ]្ត�់ក្នុងនា�ជា�ំយោ<ដ្ឋា; � យោម្រកា�ការយ�់ម្រព�ព ី ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទ ី 1 យោ�ីខIួ�អ្នកផ្ទា្ទ �់គឺជាអ្នកជួ� យោហីយបា�6ុះកិ6្ចស�្យាជួ�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｃ．所有する社宅等を，１号特定

技能外国人の合意の下，当該外

国人に対して住居として 提 供 す

る

　 ]្ត�់ក្នុងនា�ជា�ំយោ<ដ្ឋា; � សម្រមា�់ជ��រយោទសoក់ព័� ្ធ យោម្រកា�ការយ�់ម្រព�ពី ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី1 យោ�ីជា]្ទះ�ុគm�ិកខែ5�ជារ�ស់ម្រក�ុហ៊ុ�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援

（

続き）

ｄ　情報 提 供 する又は住居として

提 供 する住居の概要（確保予定

の場合を含む）

　 ការ]្ត�់ព័ត៌មា� ឬ យោស6ក្តីសយោង��នៃ��ំយោ<ដ្ឋា; �ខែ5�]្ត�់យោអាយក្នុងនា�ជា�ំយោ<ដ្ឋា; �（រ�ួទាងំករ/ីខែ5�យោម្រគ្មាង�ឹងជួយរក�ំយោ<ដ្ឋា; �យោអាយ）

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの

　ការជួយរក�ំយោ<ដ្ឋា; �យោអាយក្នុងខ/ៈយោព�យោ_្វីការយោស្នីសំុផ្ទាI ស់�្តូរសិទ្ធនៃ�ការសា្ន ក់យោ<（ឬការយោស្នីសំុ�ិខិត�ញ្ជា2 ក់ក្នុងការទទួ�សាm �់សិទ្ធនៃ�ការសា្ន ក់យោ<）

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの

　ការជួយរក�ំយោ<ដ្ឋា; �យោអាយយោម្រកាយយោព�យោ_្វីការយោស្នីសំុផ្ទាI ស់�្តូរសិទ្ធនៃ�ការសា្ន ក់យោ<（ឬការយោស្នីសំុ�ិខិត�ញ្ជា2 ក់ក្នុងការទទួ�សាm �់សិទ្ធនៃ�ការសា្ន ក់យោ<）

居室の広さ　　　　　　　　　（同居人数計　　　　　　　人）

ទំហំ��្ទ�់　　　　 　　　　（6ំ�ួ���ុស្សសរ�ុខែ5�រស់យោ<ជា�ួយគ្មា្ន 　　　　 នាក់）

□１人当たり 7.5㎡以上

　យោម្រ6ី�ជាងឬយោស!ី�ឹង 7.5㎡ សម្រមា�់មា្ន ក់□１人当たり 7.5㎡未満　　　　　□１人当たり 4.5㎡以上

　តិ6ជាង 7.5㎡ សម្រមា�់មា្ន ក់　　　　យោម្រ6ី�ជាងឬយោស!ី�ឹង 4.5㎡ សម្រមា�់មា្ន ក់□１人当たり 4.5㎡未満　តិ6ជាង 4.5㎡ សម្រមា�់មា្ន ក់

イ　

生活に必要な契約に係る支援

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត

委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �

ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp

実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．銀行その他の金融機関におけ

る預金口座又は貯金口座の開設

の手続の補助

　 ការជួយក្នុងការយោ�ីកគ/�ីម្របាក់ស�្ស ំ ឬ គ/�ីម្របាក់�យោញEីរយោ<_នាគ្មារ ឬ ម្រគឹះសាS �ហិរញEវតSុយោ]្សងយោទQត

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　手続に係る情報提供

　　ការ]្ត�់ព័ត៌មា�ទាក់ទង�ឹងការ�ំយោពញខែ���ទ

□　必要に応じて手続に同行

　　ការសហការក្នុងការ�ំយោពញខែ���ទ　　ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6់□　その他（　　　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　　　）

ｂ．携帯電話の利用に関する契約

の手続の補助

□有（

　）

有・

無

〒　　　－ □　手続に係る情報提供

　　ការ]្ត�់ព័ត៌មា�ទាក់ទង�ឹងការ

មាតិកានៃ�ការគ្មាម្រទ

ការគ្មាម្រទទាក់ទង�ឹងកា

រជួយរក �ំ

យោ<ដ្ឋា;�ខែ5�

ស�រ�្យ �ិង កា

រ គ្មាម្រទ

ការគ្មាម្រទទាក់ទង�ឹងកិ 6្ចស �្យាខែ5�

ចាំបា6់ស

ម្រមា�់ជីវិតរស់ យោ<

　 ការជួយក្នុង5ំយោ/ីរការទាក់ទង�ឹងការ�ំយោពញខែ���ទនៃ�កិ6្ចស�្យាការយោម្រ�ីម្របាស់ទូរស័ព្ទនៃ5

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

មា�・

គ្មា! �

�ំយោពញខែ���ទ□　必要に応じて手続に同行

　　ការសហការក្នុងការ�ំយោពញខែ���ទ　　ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6់□　その他（　　　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　　　）

ｃ．電気・水道・ガス等のライフ

ラインに関する手続の補助

　ការជួយក្នុង5ំយោ/ីរការទាក់ទង�ឹង

□有（

　）

　មា�□無（

　）

〒　　　－ □　手続に係る情報提供

　　ការ]្ត�់ព័ត៌មា�ទាក់ទង�ឹងការ�ំយោពញខែ���ទ

　គ្មា! �□　必要に応じて手続に同行

តម្រ�វូការសំខា�់ៗក្នុងជីវតិ5ូ6ជា ទឹក យោ'Iីង �ិង ហាm ស

有・

無

មា�・

គ្មា! �

　　ការសហការក្នុងការ�ំយោពញខែ���ទ　　ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6់□　その他（　　　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　　　）

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

４　

生活オリエンテー

ションの実施

ア　

情報提供内容等

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត

委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �

ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp 実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍（該当するもの全てにチェック）

（គូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រគ�់6ំ�ុ6ខែ5�អ�ុវត្ត）

氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．本邦での生活一般に関する事

項

　ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងការរស់យោ<ទូយោzយោ<ក្នុងម្រ�យោទសជ�ុ៉�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有 ・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួមា�ការ�កខែម្រ�）

□　その他（　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

ｂ．法令の規定により外国人が履

行しなければならない国又は地

方公共団体の機関に対する届出

その他の手続に関する事項及び

必要に応じて同行し手続を補助

すること

ការជួយក្នុង5ំយោ/ីរការទាក់ទង�ឹងការ�ំយោពញខែ���ទនានាoក់ព័�្ធ�ឹងការជូ�5ំ/ឹង5� ់ សាS �័�សាធ្លារ/ៈក្នុងតំ��់ ឬ សាS �័�ជាតិជ�ុ៉� ខែ5�ជ��រយោទសម្រតវូ�ំយោពញតា��ទ�្បញEត្តិនៃ�6្បា�់ យោហីយ ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6 ់ គឺម្រតវូសហការយោដ្ឋាយអ�5ំយោ/ីរជា�ួយ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួមា�ការ�កខែម្រ�）

□　必要に応じて手続に同行

　　ការសហការក្នុងការ�ំយោពញខែ���ទ　　ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6់□　その他（　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出を

すべき国又は地方公共団体の機

関の連絡先

　 ព័ត៌មា�ទំនាក់ទំ�ងសម្រមា�់ការពិយោម្រគ្មាះយោ���់ ឬ ការត�ូញខែត�រ

　 ព័ត៌មា�ទំនាក់ទំ�ងនៃ�សាS �័�សាធ្លារ/ៈក្នុងតំ��់ ឬ សាS �័�ជាតិជ�ុ៉� ខែ5�គួរខែតម្រតវូដ្ឋាក់សំយោ/ី

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

□　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួមា�ការ�កខែម្រ�）

□　その他（　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

４　

生活オリエンテー

ションの実施

（

続き）

ア　

情報提供内容等

（

続き）

ｄ．十分に理解することができる

言語により医療を受けることが

できる医療機関に関する事項

　 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងសាS �័�យោវជ2សាម្រស្តខែ5�អា6ទទួ�ការព្យាបា�យោដ្ឋាយយោម្រ�ីភាសាខែ5�អា6យ�់បា��៉ងម្រគ�់ម្រគ្មា�់

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួមា�ការ�កខែម្រ�）

□　その他（　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

ｅ．防災・防犯に関する事項，急

病その他の緊急時における対応

に必要な事項

　 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងការ�ងា្ក រយោម្រគ្មាះ�ហ�្តរាយ ឬ ការ�ងា្ក រ�ទឧម្រកិ5;

　 ម្រ�ការចាបំា6់ទាក់ទង�ឹង5ំយោ`ះម្រសាយក្នុងយោព��នា្ទ �់5ូ6ជាជំងឺអាស�្នជាយោ5ី�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－□　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួមា�ការ�កខែម្រ�）

□　その他（　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

ｆ．出入国又は労働に関する法令

規定の違反を知ったときの対応

方法その他当該外国人の法的保

護に必要な事項

　

〒　　　－ □　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួមា�ការ�កខែម្រ�）

□　その他（　　　　　　　）

ម្រ�ការចាបំា6់នានាសម្រមា�់ការoរជ��រយោទសយោzតា�6្បា� ់ 5ូ6ជា�យោ_្យាបាយយោដ្ឋាះម្រសាយ�ញ្ជាl យោ<យោព�បា�5ឹងថា មា�ការរយំោលា'�ំo�ទាក់ទង�ឹង6្បា�់ការងារ ឬ 6្បា�់អយោនា្ត ម្រ�យោវស�៍

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �） □有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួមា�ការ�កខែម្រ�）

□　その他（　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

イ　実施言語

　　ភាសាយោម្រ�ីយោព�អ�ុវត្ត語

ភាសាウ　実施予定時間

　　យោព�យោវលាយោម្រគ្មាងយោម្រ�ីយោព�អ�ុវត្ត合計　　　　　　　時間

សរ�ុ　　　　　　 យោម៉ាង

５　

日本語学習の機会の提供

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត委託の

有　無

មា�ឬ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp

実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍

ការ]្ត �់ឱកា

សក្នុងការ យោរQ�ភាសា

ជ�៉ុ�

គ្មា! �ការងារពីខាងយោម្រp

氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関す

る入学案内の情報を 提供 し，必要に応

じて同行して入学の手続の補助を行う

　 ]្ត�់ព័ត៌មា�អំពីការខែ/នាកំារ6ូ�យោរQ� ថា្ន ក់ភាសាជ�ុ៉� ឬ សាS �័��យោម្រងQ�ភាសាជ�ុ៉� យោហីយ ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6 ់ គឺម្រតវូជួយសហការយោដ្ឋាយអ�5ំយោ/ីរជា�ួយ យោ5ី�្បី�ំយោពញខែ���ទ6ូ�យោរQ�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有 ・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｂ．自主学習のための日本語学習教材

やオンラインの日本語講座に関する

情報の 提 供 し，必要に応じて日本語

学習教材の入手やオンラインの日本

語講座の利用契約手続の補助を行う

　 ]្ត�់ព័ត៌មា�អំពីឯកសារសម្រមា�់សិក្សាភាសាជ�ុ៉� ឬ ព័ត៌មា�អំពីការសិក្សាភាសាជ�ុ៉�តា�អិុ�_ឺរខែ/ត សម្រមា�់ការសិក្សាយោដ្ឋាយខIួ�ឯង យោហីយ ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6 ់ គឺម្រតវូជួយក្នុងការទិញសមា្ភ រៈសិក្សាភាសាជ�ុ៉� ឬ ជួយ�ំយោពញខែ���ទក្នុងកិ6្ចស�្យាយោម្រ�ីម្របាស់ភាសាជ�ុ៉�តា�អិុ�_ឺរខែ/ត

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有 ・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，

日本語教師と契約して１号特定技能外

国人に日本語の講習の機会を提供 する

　 យោម្រកា�ការយ�់ម្រព�ព ី ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី1 យោ_្វីការ6ុះកិ6្ចស�្យាជា�ួយម្រគ�ូយោម្រងQ�ភាសាជ�ុ៉�យោ5ី�្បី]្ត�់ឱកាស5�់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី1 បា�ទទួ�វគmសិក្សាភាសាជ�ុ៉�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有 ・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有 ・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

６　

相談又は苦情への対応

ア　

対応内容等

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត

委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �

ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞な

く十分に理解できる言語により

適切に対応し，必要な助言及び

指導を行う

　 យោឆIីយត��៉ងស�រ�្យយោz�ឹងការពិយោម្រគ្មាះយោ��� ់ ឬការត�ូញខែត�រ ក្នុងភាសាខែ5�អា6យ�់បា�ម្រគ�់ម្រគ្មា� ់ យោដ្ឋាយ�ិ�មា�ការព�្យារយោព� យោហីយ]្ត�់5ំ�ូនា! � �ិងយោ_្វីការខែ/នាខំែ5�ចាបំា6់

□有（適宜実施　　　　　）

　មា�（អ�ុវត្ត�៉ងម្រតឹ�ម្រតវូ）□無（

　）

　គ្មា! �

有・無

មា�・

គ្មា! �

ｂ．必要に応じ，相談内容に対応

する関係行政機関を案内し，同

行する等必要な手続の補助を行

□有（適宜実施　　　　　）

　មា�（អ�ុវត្ត�៉ងម្រតឹ�ម្រតវូ）□無（

有・無

មា�・

គ្មា! �

មាតិកានៃ�5ំយោ`ះម្រសា

យ។�

។

う

　 ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6 ់ គឺយោ_្វីការខែ/នាំសាS �័�រ5;បា�ខែ5�ទាក់ទង �ឹងមាតិកានៃ�ការពិយោម្រគ្មាះយោ���់ �ិង ជួយសហការយោដ្ឋាយអ�5ំយោ/ីរជា�ួយ យោ5ី�្ីប�ំយោពញខែ���ទខែ5�ចាបំា6់

　）

　គ្មា! �

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・無

មា�・

គ្មា! �

イ　

実施方法

対応時間

យោព�យោវលា

នៃ�ការឆI ងយោឆIយី

平日

នៃ+,យោ_្វីការ

月

6�្ទ火

អងាm រ水

ពុ_木

ម្រពហស្បតិ៍金

សុម្រក時　～　時

យោម៉ាង　～　យោម៉ាង時　～　時

យោម៉ាង　～　យោម៉ាង時　～　時

យោម៉ាង　～　យោម៉ាង時　～　時

យោម៉ាង　～　យោម៉ាង時　～　時

យោម៉ាង　～　យោម៉ាង土曜

នៃ+,យោ�រ៍時　　～　　時

យោម៉ាង　　～　　យោម៉ាង日曜

នៃ+,អាទិត្យ時　　～　　時

យោម៉ាង　　～　　យោម៉ាង祝日

នៃ+,�ុ/្យជាតិ時　　～　　時

យោម៉ាង　　～　　យោម៉ាង

相談方法

�យោ_្យាបាយ

ក្នុងការពិយោម្រគ្មាះយោ�

��់

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）

អ�ុវត្តយោដ្ឋាយ�យោ_្យាបាយ5ូ6ខាងយោម្រកា�（គូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រគ�់6ំ�ុ6ខែ5�អ�ុវត្ត）□　直接面談

　　ការសំភាសផ្ទា្ទ �់□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）

　　ទូរស័ព្ទ （　　　　－　　　　－　　　　　）

□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　ខែ�៉�　 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

緊急時対応

5ំយោ`ះម្រសា

យក្នុងយោព�

អាស

�្ន

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）

អ�ុវត្តយោដ្ឋាយ�យោ_្យាបាយ5ូ6ខាងយោម្រកា�ក្នុងករ/ីមា�ភាពអាស�្ន（គូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រគ�់6ំ�ុ6ខែ5�អ�ុវត្ត）□　直接面談

　　ការសំភាសផ្ទា្ទ �់□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）

　　ទូរស័ព្ទ （　　　　－　　　　－　　　　　）

□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　ខែ�៉�　 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

ウ　実施言語

　　ភាសាយោម្រ�ីយោព�អ�ុវត្ត語

ភាសា

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

７　

日本人との交流促進に係る支援

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �

ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp

実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍

氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラ

ンティア団体等が主催する地域住民

との交 流 の場に関する情報の 提 供 や

地域の自治会等の案内を行い，各行事

等への参加の手続の補助を行うほ

か，必要に応じて同行して各行事の

注意事項や実施方法を説明するなど

の補助を行う

　 ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6 ់ ]្ត�់ព័ត៌មា�អំពីកខែ�Iងទំនាក់ទំ�ងជា�ួយម្រ�ជាព�រ5;ក្នុងតំ��់ខែ5�យោរQ�6ំយោដ្ឋាយសាS �័�សាធ្លារ/ៈក្នុងម្រសកុ ឬ ម្រក�ុស!័ម្រគ6ិត្តជាយោ5ី� �ិង]្ត�់ការខែ/នាអំំពីសមាគ�ម្រ�ជាព�រ5;ក្នុងតំ��់ជាយោ5ី� យោហីយ�ខែ�S�ពីយោ�ីការជួយ�ំយោពញខែ���ទសម្រមា�់ការ6ូ�រ�ួក្នុងម្រពឹត្តិការ/៍�ី�ួយៗ គឺម្រតវូអ�5ំយោ/ីរជា�ួយក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6់យោ5ី�្បីជួយព�្យ�់ពីម្រ�ការម្រតវូម្រ�ងុម្រ�យ័ត ្ន �ិង វ_ីិអ�ុវត្តនៃ�ម្រពឹត្តិការ/៍�ី�ួយៗ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｂ．日本の文化を理解するために必要

な情報として，就労又は生活する地

域の行事に関する案内を行うほか，

必要に応じて同行し現地で説明する

などの補助を行う

　យោ5ី�្បីទទួ�បា�ពត៌មា�ខែ5�ចាបំា6់ក្នុងការខែស្វងយ�់អំពីវ�្ប_�៌រ�ស់ជ�ុ៉��ខែ�S�ពីយោ�ីការខែ/នាអំំពីម្រពឹត្តិការ/៍ក្នុងតំ��់ខែ5�ទាក់ទង�ឹងជីវតិរស់យោ< ឬ ការងារ គឺម្រតវូអ�5ំយោ/ីរជា�ួយក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6់យោ5ី�្បីជួយព�្យ�់យោ<កខែ�Iងម្រពឹត្តិការ/៍ជាយោ5ី�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

８　

非自発的離職時の転職支援

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត

委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �

ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp 実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍（該当するもの全てにチェック）

（គូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រគ�់6ំ�ុ6ខែ5�អ�ុវត្ត）

氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．所属する業界団体や関連企業等を

通じて次の受入れ先に関する情報を

入手し提供 する

　 ម្រ��ូ��ិង]្ត�់ព័ត៌មា�អំពីកខែ�Iងខែ5�ទទួ�យកយោ_្វីការ�នា្ទ � ់ តា�រយៈម្រក�ុនៃ�វស័ិយឧស្សាហក�!ខែ5�កំពុងយោ_្វីការ ឬ ម្រក�ុហុ៊�ខែ5�oក់ព័�្ធជាយោ5ី�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定

機関等を案内し，必要に応じて支援

対象者に同行して次の受入れ先を探

す補助を行う

　 យោ_្វីការខែ/នាអំំពីការ�ិ�័យដ្ឋាក់ការងារយោសSរភាពសាធ្លារ/ៈ ឬ សាS �័�]្ត�់ការងារយោសSរភាពយោ]្សងយោទQត�ិងអ�5ំយោ/ីរជា�ួយអ្នកខែ5�ម្រតវូការជំ�ួយ ក្នុងករ/ីខែ5�ចាបំា6់ យោ5ី�្ីបជួយខែស្វងរកកខែ�Iងទទួ�យកយោ_្វីការ�នា្ទ �់

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技

能水準，日本語能力等を踏まえ，適切

に職業相談・職業紹介が受けられる

よう又は円滑に就職活動が行えるよ

う推薦状を作成する

　 យោ_្វីការពិយោម្រគ្មាះយោ���់អំពីម្រ�យោ'ទការងារឱ្យបា�ម្រតឹ�ម្រតវូ យោដ្ឋាយខែ]�កយោ�ី�ក�ខ/្ឌ ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទ ី 1 6ង់បា� ឬស្តង់ដ្ឋារជំនាញ ឬស�តSភាពភាសាជ�ុ៉�ជាយោ5ី� យោហីយយោ_្វី�ិខិតខែ/នាកំារងារ�ួយ យោ5ី�្បីអា6ទទួ�បា�ការខែ/នាកំារងារ ឬ យោ5ី�្ីបយោ_្វីយោអាយ5ំយោ/ីរការក្នុងការខែស្វងរកការងារមា�ភាពរ�ូ�

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受

けて職業紹介を行うことができる場

合は，就職先の紹介あっせんを行う

　ក្នុងករ/ី អា6ទទួ�បា�ការខែ/នាកំារងារ�នា្ទ �់ពីទទួ�បា�ការអ�ុញ្ជាE ត ឬការជូ�5ំ/ឹងពីអាជីវក�!ការខែ/នាកំារងារ គឺម្រតវូយោ_្វីការខែ/នា�ិំងសម្រ�ះុសម្រ��ួយោ<កខែ�Iងយោ_្វីការ+!ី

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をす

るために必要な有給休暇を付与する

　 ]្ត�់យោអាយជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទ ី 1 �ូវការឈ�់សម្រមាកមា�ម្របាក់យោ�Qវត្ស ខែ5�ចាបំា6់សម្រមា�់សក�!ភាពខែស្វងរកការងារ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

Ⅳ　

支援内容

（

続き）

ｆ． 離 職時に必要な行政手続について

情報を提供 する

　 ]្ត�់ព័ត៌មា�អំពី�ីតិវ_ីិរ5;បា�ខែ5�ចាបំា6់យោ<យោព�បាត់�ង់ការងារ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－ □　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面

　　ឯកសារ□　その他（　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

ｇ．倒産等により，転職のための支援

が適切に実施できなくなることが見

込まれるときは，それに備え，当該

機関に代わって支援を行う者を確保

する

　 យោ<យោព�ខែ5�5ឹងជា�ុ�ថា ការគ្មាមំ្រទសម្រមា�់ការផ្ទាI ស់�្តូរការងារ�ឹង�ិ�អា6អ�ុវត្តឱ្យបា�ម្រតឹ�ម្រតវូយោដ្ឋាយសារការក្ស័យ_�ជាយោ5ី� យោនាះម្រតវូយោ_្វីការយោរQ�6ំយោ5ី�្បីជួយខែស្វងរកអ្នកខែ5�អ�ុវត្តការគ្មាមំ្រទ ជំ�ួសយោអាយសាS �័�យោនាះ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

９　

定期的な面談の実施・行政機関への通報

ア　

面談内容等

支援内容មាតិកានៃ�ការគ្មាមំ្រទ

実施予定

គយោម្រមាងអ�ុវត្ត委託の

有　無

មា�ឬគ្មា! �

ការងារពីខាងយោម្រp

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូគ្មាមំ្រទ ឬ អ្នកទទួ�ខុសម្រតវូក្នុងការអ�ុវត្ត�៍ខែ5�ទទួ�ការងារ��្តពីខាងយោម្រp

実施方法

វ_ីិសាម្រស្តក្នុងការអ�ុវត្ត�៍（該当するものを全てにチェック）

（គូសសញ្ជាE ម្រគីសម្រគ�់6ំ�ុ6ខែ5�អ�ុវត្ត）氏名

យោ ! ះ（役職）

（តួនាទី）

住所

អាសយដ្ឋា; �（委託を受けた場合のみ）

（6ំយោoះខែតករ/ីទទួ�ការងារពីខាងយោម្រp）

ａ．１号特定技能外国人の労働状

況や生活状況を確認するため，

当該外国人及びその監督をする

立場にある者それぞれと定期的

な面談を実施する

　យោ5ី�្បី�ញ្ជា2 ក់ពីសាS �ភាពការងារ ឬសាS �ភាពរស់យោ<រ�ស់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទ ី 1 គឺម្រតវូយោ_្វីសំភាស�៍ជាយោទQងទាត ់ �្តងមា្ន ក់ៗ ជា�ួយ�ឹងជ��រយោទសយោនាះ �ិង អ្នកខែ5�មា�តួនាទីក្នុងការម្រតតួពិ�ិត្យយោនាះ

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

□　対面

　　ជួ�ផ្ទា្ទ �់�ុខ□　書面（アンケート配布）

　　ឯកសារ（ការខែ6កម្រកដ្ឋាស់សំ/ួរ）□ 　 そ の 他 （

　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　　 　 　）

ｂ．再確認のため，生活オリエン

テーションにおいて 提 供 した情

報について，改めて提供 する

　]្ត�់ព័ត៌មា�សារជា+!ី 6ំយោoះព័ត៌មា�ខែ5�បា�]្ត�់យោអាយយោ<ក្នុងកិ6្ចម្រ�ជំុស្តីពីទិសយោ�នៃ�ជីវតិរស់យោ<យោ5ី�្បីយោ_្វីការ�ញ្ជា2 ក់�្តងយោទQត

□有（

　）

　មា�□無（

　）

　គ្មា! �

有 ・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－□　口頭

　　ផ្ទា្ទ �់មាត់□　書面（翻訳含む。）

　　ឯកសារ（រ�ួមា�ការ�កខែម្រ�）

□　その他（　　　　　　　）

　　យោ]្សងយោទQត（　　 　）

ｃ．労働基準法その他の労働に関

する法令の規定に違反している

ことを知ったときは，労働基準

監督署その他の関係行政機関へ

通報する

　 យោ<យោព�ខែ5�បា�5ឹងថា មា�ការរយំោលា'�ំo� យោ�ី�ទ�្បញEត្តិនៃ��ទដ្ឋា; �ការងារ �ិង 6្បា�់ការងារយោ]្សងៗយោទQត គឺម្រតវូជូ�5ំ/ឹង5�់ការ�ិ�័យម្រតតួពិ�ិត្យស្តង់ដ្ឋារការងារ ឬ សាS �័�រ5;បា�oក់ព័�្ធយោ]្សងយោទQត

□有（認知次第実施）

មា�（អ�ុវត្តយោ<យោព�5ឹង）

□無（

　）

　គ្មា! �

有 ・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

ｄ．資格外活動等の入管法違反又

は旅券及び在留カードの取上げ

等その他の問題の発生を知った

ときは，その旨を地方出入国在

留管理局に通報する

　យោ<យោព�ខែ5�បា�5ឹងថាមា��ញ្ជាl យោ]្សងៗយោទQតទាក់ទង�ឹងការរយំោលា'�ំo�យោ�ី6្បា�់អយោនា្ត ម្រ�យោវស� ៍ 5ូ6ជាសក�!ភាពការងារ�ិ�ម្រតឹ�ម្រតវូតា�6្បា� ់ ឬ ការ5កហូតយក�ិខិតឆIងខែ5� �ិង កាតសា្ន ក់យោ<ជាយោ5ី� គឺម្រតវូជូ�5ំ/ឹង5�់ការ�ិ�័យអយោនា្ត ម្រ�យោវស�៍ក្នុងតំ��់ អំពី�ញ្ជាl យោនាះ

□有（認知次第実施）

មា�（អ�ុវត្តយោ<យោព�5ឹង）

□無（

　）

　គ្មា! �

有 ・

無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

（自由記入）

（�ំយោពញយោដ្ឋាយយោសរ �）□有

　មា�□無

　គ្មា! �

有・無

មា�・

គ្មា! �

〒　　　－

イ　実施言語

　　ភាសាយោម្រ�ីយោព�អ�ុវត្ត語

ភាសាウ　実施予定時期

　　យោព�យោវលាយោម្រគ្មាងយោម្រ�ីយោព�អ�ុវត្តか月に１回以上

�៉ងយោហា6`ស់�្តងក្នុងយោរQងរា�់ ខែខ（注意）

参考様式第１－２４号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 1 – 24

つうさん

通算ざいりゅう

在 留きかん

期 間 にかかる

係るせい

誓やく

約しょ

書

�ិខិតស�្យាស្តីពីរយៈយោព�សា្ន ក់យោ<សរ�ុ

「と く て い

特 定ぎ の う

技 能い ち ご う

１ 号 」 へ のざ い り ゅ う

在 留し か く

資 格へ ん こ う

変 更き ょ か

許 可ま た

又

は 「と く て い

特 定ぎ の う

技 能い ち ご う

１ 号 」 にか か る

係 るざ い り ゅ う

在 留き か ん

期 間こ う し ん

更 新き ょ か

許 可

をう け る

受 け る にあ た っ て

当 た っ て ，か き

下 記 のじ こ う

事 項 に つ い てせ い や く

誓 約 し ま す 。

6ំយោoះការទទួ�បា�ការអ�ុញ្ជាE តឱ្យផ្ទាI ស់�្តូរសិទ្ធនៃ�ការសា្ន ក់យោ<យោzជា“ជ��រយោទសក្នងុជំនាញ

ជាក់លាក់យោ�ខទី 1” ឬ ការអ�ុញ្ជាE តឱ្យ��្តរយៈយោព�សា្ន ក់យោ<សម្រមា� ់ “ជ��រយោទសក្នងុជំនាញ

ជាក់លាក់យោ�ខទី 1” ខFុំសូ�យោ_្វីការស�្យា5ូ6ខាងយោម្រកា�។

記

យោស6ក្តីស�្យា

　 「と く て い

特 定ぎ の う

技 能い ち ご う

１ 号 」 で のつ う さ ん

通 算ざい りゅう

在 留き か ん

期 間 がご ね ん

５ 年

にた っ し た

達 し たじ て ん

時 点 で 「と く て い

特 定ぎ の う

技 能い ち ご う

１ 号 」 のか つ ど う

活 動 をしゅうりょう

終 了 し ， 「と く て い

特 定ぎ の う

技 能 ２ご う

号 」 へ のい こ う

移 行 を す る

ば あ い

場 合 等 をの ぞ い て

除 い てき こ く

帰 国 し ま す 。

　 យោ<យោព�ខែ5�រយៈយោព�សា្ន ក់យោ<សរ�ុនៃ� “ជ��រយោទសក្នងុជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី 1” បា�

�5�់កំ/ត់ 5 ឆ្នា្ន ំ ខFុំ�ឹង�ញ្ច�់សក�!ភាពជា “ជ��រយោទសក្នងុជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី1”

យោហីយវ�ិម្រតb�់យោzម្រ�យោទសកំយោ/ីតវញិភាI � យោ�ីកខែ�ងខែតក្នងុករ/ី5ូ6ជាការផ្ទាI ស់�្តូរយោzជា

“ជ��រយោទសក្នងុជំនាញជាក់លាក់យោ�ខទី 2” ជាយោ5ី�។

　

年 　 　 　 月 　 　 　 日

　 　 ឆ្នា្ន ំ ខែខ 　 នៃ+,

申 請 人 署 名

ហតSយោ�ខាអ្នកដ្ឋាក់oក្យ

参考様式第５－７号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 5 – 7

報 酬 支 払 証 明 書

�ិខិត�ញ្ជា2 ក់នៃ�ការ�ង់ម្របាក់យោ�Qវត្ស

　　　月分（　 月　 日か ら 　 月　 日　分）の 報酬に つ い て ，以下の と お り 支払い ま し た 。

6ំយោoះម្របាក់យោ�Qវត្សសម្រមា�់ខែខ （គិតចា�់ពីនៃ+,ទី ខែខ 5�់នៃ+,ទី ខែខ ）គឺបា��ង់5ូ6ខាងយោម្រកា�។１　対象労働者

　　 �ុគm�ិកខែ5�ម្រតវូទទួ�បា�ម្របាក់យោ�Qវត្ស

① 氏 名 （ ロ ーマ

字 ）

យោ ! ះ （ ជាអក្សររ �មុូាងំ ）

② 性

別

យោ'ទ

男 　 ・ 　 女

ម្រ�សុ ・ ម្រសី

③ 生 　 年 　 月 　 日

នៃ+,ខែខឆ្នា្ន កំំយោ/ីត

④ 国 籍 ・ 地

域

សញ្ជា2 តិ ・

ម្រ�យោទស

⑤ 在 留カー ド 番 号

　 យោ�ខនៃ�កាតសា្ន ក់យោ<

２　報酬

　　 ម្របាក់យោ�Qវត្ស

① 報 酬 総 額

6ំ�ួ�ម្របាក់យោ�Qវត្សសរ�ុ

円

យោយ៉�

② 現 金 支 給

額

6ំ�ួ�សា6់ម្របាក់]្ត�់យោអាយ

円

យោយ៉�

③ 支 給 日

　 កា��រយិោ6eទ]្ត�់ម្របាក់

年 　 　 　 　 月 　 　 　 　 日

　 　 　 ឆ្នា្ន ំ　 　 ខែខ 　 　 នៃ+,（ 注 意 ）

１ 　 上 記 ２ ① は ， 控 除 前 の 報 酬 総 額 を 記 載 す る こ と 。

２ 　 上 記 ２ ② は ， 控 除 後 の 手 取 り 報 酬 額 を 記 載 す る こ と 。

（ កំ/ត់6ំ`ំ ）

１ 　 6ំ/ុ6យោ�ខ ２ ① ខាងយោ�ីគឺម្រតវូសរយោសរពី6ំ�ួ�ម្របាក់យោ�Qវត្សសរ�ុ�ុ�យោព�ការកាត់កងនានា។２ 　 6ំ/ុ6យោ�ខ ２ ② ខាងយោ�ីគឺម្រតវូសរយោសរពី6ំ�ួ�ម្របាក់យោ�Qវត្សខែ5�ទទួ�បា��ក5�់នៃ5យោម្រកាយយោព�ការកាត់កងនានា។

上 記 の 記 載 内 容 は ， 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。

　 ម្រគ�់ការសរយោសរ�ី�ួយៗខាងយោ�ី គឺ�ិ�មា�អ្វីខែ5�ខុសពីការពិតយោនាះយោទ។

年 　 　 　 月 　 　 　 日

　 　 　 ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　 នៃ+,

特 定 技 能 所属機 関 の 氏 名 又 は 名称　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

យោ ! ះឬយោ ! ះយោ|យោម្រpនៃ�សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការ

作 成責任者 　役職 ・ 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

㊞

តួនាទី�ិងយោ ! ះអ្នកទទួ�ខុសម្រតវូយោ_្វីឯកសារយោ�ះ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ ម្រតា）

給与支給者 　役職 ・ 氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

㊞

តួនាទី�ិងយោ ! ះអ្នក]្ត�់ម្របាក់យោ�Qវត្សយោអាយ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

（ ម្រតា）

報酬に つ い て ，雇用条件書どお り の報酬額で あ る こ と を確認し 十 分 に 理 解 し た 上 で ， 上 記

の 内 容どお り支給を受け ま し た 。

　 6ំយោoះម្របាក់យោ�Qវត្ស ខFុំបា�ពិ�ិត្យយោ�ី��ិងយ�់�៉ង6្បាស់ថា 6ំ�ួ�ម្របាក់យោ�Qវត្សគឺពិតជា5ូ6យោz�ឹងឯកសារ�ក�ខ/្ឌ ការងារ យោហីយខFុំពិតជាបា�ទទួ�ម្របាក់យោ�Qវត្ស5ូ6ខែ5�បា�យោរQ�រា�់ខាងយោ�ី។

年 　 　 　 月 　 　 　 日

　 　 　 ឆ្នា្ន ំ　 ខែខ 　 នៃ+,

特 定 技 能 外 国 人 の 署 名

ហតSយោ�ខារ�ស់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់

参考様式第５－８号ទម្រ�ង់ឯកសារយោ�ង យោ�ខ 5 – 8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認

書

�ិខិត�ញ្ជា2 ក់អំពីកិ6្ចម្រ�ជំុស្តីពីទិសយោ�នៃ�ជីវតិរស់យោ<

１ 　私の日 本 での生 活一般に関 する事項

　 　 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងជីវតិរស់យោ<ទូយោzយោ<ម្រ�យោទសជ�ុ៉�រ�ស់ខFុំ។

２ 　私が出 入 国管理 及 び難民認定法第１９条の１６その他 の法令の規定 により履行しな

ければならない又 は履行すべき国 又 は地 方公共団 体 の機 関 に対する届出 その他 の手続

に関 する事項

　 　 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹង ការខែ5�ខFុំម្រតវូខែតអ�ុវត្តម្រស�យោzតា�6្បា�់នៃ�ការម្រគ�់ម្រគងជ�អយោនា្ត ម្រ�យោវស�៍ 6ំ/ុ6ទី16 នៃ�មាម្រតាទី19 នៃ�6្បា�់ទទួ�សាm �់ជ�យោ'QសខIួ� �ិង �ទ�្បញEត្តិនៃ�6្បា�់យោ]្សងៗយោទQត ឬ ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងការ�ំយោពញខែ���ទនានាoក់ព័�្ធ�ឹងការជូ�5ំ/ឹង5�់សាS �័�សាធ្លារ/ៈក្នុងតំ��់ ឬ សាS �័�ជាតិជ�ុ៉� ខែ5�ម្រតវូអ�ុវត្ត�ិងយោគ្មារពតា�។

３ 　私が把握しておくべき， 特 定 技 能 所属機 関 又 は当該特 定 技 能 所属機 関から契約によ

り私の支援の実 施 の委託を受けた者 において相談又 は苦情の申出 に対応することとさ

れている者 の連絡先及 びこれらの相談又 は苦情の申出 をすべき国 又 は地 方公共団 体 の

機 関 の連絡先

　 　 ព័ត៌មា�យោ]្សងៗខែ5�ខFុំគួរខែត5ឹង 5ូ6ជាព័ត៌មា�ទំនាក់ទំ�ងរ�ស់អ្នកខែ5�ម្រតវូយោឆIីយត��ឹងការពិយោម្រគ្មាះយោ���់ឬការត�ូញខែត�ររ�ស់ខ Fុំ ក្នុងនា�ជា�ុគm�ខែ5�ទទួ�កិ6្ចស�្យានៃ�ការងារអំពីការអ�ុវត្តការគ្មាមំ្រទខ Fុំ ពីសាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការឬពីសាS �័�oក់ព័�្ធនានាខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់យោ_្វីការ �ិង ព័ត៌

　 មា�ទំនាក់ទំ�ងនៃ�សាS �័�សាធ្លារ/ៈក្នុងតំ�� ់ ឬ សាS �័�ជាតិជ�ុ៉�ខែ5�គួរខែតម្រតវូដ្ឋាក់សំយោ/ីរយោz អំពីការពិយោម្រគ្មាះយោ���់ឬការត�ូញខែត�រ។

４ 　私が十 分 に理 解 することができる言 語 により医 療 を受けることができる医 療 機 関 に

関 する事項

　 　 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងសាS �័�យោវជ2សាម្រស្តខែ5�អា6ទទួ�បា�ការព្យាបា� យោដ្ឋាយយោម្រ�ីភាសាខែ5�ខFុំអា6យ�់បា��៉ង　 6្បាស់ម្រគ�់ម្រគ្មា�់។

５ 　防災及 び防犯に関 する事項並びに急病 その他 の緊急時における対応に必要 な事項

　 　 ម្រ�ការទាក់ទង�ឹងការ�ងា្ក រយោម្រគ្មាះ�ហ�្តរាយ�ិងការ�ងា្ក រ�ទឧម្រកិ5; ឬ ម្រ�ការចាបំា6់ខែ5�ទាក់ទង�ឹង5ំយោ`ះ　 ម្រសាយក្នុងយោព��នា្ទ �់5ូ6ជាជំងឺអាស�្នជាយោ5ី�។

６　 出 入 国 又 は労働に関 する法令の規定 に違反していることを知ったときの対応方法そ

の他私の法的保護に必要 な事項

　 　 ម្រ�ការចាបំា6់នានាសម្រមា�់ការoរខIួ�ខFុំម្រស�យោzតា�6្បា�់5ូ6ជា�យោ_្យាបាយយោដ្ឋាះម្រសាយ�ញ្ជាl យោ<យោព�ខែ5�បា�5ឹងថាកំពុងមា�ការរយំោលា'�ំo�ទាក់ទង�ឹង6្បា�់ការងារឬ6្បា�់អយោនា្ត ម្រ�យោវស�៍។

について， 6ំយោoះ6ំ/ុ6ទាងំឡាយខាងយោ�ី �ិង យោ<យោវលា5ូ6ខាងយោម្រកា�គឺ

　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　 　 ឆ្នា្ន ំ 　 　 ខែខ 　　 នៃ+, 　 ពី 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី 　5�់ 　　 យោម៉ាង

នាទី　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　　　　　　 　 ឆ្នា្ន ំ 　 　 ខែខ 　　 នៃ+, 　 ពី 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី 　5�់ 　　 យោម៉ាង

នាទី　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで　　　　　　 　 ឆ្នា្ន ំ 　 　 ខែខ 　　 នៃ+, 　 ពី 　　 យោម៉ាង 　　 នាទី 　5�់ 　　 យោម៉ាង

នាទី

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称　　 យោ ! ះឬយោ ! ះយោ|យោម្រpនៃ�សាS �័�ខែ5�ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់

យោ_្វីការ（ឬយោ ! ះសាS �័�ខែ5�គ្មាមំ្រទការ6ុះយោ ! ះ ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名យោ ! ះអ្នក]្ត�់ការព�្យ�់

　　　　　　　　　　　　　　　　㊞（ ម្រតា ）

から説明を受け，内容を十分に理解しました。ខFុំបា�ទទួ�ការព�្យ�់ពីអ្នក]្ត�់ការព�្យ�់ខាងយោ�ី �ិងបា�យ�់6្បាស់អំពីខIឹ�សាររ�ស់វា។

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　ហតSយោ�ខារ�ស់ជ��រយោទសក្នុងជំនាញជាក់លាក់ 　　　　　　　　　　　　　　　　ឆ្នា្ន ំ 　 　 ខែខ

នៃ+,