Centre de
Lutte
Anti-
Tuberculeuse
Docteur MILLOT Viviane
Points abordés
Épidémiologie de la tuberculose en France, en Lorraine et en Moselle.
Les cas de tuberculose résistante
Comment baisser l’incidence de la tuberculose ?
La vaccination par le BCG et impact de la levée de l’obligation vaccinale
Quels dépistages et quels traitements des Infections Tuberculeuses Latentes
- Que faire pour les sujets contacts? Exemple d’un cas
- Que faire pour une personne venant d’un pays d’endémie de tuberculose ?
- Que faire en cas d’IDR positive pour un professionnel de santé ? Exemple d’un infirmier à l’embauche
Données épidémiologiques en France
Données de l’InVS sur l’incidence de la tuberculose en France :
En 1993 >>> 9700 cas déclarés
En 2006 >>> 5323 cas déclarés
En 2011 >>> 4991 cas soit 7,7 cas pour 100 000 habitants
Incidence en GUYANE en 2011: 22, 6 pour 100 000 hab.
Incidence en Ile de France en 2011: 14,9 pour 100 000 hab.
Incidence en Lorraine en 2011: 5,8 pour 100 000 hab.
Pour les professionnels
En 2005, dans AP-HP, Infirmiers Diplômés de l’Etat = 15 pour 100 000, Aides Soignants =11,2 pour 100 000
Données épidémiologiques en
Lorraine et en Moselle en 2011
Source : InVS
Nombre de cas de tuberculose déclarés:
en Lorraine : 136 répartis en
*Moselle : 60 cas soit 5,7 pour 100 000 hab.
*Meurthe et Moselle : 51 cas soit 7 pour 100 000 hab.
*Vosges : 18 cas
*Meuse : 7 cas
Nés à l’étranger : 46%
En collectivité : 19%
Localisation pulmonaire : 72 %
Cas de tuberculose résistante : 1 cas en 2011
Les tuberculoses multi résistantes
(MDR)et ultra résistantes (XDR)
Source : Intervention du DR JARLIER du CNR en avril 2013 à la journée de la lutte antituberculeuse à Paris
Entre 2006 et 2010 : 257 cas MDR en France dont 4 cas en Lorraine
En 2012 : 82 cas MDR et XDR dont 26 cas venant de Géorgie
Tuberculoses XDR (résistances à INH, RIF, et autres AMIKACINE, KANAMYCINE, ou CAPREOMYCINE, et FLUOROQUINOLONES), en progression : 1 à 2 cas jusqu’en 2008 puis 4 cas en 2009 puis 5 cas en 2010 puis 6cas en 2011 et 16 cas en 2012 dont 14 venant de Géorgie, 1 d’Arménie et 1Ukrainien
Comment baisser l’incidence de la
tuberculose?
Par un diagnostic précoce des tuberculoses maladies
Par un traitement précoce et bien conduit et suivi de la tuberculose maladie
Par le traitement des infections tuberculeuses latentes (primo-infection) chez les sujets contacts d’un cas de tuberculose maladie
Par la vaccination des nourrissons
Problématique de la
Tuberculose
Au niveau mondial :
Population
Mondiale
6,6 milliards
ITL
2 milliards
Tuberculose
Maladie
9 millions
Décès
2 millions
>>>>>>
<<<<<<<<>>>>
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Traitement des ITL
Vaccination
Traitement des malades
Traitement des malades
Isolement des malades
BCG : décret du 14 août 2007: levée
de l’obligation vaccinale et avis du
HCSP DU 02 février 2012
Vaccination BCG fortement recommandée chez les enfants présentant des facteurs de risque de tuberculose:
• Né dans un pays d’endémie
• Au moins 1 des parents originaire d’un de ces pays
• Devant séjourner au moins1 mois d’affilée dans l’un de ces pays
• ATCD familiaux de tuberculose
• Né ou vivant Île de France ou en Guyane et Mayotte
• Toute situation considérée à risque par le médecin:
• conditions de logement ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …)
• ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie
• A la demande des parents
Obligatoire pour certains professionnels de santé (W laboratoires ou services de pneumologie) : art.R 3112-1et 2 du code de Santé Publique, mais suppression de revaccination depuis le décret du 30 juin 2004 >>> preuve par carnet de vaccination ou cicatrice
CI au BCG : déficits immunitaires CI temporaire : dermatose
Faire une IDR après l’âge de 3 mois
Impact épidémiologique de la
suspension de l’obligation vaccinale
Source : BEH du 12 juin 2012 ( étude sur les ventes de vaccins, certificats, enquêtes par sondage)
Entre 2000 et 2005 : 129 cas de tuberculose par an en moyenne
En 2010 : 120 cas de tuberculose chez l’enfant dont 35 en Ile de France (reco : tous éligibles) et 85 hors Ile de France dont 46 % était éligible à la vaccination selon les recommandations
En comparant les années 2010 et 2005 Diminution des cas en Ile de France (et également une forte baisse de l’incidence tous âges confondus) et augmentation des cas hors Ile de France
Qui vaccine les enfants à risque hors Ile de France?
- couverture vaccinale à 62 % pour les enfants suivis en PMI
- et à 32% pour enfants à risque suivis par médecins généralistes
Quels dépistages pour l’ITL
Quels suivis d’une ITL ?
IDR ?
Tests IGRA ?
Traiter par INH et RIFAMPYCINE ?
Surveillance par radiographies
pulmonaires ?
Quelques cas cliniques….
Cas clinique 1: enquête
d’entourage et 1er dépistage
Diagnostic d’une tuberculose pulmonaire ED + chez une femme d’origine vietnamienne
L’enquête retrouve une mère et 2 sœurs ayant eu une tuberculose en 2000/2001, 2 frères, un fils de 18 mois non vacciné par le BCG, un mari, un neveu de 4 ans non vacciné par le BCG. Cercle professionnel : elle ne travaille plus depuis 5 mois
Quel dépistage proposer aux sujets contacts?
- pour la mère
- pour les 2 sœurs
- pour les 2 frères
- pour le neveu
- pour le fils
- pour le mari
Cas clinique 1 : 1er dépistage
Dépistage proposé par le CLAT aux sujets
contacts: examen clinique à chacun et :
- pour la mère : RP à M0
- pour les 2 sœurs : RP à M0
- pour les 2 frères : Tubertest + RP à M0
- pour le neveu : Tubertest + RP à M0
- pour le fils : Tubertest + RP à M0
- pour le mari : Tubertest + RP à M0
Cas clinique 1: pour la mère
La mère : ATCD de tuberculose pulmonaire
traitée en France en 2000
RP à M 0 : RAS
Examen clinique : RAS
Que faire ?
Cas clinique 1: suivi pour la
mère
La mère : ATCD de tuberculose pulmonaire
RP à M 0 : RAS
Examen clinique sans particularité
Que faire ?
Surveillance radiologique à 3 mois
RP à M 3 : RAS
Que proposer ?
Cas clinique 1: suivi de la mère
La mère : ATCD de tuberculose pulmonaire
RP à M 0 : RAS
Examen clinique sans particularité
Que faire ?
Surveillance radiologique à 3 mois
RP à M 3 : RAS
Que proposer ?
Suivi radiologique à 1 an et 2 ans
Cas clinique 1:pour la sœur A
La sœur A : ATCD de tuberculose pulmonaire
traitée en France en 2001
RP à M 0 :image douteuse apex droit
Examen clinique : petite toux sèche rare
depuis 15 jours
Que faire ?
Cas clinique 1:suivi de la sœur A
La sœur A : ATCD de tuberculose pulmonaire traitée en France en 2001
RP à M 0 :image douteuse apex gauche
Examen clinique : petite toux sèche rare depuis 15 jours
Que faire ?
Scanner demandé en urgence
Recherche BK crachats
Cas clinique 1:suivi de la sœur A
La sœur A : ATCD de tuberculose pulmonaire traitée en France en 2001
RP à M 0 :image douteuse apex gauche
Examen clinique : petite toux sèche rare depuis 15 jours
Que faire ?
Scanner demandé en urgence >>>Adénopathies médiastinales, lésion cavitaire lobaire supérieure gauche, syndrome interstitiel lobaire supérieur gauche avec multiples micro-nodules et nodule d’1 cm apical droit
Recherche BK crachats >>> présence de BARR : 1 par champ ED positif
Que faire ?
Cas clinique 1:suivi de la sœur A
La sœur A : ATCD de tuberculose pulmonaire traitée en France en 2001
RP à M 0 :image douteuse apex gauche
Examen clinique : petite toux depuis 15 jours
Que faire ?
Scanner demandé en urgence >>> lésion cavitaire lobaire supérieure gauche, syndrome interstitiel lobaire supérieur gauche avec multiples micro-nodules et nodule d’1 cm apical droit
Recherche BK crachats >>> présence de BARR : 1 par champ ED positif
Que faire ?
Hospitalisation
Enquête d’entourage >>> en plus du cercle familial (belle famille), cercle professionnel de 12 personnes dans un bureau >>> Dépistage à M0 et M3
Cas clinique 1: pour la sœur B
La sœur B : ATCD de tuberculose
pulmonaire traitée en France en 2000
RP à M 0 : images calcifiées
Que faire ?
Cas clinique 1:suivi de la sœur B
La sœur B : ATCD de tuberculose pulmonaire
RP à M 0 : images de séquelles
Examen clinique : RAS
Que faire ?
Scanner thoracique sans injection >>> aspect cicatriciel , ganglions calcifiées et pas de lésion active
Quel suivi proposer ?
Cas clinique 1: résultats du 1er
dépistage
La sœur B : ATCD de tuberculose pulmonaire
RP à M 0 : images de séquelles
Examen clinique RAS
Que faire ? Scanner thoracique avec images séquellaires
Surveillance radiologique à 3 mois
RP à M 3 : idem
Que proposer ?
Cas clinique 1:suivi de la sœur B
La sœur B : ATCD de tuberculose pulmonaire
RP à M 0 : images de séquelles
Examen clinique sans particularité
Que faire ?
Surveillance radiologique à 3 mois
RP à M 3 : RAS
Que proposer ?
Suivi radiologique à 1 an et 2 ans
Cas clinique 1:pour le frère C
Le frère C : pas d’ATCD de tuberculose
connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Cas clinique 1:suivi du frère C
Le frère C : pas d’ATCD de tuberculose connu, non
vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
Que faire ?
2ième dépistage à 3 mois : RP et IDR
Cas clinique 1: suivi du frère C
Le frère C : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
2ième dépistage à 3 mois :
- IDR NEG
- RP RAS
Que proposer ?
Cas clinique 1: suivi du frère C
Le frère C : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
2ième dépistage à 3 mois :
- IDR NEG
- RP RAS
Que proposer ?
Arrêt de surveillance
Cas clinique 1: pour le frère D
Le frère D : pas d’ATCD de tuberculose
connu, non vacciné
RP à M 0 :images de séquelles calcifiées
IDR : 15 mm
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Cas clinique 1:suivi du frère D
Le frère D : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :images de séquelles calcifiées
IDR :15 mm
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Scanner thoracique sans injection >>> pas d’image évolutive
Que proposer ?
Cas clinique 1:suivi du frère D
Le frère D : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :images de séquelles calcifiées
IDR :15 mm
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Scanner thoracique sans injection >>> pas d’image évolutive
Que proposer ?
Traitement de séquelles car il n’a jamais eu de traitement de tuberculose : RIFINAH 2 par jour pendant 4 mois
Avec surveillance hépatique à J 0, J15, J30, J60 et J 90
RP de contrôle en fin de traitement
Cas clinique 1: pour le mari
Le mari : pas d’ATCD de tuberculose connu
RP à M 0 :RAS
IDR : 6 mm
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Cas clinique 1: suivi du mari
Le mari : pas d’ATCD de tuberculose connu
RP à M 0 :RAS
IDR : 6 mm
Examen clinique :RAS
Que faire ?
2ième dépistage à 3 mois : RP et IDR
Cas clinique 1: suivi du mari
Le mari : pas d’ATCD de tuberculose connu
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
2ième dépistage à 3 mois :
- IDR 18 mm
- RP RAS
Que proposer ?
Cas clinique 1: suivi du mari
Le mari : pas d’ATCD de tuberculose connu
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
2ième dépistage à 3 mois :
- IDR 18 mm
- RP RAS
Que proposer ?
Contrôle BK urines
Traitement prophylactique :
- ou bien par RIFINAH 2 par jour pendant 3 mois
- ou bien par RIMIFON 300mg par jour pendant 9 mois
- contrôle bilan hépatique à J 0, J 15, J 30 et J 60
- contrôle RP à la fin du traitement
Cas clinique 1: pour le fils
Le fils de 18 mois : pas d’ATCD de
tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Cas clinique 1: suivi du fils
Le fils de 18 mois : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Traitement prophylactique chez enfant de moins de 2 ans en contact étroit avec patient bacillifère:
RIMIFON : 10 mg/kg/j et RIFADINE sirop : 10 mg/kg/j pendant 3 mois
Pas de contrôle biologique hépatique sauf si ATCD hépatiques mais contrôle clinique
Quel suivi proposer?
Cas clinique 1: suivi du fils
Le fils de 18 mois : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Traitement prophylactique chez enfant de moins de 2 ans en contact étroit avec patient bacillifère:
RIMIFON : 10 mg/kg/j et RIFADINE sirop : 10 mg/kg/j pendant 3 mois
Pas de contrôle biologique hépatique sauf si ATCD hépatiques mais contrôle clinique
Quel suivi proposer?
A 3 mois à la fin du traitement :
IDR >> NEG
RP >> RAS
Que faire ?
Cas clinique 1: suivi du fils
Le fils de 18 mois : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : NEG
Examen clinique :RAS
Que faire ?
Traitement prophylactique chez enfant de moins de 2 ans en contact étroit avec patient bacillifère:
RIMIFON : 10 mg/kg/j et RIFADINE sirop : 10 mg/kg/j pendant 3 mois
Pas de contrôle biologique hépatique sauf si ATCD hépatiques mais contrôle clinique
Quel suivi proposer?
A 3 mois à la fin du traitement :
IDR >> NEG
RP >> RAS
Que faire ?
Arrêt du suivi BK
Vaccin BCG
Cas clinique 1: pour le neveu
Le neveu de 4 ans, fils de la sœur A : pas d’ATCD de
tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : 10 mm
Examen clinique : petite toux épisodique depuis
quelques semaines
Que faire ?
Cas clinique 1: suivi du neveu
Le neveu de 4 ans, fils de la sœur A : pas d’ATCD de tuberculose connu, non vacciné
RP à M 0 :RAS
IDR : 10 mm
Examen clinique : petite toux épisodique depuis quelques semaines
Que faire ?
Hospitalisé pour tubages gastriques >>> Négatifs
Décision de traitement prophylactique >>> RIMIFON 5 mg/kg/j, RIFADINE :10 mg/kg/j pendant 3 mois
RP à 3 mois après traitement
Pas de BCG
Cas clinque 2 : dépistage d’un
demandeur d’asile
Un RDV vous est demandé pour dépistage de la tuberculose chez un Congolais de 30 ans, arrivé à Metz depuis 15 jours
A l’interrogatoire, il dit n’avoir jamais eu de traitement pour la tuberculose, il connaît la maladie car un cousin a eu la tuberculose en 2006 environ et que sa mère qui toussait est décédée pendant qu’il était en prison en 2011 mais ne sait pas de quelle maladie
Il ne prend pas de traitement par ailleurs
Quels examens faites vous ?
Cas clinque 2 : dépistage d’un
demandeur d’asile
Un examen clinique avec:
- des cicatrices sur le corps, et une cicatrice BCG probable sur l’avant bras gauche,
- ACP : RAS,
- pas d’ADP palpable,
- pas de douleurs dorso-lombaire, ni des fosses lombaires
Une prescription de radiographie pulmonaire >>> ITN (Obligatoire dans les 4 mois après l’arrivée en France)
Une IDR à 15 mm phlycténulaire.
Pas d’indication de prescrire le test IGRA
Que faites vous ?
Cas clinque 2 : dépistage d’un
demandeur d’asile
- Pas dépistage au foyer d’hébergement
- Demande de recherche BK dans les urines
- Proposition de contrôle des sérologies VIH, VHB, VHC
- Pas de signes cliniques de tuberculose maladie, compréhension du français correctement
- Proposition d’un traitement prophylactique : RIFINAH 2 / jour pendant 3 mois avec surveillance hépatique à J0, J 15, J30 et J60
- Le résultat du 1er bilan hépatique est limite et à J 15 transa augmentées > x3
- Les sérologies VIH, VHB,et VHC sont négatives
- Que faites vous ?
Cas clinque 2 : dépistage d’un
demandeur d’asile
Vérification de la compréhension des prises médicamenteuses
>>> pas de problème de compréhension
Arrêt du traitement pendant 1 mois, contrôle des enzymes
hépatiques
Reprise du traitement par INH (RIMIFON ) 300mg /j seul
pendant 9 mois
Vaccination contre VHB
Cas clinique 3 : IDR pour
professionnel de santé
Un infirmier né en France en 1989 est embauché prochainement et vient avec un document du médecin du travail pour une IDR d’embauche et son carnet de santé
Vacciné par MONOVAX à 2 mois,
contrôle par MONOTEST négatif à l’âge de 7ans et donc revacciné par MONOVAX à 7 ans
Contrôle ensuite noté ++ à l’âge de 9 ans
Contrôle à l’entrée en IFSI (école d’infirmiers)en 2010 et IDR à 4 mm
Résultat de l’IDR d’embauche à 10 mm Que dites vous au patient qui vous interroge sur le test ?
Cas clinique 3 : IDR pour
professionnel de santé
Un infirmier né en France en 1989 est embauché en maison de retraite prochainement et vient avec un document du médecin du travail pour une IDR d’embauche et son carnet de santé
La radiographie pulmonaire prescrite par le médecin du travail ne montre pas de lésion évolutive
Vacciné par MONOVAX à 2 mois,
contrôle par MONOTEST négatif à l’âge de 7 ans et donc revacciné par MONOVAX à 7 ans en 1996
Contrôle ensuite noté ++ à l’âge de 9 ans
Contrôle à l’entrée en IFSI en 2010 et IDR à 4 mm
Résultat de l’IDR d’embauche à 10 mm Que dites vous au patient qui vous interroge sur le test ?
Quels stages avez-vous faits >>> urgence, pneumo, cardio…
Le médecin du travail va probablement demander un test IGRA et en fonction du résultat un traitement prophylactique peut être discuté et proposé
Place des test in vitro
Avis de l’Haute Autorité de Santé du 13 décembre 2006:
Intérêts par rapport à une IDR
- le choix des antigènes utilisés dans les tests in vitro qui n’existent pas dans le génome du BCG ni dans beaucoup de génomes de mycobactéries atypiques, donc meilleure discrimination avec le BCG et autres mycobactéries
- mais les indications ont changé dans l’avis du HCSP de 2011
- A faire après 10 semaines d’un contact, juste immédiatement après l’IDR ou 1 mois après
Avis du Haut Conseil de Santé
Publique du 1er Juillet 2011
Indications pour prescriptions des tests IGRA
- Avant mise sous anti TNF alpha >>> IDR ou IGRA
- Enquêtes d’entourage pour les enfants > 5 ans >>> IDR ou IGRA
Les Tests IGRA ont un intérêt aussi chez la personne âgée contact étroit
- Patients séropositifs au VIH >>>Tests IGRA sont moins affectés que IDR si CDA 4 < 200 /mm3. Faire les 2 tests QUANTIFERON TB GOLD et TSPOT TB.
A refaire quand CD4 >200/mm3
- Professionnels de santé à l’embauche ou étudiants si IDR > 5 mm >>> Test IGRA
Enquête autour d’un cas
En fonction des antécédents de vaccination et du contexte médical, l’induration mesurée orientera vers une réaction suite au BCG ou vers une infection tuberculeuse latente
Si IDR < 5 mm => IDR négative
Si IDR > 15 mm et vaccination antérieure, clinique normale et radiographie pulmonaire normale >>> ITL possible >>> traitement ou surveillance radiologique.
Si IDR à 10 mm et si le patient n’est pas vacciné, ou si VIH positif, ou si le cas index est bacillifère avec caverne et sujet contact étroit en particulier chez l’enfant >>> ITL possible >>> RP, BK urinaire et TTT
Si IDR augmente de 10 mm entre les 2 dépistages => ITL probable, RP, BK urinaire et traitement
Si IDR entre 5 et 15 mm >>> Surveillance radiologique chez les sujets contacts étroits, réguliers à 12 et 24 mois ou proposition de test IGRA (surtout pour les IDR de 12 à 15 mm)
Surveillance radiologique tous les 3 mois puis tous les 6 mois chez la personne âgée > 80ans en contact étroit mais qui ne bénéficiera pas d’une chimioprophylaxie
Le traitement prophylactique
des ITL
Recommandations de la SPLF de 2004 et du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France de 2003:
Isoniazide pendant 9 mois
Ou bien 2 antibiotiques INH + Rifampicine (RIFINAH 2 cp le matin à jeun) pendant 3 mois
(Ou bien Rifampicine + Pyrazinamide pendant 2 mois mais toxicité supérieure, donc non recommandé en 1ère intention)
Surveillance NF plaquettes, des enzymes hépatiques avant la mise en route du traitement puis à J 15, J 30 puis 1 fois par mois
Pour la contraception : préférer le stérilet aux pilules oestroprogestatives dont l’effet est diminué
Prescription de vitamine B pour les neuropathies
Interactions médicamenteuses avec carbamazépine, disulfirame, anticoagulants oraux, corticoïdes, théophylline, zolpidem …
Traitement prophylactique proposé quelque soit le résultat de IDR en cas de déficience immunitaire ou traitement immunosuppresseur
Glossaire
CLAT : Centre de Lutte Anti-Tuberculeuse
ITL : Infection Tuberculeuse Latente
Tuberculose MDM : tuberculose multirésistante
XDR : tuberculose ultra résistante
IDR : intradermoréaction
Tests IGRA : tests de détection de la production d’interféron gamma
RP : radiographie pulmonaire
M0, M3 : Temps au mois 0, temps + 3 mois
ED +: examen direct positif
BAAR : Bacilles acido-alcoolo résistants
BK: bacille de Koch
INH : isoniazide
SPLF: Société de Pneumologie en Langue Française
Déclaration d’intérêt: l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêt en relation avec ce diaporama
MERCI DE VOTRE ATTENTION
Centre de Santé - CLAT de Moselle
3 place de la Bibliothèque
57000 METZ
03.87.31.31 31 ou 03 87 31 87 67
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