Anestesia 2010
Caso ClínicoMorbimortalidad
Nombre C R PEdad 81 añosProcedente PiedecuestaFecha de ingreso 01-03-2010Remitida de Hospital de Piedecuesta
HC
Historia de trauma en tercer día de evolución posterior a caída desde su propia altura con edema deformidad y limitación para la marcha por dolor en cadera derecha
Antecedentes Pat HTA, DM Qx Por fx tibia izquierda hace 1 año y de
humero proximal 5 años atrásFarm glibenclamida-metformina pobre
adherenciaTox exposición crónica a humo de leña
Valoración conjunta Ortopedia
Ingreso ACG TA 95/70 FC 80, FR 18 afebrilC-c normalC-p roncus y sibilancias en ambos campos
pulmonaresAbd doloroso sin signos de irritación peritonealExt edema equimosis y deformidad con
rotación lateral del 1-3 proximal del muslo derecho sin déficit neurovascular distal
Neurológico consiente alerta orientada no focalización
Examen físico ingreso
Rx cardiomegalia leve infiltrados difusos pulmonares artropatía bilateral ambos hombros
Rx pelvis, fx subtrocanterica de fémur derecho con compromiso del trocánter menor conminuta y desplazada
Idx 1. Fx subtrocanterica derechaArtrosis de los hombrosICC?AnemiaDM2
Hospitalizar en 8 pisoDieta hiposódica hipoglucidaDipirona acetaminofen OmeprazolNandroparina 40 c nocheEscala móvil de insulinaSS CH tp tpt bun creatinina glicemia
electrolitos pdoReservar 4 unidades GREVal Med Interna. AnestesiaSS clavo cefalomedular set completo
Plan
Pcte de 81 años con ant de dm2 en tto con glibenclamida hospitalizada por fx de cadera derecha secundaria a caída por sincope?? SV estables sin síntomas de descompensación de DM EKG inversión de onda t en v3 -v2 sin alteración del ST, RX Tórax cambios de EPOC, debe estudiarse un posible síndrome coronario por lo que se solicitan enzimas cardiacas. En relación a su parte metabólica se considera por evento qx dar manejo móvil con escala de insulina ajustada a glucometrias
SS Troponina T
Valoración Medicina Interna
CH hg 7.8 hcto 24.1 MCV 88.9 MCH 28.8 MCHC 32.4 Plaquetas 100000
Pt 13.7 INR 0.97PTT 25.8Creatinina 1.17 BUN 34.3 Glucosa 388Calcio 98.1 Potasio 5.46 sodio 131.1Troponina T < 0.01
Paraclinicos 01/03/2010
Adulto mayor con antecedente de DM 2 en manejo farmacológico con fx subtrocanterica derecha secundaria a caida de propia altura con ekg que evidencia cambios cronicos, troponina t negativa actualmente con escala movil. Se descarta por paraclinicos SCA, Función renal aceptable pero con anemia importante, trombocitopenia leve al momento en compensacion metabolica se continuara manejo instaurado
Evolucion Medicina interna 02/03
Dieta para diabetico SSN 60 cc/hInsulina R 10 U SC en ayunas y 4 UI SC
nocheEsquema movilNandroparina 40 c nocheTrasfundir 2 unidades de GREMetoclopramida 10 cada 8h
Plan
Geronte octagenaria diabetica e hipertensa al momento controlada en ACG plan qx RAFI Fx subtrocanterica se descarto SCA por historia no clara de síncope?, se reinterroga a acudiente responsable quien informa caida de propia altura “se resbalo en el baño” sin precordialgia ni alteracion de estado de conciencia Paraclinicos evidencian anemia Hg 7.8 hoy se transfundio 1 unidad , se deben completar 2 preqx
Nvo desde las 22h, ssn 100cc/h, suspender nandroparina 12h pre-qx, reservar tres unidades de GRE, CH BUN Creatinina glucemia control
Pre qx Piso
CH Hg 8.7 Hcto 26.5 MCHC 32.8 Plaq 172000
Creatinina 1.01 Bun 27.9 Glucosa 83.7
Paraclinicos 05/03/2010
Anestesiología y Reanimación UIS
Choque Hemorrágico
Condición en la cual la perfusión tisular no es capaz de mantener el metabolismo aerobioDisminución de gasto cardíaco (Cardiogénico)Sepsis (Distributivo)Disminución del volumen intravascular
(Hipovolemico)DiarreaVomitoHemorragia
Disfunción mitocondrial (Citopático)Cianuro Monóxido de carbono
Choque
Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381
Condición producida por perdida rápida y significativa de volumen intravascularInestabilidad hemodinámica↓ Liberación de oxigeno↓ Perfusión tisularHipoxia celularDaño orgánicoMuerte
Choque Hemorrágico
Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381
Volumen sanguíneoAdulto 7% del pesoNiños 8% a 9%Infante 9% a 10%Adulto mayor
↓Volumen total↑Tiempo de circulación
Consideraciones fisiológicas
• Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004
• Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381
Perdidas estimadas de sangre con base en lapresentación del paciente
Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004
Pérdida total VSE en 24 H
Ó
Pérdida de la mitad VSE en 3 H
Hemorragia Masiva
Gutierrez, Guillermo et all Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care 2004, 8:373-381
Pro
gra
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2004
DO2: IC x CaO2
VO
2:
IC x
(C
aO
2 –
C
mvO
2)
Hipotermia Menor 35 a 32 °C
Moderada 32 a 30 °CGrave <30 °C
Hipotermia
Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos ATLS Manual del curso Séptima edición. Comité de trauma del colegio americano de cirujanos 2004
Hipotermia
Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)
Calentamiento PasivoAislamiento – cubrirElevar temperatura ambienteMantener el paciente secoHumidificar el aire inspiradoCalentar fluidos y componentes sanguineos
↑ 1°C horaReduce perdida convectivaAmbiente termoneutral 29 °CLEV 40°C = 8 kcal/l
Hipotermia
Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)
Calentamiento activoCalentar el aire inspiradoLavado cavidades corporalesBypass cardiopulmonarCalentamiento arteriovenoso continuo
Especializado + Anticoagulación sistémicaAire tibio ↑ 0.5°C a 3.5°C en 20 minutosLavado peritoneal – pleural ↑ 6° C/h/m 2
Hipotermia
Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)
HemodiluciónConsumo de factores de coagulaciónHipotermiaTrastornos metabolico (Acidosis)
Trombocitopenia dilucional >1.5 VS en tranfusiones35% a 40% 1 VolumenConsumo en sitio injuria
Interpretacion cuidadosa
Coagulopatia
Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)
Restituir factores deficientesRecalentar al pacienteTransfusion empirica PFC - Plaquetas??
Sangrado evidentePFC 10 – 15 ml / kgPlaquetas 10 UnidadesFibrinogeno si nivel serico <1g/l. 3 a 4 gr de
Fibrinogeno ó 50 mg/kg de crioprecipitados
Coagulopatia
Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)
Spahn, Donat R et al: Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007, 11:R17
pH < 7.36Acidosis lacticaDeficit de base
Henderson-HasselbalchEstima y monitoriza la extensión de sangrado y
choquePredice mortalidad
Lactato séricoImbalance entre necesidades y consumo de
oxígenoDiagnóstico y pronóstico
Acidosis
Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)
Leve(-3 a -5 mEq/l)
• Requerimientos transfusionales
• Estancia hospitalaria UCI• SDRA
• Falla renal• Coagulopatia
• Falla multiorganica• Mortalidad
Moderado(-6 a -9mEq/l)
Severo (Menor -10 mEq/l
Déficit de base
Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O'Donnell-Nicol S: Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complications. J Trauma
1996, 41:769-774.
Lactato sérico Tiempo Supervivencia
Normal ≤ 2 mmol/L 24h 100%
Normal ≤ 2 mmol/L 48h 77.8%
> 2 mmol/L > 48h 13.6%
Lactato y supervivencia post trauma
Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588. discussion
588–589
Corregir la causaSoportar transporte de oxígeno
Aumentar la precargaTransfusion
Reanimacion por metasFC, TA, GU, IC, Consumo y liberacion de
oxigeno, deficit de base – lactatoInotropicos
Acidosis
Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)
Buffer ??pH <7.2
No respuesta a catecolaminas endogenas y exogenas
ArritmiasInhibición de la glucólisis
Acidosis
Eddy, Virginia A et all, Hypothermia, coagulopathy and Acidosis. Surgical Clinics of North America - Volume 80, Issue 3 (June 2000)
Transfusion 2 unidadesControl postransfusion BUN creatininaReservar 3 unidades de GREInicia Cirugia 8 55 Termina 12.05
reinterviene 12.30 termina 14.00Termino 17 dos unidades de gre3 unidades de gre intraPlaquetas termino 15.00PFC 16.30
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