CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
LÊ THỊ
BS KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH
CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THỊ THU TRANG
BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG
LÂM SÀNG
• Nam 65 tuổi, CC = 171 cm, P = 68kg BMI = 23.2• Nam 65 tuổi, CC = 171 cm, P = 68kg BMI = 23.2
• TS ĐTĐ typ2 hơn 15 năm
• Không hút thuốc lá, CĐ ăn và luyện tập ổn định
• Thuốc đang dùng: Insulin premix human 70/30
Crestor 10mg
• Không kèm theo bệnh lý mạch vành và các biến
• Có giảm thị lực và bệnh lý võng mạc do ĐTĐ
• Gần đây hay bị đói về đêm + đường máu sau
BMI = 23.2BMI = 23.2
định
: Insulin premix human 70/30 sáng 24UI – chiều: 20 UI ; Coversyl plus,
biến chứng mạch máu lớn khác
do ĐTĐ
sau ăn cao
CẬN LÂM SÀNG
• Glucose đói: 7.5 – 10.3 mmol/l
• Glucose sau ăn (khi yêu cầu BN thử tại nhà): 3
Sau ăn sáng Sau ăn trưa Trước
14.2 10.1
11.2 16 11.5
• HbA1c: 9,1%
12.8 10.2
): 3 ngày liên tiếp trước lần khám gần đây (T3/2016)
Trước ăn tối Sau ăn tối 2-5h sáng
10.1 12.3 4.1
11.5 13.2 4.0
10.2 14.5 3.6
CẬN LÂM SÀNG
• Bilan lipid máu: Cholesterol 4.2 mmol• Bilan lipid máu: Cholesterol 4.2 mmol
Triglycerid 2.2 mmol
• Creatinin huyết thanh 150 µmol/l MLCT 41.7 ml/
• Chức năng gan: bình thường
mmol/l LDL-C 2.4 mmol/lmmol/l LDL-C 2.4 mmol/l
mmol/l HDL-C 1.1 mmol/l
MLCT 41.7 ml/ph, MAU > 500 mg/dL
VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUY
Hạ đườhuyết
đêm
HbA1c cao
Bệnh thậnmạn
I QUYẾT Ở BỆNH NHÂN NÀY
ườngt về
đêm
Tăng đườngmáu đói
Tăngđường máu
sau ăn
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN
1. HbA1c < 7%1. HbA1c < 7%
2. HbA1c từ 7 – 7.5%
3. HbA1c từ 7.5 – 8%
4. HbA1c > 8%
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYChặt chẽ
7.0%
Rất chặt chẽ
6.5%
Kinh tế tốt, trình độ học vấn cao, hệ thống chăm sóc y tế tốt
Trung bìnhThấp
40 45 50 55
5 10
hệ thống chăm sóc y tế tốt
Ít/nhẹKhông có
Không có Biến cố MM nhỏ GĐ
sớm
Ismail-Beigi F et al. Annals Intern Med 2011
NG HUYẾT NHƯ THẾ NÀO?Chặt chẽ
7.0%
Ít chặt chẽ
8.0%
Điều kiện kinh tế - y tế - xã hội
Nguy cơ hạ ĐH
Trung bình Cao
Tuổi
60 65 70
Thời gian ĐTĐ
15
75
20
Kinh tế hạn chế, trình độ học vấn thấp, hệ thống chăm sóc y tế chưa đầy đủ
Bệnh lý đi kèm
Nhiều/Nặng
Biến chứng tim mạch
BCMM lớn
BC MM nhỏ GĐ muộn
Biến cố MM nhỏ GĐ
KHUYẾN CÁO ĐIỀU2012)
• Mục tiêu HbA1c theo từng cá th• Mục tiêu HbA1c theo từng cá th
HbA1c < 7% ở người lớn tuổi có
HbA1c < 8% có thể chấp nhận
-BN lớn tuổi mắc nhiều bệnh lý
-BN không được hưởng lợi nhiều-BN không được hưởng lợi nhiều
tích cực: dễ bị hạ ĐH, có nhiều
U TRỊ ĐTĐ 2 (ADA
thể:thể:
có sức khỏe tốt
được ở những bệnh nhân:
đi kèm
u từ việc kiểm soát đường huyếtu từ việc kiểm soát đường huyết
u biến chứng, bệnh lâu năm
CAC ĐÔI TƯỢNG ĐƯỢC KHUY2013
• Khuy• Khuy
• Nho
năng
• Nho
suy
tutu
• Nho
đoa
Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guidelines
KHUYÊN CAO THEO IDF
Khuyên cao chungKhuyên cao chung
Nhom 1: Khuyên ca o cho NCT đô c lâp vê chức
năng (khoe manh).
Nhom 2: Khuyên ca o cho NCT cân được hô trơ do
suy yê u, dễ tổn thương, (nhom A) hoăc sa su t tri
tuệ (nhom B).tuệ (nhom B).
Nhom 3: Khuyên cao cho người cao tuô i va o giai
oan cuôi đời.
MỨC HBA1C MỤC TIÊU KHUY
Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guidelines
C TIÊU KHUYẾN CÁO THEO NHÓM
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN
1. HbA1c < 7%1. HbA1c < 7%
2. HaA1c từ 7 – 7.5%
3. HbA1c từ 7.5 – 8%
4. HbA1c > 8%
MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus
2. Chuyển sang Insulin Premix analogues
3. Điều chỉnh liều insulin + phối hợp
4. Phối hợp thêm GLP-1
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
BolusBolus
sang Insulin Premix analogues
hợp thuốc uống
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus
2. Chuyển sang Insulin Premix analogues 50/50
3. Điều chỉnh liều insulin + phối hợp
4. Phối hợp thêm GLP-1
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
BolusBolus
sang Insulin Premix analogues 50/50
hợp thuốc uống
CASE LÂM SÀNG
• BN được chỉnh liều Insulin premix human 70/30 • BN được chỉnh liều Insulin premix human 70/30
Linagliptin 5mg/ngày sau ăn tr
Khám lại sau 3 tháng:
ĐM đói 7.5-9 mmol/l
ĐM sau ăn 10-14 mmol/l, đặc biệt sau
Cơn hạ ĐM về đêm vẫn còn
Thỉnh thoảng có cơn hạ ĐM vào giữa bu
HbA1c 8.5%
Insulin premix human 70/30 liều 26 – 18 + Insulin premix human 70/30 liều 26 – 18 +
trưa
sau ăn trưa
buổi sáng
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus
2. Chuyển sang Insulin Premix analogues 50/50 3
3. Chuyển sang Insulin Premix analogues 70/30 3
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
BolusBolus
sang Insulin Premix analogues 50/50 3 mũi
sang Insulin Premix analogues 70/30 3 mũi
PREMIX ANALOGUES 50/50 VS PREMIX ANALOGUES 70/30 BID
• Nghiên cứu 122 bệnh nhân ĐTĐ typ 2
• HbA1c cải thiện rõ rệt ở nhóm 50/50
Better glycemic control with insulin premix 50/50 compared to premix 70/30 BID.
PREMIX ANALOGUES 50/50 VS PREMIX ANALOGUES 70/30 BID
ĐTĐ typ 2 khởi trị insulin premix 2 lần/ngày
50/50
Better glycemic control with insulin premix 50/50 compared to premix 70/30 BID. Hasan Aydin, Turkish Jour Int Med 2010
PREMIX ANALOGUES 50/50 VS PREMIX ANALOGUES 70/30 BID
• Cải thiện rõ rệt glucose máu sau ăn t
Better glycemic control with insulin premix 50/50 compared to premix
PREMIX ANALOGUES 50/50 VS PREMIX ANALOGUES 70/30 BID
tại nhiều thời điểm khác nhau trong ngày
compared to premix 70/30 BID. Hasan Aydin, Turkish Jour Int Med 2010
SO SÁNH HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU SAU ĂN
Qayyum et al. Ann Intern Med. 2008; 149:549-559.
M SOÁT GLUCOSE MÁU SAU ĂN
INSULIN PREMIX ANALOGUES 3 MŨI VS INSULIN PREMIX HUMAN 2 MŨI
0
HbA1c
Kiểm soát HbA1c & Glucose máu tốt hơ
Thay đ
ổi H
bA
1c
(%)
-0.32 %
Follow up 16 weeks
Improved glycaemic control of thrice-daily biphasic insulin asparthuman insulin; a randomized, open-label trial in patients with type 1 or type 2 diabetes. 2007
Thay đ
Premix BID
Premix TID
Follow up 16 weeks
26
INSULIN PREMIX ANALOGUES 3 MŨI VS INSULIN PREMIX HUMAN 2 MŨI
Thay đ
Mean BG
HbA1c & Glucose ơn
Thay đ
ổi g
lucose m
áu tru
ng
bìn
h (m
mol/
l)-0.79
mmol/l
Follow up 16 weeks
aspart compared with twice-daily biphasic label trial in patients with type 1 or type 2 diabetes. M.R.Clemens
i glu
cose m
áu tru
ng
bìn
h (m
mol/
l)
Premix TID
Follow up 16 weeks
26
INSULIN PREMIX ANALOGUES 3 MŨI VS INSULIN PREMIX HUMAN 2 MŨI
0
Tần suCơn hạ nặng
Giảm tỷ lệ hạ đườ
cơn h
ạĐ
M n
ặng
11
13.1
Follow up 16 weeks
7
Improved glycaemic control of thrice-daily biphasic insulin aspart compared with twicehuman insulin; a randomized, open-label trial in patients with type 1 or type 2007
số
Premix BID
Premix TID
Follow up 16 weeks
27
INSULIN PREMIX ANALOGUES 3 MŨI VS INSULIN PREMIX HUMAN 2 MŨI
n suất hạ đường máu
ường máu
Tần s
uất c
ơn h
ạđư
máu/năm
13.1
Follow up 16 weeks
8.3
compared with twice-daily biphasic or type 2 diabetes. M.R.Clemens
đư
ờng
Premix TID
Follow up 16 weeks
27
So sánh Insulin
dùng 3 lần /
(Glargine/Lispro)
type 2 khi khôngtype 2 khi không
bằng Glargine + Thu
Lispro Mix 50
ngày với BBT
) trên BN ĐTĐ
không kiểm soát ĐHkhông kiểm soát ĐH
Thuốc uống
MỤC TIÊU NGHIÊN C
• Chứng tỏ không thua kém của lispro
• Mục tiêu chính: thay đổi HbA1c ở thờ
• Mục tiêu phụ: ĐH theo dõi 8 thời điểm
Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
thể
C TIÊU NGHIÊN CỨU
mix 50 3 lần/ngày so với Basal-Bolus
ời điểm kết thúc
m, hạ ĐH, liều insulin, và trọng lượng cơ
Hirsch et al, Clinical Diabetes 2005; 23:78-86
Nhóm Basal/Bolus
54.0±Tuổi (năm)
ĐẶC ĐIỂM CHUNG BN NGHIÊN C
54.6 / 9.6 / 28.3 / 7.5Chủng tộc † (%)
11.2 ±
34.8 ±BMI
54.0±
±Thời gian mắc ĐTĐ (năm)
±BMI (kg/m2)
52 : 48Giới (M:F) (%)
Tuổi (năm)
Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
† Caucasian / Black or African Descent / Hispanic / Other
11.2 ±±Thời gian mắc ĐTĐ (năm)
* Không khác biệt có nghĩa thống kê giữa các nhóm
NhLM50Basal/Bolus
55.4 9.8 ±9.2 ±
M CHUNG BN NGHIÊN CỨU
55.1 / 13.4 / 26.2 / 5.354.6 / 9.6 / 28.3 / 7.5
10.9± 6.3± 6.2
34.1 ± 5.3± 5.5
55.4 9.8 ±9.2
±±
±±
53 : 4752 : 48
±
Caucasian / Black or African Descent / Hispanic / Other
10.9± 6.3± 6.2 ±±
Thay đổi A1c so với dữ liệu đầu vàocứu
-0.5
01
-0.5
01
-0.5
01
-2
-1.5
-1
-0.5C
han
ge i
n A
1C
(%
)
-2.09 %6.78%-2
-1.5
-1
-0.5
-2
-1.5
-1
-0.5C
han
ge i
n A
1C
(%
)
-2.09 %6.78%
Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
-2.5
Ch
an
ge i
n A
1C
(%
)
-2.09 %
=−0.22% (90% CI:−0.38% to
Limit for non-inferiority was
-2.5-2.5
Ch
an
ge i
n A
1C
(%
)
-2.09 %
=−0.22% (90% CI:−0.38% to
Limit for non-inferiority was
vào ở đối tượng hoàn tất nghiênu
2
Basal/Bolus + OAMsn=158
LM50 TID + OAMsn=158
22
Basal/Bolus + OAMsn=158
LM50 TID + OAMsn=158
6.95% -1.87 %
n=158
6.95% -1.87 %
n=158
0.38% to −0.07%)
inferiority was -0.3%
0.38% to −0.07%)
inferiority was -0.3%24-wk parallel group
THAY ĐỔI A1C Ở MỖI LẦN THĂMHOÀN TẤT NGHIÊN
9.509.509.50
6.50
7.00
7.50
8.00
8.50
9.00
A1
C (
%)
6.50
7.00
7.50
8.00
8.50
9.00
A1
C (
%)
6.50
7.00
7.50
8.00
8.50
9.00
Hb
A1
c (
%)
Data on file, 2006 Eli Lilly & Company
6.00
6.50
2 3
Weeks
0 6
6.00
6.50
2 3
Weeks
6.00
6.50
2 3
Weeks
0 6
THĂM KHÁM Ở ĐỐI TƯỢNGNGHIÊN CỨU
LM50 TID + OAMsn=158
Basal/Bolus + OAMsn=158
LM50 TID + OAMsn=158
Basal/Bolus + OAMsn=158
6.78% *
6.95%
n=158
6.78% *
6.95%
n=158
4 5 6
Weeks
12 18 24
6.78% *
* p=0.02
4 5 6
Weeks
4 5 6
Weeks
12 18 24
6.78% *
* p=0.02 24-wk parallel group
KẾT QUẢ ĐƯỜNG HUY
6
8
10
12
14
16
Pla
sm
a G
luc
os
e (
mm
ol/
L)
**
Đầu vào
Kết thúc
6Pla
sm
a G
luc
os
e (
mm
ol/
L)
Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
HUYẾT
LM50 TID + OAMs n=158
thúc • p<0.05
• (giữa cácmũi điều trịở thời điểm
OAMs n=158
Basal/Bolus + OAMs n=158
ở thời điểmkết thúc)
24-wk parallel group
CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYBẤT KỂ CÓ ĐO NỒNG Đ
KHÔNG
20
40
60
80
100
2.1 3.2
88.8 90.4
58.8 58.3
Incidence % Patients
20
40
60
80
100
2.1 3.2
88.8 90.4
58.8 58.3
Incidence (% Patients)Xuất độ (% BN)
Data derived from Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20
0
20
1 2 3
Tính chung Nặng
2.1 3.20
20
1 2 3
Ban đêm
2.1 3.2
HUYẾT CÓ TRIỆU CHỨNGĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT HAY
KHÔNG
Basal/Bolus + OAMsn=187
LM50 TID + OAMs
Basal/Bolus + OAMs
LM50 TID + OAMsn=187
n=187
20
40
60
80
100
6.2 4.80 0.1
48.7 51.220
40
60
80
100
6.2 4.80 0.1
48.7 51.2
Tỉ lệ (số đợt/năm/BN)
2008; 31:20-25
0
20
1 2 3
0 0.1
0
20
1 2 3
0 0.1
24-wk parallel group
Tính chung NặngBan đêm
CƠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
40
60
80
100
88.2 88.280.2 79.1
61.555.640
60
80
100
88.2 88.280.2 79.1
61.555.6
Xuất độ (% BN)
Data derived from Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25
0
20
1 2 3
< 4 mmol/L < 3.3 mM < 2.8mM 0
20
1 2 3
<4 mM(72 mg/dL)
<3.3 mM(60 mg/dL)
<2.8 mM(50 mg/dL)
CÓ ĐO GLUCOSE MÁU
LM50 TID + OAMsn=187
Basal/Bolus + OAMsn=187
LM50 TID + OAMs
Basal/Bolus + OAMs
40
60
80
100
5.9 7.345.0 46.5
n=187
40
60
80
100
5.9 7.345.0 46.5
Tỉ lệ (số đợt/năm/BN)
25
0
20
1 2 3
< 4 mM < 3.3 mM < 2.8 mM
5.9 7.3
19.3 20.80
20
1 2 3
5.9 7.3
19.3 20.8
<4 mM(72 mg/dL)
<3.3 mM(60 mg/dL)
<2.8 mM(50 mg/dL)
24-wk parallel group
THAY ĐỔI BMI SAU 24 TU
0,35
% C
I) c
hange
0,15
0,2
0,25
0,3
N =
Last square
s m
ean (
95%
CI)
change
in B
MI (k
g/m
2)
0
0,05
0,1
Last square
s m
ean (
in B
MI (k
g/m
1.Jia W, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3 (4):254-262. 2. Data on File (
I BMI SAU 24 TUẦN
LM BB
N = 202
. Data on File (rmbmif). Bi Lilly and Company; 2015.
HbA1c
CASE LÂM SÀNG
Bệnh nhân
Tăng ĐH sau ăntrưa
Tuổi cao
Tâm lý ngại
Insulin
Bệnh thậnmạn
HbA1c cao
Đường máu
nhân
Đường máu
đói cao
Hạ ĐH về
đêm
i, sợ tiêm
Insulin
Giảm thị lực
CASE LÂM SÀNG
• T6/2016: BN được chuyển sang• T6/2016: BN được chuyển sang
- Premixed analogues 50/50 liều 16-10
- Linagliptin 5mg x 1v/ng
- Crestor, Coversyl plus
• Sau 1 tháng BN khám lại: Có gi
trưa 2h cải thiện (10-11mmol/l),
• Sau 3 tháng (T9/2016): Cơn hạ
tháng, ĐH sau ăn 2h (9-10.5mmol/l),
8.1%
sangsang
10-16
giảm các cơn hạ ĐH về đêm, ĐH sau ăn
11mmol/l), ĐH đói giảm (7.5-9 mmol/l)
ạ ĐH về đêm xuất hiện 2-3 lần/3
10.5mmol/l), ĐH đói (7-8.2 mmol/l), HbA1c
KẾT LUẬN
• Điều trị kiểm soát đường huyết• Điều trị kiểm soát đường huyết
3 lần/ngày không thua kém phác
2 không kiểm soát được với Pre
• Không có sự khác biệt có ý nghĩa
trị về:
- Liều Insulin- Liều Insulin
- Tăng cân
- Tỷ lệ các trường hợp hạ đường
với Pre-mixed analogues 50/50 với Pre-mixed analogues 50/50
phác đồ Basal-Bolus trên BN ĐTĐ
Pre-mixed 2 lần/ngày
nghĩa thống kê giữa các nhóm điều
ng huyết
Top Related