7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 1/41
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Batu saluran kemih adalah penyakit yang sudah dikenal sejak berabad-
abad silam. Hal ini dibuktikan dengan berbagai macam penemuan di bidang
arkeologi, seperti penemuan batu saluran kemih pada mumi berusia 5000 tahun di
Mesir pada tahun 1901 oleh arkeolog berkebangsaan nggris. !"ope# dan Hoppe,
$00%&. Meskipun batu saluran kemih sudah dikenal sejak lama, 'aktor-'aktor
penyebab penyakit ini masih dalam perdebatan !(toller, $01$&.
(aat ini, batu saluran kemih merupakan masalah terbesar ketiga pada
saluran kemih setelah in'eksi saluran kemih dan prostat yang patologis !(toller,
$01$&. Batu saluran kemih merupakan penyakit yang cukup umum ditemukan
pada negara maju dan berkembang. Meskipun pre)alensi batu saluran kemih
berbeda dari satu negara ke negara lainnya di seluruh dunia, pre)alensinyasemakin meningkat dalam beberapa dekade terakhir !(un et al, $010* (a'arinejad,
$00+&.
ata dari iskesdas !$01& menunjukkan pre)alensi penyakit batu saluran
kemih di ndonesia meningkat seiring dengan bertambahnya usia. (ecara
nasional, pre)alensi batu saluran kemih adalah 0,+/. ertinggi pada kelompok
umur 55-+ tahun !1,/&, menurun sedikit pada kelompok umur +5-2 tahun
!1,$/& dan umur
325 tahun !1,1/&. 4re)alensinya lebih tinggi pada laki-laki !0,%/& dibanding
perempuan !0,/&.
(elain pre)alensinya yang terus meningkat, penyakit ini juga
menghabiskan biaya yang tidak sedikit dalam pengobatannya. ata tahun $000
dari merika menunjukkan insidensi penyakit ini berkisar antara 0,-1/ dengan
pre)alensi 10-1$/ dan telah menghabiskan biaya 6(7 $,1 Miliar setiap tahunnya
!4earle et al, $005&.
1
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 2/41
4enyakit ini sering terjadi pada seseorang dengan usia di atas dekade
ketiga dan keempat serta lebih banyak menyerang pria !4induli et al, $00+&.
4erkembangan kebudayaan 8esternisasi di seluruh dunia menyebabkan lokasi
batu saluran kemih yang umumnya hanya terdapat di saluran kemih bagian ba8ah
kini juga terdapat saluran kemih bagian atas !4earle dan "otan, $011&.
Menurut penelitian terdahulu, pre)alensi batu saluran kemih pada populasi
pria lebih banyak 1,5- kali dibanding populasi 8anita. amun, penelitian terbaru
menunjukkan telah terjadi perubahan pre)alensi dengan perbandingan pria hampir
sama dengan 8anita !Muslumanoglu et al, $011&. 4erubahan distribusi gender inidisebabkan karena adanya peningkatan indeks masa tubuh pada 8anita
dibandingkan pria. :aktor risiko yang berkaitan dengan masalah metabolisme,
seperti peningkatan massa tubuh dan obesitas, memiliki hubungan dengan batu
saluran kemih !;keruo et al., $00&.
i8ayat keluarga juga merupakan 'aktor risiko dalam mencetuskan
terjadinya batu saluran kemih !eyust dan 4irson, $002&. ndi)idu yang memiliki
ri8ayat keluarga batu saluran kemih memiliki risiko $,5 kali lebih besar terkena
penyakit ini. amun, ri8ayat keluarga tidak selalu menyatakan adanya suatu gen
pencetus yang di8ariskan kepada keturunannya. Hal ini disebabkan batu saluran
kemih juga dipengaruhi oleh 'aktor lingkungan yang biasanya berhubungan
dengan pola makan dan gaya hidup yang dimiliki keluarga itu !"ope# dan Hoppe,
$00%&.
2
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 3/41
BAB II
STATUS PASIEN
$.1. ;:<(
ama = li bin >akaria
6mur = 55 tahun
?enis kelamin = laki-laki
lamat = Harapan mulia, Muara Belinda. <ab. Muara enim
M( = 1+ no)ember $015
o. M = 91%9+
$.$. M;((
Keluhan Utama :
nyeri pada pinggang kanan sejak $ bulan
Riwaat Per!alanan Penakit
@ $ bulan (M( pasien merasa nyeri pinggang bagian kanan. <eluhan
terjadi secara mendadak, seperti ditusuk tusuk, nyeri hilang timbul !A&,
kencing berpasir !A&, B< putus-putus !-&, B< kemerahan !-&, nyeri saat
B< !-&, i8ayat B< mengedan !-&. 4enderita sempat berobat ke (
Bayangkara, di katakan sakit batu ginjal, pasien hanya diberi obat
analgetik dan pasien di rujuk ke (MH.@ 1 hari (M( pasien mengeluh nyeri pinggang bagian kanan terus
menerus, seperti ditusuk tusuk !A&, kencing berpasir !-&, B< kemerahan
!-&, nyeri saat B< !-&, B< putus-putus !-&.
Riwaat "enakit #ahulu
- <encing manis disangkal- arah tinggi disangkal
- i8ayat sakit batu ginjal disangkal
3
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 4/41
- i8ayat trauma yang mencederai abdomen disangkal- i8ayat in'eksi saluran kemih disangkal
- i8ayat pernah operasi disangkal
Riwaat "enakit #ikeluarga
- i8ayat penyakit yang sama dalam keluarga di sangkal
Riwaat $%$ial #an lingkungan
- 4enderita bekerja sebagai petani. 4enderita mengaku jarang meminum
air putih.
$.. 4;M;<( :(<
a. <eadaan 6mum- <esan = Baik - (ensorium = compos mentis- ekanan darah = 10020 mmHg- adi = % Cmenit- Respiratory rate = $0Cmenit- Temprature = +,5 DE
b. <eadaan <husus<epala = normochepali, konjungti)a anemis !-&, sklera ikterik !-&, pupil bulat, isokor, re'lek cahaya !AA&, F mmmm
"eher = pembesaran <GB !-&, ?4 !5-$& cmH$I
Th%ra&
?antung = nspeksi = iktus kordis tidak terlihat 4alpasi = iktus kordis tidak teraba 4erkusi = batas jantung normal uskultasi = B? dan normal, murmur !-&, gallop !-&
4aru = nspeksi = simetris, statis dan dinamis pergerakandinding dada kanan J kiri
4alpasi = stem'remitus kanan J kiri 4erkusi = sonor di kedua lapang paru uskultasi = )esikuler !A& normal, rhonki !-&,
Khee#ing !-&
bdomen = nspeksi = datar 4alpasi = lemas, nyeri tekan !-&, hepar dan lien tidak
teraba
4
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 5/41
4erkusi = timpani uskultasi = bising usus !A& normal
;kstremitas = akral hangat !A&, edem pretibia !-&
c. (tatus "okalis
egio lumbal (
nspeksi
4alpasi
4erkusi
=
=
=
bulging !A-&, tanda radang !-&
massa !--&, nyeri tekan !--&, ginjal tidak teraba
nyeri ketok E !--&
egio suprapubik
nspeksi
4alpasi
=
=
bulging !-&
nyeri tekan !-&egio genitalia
eksterna
= massa !-&, tanda-tanda radang !-&, tanda-tanda
trauma !-& = ( baik
$.. 4;M;<( 4;6?G
Pemerik$aan La'%rat%rium (1)*11*+,1-
Hematologi <imia <linik
Hem%gl%'in
Eritr%$it
"eukosit
Hemat%krit
rombosit
i'' count
=
=
=
=
=
=
9,2 mgd"
.190.000mm
+900mm
/
9+.000 μ "
0555%
6reum
Kreatinin
;lektrolit
atrium
<alium
=
=
=
=
9 mgd"
1/+0 mg#L
10 mgd"
,0 mgd"
Pemerik$aan Ra#i%l%gi
L 'oto polos 4 ! $9 10 $015&
5
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 6/41
L
'otopolos
= ampak opasitas pada para)ertebra kanan setinggi "1,
"$-4 = -:ungsi ekskresi dan sekresi ginjal kiri baik, kanan tak
ter)isualisasi sampai akhir pemeriksaan.-(ystem pel)iocalyceal kiri tak melebar. kanan tak
ter)isualisasi sampai akhir pemeriksaan.-6reter kiri baik, dinding tampak regular.-esika urinaria baik, dinding regular, tak tampak 'illing
de'eckindentasi additional shado8.-4ost miksi, tampak sisa kontras pada 6.
<esimpula
n
= -on )isuali#ed ginjal kanan
-ephrolithiasis kanan setinggi "1, "$-
6
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 7/41
-:ungsi ekskresi dan sekresi ginjal kiri baik -ak tampak batutanda bendungan ginjal kiri
-:ungsi pengosongan )esical urinaria baik
6(G bdomen ! 1910 $015&
<esimpulan = Hidrone'rosis deCtra
7
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 8/41
$.5. iagnosis Banding
• <olik abdomen
$.+. iagnosis <erja
• Batu ginjal kanan A hidrone'rosis deCtra A non )isuali#ed ginjal kanan
$.2. atalaksana
• 4ro ne'rolitotomi
• iet
• 4emeriksaan kultur urine
• 4emeriksaan hasil lab
8
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 9/41
BAB III
TIN2AUAN PUSTAKA
3.1. Anat%mi Saluran Kemih
(aluran <emih dibagi atas dua bagian yakni bagian atas dan bagian
ba8ah. (aluran kemih bagian atas terdiri atas ginjal dan saluran yang disebut
ureter. :ungsi saluran ini adalah menghubungkan ginjal dengan kandung kemih.
Masing-masing ginjal memiliki sebuah ureter !rake et al., $010&.
(aluran kemih bagian ba8ah terdiri atas kandung kemih dan saluran yang
disebut uretra. :ungsi uretra adalah mengalirkan urin dari kandung kemih keluar
tubuh !(toller, $01$&.
3.1.1. Saluran Kemih Bagian Ata$
3.1.1.1. 4in!al
Ginjal adalah sepasang organ berbentuk seperti kacang dan terletak di
bagian posterior kiri dan kanan rongga abdomen. Ginjal dilindungi oleh lapisan
tebal yang terdiri dari otot perut bagian posterior dan lateral. ulang iga ke-10, ke-
11, serta iga ke-1$ memberikan perlindungan tambahan di bagian atas ruang
retroperitoneal !4earle dan "otan, $011&. Ginjal sebelah kanan letaknya lebih
rendah dibandingkan dengan ginjal sebelah kiri karena terdapat hati di sebelah
kanan. Ginjal pada orang de8asa memiliki panjang sekitar 10 cm, lebar + cm
9
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 10/41
dengan ketebalan cm, serta memiliki berat sekitar 150 gram pada pria dan 15
gram pada 8anita !(toller, $01$* 4earle dan "otan, $011&.
Ginjal terdiri dari lapisan luar yang disebut korteks, lapisan tengah yang
disebut medula, dan lapisan dalam yang terdiri dari kaliks dan pel)is. <orteks
adalah lapisan yang homogen dan terdapat bagian yang tertuju ke arah papila dan
'orniks. Bagian ini disebut kolumna Bertin. "apisan tengah terdiri atas beberapa
piramida yang dibentuk oleh tubulus pengumpul dan memiliki 'ungsi mengalirkan
urin ke kaliks minor dan ujung papila !(toller, $01$&. arah mengalir ke ginjal
dan di'iltrasi oleh satuan unit 'ungsional terkecil yang dikenal dengan ne'ron.
6rin akan terbentuk pada akhir proses dan selanjutnya urin ini akan dialirkan
melalui ureter ke kandung kemih !rake et al., $010&.
Gambar $.1 4ermukaan Ginjal ampak 4osterior
(umber= rake, ", ogl, K, Mitchell, KM. !$010& GrayNs natomy 'or (tudents $nd
;dition. merika (erikat= ;lse)ier. :ig. .12 (tructures related to the posterior sur'ace o' eachkidney* p.52.
3.1.1.+. Ureter
6reter adalah saluran yang menghubungkan ginjal dengan kandung kemih.
Memiliki panjang ber)ariasi tiap indi)idu sekitar 0 cm dengan diameter + mm
dan memiliki bentuk seperti lengkungan huru' O(P. Hal ini mengakibatkan
terbentuknya daerah yang relati' sempit, yakni= !1& perbatasan antara ureter
10
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 11/41
dengan pel)is renalis atau dikenal dengan ureteropelvic junction, !$& persilangan
antara ureter dengan arteri iliaka di rongga pel)is, dan !& saat ureter masuk ke
dalam kandung kemih !(toller, $01$&. 6reter masuk dari belakang kandung kemih
dengan sudut tertentu untuk mencegah kembalinya urin ke ginjal. 6reter terdiri
atas tiga lapisan, yakni= mukosa yang dilapisi sel epitel transisional, otot polos
sirkuler, dan otot polos longitudinal. <ontraksi dan relaksasi kedua otot ini
menyebabkan gerakan yang dapat mengalirkan urin masuk ke dalam kandung
kemih !rake et al., $010&.
3.1.+. Saluran Kemih Bagian Bawah
3.1.+.1. Kan#ung Kemih
<andung kemih adalah organ berongga yang dilapisi oleh otot dan terletak
di posterior tulang pubis. "apisan mukosa kandung kemih bagian dalam adalah
epitel transisional. i atas lapisan ini terdapat lapisan otot detrusor yang saling
beranyaman dan ber'ungsi dalam kontraksi kandung kemih !rake et al., $010&.
<etika kosong, kandung kemih terletak di belakang sim'isis pubis, ketika
penuh, kandung kemih dapat terllihat naik di atas sim'isis pubis dan dapat
diperkusi serta dipalpasi dengan mudah !(toller, $01$&.
4ada bagian ba8ah kandung kemih terdapat daerah berbentuk segitiga
yang disebut trigon. 6rin dari ureter masuk ke dalam kandung kemih melalui
bagian atas trigon dan keluar dari kandung kemih menuju uretra melalui bagian
ba8ah trigon !rake et al., $010&.
11
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 12/41
Gambar $.$ <andung <emih 4ria ampak 4osterior
(umber= rake, ", ogl, K, Mitchell, KM. !$010& GrayNs natomy 'or (tudents $nd;dition. merika (erikat= ;lse)ier. :ig. 5.0 4osterior 4art o' Bladder* p.$.
"eher kandung kemih berbentuk seperti corong yang memanjang dan berhubungan langsung dengan uretra. ('ingter internal yang terdapat di leher
kandung kemih adalah bagian otot yang menebal.
('ingter ini dibentuk dari jalinan dan kumpulan serat-serat otot detrusor
bagian distal yang selanjutnya akan membentuk uretra. ('ingter ini menutup
dengan kuat dalam keadaan normal untuk mencegah agar urin tidak mengalir
keluar dari kandung kemih !(toller, $01$&.
3.1.+.+. Uretra
6retra adalah saluran yang ber'ungsi membuang urin dari kandung kemih
ke luar tubuh. 4ada pria, uretra terhubung dengan sistem saluran yang memba8a
sperma. 4anjang uretra pria sekitar $0-$5 cm. 4ada bagian ba8ah uretra, terdapat
s'ingter eksterna yang terdiri dari dua kelompok otot yang membungkus sekeliling
uretra. Itot yang pertama berasal dari otot pel)is dan ber'ungsi untuk
menghambat urin yang keluar ketika terjadi kenaikan tekanan secara mendadak,
misalnya ketika sedang batuk, bersin, atau mengangkat beban berat. Itot yang
kedua berasal dari dinding uretra itu sendiri. <omponen ini memberikan
kemampuan untuk menghambat menetesnya urin secara terus menerus !rake et
al., $010&.
6retra 8anita, memiliki panjang cm, lebih pendek daripada pria. Kanita
juga memiliki s'ingter eksterna yang terdiri dari dua kelompok otot. amun, otot
yang ber'ungsi paling penting dalam menghentikan urin adalah otot pel)is.
12
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 13/41
('ingter eksterna dipengaruhi oleh sara' somatis sehingga hanya terbuka ketika
seseorang memerintahkannya dengan sadar !rake et al., $010&.
3.+. Batu Saluran Kemih
3.+.1 Pr%$e$ Pem'entukan Batu Saluran Kemih
4roses pembentukan batu saluran kemih melibatkan berbagai macam jalur
yang rumit dan panjang. 4roses ini dimulai ketika 'iltrat glomerular melintasi
ne'ron. (uatu larutan yang mengandung ion atau molekul garam dalam bentuk
terlarut dinyatakan sebagai produk konsentrasi. (uatu larutan garam dinyatakan jenuh ketika penambahan garam lebih banyak tidak dapat melarutkan garam
tersebut. 4roduk konsentrasi pada keadaan jenuhnya disebut produk kelarutan
termodinamik !thermodynamic solubility product &, <sp, yakni titik ketika
komponen kristal terlarut pada keadaan tertentu berada dalam keseimbangan. ?ika
kristal garam ditambahkan pada larutan jenuh ini, akan terjadi pengendapan
kristal, kecuali )ariabel tertentu seperti pH atau temperatur diubah !4earle dan
"otan, $011&.
Batu saluran kemih merupakan agregat polikristalin yang terdiri dari
berbagai jenis kristaloid dan matriks organik. 4embentukan batu saluran kemih
melibatkan urin yang supersaturasi. <eadaan supersaturasi bergantung pada pH
urin, jenis ion, konsentrasi #at terlarut,dan pembentukan senya8a !complexation&
!(toller, $01$&.
4ada urin, meskipun produk konsentrasi #at yang dapat menyebabkan
pembentukan batu, seperti kalsium oksalat, melebihi nilai <sp, kristalisasi tidak
terjadi karena terdapat senya8a inhibitor yang menyebabkan kalsium oksalat
dalam jumlah besar tetap dalam keadaan terlarut sehingga mencegah terjadinya
pengendapan dan kristalisasi. amun, jika konsentrasi garam ditingkatkan hingga
melebihi titik tertentu, akan terjadi pengendapan dan kristalisasi. <eadaan ini
disebut formation product !<'&. (upersaturasi yang terjadi di atas titik ini
menyebabkan keadaan yang tidak stabil sehingga nukleasi spontan dapat terjadi
!4earle dan "otan, $011* dan (toller, $01$&.amun, jika terdapat senya8a
13
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 14/41
inhibito, pengendapan senya8a kalsium oksalat hanya terjadi jika supersaturasi
melebihi titik jenih kelarutan 2-11 kali lebih tinggi !4earle dan "otan, $011&.
nhibitor, seperti sitrat, dapat mengganggu stabilitas nuklei, sedangkan promoter,
seperti phospholipid, lemak, cell debris, dapat mempermudah terjadinya nukleasi
dengan cara memberikan tempat pengikatan bagi senya8a kristal lainnya sehingga
nuklei menjadi stabil !iselius, $011* 4earle dan "otan, $011&.
ukleasi homogen adalah proses yang melibatkan pembentukan inti
!nuklei& pada larutan murni. uklei adalah struktur kristal paling a8al yang tidak dapat larut dan tidak stabil. ?ika ukuran nuklei sangat kecil, nuklei akan larut
kembali sehingga proses pembentukan batu tidak terjadi. ?ika supersaturasi terus
berlanjut, nuklei stabil, dan 8aktu yang diperlukan untuk proses nukleasi relati'
singkat, nuklei akan menetap sehingga proses pembentukan akan berlanjut. 4ada
urin, pembentukan kristal nuklei biasanya terbentuk melalui proses nukleasi
heterogen yang melibatkan adsorpsi ke dalam permukaan sel epitel, sel debris,
atau kristal lainnya !4earle dan "otan, $011&.
3.+.1.1. K%m"%nen Kri$tal
<omponen utama penyusun batu saluran kemih adalah kristalin.<ristalin
terbentuk melalui serangkaian proses nukleasi, pertumbuhan, dan agregasi.
(elama tahap nukleasi, kristalin dapat dia8ali dengan berbagai substansi seperti
kalsium, 'os'at, dan matriks protein !(toller, $01$&. engan meneliti bentuk dan
komposisi batu, ilmu8an dapat mengetahui asal mula terbentuknya batu
tersebut.Eontohnya, sebuah studi mor'ologi mendapati sebuah batu kalsium
oksalat berbentuk konka' dan terdapat kalsiun 'os'at dalam jumlah kecil. Melalui
pengamatan dasar ini dapat diketahui bentuk konka' pada batu berasal dari sisi
perlekatan dengan papila ginjal dan dapat diambil asumsi bah8a pembentukan
batu berhubungan dengan kalsium 'os'at !iselius, $011&.
3.+.1.+. K%m"%nen 5atrik$
14
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 15/41
Matriks adalah komponen penyusun batu yang masuk ke dalam kelompok
non-kristalin. <omponen matriks tiap batu ber)ariasi menurut jenis batunya mulai
dari $/ sampai dengan 10/ dari beratnya. Matriks tersusun atas +5/ protein, 9/
gula non-amino, 5/ glukosamin, 10/ air, dan 1$/ abu organik. 4rotein
penyusun matriks dapat terdiri dari amm-Hors'all protein, ne'rokalsin, asam Q-
karboksiglutamik, lithostatin, albumin, glikosaminoglikan, karbohidrat, dan
mukoprotein yang disebut matriC substans !(toller, $01$* 4earle dan "otan,
$011&.
4eran matriks dalam pembentukan batu masih perlu dilakukan
penyelidikan lebih lanjut. Hal ini dikarenakan matriks dapat ber'ungsi sebagai
tempat a8al agregasi kristal atau komponen yang mengikat kristal lain sehingga
ukurannya bertambah besar dan menyebabkan pembentukan batu lebih lanjut.
Matriks dapat pula memainkan peran sebagai molekul inhibitor yang menghambat
pembentukan batu atau hanya molekul pasi' yang kebetulan terperangkap saat
proses pembentukan batu !(toller, $01$&.
3.+.+. 2eni$ Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih dapat dikelompokkan ke dalam tiga kategori, yakni =
menurut si'atnya terhadap sinar L, menurut etiologinya, dan menurut komponen
penyusunnya !Rrk et al., $011&.
Berikut ini adalah tabel pengelompokan batu saluran kemih =
abel $.1 ?enis Batu Menurut <omposisi
<omposisi <imia Mineral
<alsium oksalate monohidrat 8he8ellite
<alsium oksalate dihidrat 8heddellite
sam urat dihidrat uricite
monium urat
Magnesium amonium 'os'at stru)ite
Earbonate apatite !phosphate& dahllite
Ealcium hydrogenphosphate brushite
Eystine
15
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 16/41
Lanthine
$,%-dihydroCyadenine
SBatu obatN
<omposisi tidak diketahui
(umber= Rrk, E, <noll, , 4etrik, , (arica, <, (eit#, E, (traub, M. !$011& Guidelines on
6rolithiasis, Belanda= ;uropean ssociation o' 6rology. able = (tones Elassi'ied by heir
Eomposition* p. $91.
abel $.$ ?enis Batu Menurut ;tiologi
Batu on-in'eksi Batu n'eksi Batu Genetik Batu Ibat
<alsium oksalateMagnesium
(istin !Eystine&ndina)ir
amonium 'os'at
<alsium 'os'at patit Lanthine
sam urat monium urat $,%-dihydroCy-adenine
(umber= Rrk, E, <noll, , 4etrik, , (arica, <, (eit#, E, (traub, M. !$011& Guidelines on
6rolithiasis, Belanda= ;uropean ssociation o' 6rology. able $= (tones Elassi'ied ccording to
heir etiology* p. $90.
abel $. ?enis Batu Menurut <arakteristik (inar L
adioopak <urang adioopak adiolusen
<alsium oksalate Magnesium amoniumsam urat
dihidrat 'os'at
<alsium oksalatepatit monium urat
monohidrat
<alsium 'os'at (istin !Eystine& Lanthine
$,%-dihydroCy-adenine
Batu akibat obat-obatan
(umber= Rrk, E, <noll, , 4etrik, , (arica, <, (eit#, E, (traub, M. !$011& Guidelines on
16
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 17/41
6rolithiasis, Belanda= ;uropean ssociation o' 6rology. able 1= L-ray Eharacteristics* p. $90.
3.+.+.1. Batu Kal$ium
a& Hiperkalsiuria
Hiperkalsiuria adalah kelainan yang paling sering dijumpai pada penderita
batu kalsium. <onsentrasi kalsium urin yang tinggi menyebabkan peningkatan
saturasi garam kalsium dan mengurangi akti)itas senya8a inhibitor seperti sitrat
dan sul'at. Hiperkalsiuria dide'iniskan sebagai jumlah kalsium yang dikeluarkan
melalui urin lebih besar dari mgkghari atau lebih dari 2 mmolhari pada priadan + mmolhari pada 8anita !4earle dan "otan, $011&.
<alsium yang berasal dari makanan diabsorpsi dari usus halus sebanyak
0-0 / dan 10/ melalui usus besar setiap harinya. 4enyarapan kalsium dapat
ber)ariasi tergantung dari jumlah kalsium yang dimakan. <etika asupan kalsium
sedikit, penyerapan meningkat, sedangkan ketika asupan kalsium banyak,
penyerapan berkurang. ?alur transelular yang bergantung pada )itamin !)itamin
-dependent trancellular pathway& mengatur jalur utama penyerapan kalsium
melalui saluran cerna ketika asupan kalsium sedikit dan menerima feedback
negati' ketika asupan kalsium melimpah !4earle dan "otan, $011&.
Gambar $. 4ato'isiologi pembentukan batu kalsium
17
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 18/41
(umber= iselius, H. !$011& S hypothesis o' calcium stone 'ormation= an interpretation o' stone
research during the past decadesN, 6rol es, 9, pp. $1T$. :ig. 1 (impli'ied (ummary o' the
arious (teps esulting in a EaIC enal (tone* p. $.
(aluran cerna, tulang, dan ginjal memainkan peranan penting dalam
metabolisme kalsium yang dipengaruhi oleh makanan, 'ors'or, cairan,
keseimbangan elektrolit, hormon paratiroid, dan calcitonin. 4enyerapan kalsium
dari lumen usus secara transelular diperantarai oleh 1,$5!IH&$!calcitriol&, yang
ber'ungsi meningkatkan permeabilitas kalsium di brush border sel epitel.
Ealcitriol adalah bentuk akti' )itamin yang telah mengalami trans'ormasi dari
bentuk inakti' !pro)itamin& dengan bantuan sinar matahari, hormon paratiroid,
dan hipo'os'atemia. Hormon paratiroid ber'ungsi meningkatkan absorpsi kalsium
dan mengurangi reabsorpsi 'os'at di tubulus ginjal !4earle dan "otan, $011* >hang
et al., $01&.
?adi, keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan eksresi kalsium dalam
urin adalah=!1& penyerapan kalsium dari saluran cerna yang berlebihan
!idiopatikm kelebihan )itamin &, !$& kerusakan reabsorpsi di tubulus ginjal
!tubular asidosis, loop diuretik&, !& resorpsi tulang !imobilisasi, hiperparatiroid,
penggunaan steroid, neoplasma&. !& kebocoran 'os'at dari tubulus ginjal, !5&
peningkatan sintesis 1,$5!IH&$ !calcitriol& !sarkoidosis, neoplasma&, !+&
peningkatan produksi prostaglandin ;$ di ginjal !idiopatik, sindrom Barterr&, dan
!2& kelebihan asupan garan dan kekurangan asupan kalium !(ri)asta)a dan lon,
$005&.
b& Hiperoksaluria
Hiperoksaluria adalah keadaan oksalat yang terdapat di urin lebih dari 0
mghari yang dapat menyebabkan saturasi kalsium-oksalat di urin sehingga dapat
menyebabkan pembentukan batu kalsium oksalat !(toller, $01$&. <erusakan di sel
tubulus ginjal yang diakibatkan oleh lipid peroxidation dan radikal bebas memiliki
peran dalam pembentukan kristal oksalat. <erusakan membran membantu 'iksasi
dan pertumbuhan kristal kalsium oksalat !4earle dan "otan, $011&.
18
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 19/41
iare kronik dapat mengubah metabolisme oksalat. Malabsorpsi
menyebabkan peningkatan lemak dan empedu di saluran cerna. <alsium yang
terdapat di saluran cerna dapat mengikat lemak sehingga menyebabkan reaksi
penyabunan !saponi'ikasi&. Hal ini akan menyebabkan jumlah kalsium yang
berikatan dengan oksalat di saluran cerna menurun. Iksalat yang tidak terikat ini
akan diabsorpsi melalui dinding saluran cerna secara pasi', terlebih lagi dengan
adanya garam empedu. 4eningkatan kecil dalam penyerapan oksalat akan
menyebabkan pembentukan kalsium oksalat secara signi'ikan di ginjal. Hal ini
akan menyebabkan potensi nukleasi heterogen dan pertumbuhan kristal !(toller,$01$&.
Irang yang mengalami peningkatan kadar oksalat urin tidak secara
otomatis membentuk batu kalsium oksalat. da 'aktor lain yang
mempengaruhinya seperti kelainan metabolisme, peran bakteri Oxalobacter
formigenes,anion transporter (lc$+a+,dehidrasi, hipositraturia, kadar inhibitor
yang rendah, dan malabsorpsi !(toller, $01$* (akhaee, $009&
c& Hipositraturia
Hipositraturia adalah sebuah keadaan dimana kadar sitrat urin kurang dari
$0 mghari atau kurang dari 0,+ mmolhari pada pria atau 1,0 mmolhari pada
8anita. <eseimbangan asam basa memiliki peranan penting dalam mengatur
eksresi sitrat. 4ada keadaan metabolik asidosis, terjadi penurunan kadar sitrat urin
akibat peningkatan penyerapan tubulus dan penurunan sintesis sitrat di sel
peritubular !4earle dan "otan, $011&.
(itrat dapat membentuk senya8a dengan kalsium sehingga menurunkan
konsentrasi ion kalsium dan menurunkan akti)itas produk sehingga dapat
menurunkan potensi pembentukan kristal. (itrat dapat menurunkan agglomerasi,
nukleasi spontan, dan pertumbuhan kristal kalsium oksalat. (itrat juga dapat
menurunkan kadar mononatrium urat, suatu substansi yang dapat menyerap
inhibitor dan membantu nukleasi heterogen, sehingga dapat mengecilkan batu
kalsium oksalat !(toller, $01$&.
19
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 20/41
4enurunan kadar sitrat dapat diakibatkan oleh berbagai keadaan
patologisyang berhubungan dengan asidosis. Distal renal tubular acidosis !&
memiliki ciri pH urin yang tinggi !U+,%&, serum klorida yang tinggi, dan serum
bikarbonat dan kalium yang sendah. <etidakmampuan mengasamkan urin ketika
diberikan asupan oral amonium klorida menegakkan diagnosis !4earle dan
"otan, $011* (ri)asta)a dan lon, $005&. iare kronik juga dapat menyebabkan
tubuh kehilangan basa dari saluran cerna yang akan memba8a ke asidosis
sistemik dan hipsitraturia. supan protein he8ani yang berlebihan dan diet rendah
karbohidrat menyebabkan penurunan kadar sitrat secara signi'ikan di urin.iuretik seperti thia#ide dapat menyebabkan hipokalemia dan intraselular asidosis
!4earle dan "otan, $011* (toller, $01$&.
3.+.+.+. Batu Stru6it
Batu stru)it terdiri atas magnesium, amonium, dan 'os'at !M4& dengan
rumus kimia magnesium ammonium phosphate heCahydrate !MgH4IV
+H$I& dan terdapat pula serpihan kalsium 'os'at dalam bentuk karbonat apatit!Ea10W4IX+V EI&. Batu ini sering ditemukan pada 8anita dan dapat terbentuk
dengan cepat !4earle dan "otan, $011* (toller, $01$&.
eori yang berkembang saat ini bera8al dari Bro8n !1901& yang
menyatakan bah8a terdapat suatu bakteri yang dapat memecah urea sehingga
mampu menimbulkan keadaan yang mendukung terbentuknya batu. Beliau
kemudian menemukan bajteru yang disebut Proteus vulgaris dari batu tersebut.
eori ini terus berkembang dan ditemukanlah suatu en#im pada bakteri yang
mampu menghidrolisa urea. ama en#im ini adalah urease dan pertama kali
diisolasi dari bakteri anavalia ensiformis. <ini, ilmu8an menyimpulkan bah8a
batu M4 hanya dapat jika terdapat hubungan dengan in'eksi saluran kemih yang
diakibatkan oleh bakteri pemecah urea !4earle dan "otan, $011&.
3.+.+.3. Batu A$am Urat
Batu asam urat hanya terjadi pada Y5/ kasus batu saluran kemih dan
biasanya terdapat pada pria. 4asien dengan rematik, penyakit myeloproli'erati',
20
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 21/41
atau penurunan berat badan yang cepat, dan pasien yang mendapat terapi obat
sitotoksik memiliki insiden yang tinggi terjasinya batu asam urat. (ebagian besar
pasien yang mengalami batu asam urat tidak mengalami hiperuricemia.
4eningkatan asam urat lebih disebabkan karena dehidrasi dan memakan makanan
yang mengandung banyak purin. 4asien yang mengalami batu asam urat memiliki
pHY5,5. <etika pH urin berada di atas konstanta disosiasi !p<a 5,25&, asam urat
akan berdisosiasi menjadi ion urat yang lebih larut dalam air. Ileh karena itu,
pengobatan lebih ditekankan pada pemberian cairan !)olume urin U$"& dan pH
urin diusahakan di atas + !(toller, $01$&.
3.3. 7akt%r E"i#emi%l%gi
3.3.1. 2eni$ Kelamin
Batu saluran kemih biasanya terjadi pada pria de8asa daripada 8anita
de8asa dengan perbandingan =1. amun, saat ini terdapat perbedaan yang
semakin sempit antara angka kejadian pada pria dengan 8anita. ata dari
merika menunjukkan bah8a meskipun angka kejadian dari tahun 1992-$00$
terdapat peningkatan pada 8anita sebesar 12/ !4earle dan "otan, $011&.
3.3.+. Ra$ #an etni$
Batu saluran kemih lebih sering terjadi pada ras <aukasia berkulit putih
daripada kulit hitam, terlepas dari daerah tempat tinggal geogra'inya. i merika
dan Brasil, terdapat perbandingan =1 antara ras <aukasia dengan <ulit Hitam.
Memang benar perbedaan ini tidak akan memba8a langsung kepada kesimpulan
bah8a ras tertentu memiliki hubungan langsung terhadap risiko batu salurankemih. 4enelitian yang sama menunjukkan bah8a ketika orang <ulit Hitam
mengadopsi gaya hidup orang <aukasia, terdapat peningkatan pre)alensi yang
signi'ikan pada orang <ulit Hitam !"ope# dan Hoppe, $00%*4earle dan "otan,
$011&.
3.3.3. U$ia
ngka kejadian batu saluran kemih sangat jarang sebelum usia $0 tahun
21
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 22/41
dan meningkat pada usia 0-+0 tahun. lmu8an telah mengamati bah8a 8anita
memiliki model distribusi ganda kejadian batu saluran kemih pada usia +0 tahun
berkaitan dengan menopause. emuan ini mungkin ada hubungannya dengan e'ek
estrogen yang dapat menghalangi pembentukan batu saluran kemih karena
hormon ini dapat meningkatkan penyerapan kalsium dan mencegah saturasi
kalsium di urin. (elain itu, batu saluran kemih lebih jarang pada 8anita
dibandingkan dengan pria hingga mencapai usia 50 tahun !4earle dan "otan,
$011&.
3.3.8. Di$tri'u$i 4e%gra9i
istribusi geogra'i batu saluran kemih cenderung terjadi sesuai dengan
keadaan lingkingan. 4re)alensi B(< yang tinggi sering ditemukan pada
lingkungan yang panas, gersang, atau iklim yang kering seperti pegunungan,
padang gurun, dan daerah tropis. amun, 'aktor genetik dan pengaruh makanan
dapat mengalahkan e'ek 'sktor risiko geogra'i !4earle dan "otan, $011&.
lmu8an berhasil mengungkapkan daerah dengan pre)alensi terbanyak di
dunia. aerah itu adalah= merika (erikat, <epulauan Britania, (kandina)ia dan
Mediterania, ndia 6tara dan 4akistan, ustralia 6tara, ;ropa engah, sebagian
(elat Malaya, dan Eina. aerah-daerah di seluruh dunia yang memiliki pre)alensi
batu saluran kemih yang tinggi dikenal dengan istilah sabuk batu ! stone belt &
!"ope# dan Hoppe, $00%&.
22
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 23/41
Gambar $. (abuk Batu 'rika-sia
(umber= "Zpe#, M. Bernd, H. !$00%& SHistory, epidemiology and regional di)ersities o'
urolithiasisN, 4ediatr ephrol, $5, pp. 9T59. :ig. 1 orth 'ricanTsian (tone Belt* p. 5.
3.3.-. Iklim
msidensi batu ssaluran kemih lebih tinggi pada negara yang memiliki
iklim hangat dan panas. <emungkinan besar hal ini disebabkan karena
pengeluaran urin yang rendah dan kurangnya asupan cairan. :aktor inilah yang
menyebabkan pola geogra'i di merika 6tara dan sabuk batu 'ro-sia !"ope#
dan Hoppe, $00%&.
(elain itu, perbedaan musim juga berhubungan dengan suhu dan hilangnya
cairan tubuh akibat presipitasi dan juga mungkin karena peningkatan produksi
)itamin akibat induksi dari sinar matahari. ngka kejadian batu saluran kemih
lebih tinggi pada musim panas dan gugur dibandingkan musim dingin dan semi.
i merika 6tara, pre)alensi batu saluran kemih cenderung meningkat ketika
rerata suhu tahunan !5.$[E di akota 6tara hingga $$[E di :lorida& dan indeks
cahaya matahari !1.+ di Kashington hingga 9.2 di :lorida& meningkat !"ope#
dan Hoppe, $00%* 4earle dan "otan, $011&.
Gambar $.5 (abuk batu merika 6tara
(umber= "Zpe#, M. Bernd, H. !$00%& SHistory, epidemiology and regional di)ersities o'
23
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 24/41
urolithiasisN, 4ediatr ephrol, $5, pp. 9T59. :ig. $ orth merican (tone Belt* p. 5.
3.3.0. Peker!aan
4aparan panas dan dehidrasi yang dapat mengakibatkan batu saluran
kemih dapat terjadi pada pekerjaan. ?uru masak dan ahli mesin, sering terkena
paparan suhu yang tinggi, memiliki tingkat kejadian batu saluran kemih tertinggi
dibandingkan personel lain. Irang yang bekerja di peleburan baja juga memiliki
tingkat insidensi yang tinggi karena terpapar dengan suhu tinggi dibanding dengan
orang yang bekerja di suhu normal. 4emeriksaan metabolik yang lebih dalam
selanjutnya mengungkapkan bah8a pekerja yang terpapar suhu tinggi memilliki
)olume urin yang rendah dan hipositraturia. 4enelitian lain yang dilakukan pada
pekerja pabrik kaca menunjukkan bah8a pekerja yang terpapar dengan suhu
tinggi dalam jangka panjang mengalami persipitasi yang besar. kibatnya, pekerja
yang terkena paparan suhu tinggi memiliki )olum urin dan pH yang rendah, le)el
asam urat yang tinggi, massa jenis urin yang tinggi, sehingga menyebabkan
supersaturasi asam urat. Hal ini menyebabkan %/ pekerja di pabrik tersebut
mengalami batu asam urat !4earle dan "otan, $011&. ndi)idu yang memiliki
pekerjaan kantoran seperti manager atau pega8ai pro'esional memiliki risiko
tinggi terkena batu saluran kemih, namun penyebabnya masih belum jelas !4earle
dan "otan, $011&.
3.3.). Riwaat Keluarga
Irang dengan ri8ayat keluarga yang memiliki batu saluran kemih
memiliki risiko yang lebih tinggi untuk menderita batu saluran kemih yang
berulang, terlebih lagi jika orang tersebut memiliki ri8ayat gangguan saluran
cerna !terutama yang menyebabkan diare kronik&, osteoporosis, in'eksi saluran
kemih atau gout artritis !4earle dan "otan, $011&.
24
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 25/41
nsidensi batu saluran kemih akan meningkat sebanyak dua kali pada
pasien dengan ri8ayat keluarga tingkat pertama yang memiliki ri8ayat batu
saluran kemih !(toller, $01$&. 4asangan dari orang yang memiliki ri8ayat batu
kalsium oksalat juga memiliki risiko yang lebih tinggi menderita batu saluran
kemih dikarenakan adanya pengaruh lingkungan dan 'aktor makanan !(toller,
$01$&.
(elain pengaruh lingkungan dan 'aktor makanan, genetik juga memiliki
peran besar !(toller, $01$&. 4eran genetik seperti de'ek pada pengasaman urin,
cystinuria, ataupun de'ek pada gen yang mengatur jalur metabolisme kalsiumsehingga terjadi hiperkalsiuria menyumbangkan 'aktor risiko signi'ikan dalam
ri8ayat keluarga !e)uyst dan 4irson, $002* (toller, $01$* Mohsen et al., $01$&.
3.3.. Statu$ Ek%n%mi
alam beberapa dekade terakhir ini, telah terjadi peningkatan kualitas
pangan dan asupan protein yang pararel terhadap peningkatan perekonomian
dunia sehingga standard hidup masyarakat juga mengalami perubahan lpay et al.
!$01&. 4erubahan perilaku dan gaya hidup ini mengakibatkan pergeseran
kecendrungan lokasi terbentuknya batu dari kandung kemih menjadi batu ginjal
terutama pada negara berkembang !lpay et al., $01&.
4enelitian secara epidemiologi dari berbagai negara telah menunjukkan
bah8a insidensi batu ginjal lebih tinggi pada populasi dengan konsumsi protein
he8ani yang tinggi !4earle dan "otan, $011&. supan protein dapat meningkatkan
le)el kalsium urin, oksalat, dan eksresi asam urat yang pada akhirnya dapat
meningkatkan probabilitas pembentukan batu saluran kemih bahkan pada orang
yang normal sekalipun !4earle dan "otan, $011&.
3.8. 7akt%r 5eta'%lik
3.8.1. Dia'ete$
Hubungan antara diabetes melitus dan batu saluran kemih telah diketahui
sejak 15 tahun terakhir ini. amun, studi epidemiologi yang detail masih sedikit
25
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 26/41
dilakukan. 4ada studi yang dilakukan oleh Meydan !$00& di urki menunjukkan
bah8a pasien yang mengalami diabetes lebih sering terkena batu saluran kemih
dan memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. 4enelitian prospekti' telah
menunjukkan bah8a ri8ayat diabetes memiliki hubungan independen dengan
kejadian batu saluran kemih baik pada 8anita usia muda dan tua, tapi tidak pada
pria. 4enelitian lebih lanjut mengungkapkan pasien diabetes yang mengalami batu
ginjal lebih sering terkena batu jenis asam urat dibandingkan dengan jenis batu
lain. Hal ini disebabkan pasien yang mengalami diabetes, khususnya diabetes
melitus tipe , memiliki pH yang rendah. Hal ini menyebabkan batu dapat mudah
terbentuk. (elain itu, pasien dengan diabetes melitus mengeksresikan oksalat urin
lebih banyak daripada orang yang tidak menderita diabetes !<han, $01$&.
iabetes ne'ropati, ditandai dengan akumulasi matriks ekstraselular di
matrik glomerular, tubulus interstisium, dan penebalan hyalin pembuluh darah
ginjal, sering dikenal sebagai komplikasi diabetes. e'ropati dimulai dengan
hiperglikemi. Glukosa dimetabolisme melalui berbagai jalur kaskade yang akan
megakti'kan jalur lainnya. Molekul seperti advance glycation end products
!G;&, protein kinase E !4<E&, dan ( akan diakti'kan. Hal ini akan
menghasilkan reactive oxygen species !I(& yang pada akhirnya akan
mengakti'kan jalur mitogen activated protein kinase !M4<&, transforming growth
factor!b !G:-b&, berbagai macam kemokin dan 'aktor transkripsi. Hal ini akan
menyebabkan ekspresi berlebih dari gen yang menyandi matriks ekstraselular
sehingga menyebabkan 'ibrosis. <elainan ini disebut 'ibrosis kolagen tipe yang
ditandai dengan peningkatan marker reaksi in'lamasi dan terjadi pada pasien
diabetes tipe !<han, $01$* Ikonogi et al., $001&.
26
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 27/41
Gambar $.+ 4ato'isiologi iabetes dan Mekanisme n'lamasi
(umber= Khan, S. (2012) ‘Is oxidative stress, a in! "et#een ne$hroithiasis and
o"esit%, h%$ertension, dia"etes, &hroni& !idne% disease, 'eta"oi&
s%ndro'e, Urol Res, 40, $$. 95*112. +i. 2Sinain -ath#a%s sso&iated
/ith e$hroithiasis s eterined % ni'a ode nd isse tre
Stdies $. 105.
3.8.+. Hi"erurik%$uria
Batu asam urat dapat terjadi akibat gout artritis atau pada penyebab
sekunder dari kelebihan produksi purin. 4enyebab sekunder dari batu ini termasuk
diare kronik yang diakibatkan oleh ileostomi, kolitis ulserasi, dan penyakit Ehron.
iare kronik ini menyebabkan orang tersebut terpapar dengan kondisi pH urin
yang rendah akibat hilangnya bikarbonat, berkurangnya eksresi amonia, dan
rendahnya )olume urin !Eolella et al., $005&.
abel $. :aktor-:aktor yang apat Menyebabkan 4embentukan Batu kibatHiperurikosuria
o :aktor
1 <elaparan yang menyebabkan keadaan oligouria kronik
$ Gout primer !$5/ populasi&
Gout (ekunder !50/ populasi&
Ibat-obatan yang menyebabkan kerusakan sel dengan cepat. (ering pada pasien yang menjalani pengobatan penyakin neoplastik
5 "eukemia akut+ nemia hemolitik penyakit myeloproli'erati'
2 Ilahraga yang berlebihan
(umber= oan, , :ieen, K, ernadette, ;, <avi, . (2005)‘=roithiasis>e$hroithiasis? /hats It "ot, =rooi& rsin, 25(6), $$.427475. a"e 3. ontri"tin +a&tors to Stone eveo$'ent $. 432.
3.8.3. Dera!at Kea$aman ("H
4ada pH urin yang rendah !pHY5,5&, asam urat yang belum berdisosiasi
27
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 28/41
masih mendominasi urin sehingga dapat menyebabkan pembentukan batu asam
urat danatau kalsium. Batu kalsium oksalat terbentuk akibat nukleasi heterogen
dengan kristal asam urat. (etiap kelainan yang dapat menyebabkan rendahnya pH
urin akan menjadi 'aktor predisposisi terhadap pembentukan batu. 4enderita
metabolik asidosis kronik dapat menyebabkan rendahnya pH urin, hiperkalsiuria,
dan hipositraturia. sidosis dapat menyebabkan peningkatan resorpsi kalsium dari
tulang dan menyebabkan peningkatan kalsium urin !4earle dan "otan, $011&.
3.8.8. In9ek$i Saluran Kemih
Batu magnesium amonium 'os'at !stru)ite& sangat erat kaitannya dengan
batu in'eksi. Batu ini sering dihubungkan dengan in'eksi dari organisme seperti
4roteus, 4seudomonas, 4ro)idencia, <lebsiella, (taphylococcus, dan "# coli
!(toller, $01$&. <alsium 'os'at adalah )arian terbanyak kedua yang dihubungkan
dengan in'eksi. <alsium 'os'at terbentuk ketika pH urin berada Y+, dan sering
disebut sebagai batu brusit, sedangkan batu in'eksi apatit dihubungkan dengan pH
urin U+, !(toller, $01$&.
n'eksi juga dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi urin dan keadaan
statis pada bagian kalkulus proksimal !(toller, $01$&. n'eksi juga dapat menjadi
'aktor penyebab persepsi rasa nyeri pada pasien karena bakteri dapat
menghasilkan eksotoksin maupun endotoksin yang akan mengubah akti)itas
peristaltik otot saluran kemih !(toller, $01$&. n'lamasi lokal dapat menyebabkan
akti)asi kemoreseptor dan persepsi nyeri yang mengikuti pola referal pattern
!(toller, $01$&.
<eadaan tertentu seperti pyuria, demam, leukositosis, atau bakteri dapat
memberi petunjuk mengenai diagnosis in'eksi saluran kemih dengan
kemungkinan obstruksi atau pyonephrosis !\ilma# et al., $01$&.
3.-. Pat%9i$i%l%gi
(ecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine !statis urine&, yaitu
28
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 29/41
pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. danya kelainan ba8aan pada
pel)ikalises !stenosis urethra-pel)is&, di)ertikel, obstruksi in'ra)esika kronis
seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik
merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.
Mekanisme pembentukan batu dapat dibagi menjadi tahap yang
berkesinambungan, yaitu= !a& kejenuhan urin, !b& adanya kondisi yang
memungkinkan terjadinya nukleasi, dan !c& adanya inhibitor. alam pembentukan
batu, urin yang jenuh merupakan suatu prasyarat absolut untuk pengendapan
kristal. (emakin besar konsentrasi dari ion-ion, semakin mudah ion-ion tersebut
mengendap. <onsentrasi ion yang rendah menimbulkan keadaan undersaturation
dan peningkatan kelarutan. (eiring dengan peningkatan konsentrasi ion, suatu saat
ion-ion tersebut akan mencapai satu titik yang disebut solubility product !< sp&.
<onsentrasi di atas titik ini disebut keadaan metastable dan berpotensi untuk
memulai pembentukan endapan. <etika konsentrasi larutan menjadi semakin
tinggi, ion-ion akan mencapai formation product !< 'p&. ingkat kejenuhan di atas
< 'p ini disebut keadaan unstable, dan dapat terjadi pembentukan endapan secara
spontan. ;ndapan ini tersusun atas kristal-kristal yang terdiri dari bahan-bahan
organik dan non-organik yang terlarut dalam urin. <ristal-kristal tersebut berada
dalam keadaan metastable !tetap larut& dalam urin jika tidak ada keadaan tertentu
yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. <ristal-kristal ini saling
mengadakan presipitasi membentuk inti batu !nukleasi& yang kemudian akan
menjadi agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang
lebih besar. gregat kristal menempel pada epitel saluran kemih !membentuk
retensi kristal&, dan bersama bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga
memebentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,
in'undibulum, pel)is ginjal, dan bahkan bisa mengisi pel)is serta seluruh kaliks
ginjal. Batu yang mengisi pielum dan labih dari dua kaliks ginjal memeberikan
gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Batu yang
terbentuk dan menetap di ginjal !ne'rolithiasis& jarang menimbulkan gejala,
kalaupun ada batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat
29
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 30/41
karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pel)is renalis, dapat
bermani'estasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat .Batu yang ukurannya
kecil !Y5 mm& pada umumnya dapat keluar spontan dan tidak menimbulkan nyeri.
yeri baru timbul ketika ukuran batu ginjal yang lebih besar dari 5 mm memasuki
ureter !uretherolithiasis& dan menimbulkan obstruksi kronik berupa
hidroureterhidrone'rosis. <eluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri
pada pinggang. yeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan
kolik. yeri kolik terjadi karena akti)itas peristaltik otot polos sistem kalises
ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran
kemih. 4eningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya
meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal sara' yang memberikan
sensasi nyeri. yeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat
saluran kemih, biasanya pada pertemuan pel)is ren dengan ureter !ureteropel)ic
junction&, dan ureter. yeri bersi'at tajam dan episodik di daerah pinggang !'lank&
yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal
sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.
yeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi
hidrone'rosis atau in'eksi pada ginjal. 4ada pemeriksaan 'isik mungkin didapatkan
nyeri ketok pada daerah kosto-)ertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat
hidrone'rosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai
in'eksi didapatkan demam-menggigil.
3.0. Penegakan #iagn%$i$
3.0.1 Anamne$i$namnesa harus dilakukan secara menyeluruh. <eluhan nyeri harus dikejar
mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, akti)itas yang
dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri. <eluhan yang
disampaikan pasien tergantung pada posisi, letak, ukuran batu. <eluhan paling
sering adalah nyeri pinggang. yeri bisa kolik atau bukan kolik. ri8ayat muntah,
gross hematuria, dan ri8ayat nyeri yang sama sebelumnya. 4enderita dengan
ri8ayat batu sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.
30
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 31/41
3.0.+ Pemerik$aan 7i$ik
• 4enderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, pada didapatkan nyeri ketok pada
daerah kosto)ertebra !E&, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea.
• eraba ginjal pada sisi sakit akibat hidrone'rosis.
• erlihat tanda gagal ginjal dan retensi urin, jika disertai in'eksi didapatkan
demam dan menggigil.
• (elain itu, dapat pula dilakukan pengkajian =
1. kti)itas istirahatGejala = pekerjaan monoton, pekerjaan dimana pasien terpajang pada
lingkungan bersuhu tinggi. <eterbatasan akti)itasimmobilisasi
sehubungan dengan kondisi sebelumnya.$. (irkulasi
anda = peningkatan nadi !nyeri, ansietas, gagal jantung&. <ulit hangat
dan kemerahan, pucat.
. ;liminasi
Gejala = ri8ayat adanya (< kronis, obstruksi sebelumnya !kalkulus&,
penurunan keluaran urine, kandung kemih penuh, rasa terbakar, dorongan
berkemih, diare. anda = oliguria, hematuria, piuria, dan perubahan pola
berkemih. Makanancairan
Gejala = mualmuntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium
oksalat, dan atau 'os'at, ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum
air dengan cukup. anda = distensi abdominal, penurunan atau tak adanya
bising usus, dan muntah.
3.0.3 Pemerik$aan Penun!ang
1. Ra#i%l%gi
31
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 32/41
4emeriksaan radiologi yang dapat dilakukan pada kasus batu ginjal adalah
adalah 'oto polos abdomen, 6(G abdomen, E-scan. ari pemeriksaan radiologi
dapat menentukan jenis batu, letak batu, ukuran, dan keadaan anatomi traktus
urinarius. (ecara radiologi, batu dapat berupa radio-opak dan radio-lusen.
a. 7%t% P%l%$ A'#%men
:oto polos abdomen ini bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu
radio-opak di saluran kemih. Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium 'os'at
bersi'at radio-opak dan paling sering dijumpai di antara batu jenis lain. Batu
Magnesium mmoniak 4hospat !M4& memberikan gambaran semi-opak.
(edangkan batu asam urat, batu matriks dan indini)ar bersi'at radio-lusen.
'. Piel%gra9i Intra ;ena (I;P
4emeriksaan ini bertujuan menilai keadaan antomi dan 'ungsi ginjal, selain
itu 4 juga dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non-opak
yang tidak dapat terlihat oleh 'oto polos abdomen. 4ada yang radiopak
pemeriksaan dengan 'oto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal
bila diambil 'oto dua arah. 4ada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan
bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Ileh karena itu 'oto polos
sering perlu ditambah 'oto pielogra'i intra)ena !44&. 4ada batu radiolusen,
'oto dengan bantuan kontras akan menyebabkan de'ek pengisian !'illing de'ect& di
tempat batu berada. \ang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu
tidak ber'ungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. alam hal ini perlu
dilakukan pielogra'i retrograd.<. US4
6(G dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan 4,
yaitu pada keadaan-keadaan = alergi terhadap bahan kontras, 'aal ginjal yang
menurun, dan pada 8anita yang sedang hamil. 4emeriksaan 6(G dapat menilai
adanya batu di ginjal atau di buli-buli yang ditunjukkan dengan echoic shadow,
hidrone'rosis dengan gambaran dilatasi pel)is dan kaliks ginjal, pione'rosis, atau
pengerutan ginjal. 6(G dapat mendeteksi adanya batu dan dilatasi sistem
kollekti)us. isualisasi hidrone'rosis yaitu= derajat 1, dilatasi pel)is renalis tanpa
dilatasi kaliks, kaliks berbentuk blunting , alias tumpul. erajat $, kaliks berbentuk
flattening, mendatar, derajat , dilatasi pel)is renalis, kaliks mayor, kaliks minor,
32
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 33/41
tanpa adanya penipisan korteks. <aliks berbentuk clubbing , alias menonjol.
erajat , ada penipisan korteks ginjal dan kaliks berbentuk balloonong , alias
menggembung.<eterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan menunjukkan batu ureter dan tidak
dapat membedakan batu kalsi'ikasi dan batu radiolusen.
3.). Hi#r%ne9r%$i$ 4in!al
4enyebab hidrone'rosis adalah obstruksi kronis pada saluran kemih pada
traktus urinarius sehingga menyebabkan penimbunan cairan bertekanan dalam
pel)is ginjal dan ureter.
Gambaran E-(can pada hidrone'rosis adalah hidrone'rosis yang dinimemberikan gambaran 'lattening, yaitu kaliks-kaliks yang mendatar.
4erubahan ini re)ersibel. 4ada stadium lanjut akan memeperlihatkan kaliks-
kaliks yang berbentuk tongkat atau menonjol !clubbing & pada tingkat yang
lebih parah lagi akan terjadi destruksi parenkim ginjal dan pembesaran sistem
saluran kemih.
3.).1 . Pemerik$aan la'%rat%rium
- 6rine analisis, )olume urine, berat jenis urine, protein, reduksi, dan
sediment. Bertujuan menunjukkan adanya leukosituria, hematuria, dan
dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.- 6rine kultur meliputi= mikroorganisme adanya pertumbuhan kuman
pemecah urea, sensitivity test - 4emeriksaan darah lengkap, leuco, di'', ";,- 4emeriksaan kadar serum elektrolit, ureum, kreatinin, penting untuk
menilai 'ungsi ginjal, untuk mempersiapkan pasien menjalani
pemeriksaan 'oto 6 dan asam urat, Parathyroid $ormone !4H&,
dan 'os'at sebagai 'aktor penyebab timbulnya batu saluran kemih
!antara lain= kalsium, oksalat, 'os'at, maupun asaam urat di dalma
darah atau di dalam urin& serta untuk menilai risiko pembentukan batu
berulang.3.).+ . Diagn%$i$ Ban#ing
n'eksi (aluran <emih !(<
• <olelithiasis
33
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 34/41
3. Penatalak$anaan
1 5e#ikament%$a
erapi ini ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena
diharapkan batu dapat keluar spontan. erapi yang diberikan bertujuan
mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian
diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong keluar batu
saluran kemih.
+ Inter6en$i 'e#ah
• ES=L (E&tra<%r"%ral Sh%<k =a6e Lith%tr"$i
eknik ini menggunakan getaran yang dapat memecah batu ginjalmenjadi 'ragmen-'ragmen kecil sehingga mudah keluar melalui saluran
kemih tanpa melalui tindakan in)asi' dan tanpa pembiusan.
PNL (Per<utaneu$ Lith%la"a&
6saha mengeluarkan batu dengan memasukkan alat endoskopi ke sistem
kalises melalui insisi kulit. Batu kemudian dikelaurkan dengan memecah
terlebih dahulu menjadi 'ragmen-'ragmen kecil.
Be#ah la"ar%$k%"i
4embedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kenih saat ini
sedang berkembang. cara ini banyak dipaki untuk mengambil batu ureter.
Be#ah ter'uka
i klinik-klinik yang belum memiliki 'asilitas endourologi, laparaskopi,
maupun ;(K", pengambilan batu dilakukan dengan bedah terbuka,
antara lain= pielolitotomi dan ne'rolitotomi untuk mengambil batu di
ginjal dan ureter.
3.> K%m"lika$i
Batu ginjal yang hanya menimbulkan keluhan nyeri kolik renal mungkin
tidak mengalami masalah setelah nyeri berhasil diatasi. pabila batu
tersebut menyababkan sumbatan atau in'eksi. (umbatan ini dapat menetap
dan batu berisiko menyebabkan gagal ginjal.
3.1, Pr%gn%$i$
4rognosis tergantung pada besar batu, letak batu, adanya in'eksi, dan
adanya obstruksi.
34
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 35/41
3.11 Pen<egahan
4encegahan berupa= menghindari dehidrasi dengan minum cukup air $-
liter per hari, diet rendah protein, rendah oksalat, rendah garam, rendah
purin untuk mengurangi kadar #at komponen pembentuk batu, akti)itas
harian yang cukup, dan pemberian medikamentosa.
BAB I;
ANALISIS KASUS
(eorang laki laki berusia 55 tahun, bekerja sebagai petani, datang dengan
keluhan nyeri pinggang kanan. yeri hebat dirasakan seperti ditusuk tusuk, hilang
timbul pada pinggang kanan. B< darah !-&, B< berpasir !A&. i8ayat B<
mengedan !-&, B< putus-putus !-&. idak terdapat muntah, demam, atau keringat
malam. 4asien mengaku gejala seperti ini timbul pertama dua bulan yang lalu.
idak terdapat ri8ayat keluarga batu saluran kemih.
4ada pemeriksaan 'isik, tanda-tanda )ital pasien baik, pasien tampak sakit
ringan. 4ada pemeriksaan spesi'ik abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada
daerah suprapubik. 4ada inspeksi, ditemukan bulging pada region lumbal deCtra, pada nyeri ketok E didapatkan negati)e pada kanan dan kiri.
4ada pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan kadar kreatinin meningkat
dan ureum masih dalam batas normal* kadar leukosit dalam darah masih dalam
batas normal. 4ada pemeriksaan urinalisis, didapatkan mikrohematuria karena
terdapatnya eritrosit yang sedikit lebih banyak dari normal pada urin. idak
didapatkan kristal pada urin. ilakukan pemeriksaan radiogra'i, yaitu BI, 4
dan 6(G abdomen. 4ada pemeriksaan BI dan 4 pada tanggal $9 oktober
35
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 36/41
$015, didapatkan kesimpulan on )isuali#ed ginjal kanan, ne'rolithiasis kanan
setinggi "1, "$-, :ungsi ekskresi dan sekresi ginjal kiri baik. (edangkan pada
pemeriksaan 6(G abdomen pada tanggal 19 oktober $015, didapatkan
kesimpulan hindone'rosis deCtra dengan organ-organ abdomen lainnya normal.
Berdasarkan etiologi, dimana angka kejadian lebih banyak terjadi pada
laki-laki di banding perempuan, dan meningkat pada usia 0-+0 tahun. 4ada kasus
ini, pasien berjenis kelamin laki-laki dan usia 55 tahun. 4asien bekerja sebagai
petani, dimana tentunya sering terkena paparan panas dan sering mengalami
dehidrasi. ari hasil anamnesis, pasien mengaku tidak ada penyakit yang sama
pada keluarga nya dan penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
4enyebab hidrone'rosis adalah obstruksi kronis pada saluran kemih pada
traktus urinarius sehingga menyebabkan penimbunan cairan bertekanan dalam
pel)is ginjal dan ureter.
<arena pasien tersebut datang dengan batu ginjal kanan setinggi "1, "$-
keadaan tersebut dapat ditatalaksana dengan bedah terbuka. antara lain =
pielolitotomi dan ne'rolitotomi untuk mengambil batu di ginjal dan ureter.
36
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 37/41
DA7TAR PUSTAKA
lpay, H, Gokce, , I#en, , Biyikh, . !$01& S6rinary stone disease in the 'irst
year o' li'e= is it dangerous]N, Pediatr %urg &nt , $9, pp. 11T1+
Badan 4enelitian dan 4engembangan dan <esehatan <ementrian <esehatan .
!$01&, Riset 'esehatan Dasar ()*+# ?akarta= Bakti Husada.
Bak, M, 6ral, , gin, H, (erdaroglu, ;, Ealka)ur, (. !$009& She metabolic
etiology o' urolithiasis in urkish childrenN, &nt rol -ephrol , 1!&, pp.
5-+0.
Basiri, , (hakhssalim, , <hoshdel, , Ghahestani, M, Basiri, H. !$010& She
demographic pro'ile o' urolithiasis in ran= a nation8ide epidemiologic
studyN, &nt rol -ephrol , $, pp. 119T1$+.
Eolella, ?, <ochis, ;, Galli, B, Mun)er, . !$005& S6rolithiasisephrolithiasis=
KhatNs t ll bout]N, rologic -ursing, $5!+&, pp. $2-25.
e)uyst, . 4irson, \. !$002& SGenetics 'or hypercalciuric stone 'orming
diseasesN, 'idney &nt , 2$ , pp. 10+5T102$.
37
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 38/41
rake, ."., ogl, .K., Mitchell, .K.M. !$010& .ray/s 0natomy for %tudents
(nd "dition. merika (erikat= ;lse)ier.
;keruo, I, an, H, \oung, , ahm, 4, Maloney, ;, Mathias, ?, lbala, M,
4reminger, M. !$00& SMetabolic risk 'actors and the impact o' medical
therapy on the management o' nephrolithia-sis in obese patientsN, 1 rol ,
12$, pp. 159.
;rtan, 4, ekin, G, Iger, , lkan, (, Horasan, (. !$011& SMetabolic and
demographic characteristics o' children 8ith urolithiasis in Kestern
urkeyN, rol Res, 9, pp. 105T110.
?oan, E, ;ileen, <, Bernadette, G, a)i, M. !$005& S6rolithiasisephrolithiasis=
KhatNs t ll bout]N, rologic -ursing , $5!+&, pp. $2-25.
<han, (. !$01$& Ss oCidati)e stress, a link bet8een nephrolithiasis and obesity,
hypertension, diabetes, chronic kidney disease, metabolic syndrome]N,
rol Res, 0, pp. 95T11$.
<noll, , (chubert, , :ahlenkamp, , "eusmann, , Kendt-ordahl, G,
(chubert, G. !$010& S6rolithiasis hrough the ges= ata on More han
$00,000 6rinary (tone nalysesN, 1 rol, 1%5!&, pp. 10T111.
<oyuncu, H, \encilek, :, ;ryilirim, B, (arica, <. !$010& S:amily history in stone
disease= ho8 important is it 'or the onset o' the disease and the incidence
o' recurrence]N, rol Res, %, pp. 105T109.
"Zpe#, M. Bernd, H. !$00%& SHistory, epidemiology and regional di)ersities o' urolithiasisN, Pediatr -ephrol , $5, pp. 9T59.
Meydan, , Barutca, (, Ealiskan, (. !$00& S6rinary stonedisease in diabetes
mellitusN, %cand 1 rol -ephrol , 2, pp. +.
Mohsen, , Mosta'a, (, Maasumeh, M, Mahdi. , (hamsaddin, H. !$01$&
SBiochemical isk :actors 'or (tone :ormation in Healthy (chool
EhildrenN, 0cta 2edica &ranica, 50, pp. %1-%1%.
38
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 39/41
Muslumanoglu, \, Binbay, M, \uruk, ;, kman, , epeler, , ;sen, , e'ekli,
H. !$011& S6pdated epidemiologic study o' urolithiasis in urkey. =Ehanging characteristics o' urolithiasisN, rol Res, 9, pp. 09T1.
Ikonogi, H, ishimura, M, 6tsunomiya, \. !$001& S6rinary type collagen
eCcretion re'lects renal morphological altera-tions and type collagen
eCpression in patients 8ith type $ diabetes mellitusN, lin -ephrol , 55, pp.
52.
4earle, (. "otan, \. !$011& S6rinary "ithiasis= ;tiology,;pidemiology, and
4athogenesisN. n= Kein, . et al. eds. ampbell 3alsh rology *)th "dition. merika (erikat= (aunders ;lse)ier
4induli, , (pi)aco8, , del alle, ;, idal, (, egri, ", 4re)igliano, H, :ar^as, ,
ndrade, H, egri, M, Bo''i-Boggero, ?. !$00+& S4re)alence o' urolithiasis
in the autonomous city o' Buenos ires, rgentinaN, rol Res, !1&, pp.
%-11.
odgers, . !$01& Sace, ethnicity and urolithiasis= a critical re)ie8N,
rolithiasis, 1, pp. 99T10.
(a'arinejad, . !$002& Sdult urolithiasis in a population-based study in ran=
pre)alence, incidence, and associated risk 'actorsN, rol Res, 5, pp. 2-
%$.
(akhaee, <. !$009& Secent ad)ances in the pathophysiology o' nephrolithiasisN,
'idney &nternational , 25, pp. 5%5T595.
(astroasmoro,(, smael, (. !$01& Dasar!Dasar 2etodologi Penelitian 'linis
"disi ke!4# ?akarta= (agung (eto.
(eit#, E, :ajko)ic, H. !$01& S;pidemiological gender-speci'ic aspects in
urolithiasisN, 3orld 1 rol, 1, pp. 10%2T109$.
(ri)asta)a, . lon, (. !$005& S6rolithiasis in dolescent EhildrenN, 0dolescent
2edicine linics, 1+!1&, pp. %2.
39
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 40/41
(toller, ". !$01$& S6rinary (tone iseaseN. n= Mcnich, ? anagho, ;. eds.
%mith/s .eneral rology *5th "dition# merika (erikat= McGra8 Hill.
(un, L, (hen, ", Eong, L, >hu, H, He, ", "u, ?. !$011& Sn'rared spectroscopic
analysis o' 5,$% urinary stones 'rom Ehinese patients presenting 8ith the
'irst stone episodeN, rol Res, 9, pp. 9T.
aylor, , (tamp'er, ?, Eurhan, E. !$005& Siabetes mellitus and the risk o'
ephrolithiasisN, 'idney &nt, +%, pp. 1$0T1$5.
iselius, H. !$011& S hypothesis o' calcium stone 'ormation= an interpretation o'
stone research during the past decadesN, rol Res, 9, pp. $1T$.
Rrk, E, <noll, , 4etrik, , (arica, <, (eit#, E, (traub, M. !$011& .uidelines on
rolithiasis, Belanda= ;uropean ssociation o' 6rology.
alle, ;, egri, , (pi)aco8, :, osende, G, :orrester, M, 4induli, . !$01$&
SMetabolic diagnosis in stone 'ormers in relation to body mass indeCN,
rol Res, 0, pp. 2T5$.
Kei, M, Ehou, \, Ehing, E, Ehia, ", Huang, (, Ku, K, Ehen, E, (u, E, "ee, M.
!$009& Sssociation o' body mass indeC and urine pH in patients 8ith
urolithiasisN, rol Res, 2, pp. 19T19+.
\ilma#, (, 4ekdemir, M, ksu, , <oyuncu, , Einar, I. !$01$& S multicenter
caseTcontrol study o' diagnostic tests 'or urinary tract in'ection in the
presence o' urolithiasisN, rol Res, 0, pp. +1T+5.
>hang, 4, ie, K, ?iang, H. !$01& S;''ects o' )itamin receptor polymorphisms
on urolithiasis risk= a meta-analysisN, 62 2edical .enetics, 1, pp. 10.
40
7/23/2019 Case Bedah Urolithiasis
http://slidepdf.com/reader/full/case-bedah-urolithiasis 41/41