1
Trend Analysis & Analisis Capaian terhadap Standar :
Standar Identitas pada gelang minimal 2 informasi yaitu nama,
tanggal lahir dan nomor RM. Hasil analisis trend pada indikator
cenderung stagnan pada kisaran 80%-82%, belum mencapai
standar nasional (100%). Hal ini dapat terjadi karena
pemahaman sebagian besar staf tentang identifikasi pasien
sudah baik, tapi masih perlu ditingkatkan.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator RSU. Imelda Pekerja Indonesia periode Januari - Juni
2019 masih lebih rendah, kisaran 80%-82%. Hal ini dapat terjadi
karena terdapat perbedaan metode identifikasi pasien yang
digunakan dan perbedaan tingkat pemahaman petugas
terhadap identifikasi pasien.
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan sosialisasi kembali untuk meningkatkan pemahaman tentang pentingnya identifikasi pasien kepada seluruh
staf, termasuk SOP Identifikasi pasien dengan benar.
2.Merevisi form supervisi baru untuk monitoring dan meningkatkan kepatuhan staf dalam melakukan identifikasi pasien rawat inap.
3. Perlu dilakukan analisis dan penelitian lebih lanjut terkait pengaruh penerapan metode baru identifikasi pasien untuk
meningkatkan kepatuhan petugas medis.
2
1. Perlu dilakukan Diklat yang kontinu kepada seluruh Dokter Jaga, petugas medis IGD terkait penanganan kegawatdaruratan
pada pasien di IGD.
2.Melakukan evaluasi secara berkala, terkait pelaksanaan tindakan penanganan kegawatdaruratan pasien sesuai dengan
Pedoman/ SOP yang ada.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator RS. Imelda Pekerja Indonesia
periode Januari - Juni 2019, cenderung menurun dengan rerata
mencapai 52,77% (belum > 85%). Hal ini dapat terjadi karena
masih rendahnya kemampuan dan kapasitas petugas medis
terutama yang bertugas di IGD, dan tidak melaksanakan
penanganan pasien sesuai dengan SOP yang ada di IGD.
Capaian indikator periode Januari - Juni 2019 masih lebih
rendah dibandingkan RS Murni Teguh, mencapai 78,4% (belum
> 85%). Hal ini dapat terjadi karena terdapat perbedaan
kapasitas staf medis IGD dalam pelayanan kegawatdaruratan.
3
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator periode Januari - Juni 2019,
cenderung meningkat dengan rerata mencapai 85,17% (> 85%).
Hal ini dapat terjadi karena performa dan kinerja Dokter praktek
dan petugas medis sudah baik, dan juga karena jumlah pasien
yang tidak banyak sehingga tidak terjadi penumpukan pasien
yang berobat pada seorang dokter saja.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator sudah lebih baik dibandingkan RS. Murni Teguh, rerata
66,91%. Hal ini terjadi karena ada perbedaan jumlah pasien
yang berobat jalan, perbedaan jenis dan jumlah Dokter spesialis
yang ada di RS serta perbedaan sistem penerimaan/ registrasi
pasien berobat jalan.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Tetap melakukan supervisi monitoring untuk mempertahankan capaian indikator.
2. Perlu dilakukan analisis dan penelitian lebih lanjut terkait pengaruh perubahan sistem registrasi dengan waktu tunggu rawat
jalan RS dan analisis kebutuhan spesialisasi dan subspesialisasi lain sesuai dengan kebutuhan masyarakat di sekitar dan
regonal kawasan RS.
4
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Hasil analisis tren pada indikator periode Januari - Juni 2019,
cenderung meningkat, rerata 2,68%, standar nasional (0%). Hal
ini dapat terjadi karena perencanaan dan penjadwalan operasi
elektif yang harus ditingkatkan, tinggianya mobilitas tim dokter
bedah terutama dokter anestesi dan penata anestesi.
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator periode Januari - Juni 2019 masih lebih baik
dibandingkan dengan RS. Murni Teguh, rerata 4,7%. Hal ini
terjadi karena ada perbedaan jenis dan jumlah tindakan operasi
elektif, perbedaan jumlah pasien dan tim Dokter bedah yang
bertugas, sistem penjadwalan operasi elektif yang berbeda.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan perencanaan dan persiapan operasi elektif yang lebih baik di masa yang akan datang.
2.Perlunya dilakukan perekrutan tim dokter anestesi yang bekerja penuh waktu di RSU. Imelda Pekerja Indonesia.
5
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator RS. Imelda Pekerja Indonesia
periode Januari - Juni 2019, cenderung stagnan dengan rerata
mencapai 74,9%, dan masih di bawah nilai standar nasional (>
85%). Hal ini dapat terjadi karena sebagian besar dokter
spesialis yang bertugas di RS, berstatus ASN.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator RSU. Imelda Pekerja Indonesia periode Januari - Juni
2019 lebih rendah dibandingkan dengan RS. Murni Teguh
dengan rerata 89,16%. Hal ini dapat terjadi karena terdapat
Dokter Spesialis yang bertugas di RS berbeda, Dokter Spesialis
status ASN lebih sedikit, sistem pengaturan / kebijakan terkait
jam visite yang berbeda.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan penambahan dan perekrutan baru terutama dokter spesialis non-ASN/ mandiri.
2. Perlu dikaji kebijakan baru yang mengatur kedisiplinan Dokter Spesialis untuk visite pasien rawat inap.
6
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator periode Januari - Juni 2019,
cenderung menurun, rerata 80,28% (<100%). Hal ini dapat
terjadi karena masih rendahnya pemahaman staf medis tentang
pentingnya pelaporan hasil kritis lab.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator ini masih lebih rendah, dibandingkan RS. Murni Teguh
rerata 99,12% (<100%). Hal ini dapat terjadi karena terdapat
perbedaan pemahaman petugas lab terkait pentingnya
pelaporan hasil kritis lab.Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan sosialisasi kembali untuk meningkatkan pemahaman tentang pentingnya pelaporan hasil kritis lab kepada
seluruh staf medis yang terlibat, termasuk sosialisisi tentang SOP Pelaporan Hasil Kritis Lab.
2.Merevisi form supervisi baru untuk monitoring dan meningkatkan kepatuhan staf dalam melakukan pelaporan hasil kritis lab.
7
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator ini periode Januari - Juni 2019,
cenderung meningkat, rerata 79,25% (mendekati 80%). Hal ini
terjadi karena masih dijumpai Dokter / Klinisi dalam memberikan
terapi obat dengan pertimbangan tertentu dan masih dijumpai
kekurangan stock obat ForNas.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator ini masih lebih rendah, dibandingkan RS. Murni Teguh,
rerata 99,45% (>80%). Hal ini terjadi karena terdapat dokter/
klinisi yang bertugas di RS berbeda, distributor obat farmasi
yang bekerja dengan RS juga berbeda.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan renegosiasi kontrak kerjasama dengan distributor perusahaan farmasi khususnya obat ForNas.
2.Merevisi form monitoring ketersediaan obat di Instalasi Farmasi RS dan form monitoring penggunaan obat yang diresepkan
Dokter/ Klinisi.
8
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator ini periode Januari - Juni 2019,
cenderung menetap rerata 74,81% (> 85%). Hal ini terjadi
karena masih rendahnya tingkat kesadaran dan pemahaman
petugas terhadap keselamatan pasien dan diri sendiri, karena
tidak melaksanakan prosedur cuci tangan yang baik.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator ini periode Januari - Juni 2019 masih lebih rendah,
dibandingkan dengan RS. Murni Teguh, rerata 86,74%. Hal ini
terjadi karena petugas medis yang bekerja di RS berbeda, dan
ada perbedaan pemahaman terhadap pentingnya keselamatan
pasien.Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan sosialisasi kembali untuk meningkatkan pemahaman tentang pentingnya melakukan prosedur cuci tangan
kepada seluruh staf, termasuk SOP Prosedur Cuci Tangan yang baik dan benar.
2.Merevisi form supervisi baru untuk monitoring dan meningkatkan kepatuhan staf dalam melakukan prosedur cuci tangan.
9
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator ini periode Januari - Juni 2019,
cenderung menetap rerata 75,3% (< 100%). Hal ini terjadi
karena masih rendahnya tingkat kesadaran dan pemahaman
petugas terhadap keselamatan pasien dan diri sendiri, karena
tidak melakukan upaya pencegahan cedera pasien jatuh.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator ini periode Januari - Juni 2019 masih lebih rendah,
dibandingkan dengan RS. Murni Teguh, rerata 93,9%. Hal ini
terjadi karena petugas medis yang bekerja di RS berbeda, dan
masih ada perbedaan pemahaman terhadap keselamatan
pasien, khususnya melakukan pencegahan cedera pasien jatuh.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan sosialisasi kembali untuk meningkatkan pemahaman tentang pentingnya melakukan pencegahan cedera akibat
pasien jatuh.
2.Merevisi form supervisi baru untuk monitoring dan meningkatkan kepatuhan staf dalam melakukan upaya pencegahan cedera
pasien jatuh.
10
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator ini periode Januari - Juni 2019,
cenderung meningkat, rerata 69,89% (< 80%). Hal ini terjadi
karena masih kurang sosialisasi dan pemahaman penggunaan
CP dan PPK yang telah disepakati, yang bertujuan untuk
menjaga mutu pelayanan dan mengurangi variasi dalam
pelayanan klinik.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator ini periode Januari - Juni 2019 juga masih lebih rendah,
dibandingkan dengan RS. Murni Teguh, dengan rerata 75%. Hal
ini terjadi karena terdapat dokter / Klinisi yang bertugas di RS
berbeda dan tingkat pemahaman yang berbeda terhadap
pelaksanaan pelayanan berdasarkan PPK dan CP yang ada.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan sosialisasi kembali untuk meningkatkan pemahaman tentang pentingnya kepatuhan Dokter terhadap PPK dan
2.Merevisi form CPPT sebagai salah satu alat audit dan monitoring untuk meningkatkan kepatuhan DPJP melaksanakan asuhan
klinis sesuai dengan PPK dan CP yang telah ditetapkan RS.
11
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator ini periode Januari - Juni 2019,
cenderung menetap kisaran rerata 70 - 80% (> 85%). Hal ini
terjadi karena komunikasi perawat/dokter/tenaga medis lain
dengan pasien/ keluarga belum maksimal, dokter spesialis
belum visite tepat waktu, fasilitas RS masih kurang bersih,
beberapa pasien mengeluh menu makanan belum dapat dipilih
sesuai selera.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator ini periode Januari - Juni 2019 masih lebih rendah,
dibandingkan dengan RS. Murni Teguh, rerata 83,73%. Hal ini
terjadi karena jadwal visite dokter lebih disiplin, fasilitas RS yang
lebih bersih dan nyaman di RS Murni Teguh.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan sosialisasi kembali untuk meningkatkan pemahaman tentang pentingnya komunikasi efektif yang baik, antara
dokter dengan pasien, perawat dengan pasien, dan antara sesama Staf Klinik dan Non-Klinis di RS.
2.Berupaya untuk meningkatkan terus kedisiplinan dokter dalam visite pasien rawat inap.
3.Perlu meningkatkan kebersihan ruangan/ fasilitas di lingkungan RS dan meningkatkan keterserdiaan fasilitas umum, sehingga
meningkatkan kenyamanan pasien/ keluarga di RS.
12
Trend Analysis dan Analisis Capaian terhadap Standar :
Analisis Perbandingan terhadap RS Lain :
Hasil analisis tren pada indikator ini periode Januari - Juni 2019,
cenderung meningkat rerata 69,1% (< 75%). Hal ini terjadi
karena penanganan staf RS terhadap keluhan/ komplain pasien/
keluarga masih lambat dan penyelesaiannya juga lama serta
komunikasi belum efektif antara pihak RS dengan pasien/
keluarga pasien.
Hasil analisis perbandingan dengan RS lain, ditemukan capaian
indikator ini periode Januari - Juni 2019 masih lebih rendah,
dibandingkan dengan RS. Murni Teguh mencapai 92,7%. Hal ini
terjadi karena RS. Murni Teguh telah memiliki sistem
penanganan keluhan pasien/ keluarga yang berjalan baik dan
tingkat kepuasan pasien yang tinggi > 80%.
4. Perlu dilakukan sosialisasi kembali tentang komunikasi efektif yang baik di lingkungan RS.
2. Direncanakan untuk perekrutan SDM yang lebih profesional dan pengembangan Pusat Layanan Pasien (Customer Service)
RS yang lebih baik.
Rekomendasi Tindak Lanjut :
1. Perlu dilakukan perbaikan sistem penanganan keluhan pasien/ keluarga yang lebih responsif dan penyelesaian yang lebih
cepat.
3. Perlu dilakukan sosialisasi kembali terkait sistem penanganan keluhan pasien/ keluarga.
No DASAR PEMILIHAN PROGRAM PELAYANAN PRIORITAS RS
a) Misi dan tujuan strategis RSU. Imelda Pekerja Indonesia;
b)
Data-data permasalahan Kegawatdaruratan Obstetri Ginekologi dan Neonatus di RS :
- Masih tingginya angka kejadian kematian ibu persalinan
- Masih banyaknya jumlah Ibu melahirkan dengan tindakan operasi emergensi
- Masih tingginya jumlah ibu yang melahirkan neonatus dengan BBLR di RS dan rujukan dari luar kasus BBLR
c)Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses & hasil pelayanan yang paling banyak pada Kegawatdaruratan
Obstetri Ginekologi dan Neonatus;
d) Perbaikan berdampak pada efisiensi terkait Pelayanan Kegawatdaruratan Obstetri Ginekologi dan Neonatus;
e) Dampak pada perbaikan sistem Pelayanan Kegawatdaruratan Obstetri Ginekologi dan Neonatus;
UPAYA PERBAIKAN CAPAIAN AREA KLINIK MUTU PELAYANAN PRIORITAS
No. Kode Indikator Target Capaian Upaya Perbaikan
INDIKATOR AREA KLINIK (PK.1-PK.4 )
1 PK.3Angka Kejadian Daerah
Operasi≤ 2% 2,37
1Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana RS
terkait pelayanan kebidanan emergensi agar semakin baik.
2Menyelenggarakan berbagai pelatihan internal di RS
khususnya bagi Staf Paramedik sehingga semakin Terampil.
3Melakukan sosialisai kembali terkait PPK dan CP dalam
melaksanakan pelayanan Kebidanan Emergensi di RS.
2 PK.4Kemampuan menangani
BBLR 1500 – 2500 gr > 90% 87,7
1
Melakukan pengawasan kepatuhan pelaksanaan PPK dan CP
terkait pelayanan Neonatus Emergensi khususnya BBLR di
RS.
2Menyelenggarakan berbagai pelatihan internal di RS
khususnya bagi Staf Paramedik sehingga semakin Terampil.
UPAYA PERBAIKAN CAPAIAN AREA MANAGERIALMUTU PELAYANAN PRIORITAS
No. Kode Indikator Target Capaian Upaya Perbaikan
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (PM.1 – PM.3)
3 PM.1 Emergency Respon Time 2≤ 120
menit99,58
1Melakukan pengawasan kepatuhan pelaksanaan PPK dan CP terkait
pelayanan Kebidanan Emergensi di RS.
2Menyelenggarakan berbagai pelatihan internal di RS khususnya bagi Staf
Paramedik sehingga semakin Terampil.
3Melakukan monitoring dan supervisi terhadap pelaksanaan seluruh
prosedur bedah emergensi agar sesuai dengan SOP di RS.
4 PM.2 Waktu Lapor Hasil Kritis Lab 100% 80,28
1
Mempertahankan kualitas Laboratorium RS yang sudah memadai,
khususnya Pemeriksaan Lab Kritis sesuai dengan Red Category yang
ditetapkan RS.
2 Mengadakan pelatihan untuk meningkatkan ketrampilan petugas Lab.
3Melakukan Sosialisai pentignya waktu pelaporan hasil kritis lab dan
kepatuhan terhadap SPO demi peningkatan keselamatan pasien.
5 PM.3Kepuasan Pasien dan
Keluarga> 85% 76,14
1Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana RS terkait
pelayanan kebidanan dan neonatus emergensi agar semakin baik.
2Melakukan pengawasan terhadap Standar Pelayanan Kesehatan yang
telah ditetapkan RS dengan memperhatikan budaya keselamatan pasien.
3Menyelenggarakan berbagai pelatihan internal di RS khususnya terkait
budaya keselamatan pasien dan kepuasan pasien.
UPAYA PERBAIKAN CAPAIAN INDIKATOR SKPMUTU PELAYANAN PRIORITAS
No. Kode Indikator Target Capaian Upaya Perbaikan
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (PS.1 – PS.6)
8 PS.1
Ketepatan
Memasang Gelang
Identifikasi Pasien
100% 100
1Melakukan sosialisasi secara rutin terkait seluruh SOP pelaksanaan
Standar Keselamatan Pasien
2Menyelenggarakan berbagai pelatihan internal di RS khususnya bagi Staf
Paramedik sehingga semakin terampil dan profesional.
9 PS.2
Ketepatan
Melakukan TBaK
Saat Menerima
Instruksi Verbal
100% 65,08
1Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SOP yang ada dan
pencatatan pada rekam medis pasien.
2Melakukan sosialisasi kembali terkait seluruh SOP pelaksanaan Standar
Keselamatan Pasien
3Meningkatkan pengawasan terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP dan
pencatatan pada Rekam Medis pasien
10 PS.3
Kepatuhan
Penyimpanan
Elektrolit Pekat
100% 100
1Melakukan sosialisasi secara rutin terkait seluruh SOP penyediaan dan
pengawasan penggunaan obat - obatan, khususnya Elektrolit Pekat.
2Meningkatkan koordinasi pada unit terkait terutama instalasi Farmasi
dalam mengawasi penyimpanan elektrolit pekat.
11 PS.5
Kepatuhan Petugas
Kesehatan Dalam
Melakukan
Kebersihan Tangan
100% 70
1Melakukan evaluasi dan pengawasan terhadap pelaksanaan SOP cuci
tangan seluruh petugas medik dalam pelayanan kesehatan pasien.
2Melakukan sosialisasi secara rutin terkait seluruh SOP pelaksanaan
Standar Keselamatan Pasien.
3Menyelenggarakan pelatihan Hand Hygienes (internal) di RS khususnya
bagi Staf Paramedik sehingga semakin terampil dan profesional.
12 PS.6
Kepatuhan Pasang
Gelang Tambahan
Pasein Berisiko
Tinggi Jatuh
100% 66,67
1
Melakukan sosialisasi secara rutin terkait seluruh SOP pelaksanaan
Standar Keselamatan Pasien, mulai dari perencanaan awal sampai
proses monitoring pelaksanaannya.
2Menyelenggarakan berbagai pelatihan internal di RS khususnya bagi Staf
Paramedik sehingga semakin terampil dan profesional.
CONTOH PERHITUNGAN EFISIENSI BIAYA PERSALINAN DENGAN PREVIOUS SC
Berdasarkan perhitungan biaya (lama hari rawatan, kamar bedah dan biaya medikasi), pada
Triwulan I (Jan-Mar) s/d Triwulan II (April-Juni), terhadap penanganan kasus Previous SC,
ditemukan efisiensi biaya rerata sebesar -5,34%, dengan efisiensi paling banyak dijumpai
oleh dr MR, SpOG (-14,73%) dan dr. HT, SpOG (-11,31%).
CAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIK MUTU UNIT (MENCAPAI STANDAR NASIONAL)
No. Indikator Area Klinik Ruangan StandarCapaian Indikator Mutu (%)
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Rerata
1Ketepatan Pemberian Imunisasi
Hb0 dan PolioR. Neonati 100% 100 100 100 100 100 100 100
2Kesalahan Petugas dalam
Penentuan Rencana FisioterapiR. Fisioterapi ≤ 10% 5,6 8,8 7,5 6,8 6,3 5,8 6,8
3Kejadian Kematian Ibu
Persalinan karena PerdarahanR. Rawat Inap ≤ 1% 2,78 0 0 2,63 0 0 0,9
4Kejadian Kematian Ibu
Persalinan karena PE/ER. Rawat Inap ≤ 30% 7,69 0 4,55 6,25 0 0 3,08
5Persentase Pencapaian Skrining
HIV pada TB AktifR. VCT 100% 100 100 100 100 100 100 100
6Penerapan Keselamatan
OperasiR. OK 100% 100 100 100 100 100 100 100
7Persentase Capaian Indikator
Penyakit TB R. DOTS ≥ 85% 73,33 78,85 86,5 93,33 88,5 93,33 85,64
8Angka Kelengkapan Assessmen
Rawat JalanR. Rawat Inap ≥ 80% 85 88 82 88 85 91 86,5
UPAYA PERBAIKAN CAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIK MUTU UNIT
Indikator Mutu Target Capaian Upaya Perbaikan (Tindak Lanjut)
1 Kematian Pasien di IGD ≤ 0,2% 4,75
1
Melakukan pelatihan untuk peningkatan kompetensi seluruh
staf Klinis, Medik dan ParaMedikyang terkait secara
berkelanjutan, khususnya pelatihan kegawadarutan lanjut.
2Melakukan evaluasi pelaksanaan PPK dan CP khususnya pada
kasus kegawatdarutan
3Menyusun regulasi baru terkait SOP Triage Penanganan Pasien
dengan Kegawatdaruratan medis tertentu
2Ketidaksesuaian Jenis Diet
Yang Diberikan **≤ 2% 2,44
1Melakukan sosialisasi kembali tentang SOP penyediaan Diet
kepada pasien
2
Membuat aturan baru dengan melakukan pengecekan kembali
oleh petugas yang berbeda terkait pemilahan jenis diet sesuai
dengan kebutuhan pasien
3 Nett Death Rate (NDR) <24 0/00 25,7
1
Melakukan sosialisasi kembali kepada para tenaga kesehatan
profesional untuk patuh pada Clinical Pathway dan seluruh SOP
yang terkait penanganan pasien
2Melakukan pelatihan untuk peningkatan kompetensi seluruh
staf Klinis dan paramedik yang terkait secara berkelanjutan
4
Persentase Angka Kejadian
Extravasasi Paska
Kemoterapi
≤ 5% 9,35
1Melakukan pelatihan untuk peningkatan kompetensi seluruh
staf Klinis dan paramedik yang terkait secara berkelanjutan
2Melakukan edukasi paska pemberian kemoterapi pada
discharge planning
5Kemampuan Asessmen
Pasien Resiko Jatuh100% 66,67 1
Melakukan sosialisasi terkait SOP Asessemen Pasien yang
beresiko tinggi jatuh
CAPAIAN INDIKATOR AREA MANAGERIAL MUTU UNIT(MENCAPAI STANDAR NASIONAL)
No. Indikator Mutu Ruangan StandarCapaian Indikator Mutu (%)
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Rerata
1Pengembalian Rekam Medik
Lengkap dalam 24 Jam (PRM)
Rekam
Medis>80% 88,5 78,5 92,33 87,5 90,25 88 87,51
2Waktu Tunggu Operasi Elektif
(WTE)OK ≤ 48 Jam 28 30 36 30 20 34 29,67
3Waktu Tunggu Pelayanan
Laboratorium (WTPL)Lab ≤ 60 ’ 60 45 60 75 45 60 57,5
4Waktu Tunggu Pelayanan
Radiologi (WTPR)Radiologi ≤ 180 ‘ 100 90 100 90 75 90 90,83
5Waktu Tunggu Rawat Jalan
(WTRJ)Poliklinik ≤ 60 ‘ 31,67 28,33 36,67 33,33 33,33 31,67 32,50
UPAYA PERBAIKAN CAPAIAN INDIKATOR AREA MANAGERIAL MUTU UNIT)
Indikator Mutu Target Capaian Upaya Perbaikan (Tindak Lanjut)
1Jumlah Kejadian Linen
Hilang *0% 10,29 1
Melakukan evaluasi SOP yang ada terkait
penggunaan Linen
2
Kejadian Kesalahan
Setting Program Alat
Hemodialisis *
0% 3,12
1
Melakukan sosialisasi kembali terkait SOP Setting
Program Alat HD dan double check setting alat HD
oleh perawat yang berbeda.
2Melakukan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
seluruh staf Klinis yang terkait HD
3
Memetakan kembali kebutuhan SDM, baik staf
medik dan paramedik serta kebutuhan sarana dan
prasarana yang dibutuhkan
3Kepuasan Pasien dan
Keluarga≥ 85% 76,14
Mengikuti Rekomendasi Tindaklanjut Pada Pelayanan
Prioritas (di atas)
4Ketepatan Jadwal Waktu
Pemberian Diet100% 97,5 1
Memantau pelaksanaan kegiatan pemberian diet
sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan
5
Prosentase Staf Area
Kritis Mendapatkan
Pelatihan 20 Jam/orang/
tahun
100% 80
1
Melakukan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
seluruh staf Klinis, Medik dan ParaMedikyang
terkait, khususnya pelatihan kegawadarutan lanjut.
2
Menyusun kebijakan baru RS pada bidang
peningkatan kompetensi SDM yang berkelanjutan
khususnya pada pelayanan kegawatdaruratan
UPAYA PERBAIKAN CAPAIAN INDIKATOR AREA MANAGERIAL MUTU UNIT
Indikator Mutu Target Capaian Upaya Perbaikan (Tindak Lanjut)
6Ketepatan Jam Visite
Dokter Spesialis100% 74,9
1Melakukan sosialisasi kembali terkait PPK dan
CP dalam melaksanakan asuhan klinik
2Melakukan audit klinik terhadap kepatuhan
pelaksanaan CP dan PPK terintegrasi
7Waktu Lapor Hasil Tes
Kritis Laboratorium100% 80,28
Mengikuti Rekomendasi Tindaklanjut Pada Pelayanan
Prioritas (di atas)
8Waktu Lapor Hasil Test
Kritis Radiologi100% 98,83
1Melakukan evaluasi kepatuhan pelaksanaan
terhadap SPO Pemeriksaan radiologi hasil kritis
2
Melakukan sosialisai secara rutin dan berkala
setiap 3 bulan tentang waktu pelaporan hasil kritis
radiologi dan kepatuhan terhadap SPO
3Mengadakan briefing harian dengan petugas
radiologi pada setiap shift oleh penanggungjawab
9Emergency Respon Time
2 (ERT)≤ 5" 5,58
Mengikuti Rekomendasi Tindaklanjut Pada Pelayanan
Prioritas (di atas)
10Waktu Tunggu Pelayanan
Resep Obat Jadi≤ 30 " 38,33 1
Menyusun kebijakan baru RS untuk mengurangi
waktu tunggu pelayanan resep obat jadi,
khususnya pengadaan obat jadi
HASIL TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
Capaian
Sebelum
nya (%)
Per
Juni'19Juli Agustus Sept Rerata
Komite KMKP
Komite KMKP melakukan supervisi terhadap
pengumpulan dan validasi data capaian
indikator Juli-September 2019;
PIC DataPIC Data melakukan pengumpulan data manual
dan input data melalui aplikasi SIRS;
Kepala Unit
Kepala Unit bertanggungjawab melakukan
supervisi pengumpulan data di unit masing-
masing, Juli - Sept 2019.
Komite KMKP
dan Komite
Diklat
Memfasilitasi terlaksananya Sosialisasi tentang
Keselamatan Pasien, khususnya Aspek
Identifikasi Pasien.
Kepala Unit
Ikut serta melakukan sosialisasi SOP Identifikasi
Pasien dan melakukan pengawsan dengan form
monitoring identifikasi pasien.
Komite KMKP
dan Komite
Diklat
Memfasilitasi terlaksananya Sosialisasi tentang
Keselamatan Pasien, khususnya Aspek
Identifikasi Pasien.
Komite Medik,
Komite
Keperawatan
dan Kepala
Instalasi IGD
Melakukan diklat dan sosialisasi terkait
penanganan kasus kegawadaruratan di IGD
kepada Dokter Jaga dan Perawat, termasuk
pelatihan BLS (Basic Life Support).
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Supervisi dan Edukasi
Wadir Medik,
Kepala Instalasi
Rawat Jalan dan
KMKP
Supervisi bersama dan berjenjang sesuai
TUPOKSI terkait pelayanan rawat jalan spesialis≤ 60 ' 85,17 85,8 87,5 88,2 86,67 ↑
4Angka Kejadian Penundaan
Operasi Elektif
Perencanaan/ penjadwalan operasi
elektfi yang lebih baik dan
meningkatkan fungsi supervisi, serta
perekrutan dokter spesialis anestesi
full timer (baru)
Wadir Medik dan
Kepala Instalasi
Bedah
Melakukan penjadwalan operasi elektif 0% 2,68 * 3,03 8,96 7,38 6,46 * ↑
5Ketepatan Jam Visite Dokter
Spesialis
Perekrutan staf baru, supervisi dan
Edukasi, serta regulasi tentang
insentif
Wadir Medik,
Kepala Instalasi
Rawat Inap dan
Komite Medik
Menetapkan regulasi baru terkait jadwal visite
dokter spesialis di RSU. Imelda Pekerja
Indonesia, yaitu Dokter Spesialis (DPJP) wajib
melakukan visite pasien selambat-lambatnya
sampai pukul 21.00 wib setiap harinya.
≥ 85% 74,9 * 73,8 74,11 75,93 74,61 * ↓
APengukuran Indikator Mutu
Nasional
Hasil Capaian Sementara (2019)Target
(%)No Kegiatan Rencana Tindak Lanjut
Penanggungja
wab &
Pelaksana
Tindaklanjut
Uji Coba Pelaksanaan
100
Ringkasan Capaian Sementara Indikator Mutu Nasional sebagai Hasil Tindak Lanjut Program PMKP Per September Tahun 2019
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Sosialisasi kembali pentingnya
Keselamatan Pasien dan SOP
Identifikasi Pasien.
100% 81,67 * 80,11 80,05 83,33
Supervisi dan edukasi dengan seluruh
tim, PIC Data dan unit kerja terkait100 100 100 100 100
81,17 * ↓
2Emergency Response Time
IGD < 5 menit
Sosialisasi kembali SOP dan
Melakukan DIKLAT≥ 85% 52,77 * 85,99 91,59 83,35 86,97 ↑
HASIL TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
Capaian
Sebelum
nya (%)
Per
Juni'19Juli Agustus Sept Rerata
6Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
Laboratorium
Sosialisasi kembali pentingnya
Keselamatan Pasien dan SOP terkait
Pelaporan Hasil Kritis Lab
Wadir Medik dan
Kepala Lab
Melakukan sosialisasi tentang keselamatan
pasien dan SOP terkait Red Category untuk
jenis pemeriksaan Lab
100% 80,28 81,82 79,86 82,26 81,06 * ↑
Komite KMKP
Melakukan pengawasan dan memfasilitasi
sosialisasi tentang keselamatan pasien dan
prosedur cuci tangan yang benar
Kepala Instalasi
Rawat Inap
Melakukan sosialisasi tentang keselamatan
pasien dan prosedur cuci tangan yang benar
Komite KMKP
Melakukan pengawasan dan memfasilitasi
sosialisasi tentang keselamatan pasien dan
pencegahan pasien resiko jatuuh
Kepala Instalasi
Rawat Inap
Melakukan sosialisasi tentang keselamatan
pasien dan prosedur pencegahan pasien
beresiko jatuh
10 Kepatuhan Penggunaan CP Supervisi dan EdukasiWadir Medik dan
Komite Medik
Melakukan sosialisasi kembali CP dan PPK
Prioritas yang telah ditetapkan bersama dengan
seluruh Departemen/ SMF RS.
80% 69,89 * 71,74 65,42 70,0869,08 *
↓
11Kepuasan Pasien dan
Keluarga di IGD, Rawat Jalan
& Rawat Inap
Supervisi dan Edukasi terkait edukasi
dan komunikasi, dan meningkatkan
kebersihan dan kenyaman ruangan/
fasilitas di RS
Komite KMKP
dan Wadir Adm,
Umum,
Keuangan
Melakukan supervisi terhadap kenyaman dan
kebersihan fasilitas RS≥ 85% 76,14 * 74,37 78,28 77
76,55 *
↑
12Kecepatan Respon Terhadap
Komplain
Evaluasi sistem penanganan keluhan
pasien, perekrutan staf CS yang lebih
profesional, meningkatkan efektivitas
komunikasi di RS
Wadir Adm,
Umum,
Keuangan,
Wadir Medik,
MPP dan KMKP
Melakukan evaluasi sistem penanganan keluhan
pasien di RS75% 69,1 * 74,26 75 61,54
70,27 *
↑
8 Kepatuhan Cuci Tangan Supervisi dan Edukasi ≥ 85 % 74,81 *
9Kepatuhan Upaya
Pencegahan Cedera Pasien
Jatuh Rawat Inap
Sosialisasi kembali pentingnya
Keselamatan Pasien dan SOP
Pencegahan Pasien Cedera dengan
Resiko Jatuh
100% 75,3 *
Target
(%)
Capaian Sementara (2019)
78,72 74,03 75,99 * ↑75,24
No Kegiatan Rencana Tindak Lanjut
Penanggungja
wab &
Pelaksana
Tindaklanjut
Uji Coba Pelaksanaan
73,18 72,9 * ↓76,61 68,92
Top Related