Cirurgia Geral - HMCF
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
Hospital Municipal Cardoso FontesServiço de Cirurgia Geral
Chefe do serviço: Dr. Nelson Medina CoeliExpositor: Dra. Ana Carolina Assaf
16/09/04
Cirurgia Geral - HMCF
René Lambert
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DEFINIÇÃO
• “Carcinoma restrito a mucosa ou mucosa e submucosa, independente da presença ou
ausência de metástases linfonodais”(JSGE, 1962)
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EPIDEMIOLOGIA
• O Câncer gástrico é a maior causa de morte por doenças malignas (Nakamura, 1992cancer),é a segunda (INCA, 1999 Brasil)
• Idade: > 6ª década; (ocidente)
• Sexo: masculino > feminino (2,1: 1)
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EPIDEMIOLOGIA 2 (JAPÃO x OCIDENTE)
• CG precoce / CA gástrico ressecados:– Ocidente: < 19 %– Japão: > 50 %
• (rastreamento e faixa etária)
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EPIDEMIOLOGIA 3: BRASIL(Lourenço, Gastric cancer, 2001 – Brasil)
• CA gástrico é a 2ª maior causa de mortes por câncer; 10645 mortes/ano
• 4º câncer de maior incidência• Prevalência maior no norte-nordeste;
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HISTÓRICO• 1883: Hauser: invasão epitelial limitada à
muscular da mucosa em peças de câncer;• 1903: Versé: 7 casos de CGP em necrópsia• A partir de 1950: desenvolvimento da EDA e
exame radiográfico em duplo contraste• 1962: JSGE (sociedade japonesa de endoscopia
gastroenterológica)
• 1997: AJCC/UICC: adotou o nº de linfonodos no estagiamento do TNM.
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ETIOLOGIA (Precursores)condição ≠ lesão (histol) pré-cancerosa
– Pólipo gástrico (adenomatosos 69,2%)– Gastrite crônica atrófica e metaplasia intestinal– Anemia perniciosa?– Coto gástrico– Doença de Ménétrier e pâncreas aberrante– Displasia gástrica
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ETIOLOGIA (Fatores de risco)
• Idade >40 anos;• História familiar;• Grupo sangüíneo A;• Cirurgia gástrica prévia;• Naturalidade;• H. Pylori;• Dieta com nitritos;• Dieta com sal?
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QUADRO CLÍNICO
• Dor epigástrica; • Náusea ou vômitos;• Anorexia;• Perda de peso;• Hematêmese ou melena;• Outros.
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DIAGNÓSTICO
• “O diagnóstico do Câncer Gástrico Precoce só pode ser revelado frente àcomprovação histopatológica. Porém, pode ser suspeitado antes de sua ressecção.”
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DIAGNÓSTICO 1 (Rastreamento)
• Endoscopia digestiva alta;
• Quando se fazer?
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DIAGNÓSTICO 2
• Exame físico, bioquímica sangüínea normais• Rx de duplo contraste : exige pessoal treinado!
• Endoscopia Digestiva (atentar para outros focos)• EDA + Biópsia • US Abdominal; TC• Intra-operatório: Bx congelação e pesquisa de
linfonodos.
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Diagnóstico 3
• Ecoendoscopia:– Acurácia: 85% na invasão da parede– Desvantagens:
» Caro;» Raro;» Operador-dependente;» Requer profundo tratamento
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CLASSIFICAÇÃO (Sakita)
• Tipo I: Protruso• Tipo II: Superficial
– IIa: elevado– IIb: plano– IIc: deprimido
• Tipo III: Escavado
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CLASSIFICAÇÃO
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CLASSIFICAÇÕES (Kodama)
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TRATAMENTO
• Endoscópico
• Cirúrgico
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TRATAMENTO (Endoscópico)• Ressecção mucosa endoscópica:
– Indicações:Hamada, 1996: tipo IIa <2cm sem ulceração;
tipo IIc <1cm sem convergência de pregas;diferenciado
Fukuoka e Sugimachi, 2001: mucoso<3cmelevado ou deprimidosem ulceraçãobem ou moderadamente diferenciado
• Ablação por laser;
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MUCOSECTOMIA
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MUCOSECTOMIA
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TRATAMENTO (Cirurgia)
• A cirurgia curativa é o único tratamento que oferece a possibilidade de cura quando hádoença localizada.
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Gastrectomia subtotal ou total?
• (Huguier, Gastric Cancer, 2002 Paris):– Kasakura: “todos os pacientes com CGP devem
ser submetidos à gastrectomia total”– Multicentricidade de 8 a 10 %;– Incidência de tumor remanescente: 0 a 3,4%– “O risco de possível margem positiva proximal
a lesão não se justifica se fazer gastrectomia total para todos os casos de CGP.”
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Linfadenectomia a D1, D2 ou D3• Ocidente = menor ressecção
X Japão = maior;• Benefício de D2 é apenas 5% dos cânceres que acometem
a submucosa.(Roukos, A.S.O. 1999 Grécia) = estudo com 12098 pacientes.
Taxa de linfonodos acometidos
Mucosos; <4,5cm; bem diferenciados 0 %
Submucoso ou >4,5cm 27 %Submucoso e >4,5cm >56 %
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Mapeamento de linfonodo-sentinela
• Injeção de 2,5 ml de colóide marcado por Tc99m por EDA, em 4 pontos ao redor do tumor, na véspera da cirurgia e tinta violeta;
• Durante a cirurgia, ressecam-se os linfonodos azulados e confirma-se a radiatividade por irradiação.
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SEGUIMENTO
• História + Exame físico + Bioquímica • Endoscopia com Biópsia
• Anualmente nos primeiros 5 anos.
• US e TC – suspeita de metástases hepáticas• Consultas
» de 3 em 3 meses nos 2 1ºs anos;» 6 em 6 meses entre o 2º e o 5º ano;» Anualmente após o 5º ano
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PROGNÓSTICO
• Excelente,• Sobrevida em 5 anos: 90%(Japão)
70 a 90% (Ocidente)• Sobrevida em 10 anos: 77 a 85%• Principal causa de mortes: recorrência e
progressão.
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FATORES PROGNÓSTICOS
• Idade;• Sexo;• Tamanho do tumor;• Diferenciação histológica;• Localização do tumor;• Tipo de crescimento tumoral;• Invasão sangüínea, linfática e perineural.• PROFUNDIDADE TUMORAL• LINFONODOS ACOMETIDOS.
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Profundidade tumoral
• Relação profundidade com a invasão linfática:
– Mucosa: 0 a 7%– Submucosa: 15 a 30%(Basili, G World Journal of Surgery, 2003)
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Status Linfonodal
• Invasão para a 2ª estação: sobrevida em 5 anos cai para menos de 50%;
• “Envolvimento de 3 ou mais linfonodos éum fator prognóstico importante, devendo inclusive se pensar em Quimioterapia Adjuvante” (Shimada, Gastric Cancer 2001, Japão)
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