CANCER CON PRIMARIO DE ORIGEN DESCONOCIDO
CA PRIMARIO DESCONOCIDO
• No existe definición universalmente aceptada. Deberá reunir los siguientes requisitos
• 1.-Malignidad comprobada por biopsia• 2.-Estudios no reveladores del primario
– Historia clínica– Rx de tórax– TAC abdomen-pelvis– BHC, QS, PFH– Mamografía (mujeres)– Beta GCH – Alfa feto proteína– Ag prostático específico (hombres)
CA PRIMARIO DESCONOCIDO
• 3.- Histología no acorde a un tumor primario en el sitio de la biopsia
• 4.- Estudios adicionales no orientadores basados en resultados de laboratorio y patología, como colonoscopía en pacientes con sangre oculta en heces +, ó exámen otolaringoscópico en pacientes con Ca epidermoide en ganglios cervicales
CA PRIMARIO DESCONOCIDO
• Muchos estudios sugieren que la incidencia está disminuyendo
• 2 a 3 % de todas las neoplasias malignas
• La mayoría aparecen en pacientes arriba de 60 años
CA PRIMARIO DESCONOCIDO
• Conducta biológica única
• En aproximadamente el 25 % de los pacientes el sitio primario se hace aparente durante la enfermedad
• En 55 % de los casos aparece en estudios de autopsia
• En el 20 % de los casos permanece oculto aún después de la autopsia
DISTRIBUCION DE SITIOS DE CÁNCER PRIMARIOSITIO DE TUMOR PRIMARIO• ARRIBA DEL DIAFRAGMA
– Pulmón– Mama– Tiroides– Paratiroides
• ABAJO DEL DIAFRAGMA– Páncreas– Hígado– Colo-rectal– Gástrico– Renal– Ovario– Próstata– Adrenal
• NO IDENTIFICADOS
DISTRIBUCION (%)
18
2
1
< 1
20
11
10
8
6
4
3
<1
15
CA PRIMARIO DESCONOCIDO
• Generalmente el patrón metastásico del Ca con primario desconocido es diferente cuando se compara al mismo tumor con primario conocido
• Hay datos que sugieren que los cambios genéticos subyacentes producen un tumor con un fenotipo agresivo
• En algunos pacientes el tumor primario puede haber experimentado regresión espontánea por mecanismos inmunológicos ó necrosis
CUADRO CLINICO
• Fatiga
• Baja de peso
• Dolor
• Sangrado
• Aumento de volumen abdominal
• Linfadenopatías
ABORDAJE MEDICO
• Realizar esfuerzos razonables por identificar el sitio primario
• Determinación de histología• Si hay un síntoma que oriente a una localización
específica, realizar el abordaje diagnóstico adecuado– Dolor epigástrico– Tos– Hematoquezia– Hemoptisis– Cambios en hábitos intestinales– Sangrado transvaginal
HISTOPATOLOGIA
• Aspecto más importante en el estudio de pacientes con primario desconocido
• Evaluación por:– Microscopía de luz– Inmunohistoquímica– Microscopía electrónica– Inmunofenotipo– Perfil molecular– Cariotipo
HISTOPATOLOGIA
• Existen algunas características histológicas que pueden sugerir el tejido de origen– Formación de glándulas – Adenoca– Cuerpos de psammoma – Ca tiroides, Ca de
ovario– Arquitectura fusiforme - Sarcomas
MICROSCOPIA DE LUZ
• 60 % adenocarcinomas ( sin posibilidad de diferenciar sitio de origen)
• 5 % carcinomas epidermoides• 35 % histologías en donde la microscopía
de luz no es muy útil– Neoplasias malignas pobremente
diferenciadas no clasificables– Adenocarcinomas pobremente diferenciados– Carcinomas pobremente diferenciados
HISTOPATOLOGIA
• Es en este grupo de neoplasias pobremente diferenciadas ó indiferenciadas en donde los estudios inmunohistoquímicos, citogenéticos y moleculares son útiles en diferenciar neoplasias como:– Sarcomas– Ca células germinales– Linfomas– Neoplasias neuroendócrinas– Melanoma
• Lo anterior ayuda a definir un manejo más específico
INMUNOHISTOQUIMICA
• Útil en caracterizar tumores que no han sido identificados con las técnicas habituales
• Anticuerpos hacia antígenos tumorales específicos marcados con peroxidasa
• LCA, CD45 - Linfoma
• Queratinas – Carcinomas
INMUNOHISTOQUIMICA
• Tipos específicos de queratinas pueden guiar en el diagnóstico dependiendo del patrón de expresión de las mismas:– CK 20 - / CK 7 +. Ca ovario y pulmón– CK 20 + / CK 7-. Ca colo-rectal– CK 20 + / CK 7 +. Ca pancreato-biliar y de
células transicionales (tracto urinario)– CK 20 - / CK 7- . Ca próstata, riñón, hígado
INMUNOHISTOQUIMICA
• Algunos sarcomas, mesoteliomas y tumores de células germinales son positivos a queratinas
• En sarcomas, diferentes subgrupos pueden ser identificados por la expresión de diferentes proteínas:
• Desmina - Sarcomas• Mioglobina - Rabdomiosarcoma• Factor VIII – Angiosarcoma.Sarcoma de Kaposi
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INMUNOHISTOQUIMICATUMOR• Linfoma• Carcinoma
– Próstata– Tiroides– Neuroendócrinos– Cél. Germinales
• Melanoma• Rabdomiosarcoma• Angiosarcoma• Mama
COMPONENTE• LCA
• Citoqueratinas
• PSA
• TG, Calcitonina
• NSE, Cromogranina,
• HCG, AFP
• S100, HMB 45
• Desmin. Mioglobina
• Antígeno Factor VIII
• Receptores Eg, Pg
MICROSCOPIA ELECTRONICA
• No fácilmente disponible• Método costoso• Indicación: Evaluación de neoplasias poco
diferenciadas, en gente jóven, en donde los estudios de inmunohistoquímica no son concluyentes
• Gránulos secretorios- Tumores neuroendócrinos• Premelanosomas – Melanoma• Filamentos miosina-actina - Rabdomiosarcoma
CITOGENETICA
• Uso limitado ya que solo se han identificado algunas anormalidades cromosómicas específicas de un tumor
• Isocromosoma 12p – Células germinales
• t ( 11:22) – TNEP, S. de Ewing
• t ( 8:14) – Linfomas
• 3 p (-) – CPCP, Ca renal, mesotelioma
• t ( 12:22) – Sarcoma células claras
ESTUDIOS ADICIONALES
• Mujeres con adenoca ó ca poco diferenciado – Mamografía ( más si hay mets ganglionares axilares)
• TAC abdomen-pelvis – Valor bien documentado (identifica el primario hasta en el 35% de los casos)
• Resonancia magnética
• Gamagrafía. Pentreotride con Indio-111
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ESTUDIOS ADICIONALES.CA EPIDERMOIDE
Adenopatías cervicales superiores y medias
• Primario en C y C
Adenopatías SC ó cervical inf• Primario pulmonar• Primario tubo digestivo sup
Adenopatías inguinales
• Ano-rectal, vulva, vagina,
cervix, ano
• Panendoscopía con biopsia
• Fibro-broncoscopía
• Panendoscopía
• Anoscopía, colposcopía
ESTUDIOS ADICIONALES
• PET. Técnica de imagen con valor en estos pacientes
• Actualmente estudios que valoran costo-beneficio de este abordaje
• Otros estudios con falta de beneficio si no hay síntomas ó hallazgos específicos hacia un determinado sitio:– Enema de bario– Serie gastroduodenal– Pielografías– Endoscopias
MARCADORES TUMORALES
• Beta GCH. AFP- Hombre joven, afección central
• APE. Hombre mayor, adenoca• Tiroglobulina. Cuando hay mets óseas• CA 15-3. Metástasis axilares• CA 125. Carcinomatosis peritoneal• En el resto de los casos la medición
rutinaria de marcadores tumorales no tiene valor diagnóstico ó pronóstico
MANEJO
• Es importante identificar subgrupos de neoplasias tratables y potencialmente curables
• Pacientes con Ca epidermoide. Sobrevida media 9 meses
• Adenoca y neoplasias no clasificables. Sobrevida media 4 a 6 meses
• Cuando los estudios sugieren altas probabilidades de neoplasias específicas. Manejo particular
• Linfoma• Ca células germinales• Sarcoma• Tumor neuroendócrino• Ca mama• Ca próstata
SUBGRUPOS CON MANEJO DIRIGIDO
• Síndrome de Ca de células germinales extragonadal
• Carcinomatosis peritoneal en mujeres
• Ca en ganglio axilar en mujeres
• Metástasis óseas en hombres
• Metástasis en ganglios cervicales
• Adenoca metastásico a hígado
SINDROME DE CA EXTRAGONADAL DE CELULAS GERMINALES
• Ca pobremente diferenciado• Edad menor a 50 años• Tumor que involucra estructuras de línea media,
ganglios linfáticos ó parénquima pulmonar, AFP y beta GCH elevadas
• Comportamiento similar al habitual tumor de células germinales
• Manejo a base de platino. Respuestas favorables- 25 % RC y 33 % RP
• Uno de cada 6 pacientes sobreviven > de 5 años sin evidencia de enfermedad
CARCINOMATOSIS PERITONEAL EN MUJERES
• Mujeres con aumento de volumen abdominal, masa pélvica ó dolor pélvico, adenoca en cavidad peritoneal sin un sitio claro de origen
• Beneficio en Qt a base de platino• Otros nombres: Ca seroso extraovárico ó ca
seroso papilar primario de peritoneo• Si hay cuerpos de psammoma y/o CA 125
elevado intentar citorreducción quirúrgica máxima
• 10 % libres de enfermedad a 10 años
CA EN GANGLIO AXILAR EN MUJERES
• Mujer con Ca poco diferenciado ó adenoca en adenopatía axilar. Manejo similar a Ca de mama EC II
• Aún si no hay datos orientadores en mamografía ó no son detectados receptores Eg y Pg en el tumor
• Manejo: Mastectomía modificada ó radioterapia. Quimioterapia
• Pronóstico similar a Ca de mama EC II
METASTASIS OSEAS EN HOMBRES
• Especialmente si son osteoblásticas: Realizar medición de APE
• Considerar manejo hormonal como para Ca de próstata avanzado con metástasis óseas
METASTASIS EN GANGLIOS CERVICALES
• Considerar que tienen un primario en tracto aerodigestivo superior ( C y C)
• Especialmente si histología es Ca epidermoide• Exámen cuidadoso de oido, nariz, cavidad oral,
laringoscopía, nasofaringoscopía y biopsias al azar
• Exámen de tiroides y gamagrama, si la histología no es epidermoide
• Manejo con disección radical de cuello ó Rt combinada con Qt
ADENOCARCINOMA METASTASICO A HIGADO
• El sitio primario puede ser estómago, vía biliar ó colo-rectal
• Pacientes con enfermedad limitada en hígado pueden ser candidatos a resección
• Uso de quimioterapia con drogas activas en tumores gastrointestinales
RESTO DE PACIENTES
• Manejo paliativo dependiendo de las circunstancias de cada caso
• Observación• Quimioterapia dependiendo de histología• Resección de nódulo pulmonar maligno
solitario• Metástasis única en SNC. Cirugía y/ó Rt• Metástasis óseas, compromiso medular.
Considerar manejo con Rt
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